儿童慢性咳嗽的临床研究

咳嗽是机体的保护性反射, 具有防御功能, 但长期慢性咳嗽可导致呼吸、循环等系统的并发症。慢性咳嗽是儿科最常见的就诊原因之一。慢性咳嗽是一个症状, 重点在于做出诊断, 明确了诊断, 不同原因的慢性咳嗽的治疗才能迎刃而解[1]。

1 慢性咳嗽的概念和分类

McGarvey认为慢性咳嗽定为>8周较为合适;2006年美国胸科医师协会将儿童慢性咳嗽定义为每日咳嗽持续>4周;2008我国明确了儿童慢性咳嗽的时限标准是>4周[1]。慢性咳嗽分为特异性和非特异性咳嗽, 前者病因明确, 后者以咳嗽为唯一或主要症状, 没有明确的呼吸道疾病或病因不明, 通常所指的慢性咳嗽即为这一类。

2 慢性 (非特异性) 咳嗽的病因

2.1 呼吸道感染和感染后咳嗽

指咳嗽发生在呼吸道感染之后, 可不经治疗而自愈, 可为各种呼吸道病毒或肺炎支原体、衣原体等引起。感染后的气道炎症和 (或) 伴有感染后一过性的气道反应性增高、咳嗽反射触发可能是重要的发病机制。

临床特征和诊治: (1) 近期有明确的呼吸道感染; (2) 咳嗽为刺激性干咳或伴少许白色粘痰; (3) 胸X线片检查无异常; (4) 肺通气功能正常; (5) 咳嗽通常具有自限性; (6) 除外引起慢性咳嗽的其他病因。咳嗽持续4～6周, 一般短于8周, 可自愈, 必要时可试用糖皮质激素。

2.2 咳嗽变异型哮喘 (CVA)

以咳嗽为唯一或主要症状的特殊类型的哮喘。是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的重要原因之一[1]。文献认为CVA与典型哮喘的发病机制基本相同, 不同之处在于CVA的炎症发生于中央气道且致喘阈值较高, 年龄是转变成典型哮喘的危险因素, 部分CVA可发展为典型哮喘。

临床特征和诊治: (1) 持续咳嗽>1个月, 常在夜间和 (或) 清晨发作、运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重, 痰少, 临床无感染征象, 或经较长时间抗生素治疗无效; (2) 支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解; (3) 有个人或家族过敏史、家族哮喘病史, 过敏原检测阳性可辅助诊断; (4) 排除其他原因引起的慢性咳嗽。可采用哮喘的治疗原则。

2.3 上气道咳嗽综合症 (UACS)

指鼻咽部等上气道炎症引起的慢性咳嗽, 既往称为鼻后滴流综合征 (PNDS) , 目前认为此类咳嗽的机制不能完全用鼻后滴流直接刺激解释, 因而认为采用UACS的表述更准确。文献表明UACS是学龄期儿童慢性咳嗽的主要原因。机制为咳嗽反射传入神经受刺激和气道高反应性。

临床特征和诊治[2]: (1) 慢性咳嗽伴或不伴咳痰, 咳嗽以清晨或体位改变时为甚, 常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽, 少数患儿诉有头痛、头晕、低热等; (2) 鼻窦区可有压痛, 咽后壁滤泡明显增生, 呈鹅卵石样, 有时可见咽喉壁粘液样附着; (3) 鼻窦炎所致者, 鼻窦影像学检查可见相应改变; (4) 针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂、鼻用糖皮质激素等有效。UACS的治疗宜针对原发病进行。

2.4 胃食管反流性咳嗽 (GERC)

是指胃及十二指肠内容物越过食管下端括约肌 (LES) 反流入食管引起的咳嗽。研究认为GER是慢性咳嗽的病因, 但尚无足够证据证实GER是引起儿童慢性咳嗽的孤立因素。机制与食管远端胃酸反流、反流物微量吸入等有关。

临床特征和诊治: (1) 有明显的进食相关的咳嗽, 如餐后咳嗽、进食咳嗽等; (2) 伴有GER症状, 如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等; (3) 排除CVA、NAEB、UACS等疾病, 或按这些疾病治疗效果不佳、抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解, 可以临床诊断GERC。可予抗反流饮食等一般治疗, 无效者加用抑酸剂、胃动力药和胃粘膜保护等药物。

2.5 嗜酸性粒细胞支气管炎 (EB)

是以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎, Gibson认为EB是一些常见疾病 (如哮喘、CVA、过敏性咳嗽等) 的一个共有特征, 但近年渐成为慢性咳嗽的病因诊断[3]。尽管报道表明EB炎症部位在中心气道腔和壁内, 但支气管肺泡灌洗液 (BALF) 有与哮喘相似细胞因子表达, 是否NAEB与哮喘可能有相似的发病机制尚需深入研究。

临床特征和诊治: (1) 慢性刺激性咳嗽; (2) X线胸片正常; (3) 肺通气功能正常, 气道高反应性检测阴性, PEF日间变异率正常; (4) 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥3%; (5) 口服或吸入糖皮质激素有效。缺少气道高反应性和可逆性气道阻塞证据是区别于哮喘的主要表现。

2.6 过敏性咳嗽 (AC)

是一种与机体变应性相关的以慢性干咳为特征的独特的临床类型。机制主要为气道咳嗽受体敏感性增高, 但支气管反应性不高, 气管和大支气管上皮下嗜酸性粒细胞浸润, 但BALF中嗜酸性粒细胞不增高。

临床特征和诊治[4]: (1) 慢性咳嗽; (2) 肺通气功能正常, 气道高反应性检测阴性; (3) 具有以下其中之一, 过敏物质接触史、变应原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高; (4) 排除CVA、EB和UACS等原因引起的慢性咳嗽; (5) 抗组胺药物和 (或) 糖皮质激素治疗有效, 支气管扩张剂治疗无效。

2.7 先天性呼吸道疾病

一些先天异常可表现为持续的慢性咳嗽, 主要见于婴幼儿, 尤其是1岁以内[1]。各种先天异常致呼吸道狭窄、受压或引起反流吸入时均可刺激咳嗽感受器引起咳嗽, 如气管食管瘘、喉气管支气管软化、先天性血管环等。治疗上主要针对原发病。

2.8 心因性咳嗽

是一种习惯性咽喉部清理动作, 多数文献认为其等同于习惯性咳嗽。儿童可因心理紧张产生生理变化出现咳嗽。表现为白天干咳, 声音特别响亮, 可伴有焦虑、刻板动作。心因性咳嗽一般在排除了抽动性疾病 (如抽动障碍、Tourette's综合征) , 并且经过行为干预和心理治疗后咳嗽得到改善才诊断[5]。主要予暗示疗法治疗。

2.9 其他

(1) 异物吸入:是1～3岁儿童慢性咳嗽的重要原因[1], 多数患者出现咳嗽, 部分缺少急性剧烈呛咳及吸入史易误诊, 纤维支气管镜检查对其诊治有重要意义。 (2) 环境因素:空气污染、烟尘、燃料、刺激性气味是持续咳嗽的原因, 烟草暴露是学龄儿童慢性咳嗽的高危因, 脱离暴露因素为治疗手段。 (3) Tourette's综合征:即抽动-秽语综合征, 儿童期起病, 以多发性抽动伴发声为特征, 声带抽搐酷似呼吸系统症状如慢性咳嗽、喘息等, 可予心理行为治疗, 兼顾药物治疗。 (4) 药物诱发咳嗽、耳源性咳嗽等少见病因。

3 结语

慢性咳嗽是儿科常见的临床症状, 影响儿童学习生活, 迫切要求对慢性咳嗽做出正确的病因诊断并予针对性的治疗。目前我国儿童慢性咳嗽的临床研究初步积累了一定的资料, 但尚缺乏儿童慢性咳嗽病因的多中心、大样本的临床研究, 为进一步规范和完善中国儿童慢性咳嗽的诊治指南, 尚需加大临床研究的力度。

摘要：慢性咳嗽是儿童呼吸系统疾病的常见症状, 引起儿童慢性咳嗽的病因复杂, 对其诊断和治疗有一定的难度。我国对于儿童慢性咳嗽的研究处于起步阶段, 近年来对儿童慢性咳嗽的研究表明其常见病因为呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘及上气道咳嗽综合症等, 本文主要对目前儿童慢性咳嗽的临床研究进行综述。

关键词：儿童,慢性咳嗽

参考文献

[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组.《中华儿科杂志》编辑委员会·儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南[J].中华儿科杂志, 2008, 46 (2) :104～107.

[2] 中华医学会儿科学分会呼吸学组, 中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘防治常规 (试行) [J].中华儿科杂志, 2004, 42 (2) :100～106.

[3] Gibson PG.Atopic cough[J].Thorax, 2004, 59 (3) :449～451.

[4] Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, et al.Comparison of atopic cough with cough variant asthma:is atopic cough a precursor of asthma[J].Thorax, 2003 (7) , 14～18.

[5] Irwin RS, Glomb WB, Chang AB.Habit cough, Tic Cough, and Psy-chogenic Cough in Adult and Pediatric Populations:ACCP Evi-dence-Based Clinical Practice Guildlines[J].2006, 129 (1) :174～179.