小骨窗开颅微创治疗高血压性脑出血的临床疗效分析

2023-01-25

高血压性脑出血是神经内、外科最常见急症之一, 是导致我国中老年人的主要致死原因。近些年, 随着微创神经外科的发展, 高血压脑出血的外科手术治疗优与内科治疗, 病死率有所下降, 我院自2006年12月至2008年11月, 采用显微镜下小骨窗微创开颅治疗高血压脑出血共23例, 取得较好疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组高血压脑出血患者53例, 30例行内科治疗, 23例行显微镜下小骨窗微创开颅手术治疗, 男13例, 女10例, 年龄35~70岁, 平均53岁。患者均有高血压病史, 发病后出现意识障碍者21例, 肢体瘫痪者33例。出血部位基底节15例, 丘脑14例, 皮质下3例, 小脑4例, 脑室内或破入脑室内5例。

1.2 治疗方法

入院后, 对血压在200~130mm Hg以上者, 使用硝普钠等降压药物使血压下降20%~30%, 对于血压在200~130mm Hg以下者, 可使用甘露醇、速尿、硝苯地平等常规脱水、降压药物进行治疗, 但不可骤然降压过多、过快, 以免引起头晕、恶心等症状。

1.3 手术方法

术前根据CT进行定位, 显示血肿位置, 选择血肿的最大层面, 在头皮上标示出中心点, 以血肿面积最大、接近颅骨最短的距离为手术入点, 全麻后, 以手术入点为中心, 沿头皮作长约4~5cm的直切口, 钻孔扩大形成一直径3~4cm的骨窗, 进入颅内, 用脑穿针穿刺确定血肿位置, 在显微镜下沿穿刺道深入血肿腔, 清除固体和液体状血肿, 要注意避开功能区及重要血管、神经, 周边与底部的粘连紧密的血肿应避免强行剥除。术中边冲洗边止血。清除血肿60%~70%左右, 即可降低局部脑压, 有活动性出血, 应双极电凝止血。有脑室内出血者则同时行侧脑室外引流术。

1.4 术后处理

保持血压稳定, 防止血压过高造成再次的脑出血, 引起颅内高压和并发症的发生, 防止血压过低造成脑供血不足。

2 结果与疗效

术后21例复查头颅CT, 8例血肿完全清除, 13例大部分清除。2例未复查头颅CT, 其中4例术后7d拆线出院, 出院时神志清, 左侧肢体偏瘫, 术后住院5~78d, 出院时神志清楚, 肢体肌力改善13例, 加重2例, 死亡2例。根据日常生活能力ADL分级:Ⅰ级5例, Ⅱ级7例, Ⅲ级10例, Ⅴ级1例;效果较为满意。

3 讨论

高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一, 病情发展迅速, 在短时间内形成血肿, 使血肿局部压力和整个颅内压力增高, 周围组织由于血肿受压造成脑缺血缺氧, 血肿压迫时间越长, 周围脑组织损害就越重, 血肿周围正常的脑组织坏死、出血、水肿, 最终导致死亡和残疾。所以要提高高血压脑出血的治愈率, 降低病死率, 防止血肿对脑组织的进一步损害, 选择时机和手术方式至关重要。

3.1 手术时机

由于脑出血在出血后20~30min形成血肿, 在1~2h内血肿会继续扩大, 6~7h后血肿周围开始出现渗出及周围脑组织的水肿而引起颅内高压, 故易在出血早期内手术, 减少患者的死亡率, 提高生存质量。

3.2 显微镜下小骨窗微创开颅治疗的优、缺点

优点:对高血压脑出血, 采用小骨窗微创开颅即能完全或大部分清除血肿, 又能减轻手术创伤, 经CT定位, 位点准确, 可在短时间内建立手术通道, 且创伤小, 血肿清除后可立即取得减压效果, 也能减少手术后再出血的发生, 防止血管继发性损害, 使神经功能较好的恢复。手术时间短, 可在显微镜直视下于血肿腔内操作, 术中可及时观察血肿清除和颅内压变化, 发现出血并及时止血, 效果明显。缺点:手术止血难, 减压不充分, 深部血肿清除困难, 尤其对出血中晚期, 出血量较多, 位置深, 容易发生脑水肿及脑疝。