小骨窗开颅术治疗高血压脑出血围手术期护理刍议

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例, 男22例, 女8例, 年龄45~91岁, 平均年龄60.97岁, 病前均有高血压病史, 其中昏迷18例, 嗜睡8例, 清醒4例。根据Glas-gow计分法:<6分8例, 6~9分11例, 9~12分11例。经CT检查出血量30~50m L8例, 50~100m L16例, >100m L6例。在病情允许且做好术前准备的情况下尽早手术, 一般在出血后6~72h, 如已发生脑疝患者更应争分夺秒, 一般不超过24h。

1.2 方法

以CT片为依据行小骨窗开颅术颅内血肿抽吸引流术。根据血肿中心至穿刺点的距离选取相应长度的穿刺针, 将针尾固定在电钻夹具上, 钻透颅骨及硬脑膜后拔除金属内芯, 换塑料内芯后缓慢进入血肿表层, 于侧孔处接引流管, 拔除塑料内芯, 拧紧盖帽后从侧管稍加负压抽吸之, 首次抽吸量控制在总量的2/3[1]。在插入冲洗针后以生理盐水进行血肿冲洗。待冲洗液清亮后注入1万U尿激酶 (以1m L生理盐水稀释) , 夹闭1~4h后放开引流管, 每日2~4次。根据引流量及复查CT结果, 一般2~8d拔管[2]。

1.3 结果

22例术后24h神志、瞳孔恢复正常, 住院时间3~35d, 6例死亡 (其中发生脑疝死亡4例, 继发并发症死亡2例) , 2例意识、瞳孔未发生改变, 呈植物人状态。

2 护理

2.1 术前护理

保持呼吸道通畅, 给氧, 必要时气管插管或气管切开, 给予人工通气。监护生命体征的变化。抽血完善术前检查, 建立静脉通道, 脱水降颅压, 镇静。

术前准备: (1) 向患者及家属说明治疗的效果及配合要点, 取得理解与配合; (2) 常规头部备皮; (3) 用物准备:一次性消毒包、利多卡因、生理盐水、龙胆紫、尿激酶、穿刺针、电钻、手术器械、无菌手套、引流管、引流袋、注射器; (4) 行CT检查做好手术部位标记。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征观察

(1) 吸氧、心电监护每30分钟测呼吸、脉搏、血压1次, 每4小时测体温1次, 血压控制在 (109~150) / (71~90) mm Hg, 常规头部置冰枕, 减轻脑水肿。 (2) 意识和瞳孔监测, 每2小时观察意识瞳孔状态并记录, 如有异常及时报告并协助处理。

2.2.2 引流管的护理

(1) 引流袋应低于置管部位20~30cm以防返流。 (2) 妥善固定引流管, 头部制动, 保持引流管周围清洁干燥减少污染机会, 翻身及护理操作时避免牵拉引流管。 (3) 防止管腔阻塞, 每日行颅内冲洗2~3次, 如有引流不畅, 检查是否有扭曲受压或血凝阻塞, 如为血凝块阻塞可用尿激酶2万U加入生理盐水2m L冲洗, 严格执行无菌操作, 冲洗后夹闭引流管1~4h, 开放引流管期间, 手由下而上轻轻挤压引流管1~2次/d。 (4) 观察引流液的量及性质, 并记录是否有继续出血倾向。 (5) 视病情拔管。生命体征平稳、CT示血肿基本清除后, 2~8d即可拔管, 拔管后穿刺部位用无菌纱布覆盖, 以防感染。

2.2.3 体位与环境的管理

术后患者取平卧位, 头部抬高20~30°, 并保持头偏向一侧, 必要时约束双手, 旁边加护栏, 病室温度在18~23℃, 湿度在50%~60%, 保持空气新鲜、安静、整洁, 限制人员探视。

2.2.4 加强基础护理防止并发症的发生

(1) 每日行口腔护理2次。 (2) 导尿者行会阴擦洗, 膀胱冲洗2次/d。 (3) 加强皮肤护理, 以防褥疮的发生。 (4) 不能进食者鼻饲流质, 流质需现配现用。

2.2.5 康复指导

术后24h开始肢体功能锻炼, 量由少到多, 由被动到主动。术后1~2周, 意识清醒, 生命体征平稳者, 可鼓励自行翻身, 站立及肢体的主动训练, 下床锻炼时由两人搀扶, 以防跌伤, 活动时以不疲劳为度, 嘱患者多吃粗纤维饮食, 保持大便通畅, 避免大便用力, 让家属参与患者康复锻炼, 减轻患者的焦虑和孤独感, 增强康复信心, 保持情绪稳定, 避免情绪激动增加再出血的可能。

3 讨论

脑出血的预后与多种因素有关, 任何一种并发症都会加重病情、提高死亡率和致残率。脑出血的护理工作应得到家属的配合, 密切观察病情的变化, 尤其是意识状态、血压、呼吸、瞳孔的突然变化往往提示病情的变化。微创血肿引流手术能有效地引流血肿, 降低脑出血的死亡率, 缩短平均住院日, 但该手术最大的弊端是不能有效地止血。本组患者再出血的发生率较高, 因再出血死亡的发生率更高, 再出血的征象为:昏迷状态突然加重、瞳孔变化、呼吸急促或转为潮式呼吸、血压突然明显升高或降低、通畅的引流管变得不通畅或有大量的鲜血流出、肢体瘫痪加重等。故不仅要做好常规护理, 更要注意并指导家属密切观察病情的变化, 如有再出血的发生则可以赢得抢救时间。

4 结语

脑出血患者应加强围手术期的护理, 尤其要密切观察患者的生命体征和引流管性状的变化, 及时发现再出血, 为抢救争取时间和时机。

摘要：目的 总结高血压脑出血行小骨窗开颅术引流术的围手术期护理。方法 小骨窗微创手术颅内血肿穿刺置管对颅内血肿行血肿抽吸、粉碎冲洗液化和引流。结果 本组好转31例, 死亡6例, 植物人状态3例。结论 脑出血患者应加强围手术期的护理, 尤其要密切观察患者的生命体征和引流管性状的变化, 及时发现再出血, 为抢救争取时间。

关键词：脑出血,立体定向,治疗,护理

参考文献

[1] 王爱平.微创术治疗高血压脑出血预后的影响因素[J].中华现代内科学杂志, 2004, 8 (1) :1.

[2] 韩文涛, 邓勇.微创术治疗高血压脑出血220例临床分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志, 2007, 5:23.