大骨瓣开颅减压治疗重型颅脑损伤的临床疗效探讨

重型颅脑损伤目前的致死率高, 致残率也很高。常规手术治疗对脑挫伤严重, 组织细胞水肿, 颅内压显著增高患者不能充分减压, 降低颅内压, 难以改善脑循环, 恢复神经细胞功能, 临床疗效欠佳。我院自2005年1月至2009年12月共收治重型颅脑损伤患者 (GOS计分≤8分) 215例, 其中68例采用大骨瓣开颅及去除骨瓣减压, 取得了满意的疗效, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男36例, 女32例, 年龄17～57岁。这当中, 交通事故伤25例, 坠落伤13例, 摔伤8例, 砸伤9例, 击打伤7例, 其他伤害6例。其受伤时间为4～24h。损伤类型:开放性损伤8例。闭和性损伤21例其中双额叶广泛性挫裂伤并脑内血肿、脑水肿7例, 左侧额顿顶脑挫裂伤并硬膜下血肿12例, 右额颞顶硬膜下血肿并脑挫裂伤、脑水肿5例.额颞硬膜外血肿并珠网膜下腔出血、脑水肿及脑挫裂伤2例, 双侧额颞脑挫裂伤并侧裂池出血3例, 硬膜外、下混合血肿伴脑挫裂伤3例, 合并其他器官损伤7例.GOS评分3～5分者12例, 6～8分者56例。

1.2 方法

以治疗最多的额颞叶脑挫裂伤为例, 平卧位病灶侧在上, 手术切口取额颞大弧形切口, 始于耳屏前1cm, 平颧弓上缘, 向上绕过耳廓向后上方达顶结节, 转向前方, 止于发际正中线旁开一横指外。皮瓣翻向前下, 沿切缘四周钻孔5～6枚作游离骨瓣翻向颞侧, 骨瓣前界至额极, 后达乳突, 下平颧弓。清除硬脑膜外血肿, 触摸硬脑膜, 通过张力估计颅内压高低, 若硬脑膜外血肿清除后硬脑膜下张力不高, 能触及波动, 则以正中线为蒂翻向中线;若硬脑膜张力高, 估计脑挫裂伤严重或硬脑膜下血肿量大, 可十字型剪开硬脑膜, 充分显露额、颞叶及其底面, 清除硬膜下血肿, 止血, 部分挫伤严重失活脑组织去除, 并妥善止血。对合并脑内血肿, 如量大局限者可清除血肿腔内妥善止血;如脑内血肿散发, 不易或不需清除, 同时脑水肿严重, 可敞开硬脑膜, 同时去除骨瓣减压, 创面充分止血, 颢肌筋膜缝合于远侧硬脑膜上后直接缝合头皮。对两侧脑挫裂伤且挫伤均严重, 均需要行双侧去骨瓣减压。本组有3例双侧脑挫裂伤, 其中有2例严重者均行双侧去骨瓣减压术。

1.3 评价标准

按格拉斯哥结果分级 (GOS) 评定病人恢复情况。Ⅰ级死亡。Ⅱ级植物生存, 长期昏迷, 呈去皮质或去脑强直状态。Ⅲ级重残需要他人照顾。Ⅳ级中残, 生活能自理。Ⅴ级良好, 成人能工作、学习。

1.4 统计学方法

使用统计学检验方法。

2 结果

根据格拉斯哥预后评分法, 治疗后情况见表1。

由表1可知:恢复良好23例, 中残19例, 重残12例, 植物昏迷4例, 死亡10例。其中死亡患者的原因:单纯原发性脑干损伤7例, 脑挫裂伤术后发生难以控制的颅高压28例, 多脏器功能衰竭4例。我院的本病死亡率为14.71%, 明显低于目前资料的死亡率数据 (约为40%) 。

3 讨论

重型颅脑损伤的病死率及致残率均非常高, 尤其是特重型病人, GOS3～5分的患者病死率约为60%, 3分的病死率几乎达到100%。根据资料显示:颅脑损伤后脑出血可造成占位效应, 对周围脑组织压迫造成外围脑组织血液循环障碍, 脑细胞缺血、变性、坏死后释放出一系列生化物质刺激脑血管, 造成脑血管痉挛、血流瘀滞、脑灌注不足。当病灶区血流量减少到一定程度时, 维持神经膜内外离子梯度的钠泵功能衰竭;同时脑细胞水肿后线粒体内的ATP酶活性下降, 能量产生不足, 丙二醛及乳酸等物质堆积, 造成过量的Na和水在细胞内积聚, 进一步加重脑水肿心。及早施行大骨瓣开颅, 清除有占位效应的颅内血肿及挫伤后失活的脑组织可以阻断以上病理过程的发生。

重型颅脑损伤患者在临床上较为常见, 此类患者又常合并颅内血肿及其他脏器损伤, 若不及时给予处理, 患者往往因继发脑疝而致中枢性呼吸衰竭死亡, 因此对于临床上有明确手术指征的患者, 一经确诊则应急诊行开颅手术, 予彻底减压。但常规骨瓣开颅术由于骨窗面积较小.减压不彻底。膨出肿胀脑组织易在骨窗缘发生嵌顿, 进而造成脑组织缺血坏死。加重脑功能损害而达不到减压效果。

使用大骨瓣手术还应该注意以下几点: (1) 手术时机选择极为重要, 应在脑干发生不可逆损伤之前进行, 即减压时间越早术后效果越好, 以1h内效果最佳。 (2) 对于有硬膜下血肿病人, 因大骨瓣开颅时间相对较长, 故在头皮切开后, 先行颞部钻孔, 并适当扩大骨窗, 将硬膜切一小口放出硬膜下积血, 以尽早降低颅内压, 为手术争取时间, 这往往比应用脱水药物或过度通气效果要好。 (3) 咬除蝶骨嵴位置尽量放低, 以便使侧裂血管充分减压。在切开硬膜之前, 也应常规应用脱水药物, 尽量降低颅内压, 硬膜悬吊于骨窗缘, 防止桥静脉撕脱而继发硬膜外血肿。 (4) 减张缝合硬膜。因术前均有脑干原发或继发损伤及脑疝形成, 以减张缝合硬膜及去骨瓣减压为宜。采用带蒂颞肌深筋膜骨膜瓣修复减张后的硬脑膜缺损, 重建硬脑膜生理屏障, 避免脑脊液伤口漏、感染、脑嵌顿和癫痫等并发症。

综上, 我院对重型颅脑损伤综合治疗的不断总结提高, 取得了比较好的疗效, 不但降低了病死率, 同时又改善病人的生存质量。

摘要：目的 探讨临床治疗246例重型颅脑损伤的体会和疗效。方法 对我科2005年1月至2009年12月收治的68倒重型颅脑损伤患者采用大骨瓣减压手术治疗。结果 本组患者存活58例.根据GOS评分方法进行顸后判断恢复良好23例, 中残19例, 重残12例, 植物昏迷4例, 死亡10例。结论 大骨瓣开颅是一种安全有效的手术方式, 对重型颅脑损伤患者, 能够降低死亡率, 提高生存质量。

关键词：重型颅脑损伤,大骨瓣开颅减压

参考文献

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