微创软通道插管治疗高血压脑出血的疗效分析

2022-09-11

高血压脑出血是神经科常见危重急症, 其特点是:高发病率、高死亡率、高残障率、预后差, 治疗方法一直都存在争议。近年来, 随着微创颅内血肿清除引流术治疗重症高血压脑出血的推广应用, 因其操作简单、费用低、对脑深部结构神经功能损伤轻等特点, 使高血压脑出血的病死率有所下降[1~2]。自2006年5月至2009年4月, 我科采用CT定位下, 微创软通道定向插管颅内血肿吸引术治疗高血压脑出血, 疗效满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部患者均选自2001年5月至2009年4月我科收治的经CT证实为高血压脑出血患者。所有病例均符合中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制定的分类脑血管疾病的诊断要点。入选标准[3]:年龄30~78岁, 性别不限;有高血压病史, 或发病时血压增高并排除其它原因的自发性脑出血;GCS评分5~12分;头颅CT扫描显示皮质下、基底节区、内囊、外囊或丘脑出血, 血肿量≥30m L;生命体征平稳。入选病例178例, 其中男性116例, 女性62例, 随机分为对照组88例常规内科保守治疗, 治疗组90例在内科保守治疗的基础上采用微创软通道定向插管颅内血肿吸引治疗。治疗组90例, 出血部位:皮质下10例、内囊46例、外囊14例、丘-基20例;出血量:30~60m L 56例, 60~100m L 23例, >100m L 11例。对照组88例, 出血部位:皮质下16例、内囊38例、外囊13例、丘-基21例;出血量:30~60m L 61例, 60~100m L 18例, >100m L 9例。

1.2 治疗方法

诊断明确后, 所有患者入院后及术后常规给予止血、控制血压、根据情况脱水、抗感染、糖皮质激素、神经营养药物等基础治疗。治疗组90例行微创软通道定向插管颅内血肿吸引术:常规消毒铺巾, 2%利多卡因局麻后, 根据头颅CT扫描图像定位血肿, 选择血肿距离头皮最近、血肿最大、无大血管经过的亚区进行标记, 测量血肿中心距离头皮的距离, 确定穿刺方向, 手锥锥透颅骨, 经穿刺点, 穿刺方向对准血肿中心将9号“一次性使用体外引流器”置于血肿腔的远端, 离血肿壁0.5~1.0cm建立引流的软通道, 引出血肿的液态成分后接引流器, 妥善固定引流管, 接5m L注射器于引流管尾端, 小心抽吸大部分血肿。分次行尿激酶注入逐步清除残留血肿, 每日1次, 每次10000u, 夹管1h后放开引流管引流。术前处理用甘露醇或甘油果糖、呋塞米、地塞米松或人血白蛋白等药物降低颅内压, 对血压>190/120mm Hg者, 适量应用降压药物以降低血压, 血压一般维持基本血压的120%~130%为佳。有新鲜出血者向血肿腔反复注入0.9%氯化钠注射液100m L (加入肾上腺素、立止血) 止血。手术前备皮, 戴尿器或保留尿管, 烦躁不安不能配合者术前5min静注地西泮10~20mg。动态复查头颅CT, 直至血肿<5m L后拔管。

1.3 疗效评价标准

按神经功能缺损评分标准进行评定: (1) 治愈:功能缺损评分减少91%~100%, 病残度0级; (2) 显著进步:功能缺损评分减少46%~90%, 病残度1~3级; (3) 进步:功能缺损评分减少18%~45%; (4) 无进步:功能缺损评分减少或增加在18%以内; (5) 死亡[3]:以治愈、显著进步和进步计算总有效率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件包, 计数资料采用χ2检验, 表示, 以P<0.01有显著性差异。

2 结果

2 组疗效比较见表1;治疗前后神经功能缺损评分见表2。

治疗组总有效率、死亡率、血肿吸收时间、神经功能缺损评分的下降与对照组有显著差异, P<0.01。

3 讨论

手术治疗HICH的目的主要在于清除血肿, 降低颅内压, 防止和减轻出血后一系列继发性病理变化, 打破危及生命的恶性循环[4]。传统开颅手术创伤大, 清除血肿的同时可能增加对脑组织的损伤, 手术时间长, 失血多, 需全麻, 所引起的损伤、水肿反应重, 特别是年老的HICH患者, 术后病情往往加重, 死亡率居高不下。微创软通道定向插管颅内血肿吸引术治疗高血压脑出血在国内已逐渐开展, 且认为疗效较好[5~6]。本研究显示, 高血压脑出血患者经微创软通道插管治疗, 死亡率明显降低, 而有效率、血肿吸收速度、神经功能缺损程度的改善均优于保守治疗。说明微创软通道插管治疗高血压性脑出血具有临床优越性, 且疗效肯定。脑出血 (尤其是大量脑出血) 时, 血肿及周围水肿组织的压迫, 引起颅内压急剧升高, 以致脑干功能受损 (出现脑疝时) 而危及生命[7], 重症患者多在数小时内死亡, 经抢救能存活者多致残。因此在脑疝或严重脑受压发生前, 清除血肿和减轻压迫对抢救生命及减少病残至关重要。近年来研究发现血块收缩及血肿内释放出的血液成份如凝血酶等是导致灶周水肿的主要原因。在脑出血中、晚期血红蛋白及其分解产物对脑水肿的形成起重要作用, 同时血肿周围脑组织因血肿压迫出现局部微循环障碍。因此, 很多学者主张对有条件的病例应行早期或超早期 (<6~8h) 手术。但也有学者持反对意见, 认为超早期手术术后再出血发生率高, 增加死亡的危险性。

本组结果表明, 高血压脑出血单纯内科保守治疗效果差, 微创软通道定向插管颅内血肿吸引有利于消除血肿, 降低了死亡率, 促进神经功能恢复, 显著提高了患者生存质量。

摘要：目的探讨微创软通道定向插管治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 178例高血压脑出血患者随机分成2组, 其中对照组88例常规内科保守治疗, 治疗组90例在内科保守治疗的基础上采用微创软通道定向插管颅内血肿吸引治疗。术前、术后1、21d神经功能缺损评分。结果治疗组总有效率、死亡率、血肿吸收时间、神经功能缺损评分的下降与对照组有显著差异, P<0.01。结论微创软通道定向插管治疗高血压脑出血疗效优于保守治疗, 损伤小, 并发症少和神经功能缺损小, 并能加快血肿吸收, 远期疗效显著。

关键词：高血压,脑出血,微创软通道插管