微创穿刺术联合神经干细胞移植治疗高血压脑出血的临床研究

高血压脑出血是最常见的脑血管疾病之一, 具有高发病率、高致死率、高致残率等三大特点, 严重威胁者人类的健康。寻找有效的治疗方法来降低患者的病死率及致残率, 提高患者的生存质量是众多医务工作者的共同目标。我科自2007年以来, 采用微创穿刺术联合神经干细胞移植治疗高血压脑出血, 取得了较好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

52例高血压脑出血患者均符合第四次全国脑血管疾病诊断标准并均经头颅CT检查证实。术前无明显手术禁忌证, 将其随机分为2组:治疗组26例, 男14例, 女12例, 年龄45～75岁, 平均56.2岁, 出血量:30～50mL 8例, 41～60mL 12例, 61～80mL 4例, >80mL2例;出血部位:脑叶6例, 基底节区18例, 丘脑2例, 其中破入脑室8例;术前格拉斯哥 (GCS) 评分3～6分4例, 7～12分18例, 13～15分2例。B组26例, 年龄38～72岁, 平均52.6岁, 出血量:30～50mL 7例, 41～60mL 14例, 61～80mL 2例, >80mL 3例;出血部位:脑叶4例, 基底节区19例, 丘脑3例, 其中破入脑室6例;术前格拉斯哥 (GCS) 评分3～6分5例, 7～12分19例, 13～15分2例。2组患者性别、年龄、出血量、出血部位及病情轻重程度无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

根据血肿形状选择硬通道穿刺引流或软通道穿刺引流术, 血肿形状呈类圆形或不规则形者选择硬通道穿刺引流术, 血肿形状呈梭形、有明显长轴者选用经长轴软通道穿刺引流术, 脑室内积血较多者合并行脑室外引流术。根据术前头颅CT图像, 以最大血肿层面的血肿中心为靶点, 明确穿刺点位置及穿刺针或穿刺管的长度, 避开血管及重要功能区垂直进针, 置管成功后缓慢抽吸部分血肿, 一般为50%～75%, 冲洗引流管至冲洗液基本清亮后, 向血肿腔内注入尿激酶2万U夹闭引流管, 4h后开放, 术后每天冲洗血肿腔1～2次, 并动态复查头颅CT, 待血肿基本清除后拔除穿刺针或穿刺管, 一般不超过7d。

1.2.2 神经干细胞移植

术后第7天 (拔管前1d) , 向穿刺引流管内缓慢注入110左右数量的神经干细胞悬液2～4mL, 闭管观察24h后拔除引流管。随之7d后及14d后, 行腰椎穿刺术, 将2mL神经干细胞缓慢注入蛛网膜下腔。

1.2.3 观察指标

观察患者治疗前及治疗1个月后临床神经功能缺损评分;既往史评分[1];患者总的生活能力状态[1];日常生活活动 (ADL) 量表 (Barthel指数) [1];2组病例的临床疗效评定[1]。

1.2.4 统计学处理

计数资料用χ2检验及Mann-Whitney U秩和检验。所有统计均用SPSS软件包完成。

2 结果

2.1 2组患者治疗后临床疗效评定比较 (表1)

治疗组的有效率 (76.9%) 明显高于对照组 (34.6%) , 二者差异显著 (P<0.05) ;治疗组显效率 (61.5%) 明显高于对照组 (19.2%) , 二者差异极显著 (P<0.01) , 2组均无死亡病例。

2.2 2组患者治疗后日常生活活动量表 (ADL) 比较 (表2)

治疗组的轻度缺陷 (50%) 及自理者 (26.9%) 明显多于对照组的轻度缺陷 (26.9%) 及自理者 (3.8%) , 差异极显著 (P<0.01) , 而治疗组的极严重缺陷和严重缺陷 (7.6%) , 明显低于对照组 (38.4%) , 2组差异极显著 (P<0.01) , 治疗组ADL优于对照组, 2组差异极显著 (P<0.01) 。

3 讨论

高血压性脑出血的病死率及致残率均较高, 病死率在50%左右, 75%存活患者遗留有不同程度的残疾[2], 已经成为严重危害人类健康的中枢神经系统疾病, 治疗方法的研究也日益增多。近年来发展起来的微创穿刺术操作快捷、创伤小、疗效显著。施雪英[3]等研究也表明, 微创穿刺术等较快清除血肿、降低颅内压力、缓解占位效应、最大限度地保护了脑组织, 降低了死亡率, 并促进了神经功能恢复。自1992年Reynolds等首次从成年鼠分离培养出神经干细胞后, 大量研究发现, 成年动物和人的中枢神经系统的多个部位均存在神经干细胞, 具有自我增殖和多向分化潜能, 能分化为神经元、少突胶质细胞和星型胶质细胞[4]。神经干细胞移植治疗高血压脑出血逐渐成为研究的热点。近年来的研究证明, 当给损伤的CNS提供适当的条件后CNS可以再生, 神经细胞的修复和再生与所处的微环境、胶质细胞的增生、NTF的合成代谢和转运方式密切相关[5]。很多学者分别运用不同方法将神经干细胞直接注入缺血性鼠脑中, 发现其中部分神经干细胞可以在脑中成活, 并向受损部位迁移, 有限地增殖分化为损伤缺失的神经细胞[6,7]。Jeong[8]等报告将NSCs移植入脑出血模型大鼠脑内, 通过肢体功能测试结果表明, NSCs移植组大鼠的肢体功能在2周后恢复, 程度较对照组改善明显, 免疫组化证实移植细胞能进一步分化为神经元及星型胶质细胞。移植的神经干细胞是以识别病灶部位并选择性地向病灶移动, 相对密集聚集在病灶中心周边, 通过细胞替代或分泌营养质等方式促进损伤功能恢复的[9,10]。聊城市脑科医院神经外科朱健新[11]等研究显示神经干细胞经颅直接注入血肿腔周围, 不仅能增加移植细胞的成活率, 还可以大量挽救损伤区域周边 (缺血暗带) 的神经细胞, 从而显著降低致残率和残疾程度。Dunyue等发现伤后24h移植胚胎脑组织存活率为68.8%, 伤后10～14d移植存活率为80%[12]。本研究为脑出血后1周, 拔管前第一次移植, 既保证了移植神经干细胞的最大存活率, 又避免了择期移植干细胞的二次损伤。随后的第2次、第3次采用腰椎植入神经干细胞, 可以进一步促进神经细胞和神经纤维功能的恢复。

本研究采用微创穿刺术后紧接实行神经干细胞移植, 术程简便、完全、创伤小、效果好。既提高了高血压脑出血的抢救成功率, 又促进了患者最大神经功能的恢复, 为治疗高血压脑出血提供了一种新方法。但笔者运用此方法的时间较短, 病例数较少, 是否值得临床推广运用, 还需进一步临床研究与观察分析。

摘要：目的 探讨微创穿刺术联合神经干细胞移植治疗高血压脑出血的疗效。方法 对52例高血压脑出血患者随机分为2组:治疗组 (微创穿刺术联合神经干细胞移植) , 对照组 (单用微创穿刺术) , 各26例, 分别观察2组的临床疗效。结果 治疗组的显效率和总有效率分别为 (61.5%, 76.9%) 比对照组 (19.2%、34.6%) 高, 二者差异显著 (P<0.05、P<0.01) ;治疗组的ADL量表评分比对照组好 (P<0.01) 。结论 微创穿刺术联合神经干细胞移植治疗高血压脑出血, 能明显提高有效率, 改善患者的神经功能, 提高患者的生存质量。

关键词：微创穿刺术,神经干细胞,高血压,脑出血

参考文献

[1] 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 (1995) [J].中华神经科杂志, 1996, 29 (6) :3～38.

[2] 李军荣, 曹辉, 李学平, 等.神经生长因子颅内注射治疗颅内血肿微创清除术后高血压性脑出血的疗效评价[J].中国临床药理学与治疗学, 2004, 9 (10) :1151.

[3] 施雪英, 袁良津, 蒋鸣坤, 等.血肿微创清除术治疗高血压脑出血的疗效分析[J].中华全科医学, 2010, 8 (3) :315.

[4] Zhul WuX, ZhangHL.Adultneuralstemcelltherapy Expansionivitrotracking invivoandclinicaltransplantation[J].CurrDru Targets, 2005, 6 (1) :97～110.

[5] 邵国富, 蒋静子.神经系统疾病康复治疗的探讨[J].中国临床康复, 2003, 7 (25) :3512.

[6] Fukunaga A, Uchida K, Hara K, et al.Differentiation and angiogenesie of cental nervous system cells implanted with mesenchyme into ischemic rat[J].Cell Transplant, 1999, 838 (1～2) :1～10.

[7] Park KL.Transplantation of neural stem cells:Cellular and genetherapy for hypoxic-ischemic brain injury[J].Yonsei Med, 2000, 41 (6) :825～835.

[8] Jeong SW, Chu K, Jung KH, et al.Human neural stem cell transplan-tation promotes functional recovery in rats with experimental intracerebral hemorrhage[J].Stroke, 2003, 34 (9) :2258～2263.

[9] 安沂华, 王红云, 张相彤, 等.大鼠胚胎神经干细胞移植治疗脑出血的实验研究[J].中华神经外科杂志, 2002 (1) :50～53.

[10] 安沂华, 万虹, 王红云.神经干细胞移植改善脑缺血大鼠的神经功能研究[J].中华实验外科杂志, 2003, 8:697～698.

[11] 朱建新, 李忠民, 肖太武, 等.自体骨髓间充质干细胞移植治疗脑出血32例:是否完全、可行及有效[J].中国组织工程研究与临床康复, 2010, 14 (6) :1097～1100.

[12] 刘伟国, 罗鸣, 郑学胜, 等.脑外伤后不同时间移植神经干细胞的疗效对比研究[J].浙江医学, 2006, 28 (1) :13～15.