锥颅引流、小骨窗开颅、大骨瓣开颅治疗高血压脑出血的比较分析

高血压脑出血是神经外科的常见病,病死率和致残率极高[1]。大骨瓣开颅血肿清除、锥颅引流、小骨窗开颅血肿清除等方法在手术治疗高血压脑出血中被广泛应用,但手术方式的选择对患者愈后的影响是有差异的。本文回顾性分析了我院神经外科2003年6月至2009年6月收治320例高血压脑出血病人,其中120例行传统大骨瓣开颅手术,锥颅引流术治疗100例,小骨窗开颅血肿清除术治疗100例,现将3种治疗方式的治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

320例患者中,其中男190例,女130例;年龄31~82岁,平均(66.3±3.1)岁。全部病例均可追寻有高血压病史。发病至手术时间<7h(超早期)134例,7~24h(早期)112例,>24h者74例。出血量(根据多田公式计算)在30~50m L者182例,50~90mL者102例,>90m L者36例。CT检查出血位置:基底节区、皮层下、小脑半球出血及丘脑出血破入脑室者分别为114、93、20和93例。320例高血压脑出血病人,其中120例行传统大骨瓣开颅手术,锥颅引流术治疗100例,小骨窗开颅血肿清除术治疗100例。3组患者年龄、性别、出血时间、出血量、出血部位等比较病人分组差异无统计学意义。

1.2 手术方法

1.2.1 锥颅引流组

术前剃头,根据CT检查确定出血部位,确定颅骨钻孔部位,尽可能避开运动区及血管区,尽量正对血肿中心区的体表,贴上金属标记,行CT检查确认后,采用局麻+静脉应用镇静剂,常规消毒术野,铺巾后,锥颅,穿刺到血肿中心,先抽吸血肿5~20m L,然后保留管道作为引流用,术后应用尿激酶2~4万单位混合0.9%生理盐水5m L注入血肿腔,留置2h放出,每天应用2次,术后3~5d复查CT,当血肿已清除80%以上或残存血量不超过l0m L时拨管。

1.2.2 小骨窗开颅血肿清除术组

根据头部CT确定血肿体表投影区,常规消毒术野,铺巾。行头皮直切口,长约4cm,牵开头皮切口,在其下方形成2.5~3cm的骨窗,“十”字形切开硬脑膜,避开脑功能区及血管行血肿穿刺,电灼脑皮层约1.5cm长,沿穿刺方向分离脑实质达血肿腔,直视下清除血肿。清除血肿后无活动性出血,血肿腔放置引流管,常规缝合硬脑膜。

1.2.3 传统骨瓣开颅血肿清除术组

根据头部CT确定血肿体表投影区。采用静脉麻醉,常规消毒术野,铺巾后,马蹄形皮肤切口,长约10~15cm,行骨瓣开颅,充分咬除颞骨鳞部达中颅窝底充分外减压,放射状切开硬脑膜,于皮层血管稀疏的非重要功能区用脑穿针穿刺血肿,缓慢抽出血肿液态部分,使脑压下降后行皮质切开约1~1.5cm;沿穿针道脑压板分离脑组织,直视清除固体及液体血肿,充分止血后生理盐水冲洗,术毕血肿腔内置引流管。

1.3 术后处理与观察指标

手术后各组均常规给与脱水降颅压、止血等处理。320例病人均随访,随访达4个月~6年。记录病人住院期间存活率以及按照Glasgow Outcome Scale(GOS)评分对患者进行预后评估。

1.4 统计学处理

统计学方法采用SPSS 11.0软件,对数据进行卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果分析

2.1 住院期间生存率

320例患者66例住院期间死亡,死亡率20.6%。其中120例行传统大骨瓣开颅手术住院期间死亡24例,死亡率21.6%;锥颅引流术治疗100例中,死亡22例,死亡率22%;小骨窗开颅血肿清除术治疗100例中,死亡18例,死亡率18%。锥颅引流组、小骨窗开颅术、大骨瓣开颅术手术组3组病人的死亡率,无统计学差异。

2.2 远期生存质量

320例病人剔除64例死亡病例外均随访时间为4个月~6年,按照Glasgow Outcome Scale(GOS)评分对患者进行预后评估,其中分级为V级和Ⅳ级定为愈合良好病人[1]。小骨窗开颅组V级23例,Ⅳ级24例,愈后良好率57.3%。大骨瓣开颅组V级8例,Ⅳ级21例,愈后良好率30.2%。锥颅引流术组V级19例,Ⅳ级27例,愈后良好率58.9%。其中小骨窗开颅组和锥颅引流术组的愈后良好率均优于大骨瓣开颅组,且有统计学差异(P<0.05),而小骨窗开颅组和锥颅引流术组的愈后良好率之间无统计学差异(P>0.05)。

3 讨论

高血压脑出血是多因素引起的疾病,一但发病,病死率高,致残率高,临床上治疗比较棘手[2]。高血压脑出血多为短暂性大量出血。该病病理上多表现为出血灶周围的脑组织首先受到动脉血流的冲击和压迫产生原发性损害,继之出现的是由于局部颅内压迅速增高引起周围脑组织受压移位、缺血、水肿和坏死[1]。Lee等[3]人认为开颅手术与非手术治疗相比会给脑组织带来巨大的损伤,并且对改善预后没有帮助。然而对于出血量较大的患者内科保守治疗多不满意,目前绝大多数已转为外科治疗,传统的手术方法进行开颅大骨瓣减压,手术时间长,创伤大,小骨窗微创开颅和锥颅引流术是目前比较常用的微创手术方式,具有手术创伤小等优点[4]。然而这3种术式各有特点,现讨论如下。

3.1 手术适应证

高血压脑出血的治疗目的是提高生存率,提高生存质量。目前临床上一般通过根据病人脑出血量将该病分级,除年龄过大(有学者提出年龄>70岁[5])或出血量<30m L,或病人有严重的心肺功能不全等基础疾病外,都应尽早手术治疗。

3.2 手术方式的选择

开颅血肿清除术适用于血肿量较多,特别是有脑疝发生时,对抢救患者生命有重要意义。但手术创伤较大,有较大并发症或身体一般情况差者难以承受。小骨窗血肿清除术适用于血肿量中等,部位较表浅者,可在局麻下进行,对一般情况差或高龄患者更宜。锥颅引流,手术创伤小,结合纤溶剂溶解血块,置管引流效果更加,对已液化的血肿是一种有效方法,但无法发现术中再出血,也无有效的止血方法,减压效果较差[6]。Cho等[7]对90例基底节区出血患者GCS评分9~3分,血肿量≥25m L,发病时间<24h的前瞻、随机、对照研究表明开颅手术比锥颅引流术和内镜手术清除血肿手术时间长、失血量多、疗效差。岳凯涛[8]等人提出,患者病情、出血部位、血肿是否破人脑室、出血量的多少、发病时间早晚应该成为选择手术方式的因素。通过将病人进行高血压脑出血分级。Ⅱ~Ⅲ级病人,采用锥颅引流术或微创小骨窗开颅血肿清除术;Ⅲ~Ⅳ级病人采用微创小骨窗开颅血肿清除术或传统骨瓣开颅血肿清除术。重症病情不稳定者,一般推荐采用传统骨瓣开颅血肿清除术;发病时间晚(>72h)、患者病情稳定者,一般推荐采用锥颅引流术。

3.3 治疗效果

在住院期间大骨瓣开颅手术,微创小骨窗开颅血肿清除和锥颅引流术治疗3组入组病人的生存率并无统计学差异,而影响病人生存率的重要因素,则与出血部位,出血时间、病人的年龄以及术前健康状况有关。在远期的生活质量方面,微创小骨窗开颅血肿清除组和锥颅引流术治疗组的病人明显要优于大骨瓣开颅手术组,这和微创手术对正常脑组织的影响较小,对病人的手术创伤更少有关。

4 结语

小骨窗开颅术和锥颅引流术较传统大骨瓣开颅血肿清除术手术创伤小、对脑组织的影响小,符合这2种手术适应证的患者应选此手术方式治疗以减少对脑组织的影响,提高患者远期生活质量。

摘要：目的 探讨显微手术治疗高血压脑出血疗效和预后,与传统大骨瓣开颅进行比较分析。方法 分析我院神经外科2003年6月至2009年6月收治320例高血压脑出血病人,其中120例行传统大骨瓣开颅手术,锥颅引流术治疗100例,小骨窗开颅血肿清除术治疗100例,观察3组病人死亡率及远期疗效。结果 锥颅引流、小骨窗开颅病人的死亡率与大骨瓣开颅手术组无统计学差异(P>0.05)。按照Glasgow Outcome Scale(GOS)评分对患者进行预后评估,小骨窗开颅组V级23例,Ⅳ级24例,愈后良好率57.3%。锥颅引流组V级19例,Ⅳ级27例,愈后良好率58.9%。大骨瓣开颅组V级8例,Ⅳ级21例,愈后良好率30.2%。其中小骨窗开颅组和锥颅引流组的愈后良好率均优于大骨瓣开颅组且有统计学差异(P<0.05),而小骨窗开颅组和锥颅引流组的愈后良好率之间无统计学差异(P>0.05)。结论 锥颅引流、小骨窗开颅与大骨瓣开颅治疗高血压脑出血相比虽不能提高患者生存率,但前两者对患者的愈后优于大骨瓣开颅。

关键词：高血压脑出血,锥颅引流术,小骨窗开颅术,大骨瓣开颅术

参考文献

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[7] Cho DY,Chen CC,Chang CS,et al.Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage:comparing endo-scopic surgery,stereotactic aspiration,and craniotomy in noncom-atose patients[J].Surgical Neurology,2006,65(6):547～556.

[8] 岳凯涛,王浩,郭淑平.3种不同术式治疗高血压脑出血临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,6(10):36～37.