中西医结合治疗腰椎管狭窄症的疗效观察

2022-09-11

随着社会老龄化的进程, 腰椎管狭窄症日益多见, 是老年患者导致腰痛及腰腿痛常见病因之一, 多发生在50～70岁的老年人, 发病率为1.7%～10%[1], 多因腰椎退变使椎管狭窄, 压迫神经根和马尾神经产生腰痛伴间歇性跛行, 下肢疼痛麻木为主症, 顽固难治, 常需手术压减压治疗达到缓解疼痛的目的, 老年患者因害怕手术或身体不适应手术而拒绝治疗。笔者自2000年以来, 运用骶管注射治疗联合中医药辨证施治, 治疗87例患者, 取得了较满意的疗效, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

符合腰椎管狭窄症的病例87例, 其中男39例, 女48例, 年龄55岁～82岁, 平均67.5岁;病史5～15年, 平均10年。

1.2 诊断依据

(1) 两侧或一侧顽固性腰腿疼或行走后明显出现马尾神经受压症状, 间歇性跛行, 行走距离在100～200米之间。疼痛因休息 (蹲、卧、坐) 减轻或缓解。 (2) 直腿抬高50°以上, 除腰背部有压疼和叩击痛外余无明显阳性体征。 (3) X光, CT及MRI检查有腰椎退化病变, 骨性或软组织有椎管狭窄征象。

1.3 中医辨证

老年患者皆因邪实正虚, 邪实为淤滞痹阻, 见腰腿疼痛, 酸胀, 困痛, 肢冷发麻, 痛有定处, 舌质紫暗或有淤点淤斑, 脉涩;正虚为肾虚, 若伴畏寒肢冷, 暑日尤着厚衣, 舌体胖大, 脉涩而缓为肾阳虚;伴五心烦热, 舌质红瘦, 有裂纹脉微数为肾阴虚;伴有腰膝酸软, 神疲气短, 稍行即喘, 不耐久步, 舌淡紫, 脉涩无力为肾气虚。老年患者常邪实相兼, 相互转化, 错综复杂。

1.4 治疗方法

(1) 西医治疗:组方, 1%的利多卡因10mL, 曲安奈德注射液25～35mg, 生理盐水30～50mL。方法:患者取俯卧位, 腹下垫枕, 呈臀高头低位, 骶管裂孔定位后记号笔标记, 局部常规无菌消毒后, 以45°角用9号针头沿标记穿刺, 穿透骶尾韧带后改15～30°角进针, 有落空感后, 继续进针0.5～1cm, 回抽无血无脑积液, 注气无阻力, 局部无隆起, 即可快速推注混合液40～60mL。术后拔出针头, 无菌敷料包扎, 休息30min后, 无不适感后, 即可离院。 (2) 中医治疗:笔者在中药辨证论治的基础上结合临床实践制定出腰椎管狭窄症协定方, 组成如下:桃仁12g、红花10g、当归12g、川芎10g、秦艽九10g、独活10g、防风10g、桑寄生15g、川断15g、威灵仙30g、丹参20g、杜仲10g、葛根12g、地龙10克、赤白芍12g、甘草9g。逐淤祛邪, 补肾固本为基本大法, 用于肾气虚亏者。有瘀滞疼痛较重者加乳香, 没药各10g;放射痛麻木, 蚁行感者加穿山甲10g、草鸟3g、肾阳虚者加丛蓉10g、肉桂9g;有骨质疏松者加淫羊藿12g、骨碎补10g;肾阴虚者加生地10g、龟甲10g, 山萸肉10g。每天1付, 水煎服。根据病情10～30付为1个疗程, 停服1周后可继续服用2～3个疗程。治疗期间不作其他治疗, 不严格要求卧床休息, 可做力所能及的日常生活及活动。

2 结果

2.1 疗效判定标准[2]

临床痊愈:能连续步行30min以上, 自觉腰腿疼消失, 功能恢复正常;显效:能连续步行20min以上, 自觉腰腿疼基本消失, 功能有较大改善但未达到正常;有效:能连续步行10min左右, 自觉疼痛减轻, 功能改善变化小;无效:步行距离仍在100m之内, 疼痛无改善, 功能无变化或较差。

2.2 治疗结果

临床痊愈24例, 显效41例, 有效18例, 无效4例, 总有效率为95.8%。

3 讨论

腰椎管狭窄症是腰椎椎管, 神经根管, 侧隐窝, 椎间孔及腰椎关节蜕变包括椎间盘蜕变增生, 黄韧带及前纵韧带的钙化, 肥厚, 增生, 椎间隙的狭窄, 都可导致骨性椎管和纤维结构形态和容积异常, 单一或多处管腔神经根管内径狭窄, 压迫神经根, 硬膜囊, 静脉丛, 引起神经根, 马尾神经及静脉血管受压出现临床症状。由于狭窄的椎管压迫神经, 硬膜, 静脉等组织出现水肿充血, 渗出粘连, 淤滞及无菌性炎症等产生致疼物质。老年人又多伴骨质疏松, 活动后由于腰椎关节活动和自身的压力, 使蜕变的椎管狭窄加重, 行走及负重后加重临床症状, 严重干扰正常生活和作息, 降低了老年人生活质量, 且长期疼痛加重或诱发全身并发症。

中医治疗腰腿疼源源流长, 《内经》归属于“筋痹”, “肌痹”, “骨痹”的范畴, 之后历代医家都有论述, 但总的来说, 瘀滞肾虚为基本病理, 现代医学把椎管狭窄症分为遗传和蜕变两大因素, 本组87例患者, 平均年龄67.5岁, 多为后天腰椎蜕变造成肾气亏虚, 加重腰椎的蜕变、衰老致腰椎管狭窄, 压迫神经根、硬膜及静脉丛等组织, 造成气血运行失常, 经络痹组“不通则痛”, 病情沉痼。由于中药不能达到起效快的作用, 故笔者根据病人的病情, 早期采用骶管注射, 使药物直接作用于椎管和马尾神经, 阻断疼痛的传导通路及其恶性循环, 解除病变部位的神经根粘连, 促进炎症物质吸收, 改善神经营养和机能状态, 从而达到消炎镇痛恢复神经功能的目的[3], 快速消除临床症状, 起到缩短病程的作用。通过快速注射药物可形成一过性高压, 起着液体剥离的作用, 能分离神经根及硬膜囊的粘连, 扩大椎管的间隙, 减轻神经根的机械性压迫。糖皮质激素可抑制炎症性渗出, 减轻神经根的水肿, 能有效地消除神经根的无菌性和免疫性炎症, 有利于神经根水肿的消退和疼痛的缓解, 促进神经纤维的再生和修复。利多卡因不仅具有麻醉和止痛的作用, 还能阻止疼痛的恶性传导, 解除肌肉痉挛。联合中药个体化的辨证论治, 从肾虚血瘀着手灵活加减, 活血通络, 壮骨止痛, 收到了较好的远期疗效。

笔者在手术治疗腰椎管狭窄时, 发现腰椎管狭窄症涉及腰椎各种组织, 病变范围广, 如关节周围的骨赘增生、侧隐窝的狭窄、椎间隙的狭窄、椎间盘的突出、黄韧带及前丛韧带的钙化肥厚等, 手术无法全部切除, 手术治疗范围大, 神经、血管、软组织及骨质损伤重, 手术后疤痕形成及神经粘连。粘性越大, 退变越重, 往往一个节段行椎板切开融合手术, 过后其余节段又出现退变增生狭窄, 少数病人手术后疗效较差甚至加重, 多数病人近期疗效好, 远期疗效差[4]。且手术后脊柱结构破坏, 腰椎不稳, 疤痕粘连及医源性椎管狭窄更难治疗[5], 故笔者认为只要辨证准确, 与病人沟通交流取得信任, 抓住治疗时机, 采用活血化瘀补肾气中药内服, 同样起到改善椎管的血液循环, 加快静脉回流, 充血水肿消除, 增加局部组织的营养供应, 消除无菌性炎症和致疼物质;同时补肾中药可以延缓软骨的蜕变[6]防止骨质疏松, 有效的提高了骨含量, 减轻了椎管狭窄造成的机械性压迫, 改善了疼痛症状。

治疗时注意事项: (1) 严重椎管狭窄病变出现肛门括约肌或小便功能障碍, 马鞍区感觉障碍, 甚至马尾性瘫痪, 建议尽早手术。 (2) 老年患者应甚用或禁止牵引, 按摩以免出现人为损伤加重病情。 (3) 多与病人沟通, 使其树立战胜疾病的信心。早期口服中药未取得疗效时, 应及时鼓励病人服用, 不可间断, 收到疗效后应坚持服药巩固, 不可过早停药。 (4) 每次开处方前要详查病人体症, 脉象, 舌苔及病人服药后自我感觉情况, 若不适, 不必拘泥协定处方, 应灵活加减。 (5) 有严重高血压, 糖尿病, 心脏病及肝肾功能障碍者及感染者, 禁用骶管注射。

摘要：目的观察腰椎管狭窄症中西医结合治疗的临床疗效。方法 87例腰椎管狭窄患者采用曲安奈德注射液骶管注射治疗, 每7d1次, 共3次, 结合中医辨证论治, 中药汤剂, 每日1剂, 服用2～3个疗程。结果临床痊愈24例, 显效41例, 有效18例, 无效4例, 总有效率达95.8%。结论骶疗加中药治疗腰椎管狭窄症, 安全疗效高, 副作用小, 老年患者易接受。

关键词：腰椎管狭窄症,老年腰腿疼痛,骶疗,中医辨证论治