选择性开窗减压治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效分析

退行性腰椎管狭窄症是骨科常见病, 在保守治疗效果不佳的情况下, 越来越多的医生选择了手术治疗。为了减少对脊柱结构的破坏, 减少对脊柱稳定性的影响, 减少术后疤痕粘连及硬脊膜粘连, 我们以CT及MRI等影像学检查为基础, 根据狭窄部位, 开展选择性开窗、减压术治疗退行性腰椎管狭窄症, 取得良好的手术效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组均26例为退行性腰椎管狭窄症患者, 男性15例, 女性11例, 年龄41～70岁, 平均56.3岁。常规行腰椎的正、侧位, 斜位, 过伸、过屈侧位X线, CT, MRI检查, 排除腰椎失稳, 明确狭窄部位。这组患者中, L4、5间隙5例, L3、4和L5、S1间隙各1例, L3～S1双间隙16例、3间隙3例。合并椎间盘突出4例。伴有轻度侧弯 (Cobb, s角<10°) 5例。均有长短不等的腰痛病史, 伴下肢酸痛、麻木2～6.5年, 均有不同程度的间歇性跛行, 步行小于500m, 其中伴马尾症状2例。体征:直腿抬高试验在20～80°。范围内不等, 阳性9例。棘突问或棘突旁压痛伴放射或/和椎旁叩击征阳性20例, 有立位腰椎后伸诱发下肢酸麻19例。

1.2 手术方法

连续硬膜外麻醉或插管全麻, 卧于俯卧架上, 依据MRI找出在腰椎正侧位片上对应的病变间隙, 再结合骨盆平片确定该间隙和髂翼最高点连线的相对关系确定其体表位置。以其为中心作正中切口, 依次切开至棘突, 骨膜下剥离至小关节突外侧, 纱垫填塞止血, 椎板拉钩牵开伤口, 触摸骶板结合巾钳提拉棘突进一步核实定位。如定位困难则C臂透视定位。神经剥离器剥离黄韧带在上位椎板下的附着点, 椎板钳咬除上位椎板到暴露黄韧带上缘, 骨凿斜行凿除上位椎的下关节突部分, 暴露下位椎上关节突呈冠状位的内缘, 用小号薄枪钳于黄韧带外咬除该内缘, 切除黄韧带后再咬除下位椎板上缘部分, 达到可以满意地处理神经根、硬膜囊前方的椎间盘、椎体后缘骨赘。完成开窗后即可以分离神经根, 去除突出髓核及椎体后缘增生的骨赘, 根据具体情况进一步沿神经根管减压, 让硬膜囊恢复波动, 神经根松驰、有0.5～1cm的活动范围。大量盐水冲洗, 检查减压满意, 无明显活动出血, 放置伤口引流管, 清点器械后逐层缝合。

1.3 术后处理

患者卧床, 常规抗炎、营养神经等治疗, 伤口引流管术后24～48h内拔除。抗生素使用至拔管后1d, 拔管后即行直腿抬高练习。1周后戴腰围下床。3周后循序渐进地行背肌功能锻炼, 避免弯腰及扭腰3个月。半年后逐步恢复劳动, 但尽量避免过度负重。

1.4 评定标准

采用日本矫形外科协会 (JOA) 下腰痛评分标准评价[1]。该标准包括主观症状 (0～9分) 和客观体症 (0～6分) 2部分, 无症状和体症者为15分。术前JOA评分根据病历记载进行, 术后则在随访时评分。JOA评分好转率由公式[ (术后评分一术前评分) / (15一术前评分) ]×100计算。好转率≥75%为优, 50%～74%为良, 25%～49%为一般, ≤24%为差。

2 结果

患者均能耐受手术, 术后脑脊液漏2例, 处理后治愈, 无其它并发症。患者均获随访2～6年, 平均2.5年, 术前JOA评分平均为 (6.96±1.59) 分, 最后一次随访评分为 (13.26±1.63) 分, 好转率平均 (87.39±8.11) %。优:15例, 良:8例, 一般:3例, 差:无。优良率88.4%。

3 讨论

3.1 退行性腰椎管狭窄症 (DLSS) 概述

DLSS是指腰椎椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退行性变, 导致骨性或纤维结构形态和容积异常, 单一平面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄, 引起神经根、马尾及血管受压出现的临床症状。早期可保守治疗, 效果不佳时考虑手术。手术的目的是改善症状, 提高患者生活质量。通过手术的方法去除神经根和 (或) 马尾神经的压迫以达到缓解症状, 椎管减压是有效的方法。根据患者的不同情况, 可同时行减压融合或减压融合内固定。腰椎管减压术式基本上分为广泛椎板切除和有限减压两类。近年来强调针对不同的病因采用有限手术, 不主张单一全椎板、大范围减压的手术治疗。主张以较小的手术创伤, 达到彻底减压, 并能维持腰椎稳定, 保留小关节的扩大椎管减压术。有限减压可以对单一平面或单一神经根进行减压, 保留较多后部骨及韧带结构, 较多地保留了脊柱后部的骨韧带结构。该术式可减少发生术后脊柱不稳定。已有报道其中、远期疗效优于全椎板减压[2～3]。融合内固定主要用于术前有脊柱不稳或术中脊柱结构破坏较大、术后可能有医源性不稳者[4～5]。

3.2 本术式的特点及注意事项

根据患者的症状和体征, 结合CT、MRI表现, 确定引起症状的节段, 选择单侧或双侧, 单节段或多节段椎板间开窗减压。即充分减压又最大限度地保留了脊柱后部的骨韧带结构, 减少发生术后脊柱不稳定的发生是。术中需注意: (1) 开窗的范围适度够用:椎板切除至黄韧带的附着处、潜行切除棘突基底同等水平 (如无中央椎管狭窄可省略) 、斜行切除下关节突1/3、切除上关节突内缘以完全敞开侧隐窝;达到可以满意的处理神经根、硬膜囊前方的椎问盘、椎体后缘骨赘, 让硬膜囊恢复博动, 神经根松驰、有0.5～lcm的活动范围即可。 (2) 咬除上位椎板下部及上关节突内缘时在黄韧带外进行, 减少神经损伤。 (3) 斜行切除下关节突1/3, 骨凿斜向外下, 刃口大致与神经根走向平行, 这样一方面会比较恰好地只把影响神经根的那一部分上关节突暴露出来, 方便进一步的侧隐窝后壁敞开减压, 又有效地为下关节突保留了一块宽蒂的骨质;另一方面术者可以大胆地操作, 一般不会因一次用力过大凿穿而导致医源性神经根或硬膜囊损伤。 (4) 注意清除硬膜囊前方的致压物, 常规探查。 (5) 注意不要无谓地损伤棘上韧带、棘间韧带和椎弓峡部。 (6) 正确地进行功能锻炼, 强大的腰背肌是脊柱稳定的重要条件。

退行性腰椎管狭窄的术式有很多, 不同的医生有不同认识, 因而选择不同的治疗方法。简单有效的方法是优选。本术式简单易行, 对脊柱的稳定性影响较小。取得了良好的治疗效果, 值得应用。

摘要：目的 探讨选择性开窗减压治疗退行性腰椎管狭窄症的方法和疗效。方法 对26退行性腰椎管狭窄症患者进行选择性开窗减压治疗并随访。结果 患者均能耐受手术。患者均获随访2～6年, 平均2.5年。术前JOA评分平均为 (6.96±1.59) 分, 最后一次随访评分为 (13.26±1.63) 分, 好转率平均 (87.39±8.11) %。优良率88.4%。结论 选择性开窗减压治疗退行性腰椎管狭窄症, 简单易行, 对脊柱的稳定性影响较小, 治疗效果良好, 值得应用。

关键词：退行性,腰椎管狭窄,手术

参考文献

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