经皮腰椎间盘切除术联合臭氧盘内注射术治疗腰椎间盘突出症的临床应用

经皮腰椎间盘切除术作为腰椎间盘突出症的治疗方法, 已得到临床的认可[1]。臭氧盘内注射术也在近些年得到广泛应用[2]。为探讨2种方法结合起来能否取得更好的疗效和可对比的影像结果, 笔者对126例符合突出型腰椎间盘突出症患者进行了经皮腰椎间盘切除术联合臭氧盘内注射术治疗, 对96例随访资料较完整的病例进行了总结, 并与75例按相同入组标准选择的单纯行经皮腰椎间盘切除术病例疗效进行对比, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组标准:所有患者均有明确的症状、体征, 经CT或MR检查证实为纤维环破裂、髓核突出幅度在10mm以内、压迫硬膜囊或/和神经根的腰椎间盘突出症;病变椎间盘主要分布于L3～4、L4～5及L5～S1等节段。观察组:96例患者, 男53例, 女43例;年龄15～72岁, 平均48.5岁。病史3个月～5年。对照组:按相同入组标准选择的单纯行经皮腰椎间盘切除术病例75例。2组病例年龄及病程经t检验, 差别无显著性统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 仪器设备

西门子1250DSA血管机及GE3100血管机;陕西瑞博有限公司医用臭氧发生器;医用纯氧;16G椎间盘穿刺针。

1.3 操作方法

PLD:采用经皮髓核摘除器械, 在DSA监视下, 取健侧侧卧位, 棉垫垫高腰部至腰部凹面消失。局部消毒铺巾。进针点:腰4/5椎间盘距后中线7～12cm, 腰5/骶1椎间盘7～14cm, 局麻, 用小刀片将皮肤切一小口, 导引针插入靶椎间隙内, 正侧位透视, 准确定位后, 由细到粗依序插入扩张器, 最后插入外鞘于纤维环内0.5cm, 拔出扩张器, 用环锯将纤维环开窗, 髓核钳摘除髓核, 尽量将突出部摘除, 透视下见椎间隙内出现空腔, 无髓核摘除为止, 再用内外切割器接上冲洗液和吸引器, 边旋切边冲洗, 彻底清除残留髓核渣, 冲洗完毕将椎间隙内水吸干。

注射O3:髓核摘除术后;拔除扩张器;将外鞘管留于椎间隙内取O320～30mL经外鞘注入椎间盘内, 然后将外鞘管拔至椎间孔附近, 再注射O310～20mL, 透视观察气体在椎间盘内及椎旁弥散情况, 拔出外鞘后, 局部加压包扎。术后消炎、脱水治疗3d, 1周内多卧床休息, 适量走动, 出院后腰围护腰及全休30d。

1.4 疗效判定标准

按照MacNab腰腿痛手术评价标准评定。

显效:恢复工作能力, 偶有腰痛或腿痛, 对止痛药无依赖性, 体能活动好, 无神经根损伤体征;有效:工作能力基本恢复, 间歇性轻度腰痛或放射痛, 对止痛药无依赖性, 体能活动良好, 无神经根损伤体征;无效:无工作能力继续疼痛, 不能停止使用止痛药, 体能活动受限神经根损伤体征阳性。显效和有效例数相加数为有效数, 百分比为有效率。

1.5 随访方式

所有患者均通过电话以提问-回答或复诊的方式进行随访, 随访内容包括病史、术前症状、体征、影像学描述及术后2～3个月 (近期) , 4～12个月 (中期) , 13～18个月 (远期) 的情况。

1.6 统计方法

所有结果使用统计学软件SPSS 11.0进行χ2检验, α=0.05为检验标准。

2 结果

2.1 临床疗效比较

观察组96例患者术后随访2～18个月不等。根据评价标准, 2～3个月 (近期) , 有效率为91.4% (32/35) ;4～12个月 (中期) , 有效率为88.2% (30/34) ;13～18个月 (远期) , 有效率为85.1% (23/27) (表1) 。对照组:单纯行经皮腰椎间盘切除术病例75例 (近期、中期、远期有效率分别为88.89%、82.6%、80% (表2) 。近期疗效比较, 2组无显著差异 (χ2=0.01, P>0.05) ;中、远期2组疗效比较, 差异亦不具统计学意义 (χ2=0.04, P>0.05;χ2=0.02, P>0.05) 。

2.2 不良反应及并发症

术后3～5d腰痛加重是最常见的不良反应, 主要为腰部肌肉损伤, 椎旁血肿及水肿所致。观察组96例患者术后腰痛加重发生率为13.54% (13/83) , 对照组腰痛加重发生率为26.67% (20/75) , 经口服消炎止痛药后均缓解。2组比较, 差异具统计学意义 (χ2=4.46, P<0.05) 。2组均无神经损伤、椎间隙感染、O3过敏发生及器械残留。

3 讨论

3.1 经皮腰椎间盘切除术、臭氧盘内注射术治疗椎间盘突出症的作用机理

经皮穿刺腰椎间盘切除术 (Percutaneous lumbar discectomy, PLD) 其作用机理是采用椎间盘切割器械, 通过一直径约3～4mm工作通道, 在负压抽吸作用下或用髓核钳夹取, 对病变椎间盘实行部分地或大部分地切除, 以降低椎间盘内压力和体积, 从而缓解突出物对脊髓和神经根的刺激和压迫。

臭氧治疗对于椎间盘突出的作用机制尚未完全明了, 比较认同的观点有以下几种。 (1) 氧化和破坏作用:氧化髓核内的蛋白多糖, 使突出的髓核回缩, 达到机械性减压的目的[3,4]; (2) 抗炎作用:通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连, 从而达到缓解疼痛的目的[5]; (3) 抑制免疫反应:纤维环断裂后释放的糖蛋白等作为抗原物质, 使机体产生免疫反应, 臭氧具有抑制免疫的作用; (4) 镇痛作用:臭氧的镇痛作用尚直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢, 这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质 (如P物质或磷酸酶A2等) 激活而产生疼痛[6]。

3.2 临床疗效以及不良反应对比分析

介入方法治疗椎间盘突出症临床应用已有时日, 有关有效率的报道, 国外文献报道在68%～79%之间, 国内外报道在70%～90%之间[1,2,3,4]。本研究资料结果显示, 观察组所选病例近期、中期、远期有效率分别为91.4%、88.2%、85.1%, 均明显高于对比组, 但2组疗效差异不具统计学意义 (P>0.05) 。观察组术后腰痛加重发生率为13.54%较对照组 (26.67%) 低, 两者差异具有显著差异 (P<0.05) 。笔者认为, 其可能的机理是经皮腰椎间盘切除术后在经破环及抽出部分髓核组织后, 髓核腔内压力降低, 此时注入臭氧, 有效地增大了臭氧的接触面以及容量, 可迅速氧化残存的髓核组织, 使其变性、萎缩, 进一步降低髓核腔内压。同时, 臭氧注射在盘内, 在一定推力下, 气体很容易经纤维环的破裂口或裂隙逸入到椎管内及周围组织, 直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢, 刺激抑制性中间神经元释放脑啡呔产生直接镇痛作用。术后的腰痛加重率亦有效证实了臭氧的使用能有效降低术后不良反应发生率。

单纯使用经皮腰椎间盘切除术, 仅是依靠负压抽吸作用下旋切或用髓核钳夹取, 对病变椎间盘实行部分地或大部分地切除故PLD的适应证以包容型腰椎间盘突出最为理想[7], 而对纤维环已全层破裂、髓核组织已突入椎管的患者疗效很差, 因为这类椎间盘已自然减压, 即使行纤维环开窗及髓核部分摘除, 也不能达到使突出物回缩的目的。此外, 切除的程度很容易受穿刺部位不正确、破环时工作套管置入纤维环的部位不佳以及髓核的吸出量较少等因素的影响。

因此, 单纯使用经皮腰椎间盘切除术治疗存在一定局限性。笔者选择联合臭氧盘内注射术治疗椎间盘突出症有效弥补了单纯切除治疗的不足, 将2种方法结合起来, 充分发挥各自的优势, 提高临床疗效的同时有效降低并发症的发生率。

摘要：目的 探讨经皮腰椎间盘切除术联合臭氧盘内注射术治疗腰椎间盘突出症的疗效及安全性。方法 对行经皮腰椎间盘切除术联合臭氧盘内注射术 (观察组) 、资料完整的腰椎间盘突出症的96例病例进行随访观察, 随访2～3个月者 (近期) 35例, 4～12个月者 (中期) 34例, 13～18个月者 (远期) 27例, 按统一的疗效标准评价经皮腰椎间盘切除术联合臭氧盘内注射的近、中、远期疗效并与经皮腰椎间盘切除术 (对照组) 疗效进行对比。结果 观察组病例近期、中期、远期有效率分别为91.4%、88.2%、85.1%;对照组近期、中期、远期有效率分别为88.89%、82.6%、80%。观察组术后腰痛加重率13.54%较对照组26.67%低 (P<0.05) 。结论 经皮腰椎间盘切除术联合臭氧盘内注射术能有效治疗腰椎间盘突出症并降低术后并发症。

关键词：腰椎,椎间盘突出症,介入放射学

参考文献

[1] 庄文权, 陈伟, 杨建勇, 等.1731例经皮腰椎间盘切除术的临床随访研究[J].中华放射学杂志, 2002, 36 (4) :309～312.

[2] 俞志坚, 何晓峰, 李彦豪.医用臭氧治疗腰椎间盘突出症[J].中国医学影像技术, 2004, 20 (4) :598～600.

[3] 朱大卫, 温建生, 杨晓军.经皮医用臭氧盘内注射治疗腰椎间盘突出的应用[J].实用放射学杂志, 2006, 22 (9) :1125～1127.

[4] LiakisE, VakadakisV, VyniosDH, et al.Rationalization of the activ-ity ofmedical ozone on intervertebral disc:a histological and bio-chemical study[J].RivNeuroradio, l2001, 14 (Suppl1) :23～30.

[5] OmarkerK, MyersRR.Pathogenesis of sciatic pain:role ofherniated nucleus pulposus and deformation of spinal nerve root and dorsal root ganglion[J].Pain, 1998, 78 (2) :99～105.

[6] Cavanaugh JM, OzaktayAC, Yamashita T.Mechanisms of low back pain[J].Clin Orth RelRes, 1997, 335 (4) :166～180.

[7] 滕皋军.经皮腰椎间盘摘除术[M].南京:江苏科学技术出版社, 2000:91～95.