高血压脑出血患者的治疗及护理进展

2022-09-10

我国高血压的患病率虽不如西方国家高, 但却呈上升趋势[1]。高血压脑出血是神经外科常见危重病, 是死亡和致残的一个主要原因。其发病急、进展快、病情凶险, 病死率和致残率都很高。为了减少并发症的发生, 降低病死率, 提高患者的生存质量, 近年来随着微创外科治疗手段的提高, 新的手术方法与技巧的应用, 使高血压脑出血治疗和护理有了较大的进展, 患者死亡率有所下降。现将高血压脑出血治疗及护理进展综述如下。

1 治疗现状

1.1 治疗方法

根据患者出血部位、出血量选择内科保守治疗和外科手术治疗。内科保守治疗因不能解除血肿的占位效应并及时清除其分解产物, 治疗效果不太满意, 且易导致颅内压增高、脑疝等严重并发症, 危及病人的生命, 影响其生存质量。而外科血肿清除术损伤创面大, 不可避免地遗留严重后遗症。朱凤珍[2]报道, 江苏省无锡市第三人民医院, 对32例脑出血患者行侧脑室引流术, 结果恢复良好9例, 中残13例, 重残5例, 植物生存3例, 死亡2例。龙炳桥[3]报道, 贵州省贵阳市乌当区人民医院, 2006年1月至2008年1月对46例高血压脑出血者在局麻下进行颅内血肿穿刺引流术, 无一例死亡。李新姣[4]报道, 河南省汝阳县人民医院, 2002年至2005年12月对42例高血压脑出血患者应用颅骨钻孔引流术, 术后功能恢复按ADL分法, 42例中, Ⅰ级9例, Ⅱ级15例, Ⅲ级7例, Ⅳ级7例, Ⅴ级3例, 死亡1例。此种方法具有创伤小、疗效确切、费用低等优点。

1.2 严格控制血压

脑出血急性期一般不应用降压药物降血压, 当收缩压超过200mm Hg或舒张压超过110mm Hg, 可适当给予作用温和的降压药物。急性期后, 血压仍持续过高时可系统地应用合理应用降压药。降压药物对于预防再出血有重要作用。对血压不稳定者, 采用心电监护仪持续对脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度、心电图监测, 如用血压计监测, 应做到定时、定血压计、固定测量肢体 (健侧) , 以便测定血压值的准确性。

2 护理

2.1 急性期的护理

随着医学发展, 医院大都配备有CT机, 对于临床症状有怀疑脑出血时, 及早对患者进行CT、MRI检查可早期发现脑出血的部位、范围和出血量。出血量小者一般采取卧床休息, 保持呼吸道通畅, 吸氧, 鼻饲, 预防感染等保守治疗。但对大脑半球出血量在30m L以上和小脑出血量在10m L以上, 均考虑手术治疗, 开颅清除血肿, 对破入脑室者可行脑室穿刺引流。经皮颅骨钻孔, 血肿穿刺抽吸亦为可行治疗方法。

2.1.1 急性期的病情观察

(1) 严密观察病人病情变化, 术后行心电监护, 严密监测神志、瞳孔及生命体征、肢体运动情况, 及时发现颅内再出血及脑疝先兆症状, 特别是注射尿激酶后的24~48h。使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化, 防止低钾血症和肾功能受损。 (2) 保持呼吸道通畅, 患者行平卧头侧位或侧卧位, 开放气道, 取下活动义齿, 及时清除口鼻分泌物和吸痰, 防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。杨秀芬等报告, 脑出血昏迷患者由于呼吸中枢受损, 呼吸功能严重损伤, 气管内插管和气管切开是维持患者呼吸功能的重要治疗措施, 有利肺泡的有效交换。气管切开术后24~48h应采取平卧位, 头略向后仰, 避免气管套管远端压近或刺激气管壁粘膜, 造成糜烂并形成假膜脱落堵塞套管, 或损伤无名动脉导致大出血。

2.1.2 并发症护理

(1) 脑水肿和预防脑疝:脑出血后, 由于脑实质内突然出现了血肿的占位效应, 引起脑室受压, 中线结构移位, 颅内压急剧增高时, 可出现脑疝, 危及生命。因此, 控制脑水肿, 降低颅内压时脑出血急性期处理的重要环节。可选用20%甘露醇125~250m L, 快速静滴, 3~4次/d。术后48h后脑水肿逐渐进入高峰期, 要预防脑疝的发生, 每15~30分钟观察瞳孔变化1次。若患者昏迷由浅入深或清醒后再次昏迷, 瞳孔变化不定, 双侧瞳孔散大, 对光反射迟钝或消失, 偏瘫加重则提示病情恶化, 可能是严重脑水肿或出血还在继续。应及时通知医生行CT扫描。严密观察病情变化, 按医嘱给氧, 抽血做血气分析, 注意血氧饱和度的变化。 (2) 上消化道出血:黄丽芳等报道, 病情越重, 上消化道出血的发生率越高。其发病机制主要是因为病变导致下丘脑功能紊乱, 继而引起胃肠粘膜血流量减少、胃粘液-碳酸氢盐屏障功能降低和胃粘膜PGE2含量下降引起胃、十二指肠粘膜出血性糜烂、点状出血和急性溃疡所致。应注意观察患者有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征;罗守华报道, 早期给予留置胃管, 不仅可以供给能量需求, 还可以改善胃粘膜的血液循环。可及时缓解应激反应后的胃肠粘膜损伤, 中和胃酸, 保护胃粘膜屏障的完整性, 预防应激性溃疡的发生, 早期应用H2受体阻滞剂和甲氰咪呱等。鼻饲患者, 注意回抽胃液, 并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性, 观察有无黑便, 如有异常及时报告医师并留取标本检测大便潜血试验。如患者有出血现象, 按医嘱给予静脉滴注止血药, 给予冰盐水100m L+去甲肾上腺素10mg+云南白药4g口服或注入胃管, 每天3~4次。

(3) 发热:发热是最常见的并发症。发热的原因有: (1) 脑血管病损伤下丘脑体温调节中枢时引起的中枢性发热; (2) 并发感染发热; (3) 吸收热; (4) 脱水热。注意观察体温变化, 如体温超过38℃, 要采取有效的物理降温措施, 降温过程中应注意冷敷部位要定时更换, 并观察有无冻伤发生。如患者出现高热, 应分析是中枢性高热还是感染性高热。吴维华报道, 研究发现亚低温 (28~35℃) 能显著减轻脑缺血后的脑损害、促进神经功能恢复。所以一般高热患者均采用冰帽降温, 如果患者体温在38.5~39℃之间, 可将冰帽机控温度调至35.5~36℃之间。体温在39.5℃以上, 机控温度调至34.5~35℃之间, 降温速度不宜过快, 以每小时降低2℃为宜, 降温过快易使患者寒战、虚脱, 加重病情, 在达到治疗温度后维持24~48h, 若病情需要则可延长使用时间。

(4) 肺部感染:由于患者绝对卧床, 痰液易积聚, 支气管纤毛运动减慢, 不能将痰液和分泌液有效地排出而出现坠积性肺炎。应保持病房通风透气, 定时对室内空气进行消毒, 定时为患者翻身拍背, 保持口腔清洁, 对于行气管切开患者, 护理操作严格按无菌操作原则。程素芹报道, 液黏稠时行超声雾化吸入或用生理盐水250m L加头孢曲松钠 (罗氏芬) 1.0持续气管内滴入, 4~5滴/min, 定时做痰培养加药物敏感试验, 根据药敏结果调整用药。

(5) 再出血:高血压脑出血术后再出血机制: (1) 在高血压情况下, 由于粟粒性微动脉瘤或动脉管壁的类纤维蛋白坏死, 而导致破裂出血。 (2) 由于长期高血压患者脑小动脉硬化, 失去弹性, 出血后不易凝固, 再加上高血压脑出血后血肿周围水肿, 也增加了手术止血难度, 造成术后的再出血。观察患者有无意识障碍加重, 有无头痛或头痛加重, 有无恶心、呕吐现象, 观察引流管引流的颜色和量, 护理过程中注意预防引起血压和颅内压升高。

(6) 压疮:加强皮肤护理, 预防压疮的发生。保持床铺清洁干燥、平整, 若有潮湿或尿湿应及时更换。每2小时为患者翻身拍背1次, 用95%的红花酒精按摩骶尾部、肩胛部、髋部、足根、外踝等骨隆突处, 每天2~3次, 以促进局部血液循环。

2.2 一般护理

脑出血患者要求绝对卧床休息2~4周, 抬高床头15~30°。加强泌尿系护理, 预防感染。用0.5%碘伏加冷开水按1∶20比例, 清洗尿道外口及其周围, 每天2次, 防止逆行性泌尿感染。沙丽君报道, 昏迷、吞咽困难患者应予鼻饲流食, 防止误吸引起肺部感染;对尚能进食者喂食不宜过多、过急, 遇到呕吐、呛咳时, 暂停进食, 抬高床头;能进食者吃易消化吸收的流食或半流食, 病情稳定后可进食普通饮食, 但一定要限制盐的摄入量, 每日含盐摄入量应在2~5g, 多食含纤维多的食物, 如芹菜、韭菜等可促进肠蠕动, 防止大便干燥;每日保证充足的饮水量。

2.3恢复期护理

患者神志清或昏迷转为清醒后, 多因偏瘫失语生活不能自理常处于急躁不安和恐惧之中, 甚至有悲观绝望的心理, 医护人员要耐心解释, 向患者介绍同种患者治愈的例子, 使患者及家属树立战胜疾病的信心, 并根据患者病情, 制定切实可行的肢体、语言锻练计划。田华平等报道, 术后24h开始行肢体功能锻炼, 由被动到主动, 术后1~2周意识清醒, 生命体征平稳者可鼓励自行翻身, 健侧肢体带动患肢进行主动锻炼, 活动以不疲劳为度。语言康复采取语言、手势, 配合实物或图像相结合, 通过反复刺激, 鼓励病人开口说话。根据病人术后的综合状况, 在严密监测生命体征的前提下, 设计了分阶段 (超早期、早期、非稳定期、相对稳定期) 康复护理方案, 采取适宜的康复技术, 明显改善了存活病人的生存质量, 降低了残障程度, 未见与早期康复有关的病情加重与复发。根据病情合理应用降压药物, 嘱患者按时服药, 定期测量血压, 维持舒张压在90mm Hg以下。服药过程中密切观察, 及时发现药物副作用并通知医生更换降压药物。患者出院时, 发放脑出血健康教育资料, 特别是防止再次发生脑出血和继续维持功能训练的教育内容, 与患者及家属保持联系。出院后的1个月, 对患者进行家访。

摘要：高血压脑出血是神经外科常见危重病, 是死亡和致残的一个主要原因。其发病急、进展快、病情凶险, 病死率和致残率都很高。为了减少并发症的发生, 降低病死率, 提高患者的生存质量, 近年来随着微创外科治疗手段的提高, 新的手术方法与技巧的应用, 使高血压脑出血治疗和护理有了较大的进展, 患者死亡率有所下降。

关键词：高血压,脑出血,护理