肝硬化腹水的临床治疗与分析19例

肝硬化是引起腹水的主要疾病,肝硬化患者一旦出现腹水,标志着肝硬化已进入失代偿期,肝腹水是肝硬化最突出的临床表现,常有腹胀,大量腹水使腹部膨隆,膈肌显著抬高,严重影响病人的生活质量,生命受到严重的威胁,近年来临床治疗的方法很多,就其发病原因采用适当的治疗方法,可以收到良好的治疗效果,明显改善病人的生活质量,我院自2005年1月至2007年12月,收治肝硬化腹水患者19例,通过临床治疗,治疗效果满意,现将治疗与分析报道如下。

1 临床资料

我科2005年1月至2007年12月收治肝硬化腹水患者19例,男11例,女8例,年龄最大69岁,最小27岁;平均年龄48岁,其中伴有病毒性肝炎12例,长期嗜酒3例,长期营养不良4例。

2 临床治疗与分析

2.1 限制钠水摄入

限制钠盐的摄入,给予少钠盐或无钠盐饮食,可减轻患者的钠水潴留,产生自发性利尿,近年来临床实践中发现长期严格限钠对肝硬化腹水消退并无帮助,不仅在一定程度上导致或加重患者低钠血症,而且增加了各种并发症的发生率。水的摄入限制一般每日约1000~1500mL,如出现了显著稀释性低钠血症(血钠<120mmol/L),要限制入水量在500m L/d以内,严密监测电解质,达到轻度负钠平衡即可。

2.2 利尿剂的应用

利尿药的选择与使用方法应根据有无周围水肿决定利尿的强度,根据体重观察利尿的反应,施实个体化给药并严密观察并发症的发生。

2.2.1 逐步加量法

首选醛固酮拮抗剂螺内酯,初始剂100~200mg/d,逐步加量至200mg/d,连用2~3周,必要时加用呋塞20~40mg/d,或氢氯噻嗪50~200mg/d,两类药物最大用量为螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d),这种逐步加量法比较安全,单纯腹水者首选该法。

2.2.2 根据尿钾尿钠排出量给药

若24h尿钠/钾比值<1,螺内酯用量为40~120mg/d,或氨苯喋啶l00~300mg/d,若24h尿钠/钾比值>1,可应用呋塞米80~120mg/d。

2.2.3 利尿药联合用药

螺内酯和呋塞米联合用药,可达到快速利尿效应,周围水肿和体重下降较快,首次给呋塞米40mg/d、螺内酯l00mg/d,必要时将呋塞米和螺内酯的剂量按2∶5的比例逐渐加大,呋塞米最大剂量为160mg/d,螺内酯的最大剂量为400mg/d。水肿基本消失时,逐渐减少2种药的剂量,体重每日减少0.3~0.4Kg为标准来调节利尿药的剂量。适用于大量腹水伴周围明显水肿的患者,但在用药过程中一定要密切观察电解质和肾功能变化。

2.3 腹腔穿刺放液

腹腔穿刺大量放腹水是间断排放腹水,每次4000~6000mL,主要用于大量腹水或顽固性腹水患者。

2.3.1 腹腔穿刺大量放腹水胶体液输入

腹腔穿刺大量放腹水根据具体酌情而定,每次放腹水量为3000~6000mL,1~3d1次,一般每周2次,每次放腹水后给予补充人血白蛋白,按每排放1L腹水,给予6~8g白蛋白的比例,缓慢静脉输入,如输新鲜血浆,按每升鲜血浆含白蛋白35~55g剂量给予。

2.3.2 腹腔穿刺大量放腹水给予胶体液加利尿药

在腹腔穿刺大量放腹水后白蛋白输入的同时,给予呋塞米20~40mg,该法利尿作用增加,要严密观察,易引起电解质紊乱。

2.4 腹水浓缩回输

腹水浓缩回输包括腹水直接静脉回输,腹水浓缩静脉回输,腹水浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水,效果可靠,操作简单,并发症少,有利于提高患者的生活质量[1]。可利用自体资源补充血浆蛋白,提高胶体渗透压,改善有效循环血量及肾功能,并且抑制醛固酮和抗利尿激素的生成,从而使腹水消退,是治疗顽固性腹水的好方法。

2.5 中医治疗

通过辨证施治疏肝理气,对肝脏气活血化瘀,软坚散结的作用,并能消除腹水和调补脾肾。

2.6 生长激素的应用

新近研究认为给予外源性重组人生长激素可改善肝脏的蛋白合成能力,使血浆蛋白含量增加,有助于腹水的消退。肝硬化是腹水主要病因之一,肝硬化患者蛋白质代谢障碍的根本原因是生长激素抵抗,可输注外源性重组人生长激素达到治疗效果。

3 讨论

腹水是临床上常见的症状之一,腹水的形成机制复杂,一旦形成容易引发腹腔感染,治疗困难。肝硬化腹水治疗约有2000年的历史,但一直到第二次世界大战后才对限制盐的重要性有所认识,并开发出有效的利尿剂,而在此以前,穿刺排液是治疗的唯一主要手段[2]。随着对肝硬化腹水发病机制的深入研究,国际腹水协会已更新了肝硬化腹水的诊疗指南[3],肝硬化患者症状典型的确诊容易,但部分患者可以无典型的临床症状,处于隐匿性代偿期,张炳远等[4]对56例经多种影像学检查难以明确病因的腹水病人行诊断性腹腔镜检查,诊断准确率达92.8%。诊断性腹腔镜检查是不明原因腹水病人安全准确的诊断方法。在临床腹水可分为单纯性腹水和顽固性腹水。顽固性肝硬化腹水临床较常见,病情较复杂,并发症多,补充有效循环血量、纠正低蛋白血症、调整水电解质平衡、利尿等综合治疗,多数可达到较好疗效[5]。对于经治疗后腹水不能消退、或者治疗有效后腹水很快复发的称为顽固性腹水[6],在临床上有5%~10%的肝硬化腹水属于顽固性腹水[7]。目前认为在应用利尿药时,首先观察腹水是否伴有水肿,伴有水肿者即给利尿药,并联合用药,螺内酯联袢利尿药效果最好,不伴有水肿者,卧床休息、增加营养、控制水钠摄入措施治疗,可加用螺内酯。如果使用强利尿药,利尿量超过腹水的排出量,将导致细胞外液大量丢失,循环血容量下降,肾血流不足,肾小球滤过率减少,进一步加重钠、水潴留,电解质紊乱或因血容量减少而引起氮质血症。

总之,对于肝硬化腹水病人的治疗应首先明确病因,在药物治疗上要注重个体差异,要选择好适应证,可以达到满意的治疗效果。

摘要：目的 对肝硬化腹水临床的治疗方法 进行分析。探讨肝硬化腹水治疗进展。方法 通过19例肝硬化腹水患者临床资料进行回顾性分析,对肝硬化腹水的治疗方法 前瞻性探究。结果 肝硬化腹水病情复杂且变化快并且治疗难度大,采用综合的治疗方法 ,因人施治多能达到较好疗效。结论 肝硬化腹水的临床治疗以综合治疗效果满意。

关键词：肝硬化腹水,治疗与分析

参考文献

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[4] 张炳远,张斌,闫尚伦.腹腔镜技术对不明原因腹水的诊断价值[J].青岛大学医学院学报,2003,39(3):231～232.

[5] 黄书亮,何慧霞,常俊佩,等.顽固性肝硬化腹水25例临床治疗观察[J].中国临床使用医学,2008,2(8).

[6] DUDLY F.Management of refractory ascites[J].J Gastroenterol,2004,19:194～199.

[7] 陈炎,陈亚蓓,陶荣芳.全腹腔穿刺放液对肝硬化门静脉血流动力学的影响[J].中国实用内科杂志,2004,24(8):473～475.