15例宫颈妊娠保守治疗的临床分析

2022-09-10

本文对我院1998年1月至2009年12月共收治的15例宫颈妊娠患者的诊治情况作一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于我科1998年1月至2009年12月共收治的宫颈妊娠患者15例, 年龄20~43岁, 平均36岁, 分娩次数1~3次, 有剖宫产史8例、阴道分娩史7例, 流产次数1~7次, 15例均有宫腔手术操作史。

1.2 临床表现

以停经后无痛性阴道流血为主要特征。本组资料15例中均有停经史, 停经36~72d, 均有不规则阴道流血, 出血多少不一, 其中有2例伴有轻微腹痛, 其余均为无痛性阴道流血。妇科检查以宫颈形状改变为主, 其中13例妇检宫颈增粗呈桶状, 另2例宫口松弛, 但宫颈无膨大。

1.3 辅助检查

B超检查:13例显示宫腔内空虚, 宫颈内口闭口, 妊娠囊位于膨大的宫颈管内, 有2例可见心管搏动, 彩色多普勒超声均提示包块内及周边血流丰富;15例血、尿HCG均阳性, 血β-HCG升高程度不一, 为1390~3689m IU/m L。

1.4 诊断标准

有停经及阴道流血病史, 血或尿HCG均阳性, B超符合以下标准: (1) 宫腔内无回声或只出现假妊娠囊; (2) 子宫内膜蜕膜样变, 出现密集回声结构; (3) 子宫壁呈弥漫性结构; (4) 子宫呈沙漏状; (5) 宫颈管膨大; (6) 妊娠囊位于宫颈管内; (7) 胎盘组织位于宫颈管; (8) 宫颈内口闭合[1]。宫颈管刮出物及宫颈标本送病理检查有绒毛组织, 本组15例患者有13例初次就诊B超检查明确诊断, 另2例未作B超检查, 误诊为难免流产, 15例患者宫颈刮出物及宫颈标本经病理学证实为宫颈妊娠。

1.5 治疗方法及效果

1 5 例中明确诊断的13例患者立即行药物保守治疗, 肌内注射

甲氨蝶呤 (MTX) 1mg/kg d1、d3、d5、d7;隔日即d2、d4、d6、d8用四氢叶酸 (0.1mg/kg) 解毒, 配伍米非司酮口服50mg/d×7d, 并宫颈局部注射MTX×50mg1次, 每3日动态监测血β-HCG及B超, 待B超提示妊娠囊周边血流信号消失, 妊娠囊退缩及血β-HCG滴度呈倍数下降后, 行宫颈管搔刮术, 13例搔刮顺利出血不多, 均获成功。另2例误诊患者中, 因阴道大出血来不及作B超检查, 误诊难免流产而行清宫术。术时发生阴道大量流血, 感觉妊娠物位于宫颈管内, 迅速搔刮宫颈管后, 用Foleg导管水囊压迫宫颈, 同时MTX肌内注射及宫颈局部注射配伍米非司酮口服 (方法同前) , 在保守治疗过程中发生失血休克而急诊行全子宫切除。术中见病灶已达宫颈筋膜层。

2讨论

宫颈妊娠是一种严重类型的异位妊娠, 很少见, 是指孕卵在子宫颈内着床和发育, 其发生与反复多次流产、多产、剖宫产、宫内节育器等造成子宫内膜炎症或缺损形成瘢痕有关[2]。早期临床表现无特异性, 常易误诊宫内妊娠难免流产。因此B超在宫颈妊娠的诊断中具有重要价值。两者的鉴别要点有: (1) 胎心搏动通常在宫颈妊娠中出现, 而在宫内妊娠流产中不会出现; (2) 彩色多普勒超声可显示宫颈的血流供应情况, 宫颈妊娠血流丰富, 而无血流者为脱落的妊娠囊; (3) 前者宫颈内口是关闭的而难免流产时宫颈内口是开放的; (4) 前者子宫内膜呈规则均质的蜕膜样反应变化, 可以出现假孕囊, 而在流产时为混合性回声团; (5) 子宫外形亦不相同, 前者子宫呈沙漏状, 而宫内妊娠时子宫呈球形增大; (6) 前者妊娠囊为典型的圆形或椭圆形的, 后者妊娠囊皱缩变形, 无张力[3]。因此对早孕合并流血者应将B超检查作为常规检查, 对宫颈妊娠的早期诊断有重要价值, 避免误诊, 为保守治疗成功提供机会。本组13例患者初步作B超检查均明确诊断, 保守治疗失败的2例未行B超检查延误了治疗时机。

随着治疗技术的进步, 使宫颈妊娠患难者保留子宫的生育功能的保守治疗成为可能。甲氨蝶呤 (MTX) 是滋养细胞高度敏感的化疗药物, 能抑制滋养细胞增生, 使胚胎绒毛组织变性坏死, 导致胚胎死亡。米非司酮是一种外源性抗孕酮药物, 米非司酮可与内源性孕酮竟争结合受体, 引起蜕膜和绒毛变性, 从而阻断胚胎发育, 两者联合应用可提高疗效, 减轻药物的毒副反应[4]。我们采用MTX配伍米非司酮及保守性手术的联合治疗取得较好的效果, 本组13例患者保守治疗后, B超提示宫颈血流信号消失血β-HCG滴度呈倍数下降后, 再行刮宫术均获成功, 无一例发生大出血, 亦未发生严重肝功能损害, 骨髓抑制等副反应。故药物联合保守治疗是安全有效的, 值得临床推广应用。

摘要：目的探讨宫颈妊娠的早期诊断及甲氨蝶呤 (MTX) 配伍米非司酮联合保守治疗的治疗效果。方法对1998年1月至2009年12月间在我科收治的15例宫颈妊娠病例进行回顾性分析;结果初次就诊时B超检查明确诊断13例, 另2例未作B超检查, 误诊为难免流产, 采用药物联合保守治疗15例, 成功13例, 另2例失败而行全子宫切除术;结论B超检查对宫颈妊娠的早期诊断有重要价值, 药物联合保守治疗是安全可靠的方法。

关键词：宫颈妊娠,甲氨蝶呤,米非司酮,保守治疗