大鱼际桡侧逆行岛状瓣修复拇指末节软组织缺损的临床研究

2022-09-12

伴随工业化的进程, 频繁的手工操作, 各种原因造成的拇指末节软组织缺损逐渐增多。自2001年8月至2008年4月, 我们应用各种皮瓣修复拇指缺损71例, 其中以拇指桡掌侧指动脉为蒂的大鱼际桡侧皮瓣, 修复了13例拇指软组织缺损, 效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共71例, 男55例, 女16例;年龄18~51岁, 平均32.4岁。伤因:电锯伤27例, 电刨伤19例, 挤压伤14例, 切割伤11例。36例为指腹缺损, 27例为指端缺损, 8例为指背缺损。皮瓣面积最大4.1cm×2.8cm, 最小0.8cm×1.5cm;应用交腹皮瓣12例, 食指背侧岛状皮瓣16例, 拇指桡背侧皮瓣15例, 大鱼际桡侧逆行岛状瓣13例, 游离趾腹皮瓣15例修复拇指缺损。

注:手术时间:A、B、C、D组之间无差异, P>0.05;A、B、C、D组与E组之间有差异, P<0.01。出血量:A、B、C、D组之间无差异, P>0.05;A、B、C、D组之间有差异, P<0.01

1.2 大鱼际桡侧皮瓣的手术方法

1.2.1 皮瓣设计

臂丛麻醉生效后, 不驱血上止血带, 清创后根据拇指缺损的面积及形状制成布样, 设计皮瓣。皮瓣的旋转点:拇指近节桡侧中点, 最远不超过指间关节掌侧横纹。皮瓣的轴心线:拇指近节以桡侧中线为轴, 大鱼际区以掌指关节桡侧中点至大鱼际隆起最高点为轴。皮瓣的解剖层面:拇指近节在腱周膜浅面, 切断骨皮韧带时在桡侧血管、神经束浅面, 鱼际区在肌膜深面。皮瓣的范围:依拇指缺损的大小而定, 近端在腕横纹以远, 远端可达远指间关节, 桡侧至手掌背交界处, 尺侧不超过拇指尺侧缘的延长线。

1.2.2 手术步骤

(1) 清创:彻底清除创口周围污染及挫灭组织, 修整创缘, 使不干净的创面转化为相对干净的创面, 关系到皮瓣转移成功与否。解剖并游离拇指尺侧的指神经备用。 (2) 皮瓣的切取:根据术前皮瓣设计, 在拇指桡掌侧做锯齿形切口, 向两侧掀起皮肤和皮下组织, 显露桡侧指血管、神经束, 向近端延长切口, 至掌指关节时要在血管、神经束浅面, 紧贴皮下分离, 勿伤及桡掌侧动脉的皮支, 同时确认动脉的来源, 如来自拇主要动脉, 在确定拇桡掌侧动脉的返支或皮支包含在皮瓣内后, 根据血管走形适当调整皮瓣位置 (本型11例) ;如来自桡动脉掌浅支或掌浅弓, 则把拇指桡掌侧动脉带在皮瓣内 (本型2例) 。在大鱼际区, 自桡侧深筋膜下切开, 向尺侧分离, 沿皮瓣边缘切开所有皮缘, 仔细寻找进入皮瓣内的皮神经, 向近端游离约5mm, 以备吻合。根据桡掌侧固有动脉的来源分别自拇指掌指关节远端或皮瓣近端结扎血管, 将其从桡侧血管、神经束中分离出来, 保留神经于原位[1]。掀起皮瓣向远端分离至旋转点附近, 蒂部应多带些筋膜组织, 以利静脉回流。放止血带观察皮瓣近端血运, 血运良好即可旋转180°转移至缺损区, 并在显微镜下行皮瓣的皮神经与指神经的残端吻合。皮瓣供区如<3cm可直接缝合, >3cm者可取下腹部中厚皮片植皮。皮下放引流片, 并用石膏固定患肢于功能位, 术后10d行主动功能锻练。

1.3 随访内容及方法

1.3.1 外形

观测拇指的色泽、外形、质地与健侧正常拇指进行比较, 并询问有否开裂、脱屑、冻疮情况。

1.3.2 出汗情况

在强光下观察皮纹内有无汗水亮点。

1.3.3 拇指的痛觉、触觉、两点辨别觉及综合质地觉

(1) 用棉絮、大头针检查触觉、痛觉; (2) 两点辨别觉:用圆规测定指腹两点辨别觉; (3) 采用王澍寰法测定综合质地觉: (1) 辨别尖圆; (2) 鉴别棉布及呢绒; (3) 鉴别橡皮和木块; (4) 鉴别金属和木质。

1.4 统计学处理

采用Stata 7.0统计软件, 对术后5种皮瓣进行综合质地的优良率进行比较, 行χ2检验, P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

71例皮瓣全部成活, 其中有5例因蒂部臃肿, 出现皮瓣静脉回流障碍, 经蒂部拆除缝线减压, 皮瓣远端放血后成活。供区皮片也全部成活。游离趾腹皮瓣手术时间长、术中出血量多, 较其他方法有明显差异 (P<0.01) 。术后随访13~18个月, 以最后一次复查为准, 除交腹皮瓣及食指背侧皮瓣皮肤色泽、质地较差外, 其余方法修复后的皮瓣外形、色泽、质地及功能满意。游离趾腹皮瓣修复拇指末节缺损后综合质地最佳 (优良率86.7%) , 但与桡侧大鱼际皮瓣、拇指桡背侧皮瓣相比, 差异无统计学意义。大鱼际桡侧逆行岛状瓣修复后的拇指的综合质地感觉明显优于交腹皮瓣及食指背侧皮瓣, 经统计学分析差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

3.1 皮瓣设计的解剖学基础及手术要点

依调查, 拇指桡侧固有动脉有12.75%、尺侧固有动脉有31%由掌浅弓发出[2]。换言之, 拇指的血供大部分由桡动脉供给, 少数例数由尺动脉供给。桡动脉在手背经拇长展肌与拇短伸肌深面出鼻咽窝, 迅即穿过第一掌骨间隙近端的第一骨间背侧肌两头之间进入手掌。在穿此间隙之前, 发出两拇指背侧支, 行走于拇指尺、桡背侧。桡动脉穿间隙进入手掌侧后发出拇主要动脉, 于拇收肌斜头深面分为两支, 分别至拇指掌面两侧缘。2条拇指掌侧动脉在向远端行走的过程中在掌指关节、近节中部, 近节指骨颈、远节近甲根部均发出分支与2条指背动脉的分支相吻合。同时2条指掌侧动脉主要在近节指骨颈形成指掌弓, 在甲根部形成指背弓。所以, 拇指掌侧动脉之间及于2条指背动脉之间形成广泛的血管筋膜网, 这就是设计带血管神经蒂的大鱼际桡侧逆行岛状皮瓣解剖学基础。

根据李晋[3]等的研究, 拇指桡掌侧动脉来源有2种类型。I型直接来源于桡动脉掌浅支或掌浅弓者占13.33%, 其全程行走于大鱼际肌的浅面, 并向大鱼际区发出5~9支皮支营养整个大鱼际肌皮肤。我们遇到2例 (2/13) , 自皮瓣近端结扎动脉, 尽量携带动脉在皮瓣内, 手术简单易行, 成功率高。Ⅱ型来源于拇主要动脉者占86.67%, 拇指桡掌侧动脉穿过大鱼际肌, 在拇指桡侧籽骨与拇长屈肌腱之间浅出后, 立即向内上方发出一粗大返支, 此返支起始部直径为0.67mm, 并发出2~7支皮支营养大鱼际远端2/3的皮肤。返支与拇动脉桡掌侧动脉的体表投影基本在一条直线上, 相当于拇指掌侧中线桡侧旁0.8cm的平行线。本组11例 (11/13) , 与李晋等的观察基本相似, 要点是术中分离拇指籽骨周围的筋膜时应在骨皮韧带浅面勿损伤动脉的返支及皮支, 要在掌指关节远端桡掌侧动脉发出返支以前结扎。

大鱼际区皮肤的内侧感觉由正中神经掌支的外侧支支配, 桡侧由前臂外侧皮神经和桡神经浅支支配。当桡动脉来源为Ⅰ型时, 皮瓣可设计在大鱼际近端靠近拇指尺侧缘的延长线, 多可携带正中神经的掌支。当为Ⅱ型时, 皮瓣设计应偏向桡侧, 多可携带桡神经浅支或前臂外侧皮神经。

3.2 该皮瓣的适应证及优缺点

带血管神经蒂的大鱼际桡侧逆行岛状瓣可应用于修复拇指末端、指腹、指背的软组织缺损, 尤其适合修复拇指掌侧的缺损。皮瓣最大4.1cm×2.8cm, 最小2.2cm×1.5cm。经过对比研究我们发现该皮瓣有以下特点: (1) 皮瓣的皮肤质地、厚度、色泽与指腹相似, 综合质地觉 (84.6%) , 仅次于游离趾腹皮瓣 (86.7%) , 为带蒂皮瓣修复拇指指腹缺损中的最佳选择[4]; (2) 皮瓣内均带皮神经, 将拇桡掌侧筋膜皮瓣内的皮神经和指神经断端吻合, 重建了良好的感觉, 防止指腹可能发生的萎缩; (3) 供区较隐蔽, 外观及功能影响较小; (4) 该方法不需断蒂, 不需强迫体位固定, 术后10d开始功能锻炼, 有效防止了关节僵硬, 术后随访屈伸功能接近健侧; (5) 操作简单, 手术时间短, 出血少, 较游离趾腹皮瓣有显著差异 (P<0.01) 不需远位转移, 成功率高, 在基层医院就能开展。缺点: (1) 不能重建指甲; (2) 当皮瓣切取较小或皮瓣位于远端时, 携带皮神经困难, 本组有3例未能携带皮神经。

注:A、D组之间有差异, P<0.05;B、C、E组之间无差异, P>0.05;B、C、E组与A、D组有差异, P<0.05

摘要：目的探讨带血管神经蒂的大鱼际桡侧逆行岛状瓣修复拇指末节软组织缺损的效果。方法 2001年至2008年, 共修复拇指末节软组织缺损71例。分别应用交腹皮瓣、食指背侧岛状皮瓣、拇指桡背侧皮瓣、大鱼际桡侧逆行岛状瓣、游离趾腹皮瓣修复缺损, 并进行对比研究。其中大鱼际桡侧逆行岛状瓣应用13例, 皮瓣设计在大鱼际区桡侧, 以拇指桡掌侧动脉为蒂, 旋转点在指间关节以近。皮瓣面积最大4.1cm×2.8cm, 最小2.2cm×1.5cm, 10例行皮神经与指神经吻合。术后10d开始功能锻炼。进行随访, 随访内容包括拇指的色泽、外形、质地、出汗情况及综合感觉, 拇指指腹痛觉、触觉、两点辨别觉及运动功能等。结果术后随访12～18个月, 以最后一次复查为准, 大鱼际桡侧逆行岛状皮瓣的皮肤色泽、外形、质地、出汗及综合质地感觉均优于交腹皮瓣及食指背侧皮瓣, 与拇指桡背侧皮瓣、趾腹游离皮瓣优良率相似。结论应用带血管神经蒂的大鱼际桡侧逆行岛状瓣修复拇指软组织缺损, 操作简单, 血供可靠, 能恢复感觉, 修复后功能及外形均满意。

关键词：拇指,皮神经,外科皮瓣,移植