足内侧皮瓣修复足跟部软组织缺损的临床研究

2023-01-24

足跟部为重要的负重及受摩擦部位, 当因外伤、溃疡、肿物等原因术后出现软组织缺损, 如果单纯游离植皮难以满足足跟部的功能需要, 易反复破溃形成创面。我院自1998年至2010年应用足内侧皮瓣修复足跟部缺损9例, 效果满意, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组9例, 男7例, 女2例;年龄25~63岁, 平均34.5岁;左足5例, 右足4例;其中外伤4例, 骨髓炎3例, 肿物2例;缺损面积3cm×3cm~5cm×7cm, 3例有跟骨外露, 术中皮瓣携带拇展肌填塞缺损。

1.2 手术方法

皮瓣设计:以舟骨粗隆与第一跖骨头内侧的连线为轴;以内踝下方2cm为旋转点, 可适当沿胫后动脉的行走方向前、后移动1cm。近侧以拇展肌深面, 远侧以骨膜浅面为面。宽可向两侧延伸3~4cm, 后可到舟骨粗隆后方1~2cm, 前端可到第一跖骨头近端, 长度可达10~12cm。

1.3 手术步骤

硬膜外麻醉生效后, 沿内踝后方胫后动脉在体表的投影切开皮肤、皮下组织, 暴露胫后动脉、伴行静脉、神经, 向远端游离, 观察分支行走方向, 切开并暴露拇展肌, 沿足底内侧动脉的浅支记远端的远端约1cm探及内侧支, 其为足内侧皮瓣的供应血管。再从皮瓣跖、背侧缘向中间游离, 皮瓣要从骨膜浅面解剖, 包含足底内侧动脉的浅支的内侧支于皮瓣内。切取后根据修复的部位不同, 可分别以内侧支→足底内侧动脉浅支→足底内侧动脉→胫后动脉为旋转点。皮瓣最大面积可切取6cm×8cm。可选择足底内侧神经的皮支、隐神经终支、足背内测皮神经作为皮瓣携带的神经。

2 结果

皮瓣及皮肤全部成活, 创面一期愈合。术后随访3个月~2年。皮瓣无臃肿、外形满意、耐磨无溃疡, 感觉恢复好, 踝关节及足趾活动良好。

3 典型病例

男性患者, 56岁, 因左足跟反复溃疡2年, 加重1个月入院, 查体:左足跟后侧一3cm×5cm创面, 创面有少量脓性分泌物, 跟骨外露, 胫后动脉搏动好。设计足内侧皮瓣修复缺损, 面积4cm×6cm, 蒂长10cm。手术顺利, 术后2个月复查, 皮瓣色泽、质地良好, 无臃肿, 恢复保护性感觉 (图1、2) 。

4 讨论

足跟是人体的重要负重部位, 皮下厚厚的脂肪及致密的纵隔纤维组织将皮肤及足底筋膜紧密的联系, 起到抗压、耐磨作用。与其功能相适应, 当足跟部软组织缺损时, 修复组织需要相似的结构。

4.1 足跟部缺损时皮瓣的选择

Stevenson等[1]对足跟部缺损区修复提出3个基本原则:有感觉、稳定性好和外观满意。有感觉和稳定性好才能保证长期行走, 不出现破溃;外观满意主要是避免外形臃肿, 满足穿鞋的需要。足根部缺损的修复方法很多, 包括小腿内外侧皮瓣、腓肠神经营养皮瓣、腓动脉皮瓣、游离小腿内侧、股前外侧皮瓣、足背皮瓣、小腿后侧皮瓣、足底内侧皮瓣、交腿皮瓣等。小腿内外侧皮瓣、腓肠神经营养皮瓣需要远处转移, 皮瓣臃肿, 一般用来修复较大的缺损。腓动脉皮瓣、游离小腿内侧皮瓣、股前外侧皮瓣需要吻合血管, 风险大, 有胫前、后血管损伤者不能应用, 有血管病变患者不宜应用。足背皮瓣较薄, 修复足跟较深缺损时困难, 且足背植皮后不耐磨, 欠美观。足底内侧皮瓣虽然亦取自足的非负重区, 但手术创伤较大, 携带跖腱膜, 破坏足弓的正常结构。交腿皮瓣较安全, 但强迫体位, 长时间制动难以耐受。足内侧皮瓣取自足内侧, 避免了足底跖腱膜的破坏, 手术简单, 可携带神经, 质地和结构与足跟部组织相似, 修复后效果较佳。

4.2 手术时机

对于急性开放性损伤, 尤其是骨外露患者, 条件允许应尽早手术。早期手术感染率低、解剖界限清楚、痛苦少、恢复快。有跟骨缺损可以考虑一期植骨。开放时间超过12h或者污染及合并伤严重者术中尽量彻底清创, 创面VSD负压引流, 术后7d观察创面新鲜时再行手术治疗。对于有明显骨髓炎患者行皮瓣修复的时机要慎重考虑。因为跟骨骨松质丰富, 一旦感染控制困难, 将产生灾难性后果。皮瓣修复前要先行扩创、分泌物培养, 应用敏感抗生素, 待创面新鲜时再行皮瓣修复。对于感染难以控制和缺损较多患者, 可以反复多次扩创、空腔内应用自制骨水泥抗菌链珠[2]。踇展肌可以转位、填塞跟骨缺损, 于跖趾关节处切断踇展肌远端, 近端游离至跟骨结节起点, 转位后填塞空腔, 可以较好的控制感染。

4.3 足内侧区皮瓣的应用解剖

皮瓣的动脉属多源性[3], 其来源有内踝前动脉、跗内侧动脉, 及两者发出的前后支与趾底动脉浅支及足底内侧动脉浅支吻合而形成的动脉弓。4条主要动脉在内侧楔骨处形成吻合, 切取皮瓣时要紧贴骨膜游离皮瓣。所以可以根据携带的动脉不同, 设计4种皮瓣:以趾底内侧血管为蒂, 第一跖趾关节后2cm为旋转点, 可以修复足前部皮肤缺损;以足底内侧动脉浅支或者内侧支为蒂, 内踝下2cm为旋转点, 修复内踝或者足跟部;以踝前动脉为蒂, 以踝间中点为旋转点, 可修复踝前及足背缺损;以附内侧血管为蒂, 踝中点下2.5cm为旋转点可修复踝前及足背皮肤缺损。一般认为足底内侧动脉的浅支及足底外侧动脉的内侧支分布足内侧区, 可以以此为蒂设计皮瓣。柴益民[4]的解剖研究发现:足底内侧动脉由近向远恒定发出3个主要皮支, 第1、2支较粗, 终末支达第一跖骨背侧, 3皮支在足内侧缘吻合。以第1支或者第2支皮支为蒂均可切取足内侧皮瓣, 也可联合主干设计足底内侧、足内侧双叶皮瓣。我们修复足跟部缺损时均是应用足底内侧动脉浅支的第1个分支, 即内侧支, 该支位置较恒定, 完全满足皮瓣的血供需要。而足底内侧动脉浅支 (主干) 主要分布足底内侧, 与趾底浅动脉相吻合, 是足底内侧皮瓣的轴性血管蒂, 而非足内侧皮瓣的血管蒂, 临床上很容易混淆。

4.4 手术适应证及优缺点

足内侧皮瓣逆行切取可用于修复前足跖底、趾底、足背、趾背的中小面积缺损。顺行切取可用来修复足跟、跟后区、内踝、前踝的缺损。皮瓣最大面积可达7cm×12cm, 联合足底内侧皮瓣可取更大面积。皮瓣内动脉为非主干动脉、切取后对足部影响小、血管恒定、口径合适;皮瓣内有感觉神经, 吻合后感觉恢复好;皮瓣质地、色泽、弹性与受区相似, 修复后效果好;供区隐蔽, 不破坏跖腱膜, 创伤小。缺点:供区需要植皮, 血管蒂较深。

摘要:目的 探讨足内侧皮瓣修复足跟部软组织缺损的临床效果。方法 从1998年至2010年应用足内侧皮瓣修复足跟部缺损9例, 其中外伤4例, 骨髓炎3例, 肿物2例, 皮瓣面积4cm×4cm~6cm×8cm。结果 皮瓣及皮肤全部成活, 创面一期愈合。术后随访3个月~2年。皮瓣色泽正常, 质地较正常足跟组织柔软、可耐磨、外形轮廓满意。结论 足内侧皮瓣修复足跟部软组织缺损的良好方法。

关键词:足跟,皮肤缺损,皮瓣

参考文献

[1] Stevenson TR, Mathes SJ.Management of foot injuries with free-muscle flaps[J].Plast Reconstr Surg, 1986, 78:665~671.

[2] 朱通伯, 戴克戎.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社, 1999:1169~1172.

[3] 陈茂林, 史增元, 姚乃中, 等.足内侧皮瓣血供的应用解剖学[J].中国临床解剖学杂志, 1998, 16:107~109.

[4] 柴益民, 马心赤, 陈世强, 等.足底内侧分支蒂皮瓣的临床研究[J].中华显微外科杂志, 2005, 28:194~196.