腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎治疗体会

我院自2006年4月至2009年7月急性胆囊炎45例, 经腹腔镜胆囊切除术, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例, 其中男性16例, 女性29例, 年龄22~80岁, 平均5 6岁。本次发病至手术时问:1 2h~16.5d, 平均8.3d。B超诊断为急性胆囊炎。并存冠心病18例, 高血压病25例, 糖尿病12例, 慢性支气管炎4例。

1.2 手术方法

常规术前检查, 同时给予抗感染、解痉对症治疗, 均在人院后24~48 h内进行手术。全部采用气管插管全身麻醉, 取头高脚低左侧卧位, 常规四孔法行LC, 脐下弧形切口10mm置入Trocar建立气腹, 气压13~15mmHg, 分别置入腔镜及操作器械, 全面探查腹腔, 评估胆囊炎症及周围粘连情况。胆囊壁与大网膜粘连包裹可钝性分离;胆囊张力较高, 抓持困难者, 可在胆囊底前内侧用锁骨中线Trocar刺破减压, 吸尽储留胆汁或脓液, 用弹簧钳夹持胆囊底部向右上方膈顶方向牵引, 用吸引器推开胆囊三角周围粘连, 暴露胆囊三角, 以分离钳撕开胆囊三角表面浆膜, 用吸引器钝性推开三角内的疏松组织, 同时吸去分离时的渗血, 保持术野清晰, 辨认清胆囊三角的解剖结构, 胆囊管水肿较粗, 可用7号丝线结扎后再行钛夹夹闭, 若胆囊三角分离渗血较多, 解剖结构不甚清者, 可由胆囊颈部向胆囊管分离或改为逆行切除胆囊。

2 结果

本组45例均行LC, 其中42例手术成功。手术时间30~200min, 急性坏疽性胆囊炎、结石嵌顿、急性化脓性胆囊炎的手术时间较单纯急性胆囊炎延长。全组无胆管损伤、胆漏、腹腔出血等严重并发症, 无死亡病例, 平均住院6.7d。中转开腹3例, 其原因为胆囊穿孔2例, 开腹后冲洗腹腔;胆囊结肠内瘘1例, 胆囊切除后行结肠修补术。并发症1例, 为术后皮下气肿, 经反复皮下穿刺排气后, 于术后第12天顺利出院。

3 讨论

急性胆囊炎是否LC治疗应根据局部体征, 直接胆红素增高水平, 影像学检查。但这些都为单因素分析, 没有考虑到各因素间的相互作用。急性胆囊炎患者行LC的术前危险因素评分系统 (PRESS) 有一定的实际临床应用价值, 本组资料结果表明局部体征严重 (如右上腹反跳痛明显或明显隆起患者) , B超提示胆囊壁厚>1cm, 积脓、积液患者, 合并黄疸或胆源性胰腺炎患者不宜LC手术治疗。但其无固定准则, 遵循个体化、患者意愿及术者的技术水平灵活掌握。

3.1 急诊腹腔镜胆囊切除术的手术时机

AC的发病机制并不十分清楚, 往往大部分是由胆囊管的不同程度的梗阻引起。但单纯的结石梗阻胆囊管并不足以解释该病的发展全过程。近年来研究认为可能与一些炎症介质损伤了胆囊和腔内黏膜结构致管壁通透性增加有关, 该过程一旦发生, 其结局可为自愈、穿孔或胆囊积脓形成甚至坏疽穿孔。随着胆囊感染的发展, 胆囊内压力增加, 胆囊黏膜充血、消肿、渗液不断增多, 胆囊壁水肿增厚。此种病理变化多发生在发病48h内, 若此时手术, 由于胆囊只是轻度水肿, 充血不明显, 周围粘连疏松, 容易分离, 胆囊三角区解剖结构清晰, 胆囊管和胆囊动脉较易分离, 胆囊壁与肝床界限清楚, LC操作较慢性胆囊炎为易。研究认为AC早期 (发病24~48h内) 胆囊壁只有水肿而无明显充血, 手术持续时间短, 并发症少, 住院时间短;保守治疗待炎症消退后再行LC, 手术持续时间长, 并发症多, 住院时间明显延长, 且手术操作困难。Papi等[2]对多家医院的资料进行了多中心Meta分析, 结果提示, 急性胆囊炎早期手术不仅不会增加手术并发症和死亡率, 而且可以缩短住院时间, 减少住院费用。若病变未能控制, 发病72h以后, 胆囊压力可继续升高, 则血液循环障碍, 胆囊壁易于坏疽穿孔。此时进行手术难度增加, 术中并发症增加, 中转开腹率增加。

3.2 手术要点

暴露胆囊及解剖胆囊三角是急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术成功的关键。总的原则是“宁伤胆囊, 勿伤胆管”。因此, 遇难以分离的粘连时可于胆囊浆膜下分离, 保留部分胆囊浆膜, 避免损伤周围脏器组织[3]。术中胆囊充血水肿, 张力高, 脆性大, 不易钳夹, 肿胀的胆囊壶腹部挤压胆总管, 影响胆囊三角暴露时, 可先于胆囊颈体交界处减压, 吸净胆汁, 以便于牢固钳夹胆囊壁, 暴露胆囊三角。当胆囊三角区关系不清或术野模糊, 解剖困难时, 需仔细分离前、后三角区, 以清晰显露三角区各管状结构。当术中难以分清“三管一壶腹”关系时, 用吸引器边推边吸刮钝性分离胆囊三角, 沿外侧寻找胆囊颈与胆囊管的交界部。在用钛夹夹闭胆囊管时, 勿用力太大, 以免夹断管道, 术后残端坏死、脱落而致胆漏。急性胆囊炎充血明显, 组织严重水肿、质脆, 尤其发病72h以上时更因粘连致密, 解剖胆囊三角困难, 增加了出血的机会, 这与粘附于胆囊床及胆囊周围的静脉直径和胆囊炎症程度有关。

3.3 标本的取出与腹腔引流。

标本的取出也是手术的一个重要组成部分, 最好将胆囊装入事先准备好的标本袋中, 尤其对多发胆囊结石者, 可防止结石散落入腹腔, 增加腹腔感染机会, 无谓的延长手术时间。自剑突下锥孔拉出腹外, 多需要扩大锥孔的开口, 结石较大者, 可先用取石钳在标本袋内粉碎后取出。术后常规在文氏孔处放置引流管, 便于观察了解腹腔内有无活动出血、胆漏等情况。并引出炎症渗液, 促进恢复。

本组中转开腹2例, 结合文献[4]和我们的临床经验, 我们认为以下几种情况时应中转开腹: (1) Calot三角解剖结构不清; (2) 术野发生难以控制的出血; (3) 发生或怀疑有胆道损伤、肠管损伤; (4) 腹腔广泛粘连; (5) 疑为胆囊癌。

摘要：腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy LC) 已开展10余年, 但对急性胆囊炎 (acute cholecystitis AC) 的LC治疗尚存争议[1]。

关键词：急性胆囊炎,腹腔镜胆囊切除术,适应证

参考文献

[1] 林明鉴.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的体会[J].现代临床医学, 2009, 35 (6) :463～464.

[2] Papi C, Catarci M, Dambrosio L.Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis:a meta-analysis[J].Am J Gastroenterol, 2004, 99:147～155.

[3] 李雷, 于柏生, 吕东.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床分析 (附68例报告) [J].腹腔镜外科杂志, 2009, 14 (11) :855～856.

[4] 胡国治, 陈作兵, 郭永忠.急性胆囊炎腹腔镜切除术量化手术指征探讨[J].腹腔镜外科杂志, 2003, 8 (1) :13～15.