腹腔镜胆囊切除术治疗慢性萎缩性胆囊炎临床分析

笔者自1997年6月至2009年6月运用腹腔镜进行慢性萎缩性胆囊炎切除术94例, 全部成功, 无一例出现严重并发症, 所有病例均有胆囊与周围组织器官不同程度粘连。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组94例, 男31例, 女63例。年龄49~72岁, 平均52.6岁。术前B超均提示胆囊萎缩, 失去正常的轮廓和形态, 胆囊壁增厚, 囊内充满节石。94例慢性萎缩性胆囊炎均经手术证实。

1.2 手术方法

94例慢性萎缩性胆囊炎患者均采用硬膜外麻醉, 其中3例因硬膜外麻醉失败后改气管插管静脉复合全麻。CO2气腹压力10~12mm Hg, 常规四孔法操作。术中见胆囊壁厚, 质变硬, 大多与大网膜、十二指肠球部及横结肠有不同程度粘连。仔细分离、电钩切断粘连, 暴露胆囊及三角部位, 在胆囊壶腹部与胆囊管结合部后外侧, 用组织分离钳紧靠胆囊壶腹钝性分离, 显露胆囊管及胆囊动脉, 分辨胆囊壶腹与肝外胆管的解剖关系, 确认胆囊管及胆囊动脉后, 分别夹闭、切断胆囊管及胆囊动脉。

当胆囊三角严重粘连难于分离, 无法确认三管关系时, 可逆行切除胆囊在近壶腹端上钛夹、切断, 避免胆道损伤。

当近壶腹端囊腔较大无法上钛夹完全夹闭时, 沿壶腹部切断取出结石, 吸尽胆汁, 彻底冲洗、止血后电凝囊腔黏膜组织, 分别在囊腔内和腹腔内放置引流管, 并将囊腔内引流管近端侧壁上预先缝置一线头用钛夹固定在囊壁上。术后观察引流情况, 腹腔引流管无液体流出, 3d后拔管;囊腔内引流管术后15d试夹闭, 腹部如无不适情况, 20d拔管。

2 结果

本组94例慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石, 均经腹腔镜胆囊切除术治愈出院。

3 讨论

LC由于对机体创伤小, 术后恢复快等优点已成为治疗结石性胆囊炎、胆囊息肉等的首选术式。但萎缩性胆囊炎胆囊与周围组织器官粘连, 囊壁纤维化增厚, 浆膜下层间隙消失, 胆囊本身萎缩, 改变解剖结构, 胆囊三角疤痕形成无法解剖, 镜下手术困难、危险性大、并发症多是LC发生肝外胆道损伤等并发症的最主要原因。因此, 萎缩性胆囊炎被列为LC的相对禁忌证。如果具备熟练胆道解剖学知识, 正确辨认“壶腹与三管”的关系及镜下操作技能, 经过术前认真检查, 对术前B超检查, 有胆总管增粗应结合肝功能有无异常及黄疸的等病史, 必要时行胆道造影, 排除胆总管结石及胆道变异情况, 做到心中有数, 是提高此类病人手术成功率的重要环节, 相对禁忌证也可以转变为适应证而能顺利完成手术。术中沿胆囊壶腹部切开增厚的浆膜层, 不宜过深以免将位置较浅的动脉同时切断, 钝性分离, 仔细解剖出胆囊管和胆囊动脉, 注意胆囊壶腹与肝外胆管间的关系, 直到分离到Calot三角内空虚、无管状结构为止。切断Calot三角内任何管道之前, 都应反复辨清三角的关系, 不要过度牵拉胆囊颈或胆囊管。如有不易辨认的条索状物, 应判断起始方向和与胆总管的关系, 确认是胆囊管后才能施夹电切。

对于部分萎缩性胆囊炎, 由于胆囊体积极度缩小, 胆囊三角疤痕形成无法分离解剖, 腹腔镜手术难度极高, 因此, 不能盲目操作, 可采用壶腹部腔内置管的方法, 从而成功完成手术, 避免肝外胆道损伤。

摘要：慢性萎缩性胆囊炎由于具有囊壁慢性炎性增生、肥厚、纤维化及胆囊三角 (Calot三角) 疤痕严重等特点, Calot三角三管关系暴露困难, 是腹腔镜胆囊切除术中发生出血、肝外胆道损伤等并发症最主要的原因之一, 因此被视为腹腔镜胆囊切除术相对禁忌证范围。对于胆囊三角疤痕形成无法解剖, 如何进行腹腔镜胆囊切除手术, 减少并发症, 作者采用壶腹部囊腔内置管的方法, 从而成功地完成手术。

关键词：萎缩性胆囊腹腔镜切除术,并发症

参考文献

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