胸腔镜内脏神经切断术的临床应用体会

在临床上进展期胰腺癌、胆管癌和一些上腹部腹膜后肿瘤, 常可引起难以控制的腹部疼痛。其中30%的患者又有难以忍受的剧烈疼痛[1]。胸腔镜交感内脏神经切断术是一种疗效确切的止痛方法, 已被国外学者所证实[2], 但国内报道较少, 在临床上亦尚未广泛的应用。我们于2004年2月至2008年9月间对收治的7例上腹部癌症均进行胸腔镜内脏神经切除术治疗, 治疗效果确切, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例, 其中男4例, 女3例, 年龄46~72岁, 平均54.6岁。7例癌性腹痛患者中4例为胰腺癌患者, 3例为胆管癌患者。本组7例患者术前多伴有梗阻性黄疸, 肠道不全梗阻, 食欲下降和明显消瘦的临床表现, 患者疼痛多为持续性, 并进行性加重。本组所有患者均经常服用止痛药物。

1.2 手术方法 (左侧)

全身麻醉, 双腔管气管内插管, 健侧单肺通气, 患者取右侧卧位, 上身抬高20°, 监视器置于患者背侧, 术者站在患者的前方。作3个1.5~2.5cm套管切口, 其中观察孔位于腋前线第5肋间, 操作孔分别位于腋中线第4和7肋间。置入胸腔镜、电钩, 嘱麻醉师单侧通气, 将塌陷的肺组织拨向下方, 在降主动脉旁2cm, 找到交感神经链和内脏大小神经。首先以电钩切开内脏大小神经表面胸膜, 每支神经分支均施以钛夹夹闭后切断, 断端电刀充分烧灼处理, 创面以电刀灼烧防止神经再生。同时严密止血。手术结束后先缝合操作切口, 在胸腔镜直视下鼓肺, 待肺膨胀良好后迅速拔出套管, 缝合切口。术毕如检查无出血则可不留置胸腔引流管。若术后患者仍有明显腹部疼痛可用同法处理对侧内脏大小神经。

2 结果

患者疼痛的评分以采用国际公认的VAS分级法:即用0~10的数字代表不同程度的疼痛, 0为无疼, 10为剧烈疼痛。手术前患者疼痛平均为9.5分, 术后平均为1.3分, 差异有极显著意义 (P<0.01) 。患者术后第1天即感觉疼痛明显缓解或消失, 住院期间全部无需止痛药物, 生活质量明显改善, 而且随访至今无疼痛复发的表现。本组患者全部得到随访, 6例患者分别于术后6个月内死亡, 死亡前均无肿瘤引起的疼痛表现。本组患者最长的存活时间已经达12个月, 虽然疾病逐渐恶化, 但已无疼痛困扰。

3 讨论

上腹部器官的神经支配主要源于腹腔神经丛。该丛主要由内脏大小神经、腰交感干的上半神经节、迷走神经和膈神经的分支参与组成。内脏大神经主要由T5~T9胸交感神经节发出的前纤维向下汇成一干, 沿椎体表面下穿膈肌脚旁, 主要终于腹腔神经节。内脏小神经由T10~T11胸交感神经节发出的前纤维向下汇成一干终于主动脉肾节。内脏大小神经行程相当恒定, 仅位于胸膜下。研究证实[2,4]胰腺、肝胆及结肠左曲以上胃肠源性疼痛主要是通过内脏大小神经传导。因此, 阻断内脏大、小神经, 能有效的阻断痛觉传导。从而起到缓解疼痛和减轻痛苦的效果。用开胸或开腹的方法行内脏神经封闭或切断术由于手术创伤大, 病人多不能耐受。癌痛的三阶梯疗法效果不错, 但多数患者止痛效果差或产生耐药性, 且有呼吸抑制等较严重的副作用;介入治疗的疼痛缓解率虽较高, 但其费用高;国外文献报导[4]胸腔镜下内脏大小神经切断手术的有效率为85.7%~100%, 最长随访36个月[4]仍有效, 且其并发症少。本组7例均有效, 有效率为100%, 无任何并发症, 与文献相符。综上所述, 胸腔镜下内脏大小神经切断手术创伤小、安全、有效, 对于肝胆胰等上腹部器官引起的顽固性剧烈疼痛治疗效果确切, 是一种较理想的止痛治疗方法, 值得推广。

摘要：目的研究胸腔镜下内脏大小神经切断术的临床应用。方法报道7例上腹部癌症并剧烈顽固性腹痛的患者接受胸腔镜下内脏神经切断术, 并将其疗效、适应证等方面进行文献复习。结果7例患者术后即起效, 随访3个月仍有效, 无并发症, 顺利出院。结论对于顽固性上腹部疼痛患者, 胸腔镜下内脏神经切断术创伤小, 操作简单, 并发症少, 值得推广。

关键词：胸腔镜,内脏神经切断术

参考文献

[1] Kusano T.Thorascopic thoracic splanchnicectomy for chronic pancreatitis with intractable abdominal pain[J].Surg-Laparosc-Endosc, 1997 (3) .

[2] Moodley’J, Singh B, Shaik AS, et al.Thoracoscopic splanchnicectomy:pilot evaluation of a simple for chronic pancreatic pain control[J].World J Surg, 1999, 23:688～692.

[3] James WM, Frederick CJ, Deb Pearson RN, et al.Thoracoscopic splanchnicectomy for chronic pancreatitis pain[J].Surgery, 1996, 120:603～610.

[4] Noppen M, Meysman M, D’Hases J, et al.Thoracoscopic splan chnicolysis for the relief of chronic Pancreatitis pain[J].Chest, 1998, 113 (2) :528～531.