体温单书写要求

体温单书写要求（精选9篇）

篇1：体温单书写要求

体温单书写要求

一、眉栏

1、用蓝色钢笔填写姓名、年龄、病室、床号、住院号等项目。

2、填写“日期”栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或开始时，则填写月、日或年、月、日。

3、“住院日数”从入院日起连续写至出院日。用阿拉伯数字“1、2、3„„”表示。

4、“手术后天数”的记录用红钢笔填写，以手术次日为第1日，用阿拉伯数字“1、2、3„„”连续写至14日至。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当日填写Ⅱ－0，依次填写到14日为止。

二、40～42℃之间

1、根据患者的具体情况，用红钢笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、转科、出院的时间。

2、填写方法及位置 纵行写：“入院——九时三十分”，“手术——十时”。如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写在靠近侧的时间栏内，如“十一时入院”，则填写在“10”栏内，下午“十三时”手术，则填写在“14”栏内。

三、体温、脉搏

每次测得的体温、脉搏数值在相应坐标点上标出，以直线与前次连接，形成曲线图形。标记时要求点圆、线直。

1、体温曲线的绘制 体温一律以实际测量所得数值标记。

（1）所测体温用蓝色笔绘制在体温单上，标记符号为蓝色“×”，相邻两次体温用蓝线相连。

（2）高热患者做物理降温后半个小时需要重测体温，测得体温以红色“○”表示，划在物理降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次测得体温仍与降温前体温相连。

2、脉率（心率）曲线的绘制

（1）标记方法：脉率以红色“●”、心率以红色“○”表示，相邻脉率或心率用红线相连。

（2）脉搏短绌时，在脉率和心率两曲线之间用红笔划直线填满。

（3）体温与脉搏重叠时，则先绘制体温，再绘制脉搏，在蓝叉外划一红圈。

四、底栏填写

底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、其它等。用蓝钢笔填写。数据用阿拉伯数字记录，一律免写计量单位。

1、大便次数 每24h记录一次，记录前一日大便次数，如未排便，则记录为“0”；灌肠符号为“E”，“1∕E”表示灌肠后大便1次。

2、尿量 记录前一日24h总量。

3、血压 以分式记录在相应时间栏内。

4、体重 以千克数计算填入。患者入院时，护士应当测量体重并记录在体温单上，每周测量一次并记录。凡各种原因不能测体重者，此格内记录“卧床”，每页体温单应有一次体重记载。

5、其它 作为机动，根据患者病情需要填写，如记录引流量、腹围等，液体以毫升记录、长度以厘米记录。

6、页码 用蓝钢笔逐页填写。

篇2：体温单书写要求

1、一般项目，如姓名、年龄、入院日期、病房、住院号、床号均应使用蓝色水笔填写。

2、填写住院日期时第一页的第一日应填写年、月、日，例如2007-1-2，其余6天不填写年、月，只填写日期。如在6天中遇到新的或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日，换页时填写月份、日期（一月份不应写元月）。

3、在40~42摄氏度的区域于当日相应时间格内，用红色水笔顶格竖写以下各项。

（1）入院时间 入院于X点X分。（2）手术时间 手术于X点X分。

（3）转科时间 由转入科室填写转入于X点X分（转出科室不必填写）。

（4）分娩时间 分娩于X点X分。（5）出院时间 出院于X点X分。（6）死亡时间 死亡于X点X分。（7）中医科 应加上节气标记。

4、体温用铅笔表示，脉搏、心率、呼吸用红铅笔标识。（1）体温 临床常简写成“T”。有以下几种。①腋下温度以蓝色“×”表示。②口腔温度以蓝色“﹒”表示。③直肠温度以蓝色“○”表示。

④物理降温30min后所测的体温以红圈表示如“○”，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连。下次体温应与降温前的体温相连。⑤两次体温之间以蓝线相连，在同一读数时也要用蓝线相连。⑵脉搏 临床常简写成“P”。以红点表示如“﹒”，两次之间以红线相连，两次脉搏同一读数也要用红线相连。如与体温相遇时应先画体温，然后以红圈画于体温外面，两次之间读数相同时用蓝线，下用红线相连，如“×=×”。

⑶心率 以红圈表示，如“○”两次心率以红线相连。当心率与脉搏两条曲线的交点重合在同一读数时，应将脉搏红点画在内，心率以红圈画在外面，如“⊙”。如出现绌脉，将相邻两次心率之间用红线相连，脉搏和心率之间用斜线填充。

⑷呼吸 临床常简写成“R”。在呼吸栏内；用红笔上下交错填写。⑸体温不升 可将“不升”二字写在35℃线以下。5.在34℃ 以下表格内用红色水笔填写以下各项。

⑴大便次数 用红色水笔填写在相应日期后面的小格中，如自行排便一次即写“1”如灌肠后排便一次以“1/E”表示。如灌肠前排便一次，灌肠后又排便一次则以“11/E”表示，大便失禁以“*”表示，无排便即写“0”。

⑵每日液体出入量 以毫升（ml）表示，如总入量（ml）、尿量（ml）。夜班总结24h总量，用红色水笔填写在相应日期后面的小格中。只写数值，不写单位，小便失禁也用“*”字记号。有假肛者排便应记录在大便次数栏内，用红色水笔以“☆”表示。体温单最后三格可根据需要酌情记录，如引流量、痰量、腹围等。

⑶血压“mmHg”临床常简写成“BP”。用红色水笔填写在前一小格中，只写数值，不写单位，入院时的血压按时间分别填在相应格内。⑷身高、体重 身高以“cm”、体重以“kg”表示。

①身高用红色水笔填写在相应日期前一小格中，体重写在后一小格内，均只写数值不写单位。

②病情危重不宜测体重者应用红色水笔在相应日期的体重栏内注明“平车”二字。⑸手术、分娩日期 有手术或分娩者，应予填写。

①手术日期 手术次日为术后第一天，用红色水笔填写术后天数，连续记录14d。如果在14d内做第二次手术，分子为第二次手术后的天数，分母为第一次手术后天数，如“1/8”

②分娩时间 分娩次日为第一天，一直写到出院为止。⑹体温单页数 用红色水笔填写

篇3：体温单书写要求

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科共有护理人员16名, 年龄21~48岁, 平均29.5岁;学历本科6名, 大专10名;职称:副主任护师1名, 主管护师2名, 护师4名, 护士9名。活动前随机抽取本科2014年3月病历150份 (运行病历60份, 出院病历90份) , 品管圈活动后随机抽取2014年9月病历150份 (其中运行病历60份, 出院病历90份) 作为研究对象。本次活动科室护理人员全部参加。

1.2 方法

1.2.1 品管圈组建

由科室11名护士自愿组成, 选举圈长1名, 负责整个活动的策划与组织。

1.2.2 主题选定

采用头脑风暴法提出5个待选主题, 分别依照重要性、可行性、迫切性、圈能力予以评分, 确定得分最高分的“降低护理体温单书写缺陷率”作为本次活动的主题。

1.2.3 现状把握

2014年3月病历150份 (运行病历60份, 出院病历90份) , 进行现状分析和数据采集。根据护理文件体温单书写规范, 对书写缺陷内容进行调查统计、总结存在的问题。结果表明在检查的150份的病历中, 存在书写缺陷的病历有55份, 缺陷率为36.66%, 并绘制柏拉图 (表1, 图1) , 根据80/20原则, 将护理人员法律意识不健全、缺乏法律观念, 护理人力不足、工作量大, 护理文件书写质量监督控制力度不足, 年轻护士多、不熟悉书写规范标准, 根据柏拉图二八定律, 将此4大情况列为本期活动改善重点。

1.2.4 目标设定

明确重点内容后, 拟定改善目标, 根据图1可知重点改善为占83.63%的4大情况。目标值=现况值-改善值=现况值-现况值×累计百分比×圈能力=36.66%-36.66%×83.63%×90%=36.66%-27.6%=9.06%, 改善幅度= (现况值-目标值) /现况值×100%= (36.66%-9.06%) /36.66%×100%=75.29%.

1.2.5 要因分析

运用头脑风暴法、鱼骨头分析法从“医务人员、患者、流程、环境”4个方面进行原因分析, 制作“体温单书写缺陷率发生的原因”, 见图2。找出主要原因如下:护理人员法律意识不健全、缺乏法律观念, 护理人力不足、工作量大, 护理文件书写质量监督控制力度不足, 年轻护士多、不熟悉书写规范标准。

1.2.6 对策拟定与实施

针对以上的主要原因拟定改善方向, 制定相应的对策方案[5,6]。 (1) 护理人员法律意识薄弱, 自我保护意识不强: (1) 利用开晨会、圈会时间组织学习《医疗事故处理条例》和《护士条例》以及护理核心制度[6,7,8]。 (2) 加强责任心管理, 要求每位护士加强专科护理和基础护理等理论知识的学习。 (3) 利用科室业务学习时间, 对护理人员进行护理病历有关体温单书写与法律、法规的闭卷理论考核, 要求人人合格。 (4) 要求护理进行体温单书写后进行预览, 及时发现问题, 修改错误。 (2) 年轻护士多, 书写业务水平低, 内外科体温单书写存在差异: (1) 利用开晨会、圈会时间组织学习《医疗文件书写规范》和《医政管理有关文件汇编》[7]。 (2) 护士长组织科室护理人员进行学习, 在符合医疗文件书写规范的要求下, 制定出符合本科的实际情况的体温单书写规范, 对一些细节制定统一书写管理标准, 使内外科书写统一、规范。 (3) 科室制定一本规范、标准体温单书写模板, 供大家学习和参考。 (4) 年轻护士实行带教监督。对新护士进行培训, 讲授护理书写标准, 经过书写考核合格后方可单独书写[8]。 (3) 护理文件书写质量监控力度不足: (1) 护士对自己所填写的内容进行质量检查, 把好第一关[9]。 (2) 科室质控护士对每份体温单护理文件进行质量检查, 做好环节质量管理。 (3) 护士长要把好终末质量关。在质控方法上, 逐渐形成自控、互控、科控等环节。 (4) 建立护理文件书写质量检查记录本, 对于存在缺陷的记录在登记本上, 规定护士应该每天进行翻阅[10]。 (5) 实行奖惩制度, 根据质量检查的结果, 该奖励的奖励, 该罚款的罚款, 做到奖惩分明, 把护理书写质量与每个人的政治荣誉、经济利益挂钩[2,6]。 (4) 护士人力不足、环境杂乱: (1) 结合全体圈员的意见, 护士长进行排班班次更改。 (2) 护士长进行弹性排班, 如遇危重、手术患者多, 增加护理人员[11]。 (3) 针对平时工作量大, 工作环境嘈杂等问题, 要求护士在较安静环境下进行体温单书写。

2 结果

2.1 有形成果

体温单书写缺陷由活动前的36.66%下降到10.00%, 目标达成率96.59%, 改善幅度72.6%。体温单书写缺陷发生改善前后比较, 护理人员律意识不健全、缺乏法律观念, 护理人力不足、工作量大, 护理文件书写质量监督控制力度不足, 年轻护士多、不熟悉书写规范标准等方面均有显著改善, 见表2。

2.2 无形成果

实施品管圈活动前后素质得分比较, QCC手法应用、团队精神、脑力开放等项目的得分均有提高, 为正向成长, 见表3。

3 讨论

品管圈活动是活动小组自发组织的, 通过团队合作, 应用多种品管工具, 遵循PDCA (Plan-Do-CheckAct, 计划-实施-检查-处理) 程序进行持续质量改进。圈员在辅导员和圈长的指导下通过科学地运用品管工具发现问题、寻找要因、正确拟定对策并实施, 以达到预期的目标。国内许多文件报道, 认为品管圈活动是提高护理管理的一种有效方法[12]。

通过本次品管圈活动降低了护理体温单书写的缺陷率, 护理体温单是住院患者护理文件记录中的重要组成部分, 它记载患者治疗护理的过程, 反应患者病情的演变, 同时护理文件也是医疗诉讼中重要的证据之一。在实施品管圈实施活动中, 通过组织全科护理人员学习有关的法规条例, 强化护理人员的法律意识和安全意识, 保证医疗护理安全。针对护理体温单书写中存在问题, 进行改进, 通过PDCA法管理体温单书写, 加强检查和监督, 规范护理体温单书写标准, 强化各级护理人员管理意识, 激发护士自主学习专业知识, 不断提高病情观察、逻辑思维和书写的能力。同时运用标准化的体温单书写模板, 实施绩效考核制度, 实施弹性排班等, 降低了体温单书写的缺陷率, 提高了护理文件质量, 提高了护理安全, 减少了医疗纠纷, 提高了服务满意度[4]。

篇4：体温单书写要求

【关键词】品管圈；质量改进；体温单书写

【中图分类号】R443+.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0054-01

体温单作为一项护理文件，体现了护理质量，是评价医院护理工作与护理管理水平的重要依据之一。体温单不仅包含患者的基本个人信息，还包含了患者病情的初步信息及动态变化，因此，体温单的记录对疾病的诊疗及护理都起了不可或缺的重要作用[1]，一旦体温单内数据缺失、错误，均可影响病情观察的连续性。品管圈（quality control circle，缩写QCC）是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称Qc小组，一般6～10人左右），团体成员集思广益，按照一定的活动程序来共同解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[2]。

2013年6月到10月我科通过品管圈的方法对体温单项目书写进行了质量持续改进和流程再造，取得了良好的效果，现总结如下：

1. 一般资料

本科于2013年5月成立QCC小组，圈名为蝴蝶圈。小组成员10人，其中，辅导员1人，圈长1人，副圈长1人，圈员7人，小组遵循品质管理（PDCA）的原则开展活动，选取三个月所有住院病人共369份病历的体温单作为持续改进内容。

2.方法

2.1选定主题

护士长组织护理人员开展科内讨论，采取头脑风暴法提出多个可实行的主题，通过与上级政策相符、重要性、迫切性、本单元成员能力4个维度进行评价，讨论分析在“降低体温单项目书写错误率”、“降低患者跌倒发生率”、“提高护士洗手依从性”、“提高输液穿刺成功率”、“治疗盘使用后清洁率”等主题中通过采用“5、3、1”的评分方法筛选出活动主题。

2.2调查现状并分析原因

召开圈会，根据6月份住院病人病历的体温单项目书写的错误进行调查并分析相关因素。利用头脑风暴法激发圈员的潜力，将造成体温单书写项目书错误的原因制成鱼骨图。

2.3 拟定目标

拟定目标为：将护士体温单项目书写正确率提高到75.6%。

2.4分析问题

圈员通过讨论，将患者或陪护者、护士的培训、护士对病人的评估、护理能力、监管及奖惩措施、人力等因素进行分析，最终发现护士法律意识不足、对相关工作流程不掌握、护士工作能力欠缺、管理缺陷、患者因素干扰为需要重点改进的主要问题。

2.5制订对策并组织实施

针对造成体温单项目书写错误的原因，小组成员经过充分的分析、讨论，制订了相应措施，并积极组织实施。

2.5.1 收集关于护理文件书写的法律法规，每月进行系统学习、针对体温单书写的规范性和完整性的重要性反复进行培训，提高认识，转变观念，变被动转为主动。

2.5.2.①进行江苏省四版病历书写规范培训；②对护士进行体温单书写薄弱点、易错点、易漏点进行培训；③确定对护士培训的切入点为新入科前；④每月护理质量分析会对上月体温单书写项目中出现的问题进行原因分析和落实方法。

2.5.3 ①成立体温单书写日质控、周质控和终末质控三阶梯质量管理小组；②做好护士队伍二级监管；③将各规范列入每月绩效考核。

2.5.4 ①临床护士带领年轻护士负责对分管病人进行真实提供相关监测数据的沟通，指导年轻护士沟通能力；②教育护士增加责任心；③细化和更改部分交接班流程。

2.5.5 ①住院过程中责任护士针对不配合的患者及陪伴者进行相关测量数据的指导，讲解重要性；②患者由于治疗、检查、进食等影响正常时间段测量时，更改测量时间，以病人为中心，跟踪数据测量；③落实请假手续，按“请假”程序进行数据记录；④取得医生配合，取消掛床等不规范流程。

3 结果

3.1 体温单项目书写错误率的变化品管圈活动前（2013年6月）、后（2013年9月）应用柱状图进行比较。通过此次品管圈活动的实施，体温单项目书写错误率明显降低，由62%下降到20.5%。

3.2 伴随成果

营造了愉快的工作环境、每位护士发挥聪明才智、提出合理化建议、提高了工作效能。品管圈无形成果显著：圈员运用品管圈的能力从2分上升至3.7分；解决问题能力、沟通协调能力、积极性、自信心和团队凝聚力均上升。全体圈员热情参与，团结互助，积极向上，平均每月开圈会1～2次，出席率达100%，形式多样，充分发挥了圈员的潜能力。

4. 讨论

QCC是在生产或工作岗位上从事各种劳动的员工，围绕单位的工作范围、质量标准和现存问题，以提高质量、降低成本、提高员工综合素质和增加经济效益为主要目的而组织起来的，以科学的质量管理理论作为工具，开展质量控制活动的小组[3]。目前，品管圈活动广泛开展于国内各大医院、各个部门，产生了理想的效果。本科室研究证实，品管圈活动的开展降低了体温单书写项目的错误率。活动的开展充分发掘了护理团队的潜力，让员工享用更多的自主权，使成员自发地参与活动，同时员工的创造性也得到激发。护理质量管理不再以护士长为主，而是全员积极参与计划、实施与改进。优质护理注重建立科学的绩效考核和激励机制，品管圈活动的开展促使其得以实现。通过开展品管圈活动，对护理人员进行培训、考核，提升了护理人员的专业技能，培养了护理人员的管理才能，最终护理人员的综合素质得到极大的提高。

参考文献

[1]郑莉莉，张丽，冯宁.浅谈体温单在治疗中的作用[J]. 吉林医学，2010，31（14）：2086

[2]张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州：浙江大学出版社，2010.

篇5：体温单的书写内容与格式

1、楣栏及日期/日数/时间的填写要求： ① 用黑笔填写。② 楣栏填写格式：姓名、年龄（岁）、性别、日期、科别、病室（如3-5）、床号（8）、住 院号（000000123456）。

③ 转科/床的填写格式：例如：病区： 消化内科→胃肠外科 ；床号： 15→30 ④ 入院日期填写格式：每页第一日填写格式为：年-月-日 如“2007-3-27”，其余6天，只填 写日期；如到新的月份，应填月-日 如“4-3”；遇到新的，填写年-月-日，如：“2008-1-1” ⑤ 住院日数填写格式：从入院当天起为第一天，连续写至出院。手术或产后日数:(用红笔

填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0，依次填写到手术后10天止。依次类推2、40℃横线以上的内容填写：

① 用红笔填写在相应的时间内，纵向顶格填写入院/出院/转入/手术/分娩/死亡后，用短竖 线隔开（占一格）再写时间，按24小时填写，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不填写时间。

② 转科由接收科室填写：如内科转入外科，由外科接收时填写 “转入-五时三十分”。3、40℃横线以下的内容填写：

① 体温记录法：用蓝色笔绘制，口温“●”，液温“X”，肛温“O”.相邻两次体温之间用蓝线

相连，若体温在横线上也要连接。物理降温记录：红圆圈表示，用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次体温应与降温前体温相连；多次测体温时，受体温单记录限制需将体温变化记录在护理记录单中② 如体温低于35℃，则在35℃以下用黑笔写“体温不升”。患者体温突然上升或下降应予

复试，复试符合，在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“v”表示核实。③ 患者如拒测/外出/请假而未测体温，在34-35℃之间用黑笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。患者因手术、检查等原因（没有离院）而未测体温，前后两次体温要连接。

④ 脉搏记录法：脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，若脉搏率在红粗线上不必连 接；心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。⑤ 脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。

⑥ 呼吸记录法：呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。用黑笔以圆点表示

4、时间具体到分钟； 特殊检查、治疗、用药的反应和效果，告知的注意事项，手术患者的麻醉方式、体温单下栏内容的填写：

下栏内容包括：总入量（ml)、总出量(ml)、大便次数(次/24小时）、尿量（ml/24小时）、血压（mmHg)、体重（kg)、皮试等。下栏各项除皮试阳性用红笔填写“+”外，其余各项均用黑笔填写，只填写数字，不注明单位。

② 总入液量、排出量记录法：每24小时总结一次出入量（7︰00），并将总量具体数字记 录在当天体温单“总入液量”、“总出液量”栏中。

③ 尿量记录法：如为导尿，尿量则以“ml/c”记录，小便失禁时用“＊”字表示。

④ 大便记录法：每24小时统计一次，统计前一天15：00时至当天15：00时的大便次数 或量，并记录在相应栏目内。大便失禁或假肛，用“＊”字表示。灌肠后排便的记录方法：灌肠后排便1次，记录为：1/E；灌肠后无大便，记录为：0/E；灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为： 1 2/E 清洁灌肠后大便多次，记录为： ＊/E。

⑤ 血压栏要求：入院当天应有血压的记录；预手术病人当天早晨应测量血压并记录；每天 测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除护理记录单上填写外，把7︰00及16︰00的血压填入体温单相应栏内。没有特殊要求时每周至少一次血压。

⑥ 体重栏要求：病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。住

院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”。病情需要者，可增加测量次数（如预手术病人）。

⑦ 根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入空栏内。⑧ 住院周数：用阿拉伯数字依次序填写。

5、测量体温及绘画要求：

① 每天普查体温时间为14︰00时； ② 危重病人每天测体温四次； ③ 预手术病人当天测体温四次；

④ 新入院病人、手术病人每天测体温四次，连续测量三天，如体温正常，改为每天测量一 次；

⑤ 发热病人体温在37.5-38.9℃之间，每天测量体温四次，体温在39℃以上，每天测量体 温六次，待体温正常后连续测量三天，无发热改为每天测量一次；发热病人行物理降温，体温无改变时将体温记录在护理记录单。

⑥ 急诊入院病人，急诊手术时，在填写入院时间下空一格填写“手术”二字；填写血压分上

午、下午栏记录（8︰00、16︰00），超过2次以上的血压，记录在护理记录单；新入院病人，当天应记录大便次数；药物皮试阴性，可不在体温单下栏注明。

二、护理记录的书写内容与格式：

1、评估单书写要求：

① 必须由护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录及诊断报告等方式收取健康资料，经 评估而逐项填写；尽可能反映患者真实、客观的情况。

② 经过评估发现患者生理、心理、社会问题及解决途径、办法应在护理记录中加以概括和 描述。

③ 入院评估在4小时完成，住院评估在24小时完成，无特殊情况要求在本班完成，必要 时护士长审阅，作出补充并签名。

④ 入住ICU病人，可以不用评估表，转出其他科室，由收治科室开始填写。⑤ 入院评估中家庭图表示法：子女由左向右，由大到小排列表示。⑥ 营养指数体重（㎏）÷身高的平方（㎡）。

2、一般护理记录： ① 首次护理记录内容（入院）： 主要包括入院原因，护理常规要求的病情观察内容，入院 后治疗和护理情况，必要的宣教内容，需要向下一班交代的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点。② 病程护理记录：指病人住院期间护理过程的经常性和连续性记录。护理程序的思路→专

科疾病护理→病情观察重点内容→记录所观察到的病情→采取的护理措施→效果评价。内容主要包括病情观察情况、护理措施和效果、技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施，向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求。③ 手术前后护理记录： 术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备工作，术前访视时向病人交代的注意事项、心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化。

术后护理记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况。动态的观察和记录术后病情、术后康复指导、病人情绪变化和对护理的需求。

④ 转科护理记录：主要包括内容患者转出的时间、生命体征、病情变化、当天治疗落实情 况、专科护理落实、各管道护理情况及有关注意事项。

⑤ 书写要求：护理记录应真实、客观、准确、及时、完整，书写前须按时观察患者病情； 及时与医生、患者及其家属沟通信息；注意护理记录的合法性、科学性、时效性和实用性。书写字迹清楚，记录完整，使用医学术语，语言简洁、流畅，记录后及时签全名。当病人病情危重，停用“一般护理记录单”，在病情观察栏写：改用“危重患者护理记录单”并在相应时间栏填写月、日、时间。填写页码顺延。取消 “以下空白”；转科病人记录单的页码按时间顺序排序；死亡护理记录应注明死亡具体日期及时间，记录时间应当具体到分钟。⑥ 护理记录频次：病情稳定的患者每周记录1-2次；病情变化时随时记录； 特殊检查、治疗、用药、随时记录；手术病人连续记录三天后，依病情决定 记录的频数。

3、危重护理记录：

① 书写要求：必须每班记录。病情变化或加重，或特殊检查、治疗、用药、护理时随时记 录

患者住院到出院的全过程均处于重病状态，首次记录、病程记录、出院记录均在“危重患者护理记录单”中进行，其他要求同“一般护理记录单”

篇6：特护记录单书写要求：

特护记录单书写要求：

1、护理记录写了错别字，不能涂改，应用蓝笔画双横线，在错误后直接记录，每页可改一处。

2、上级护理人员修改下级护理人员护理记录，用红笔画双横线，在修改处上方注明日期签全名；实习护生及进修人员（含试用期人员）在签名处斜线下签全名，检查者在斜线上方签全名。

3、首次护理记录：病人入院后第一次护理记录，内容要求：主诉、诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗，采取护理措施应详细记录，心理状态的异常反应，入院宣教内容。

4、手术后转入护理记录：手术名称、麻醉方式、返回病房时的状况、麻醉清醒时间、伤口、引流情况及注意事项。

5、详细记录出入量：（1）每餐食物、食物含水量、饮水量、鼻饲量准确记录。

（2）出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流，除记录具体量外，还需将其颜色、性质记录于病情栏内。

6、记录病人24小时病情变化情况，采取的护理措施及采取措施后的效果如何。

8、危重患者护理记录应体现专科特点，简明扼要。i应重点观察的阳性体征要定时记录；ii.每班接班后应认真评估各项内容；iii.特殊交待的问题，如床头高度、引流管高度、夹管时间、砂袋压迫时间等要写在特护单上。

9、吸痰不频繁者，每次记录吸痰量及性质；频繁吸痰者至少2小时记录一次，如“2小时吸痰次数，量**ml，为**样痰”，并写明如何进行气道湿化的。

篇7：危重护理记录单书写要求

（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。

（二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）。

（三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，如：生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗，同时记录所采取的护理措施及效果。护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时，应及时核对并记录。

（四）根据患者情况及护理休养等级决定记录频次，一般情况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。手术患者手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。

（五）护士记录后及时签全名并盖章。

（六）一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。

二、危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。

（一）医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。

（二）日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。

（三）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）和时间。同一日记录过程可只写一次年—月—日即可，转页和转日要填写日期，转年要填全年—月—日。

（四）详细记录出入量：1．每餐食物记在入量的项目栏内，包括：鼻饲量、食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实际摄入量。2．输液及输血：准确记录相应时间实际进入体内的液体输入量。3．出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记量（毫升）外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。

（五）详细准确记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟，根据病情变化随时记录。如病情平稳情况下，至少每1—2小时测量生命体征并记录病情一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次并作记录。

（六）病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况包括生命体征、意识状态、麻醉是否清醒、清醒时间、伤口情况和引流情况以及从手术室带回液体的量及药物等。

（七）原则上日间至少1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，病情有特殊变化时，及时记录。遇到特殊情况应在6小时内据实补记危重患者护理记录单。

（八）危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

（九）日间结束时用一蓝横线标识，在蓝横线下项目栏中写：“日间小结”，日间小结时间以各医院交接班时间为准，小结日间出入量和生命体征记录，须有值班者签名并盖章。

（十）夜间结束时用双红横线标识，在双红横线下项目栏中写：“夜间总结”，夜间总结时间以各医院交接班时间为准，夜间总结24小时出入量及生命体征记录和病情总结并将24小时出入量记录在体温单上。

（十一）护士签名栏内签全名并盖章。

（十二）危重患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。

三、体温单书写要求体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉博、呼吸及其他情况住院期间体温单排列在病历最前面，连同病历一同归档保存。

（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写下列各项：1．病人姓名。2．科室。3．病室、床号。4．住院病历号。5．住院周数、页数。6.住院日数。7．日期：入院日期，格式为年一月一日，例如：2001—1—10。每页：其第一日填写格式为月一日（例如：3—30)余6天，只填写日期；如遇到新的月份应填写月一日，遇到新的，填写年一月一日。

（二）40℃横线以上的填写内容（用红笔或铅字填写）：1．在相应时间内，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、请假、呼吸心跳停止，除手术、请假不写时间，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分。竖破折号占两个小格。

2、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。

3、手术后日数：（1)手术当日用红笔在相应时间内填写手术（不写时间）；手术次日开始记数，用红笔连续填写7天，如病人未出院可继续填写手术日数至14天。（2)如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作1／

8、2／

9、3／

10、„„连续写至末次手术的第7天。

（三）体温画法：1．时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如2—0—14—18—22。2．体温每小格为0.2℃。3．用蓝笔表示，蓝点表示口温，蓝圈表示肛温，蓝叉表示腋温。4．相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在粗线上不必连接。5．高热降温后体温的绘制方法：高热采取降温措施，一般30分钟后测体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前的温度相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录单中。

（四）脉搏画法：1.脉搏每小格为2次。2.红点表示脉搏，脉搏间用红线相连。3．体温与脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圈内画红点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝点外画红圈表示。4．高热短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点表示脉搏，二者之间为短绌，用绿色笔填满。

（五）呼吸画法：呼吸的记录方法用蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连，在同一行线上时可不连线。呼吸与脉搏重叠时，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈，表示为“⊙”。

（六）体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。计算机打印时体温、脉搏、呼吸可以用黑色标记。

（七）项目栏内容填法：1．项目栏内容：血压（mmHg）、体重（kg)、液体总入量、身高（cm）（ml)、其他出量（ml）用红墨水、大便次数、小便次数、尿量（ml）笔或红色铅字填写。2．用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写增加项目于空格栏内，如呕吐量、腹围等。3．大便次数应当每24小时记录一次，填写在相应格内。（1）1/E表示灌肠后大便一次。（2）0/E表示灌肠一次，无大便。（3）11/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又大便一次。（4）3/2E表示灌肠二次后大便三次。

“※”记号：表示大便失禁或假肛。（5)“※/E”：表示清洁灌肠后大便多次。（6）若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。（7）三天无大便时应给予处理，特殊情况例外。4．危重患者出入量每24小时总结并记录1次，其他需记录出入量的患者应当按医嘱记录24小时出入总量，填写在体温单相应格内。小便失禁时以“※”字表示。5．血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。

四、手术护理记录书写要求手术护理记录用于巡回护士即时记录手术中所用器械、敷料的清点、核对及护理情况。记录单书写一式二份。

（一）复写时用蓝或黑色油水圆珠笔填写。

（二）记录内容：按表格上所有的内容逐项填写。如：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、术后诊断、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，填写应当字迹清楚、整齐，不漏项。

（三）手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。

（四）物品的清点：1．手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。2．手术中追加的器械、敷料应及时记录。3．手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。4．手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师并记录。5．清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。

“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，（五）需医师签字的项目要请医师确认后签全名。

（六）器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名并盖章，签名要清晰可辨。

（七）术毕，巡回护士将手术护理记录一式二份，一份留科室存档，另一份放于患者病历内，一同送回病房。

篇8：体温单绘制问题分析及对策

1 体温单绘制存在的问题

1.1 楣栏错填或漏填

填错页码、年度、住院天数或漏填手术天数, 甚至填错病人的住院号、姓名或涂改不清, 有可能造成医嘱单、病程记录、各种检查单上的住院号和姓名错误, 导致医疗程序混乱 (如电脑记账错误、医疗文件涂改) , 甚至造成医疗护理差错或事故。

1.2 时间记录不严谨

在40~42℃相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间不能精确到分钟, 如病人上午9∶05入院, 在40~42℃相应时间格内填写“入院于9∶00整”, 将5分钟忽略不计。入院时间采用12小时制。病人手术、出院不填写具体时间, 只在40~42℃相应时间格内填写“手术”“今日出院”。体温单上的入院、手术、死亡等时间与医嘱单、护理记录单不相符。

1.3 体温、脉搏、呼吸绘制失真

病人外出检查或其他原因不能在规定时间测试体温、脉搏、呼吸, 护士为了保持体温、脉搏曲线的连续性, 应付护理部及护士长检查, 编写正常数据绘制体温单, 有的护士甚至将物理降温后测得体温与下次体温相连。

在正常测脉搏过程中没有按规定测量时间要求计数, 甚至只测几秒钟后凭经验估计次数, 以致记录数据误差较大, 如心律失常病人, 如果只将其15秒脉搏次数乘以4, 出现的误差相当大。

测呼吸时, 有的护士并没有认真对病人的呼吸次数进行测量, 而是根据呼吸、脉搏之比1∶4进行推算, 其结果是不论病人情况如何, 整篇体温单上的呼吸次数都是脉搏次数的1/4。尤其是编造危重症病人、心肺病人及血气胸病人的呼吸次数, 将直接影响医生的用药剂量, 可造成严重后果。

1.4 疾病诊断名称修正不及时

如入院诊断为腹痛待查, 入院后进一步检查明确诊断为急性胃穿孔, 体温单上应进行及时修正。如果病人接受手术治疗, 应根据手术性质改正诊断结果, 如胃穿孔修补术后或胃大部切除术后等。

1.5 底栏项目填写不准确

底栏液体出入量、大便次数与护理记录单中出入量数据及大便次数不符。病人便秘或腹泻, 在大便记录栏内仍填写每日一次大便, 或漏记大便次数。行灌肠治疗后不能及时记录在体温单上。底栏内填写数据时填写不必要的计量单位。

1.6 体温单绘制欠整洁

在绘制过程中, 不能做到叉清、点圆、线直, 有刮痕和涂改痕迹, 呼吸次数上下未错开, 甚至出现体温、脉搏连线错误或不连线。

2 对策

(1) 进行护理职业道德教育, 增强护士责任心和自我防护意识, 提高其对体温单绘制质量的重视程度, 以便其客观、真实、准确、及时绘制体温单, 为医生提供可靠的诊疗信息与依据, 保证医疗护理质量。

(2) 对护士进行护理文书书写培训, 组织护士学习《护理文书书写规范》 (简称规范) , 按《规范》要求绘制标准体温单, 各护理单元遵照执行。护理部每半年举行一次优秀护理病历展, 护士之间相互交流, 取长补短, 共同提高。此外, 护理部对体温单绘制中常见的错误进行归类, 分析原因, 强化正确书写格式, 防止类似错误再次发生, 从而不断提高体温单绘制质量。

(3) 由护理部、护士长、质控护士组成三级护理质量监控体系, 护理部每月定期或不定期下科室对体温单绘制质量进行检查, 发现问题, 及时纠正。护士长每天对体温单绘制质量进行抽查, 发现共性问题后, 在晨会上提出, 以引起全科护士重视;个别问题告知当事人, 并限期改正。质控护士每周对体温单绘制质量进行3次全面检查;所有出院病历依次由责任护士、办公护士、质控护士、护士长检查签名后方可送出科室。这样层层把关, 逐个落实, 才能杜绝体温单绘制错、漏现象。

(4) 护理部和科室根据《规范》制定出高体温单绘制质量考核标准和奖罚制度, 定期检查体温单绘制情况, 发现错、漏处以一定数额罚款;对绘制质量优秀的护士予以表扬, 并与年终考核挂钩, 以提高护士工作积极性, 保证护理质量。

3 体会

篇9：体温单书写要求

作者简介:田慧芳(1964.3-)女,大专,护理部主任,主管护师。

【摘要】回顾性总结两年抽取的1680份出院病历,针对记录单的主要缺陷进行统计分析,探讨少数民族地区基层医院护士在书写护理记录单中存在的问题及管理对策。

【关键词】少数民族地区;护理记录;缺陷分析;管理对策

护理记录单是护士对患者病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,也是处理医疗纠纷在法律上的证明文件, 为适应新的《医疗事故处理条理》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少因护理记录缺陷引发的纠纷[1]。就如何提高护理记录书写质量,现结合我院少数民族护士在书写护理记录单中存在的问题进行分析、探讨,干预措施如下:

1 材料与方法

从2006年1月-2007年12月病案室入库的病历中,由护理部组织每月抽查全院70份出院病历,共计1680份,按照新疆《护理文书书写规范》逐一检查,针对发现的问题进行统计分析。

2 结果

抽查的1680份护理记录单中,214份存在记录缺陷,占 12.27%,记录缺陷总计454处,(见表1)。

3 缺陷分析

3.1 字迹不清晰﹑错字涂改:记录中涂改痕迹现象比较普遍,个别记录有多处涂改,抽查发现有162处字迹不清晰错字涂改,影响护理记录的真实性。 

3.2 语句不通,用词不当:由于护理人员大多是民考民中专护士,语句应用有一定的困难,例如 :发热患儿,“面色潮红”,书写为 “面色红润”等,用词不当,没有真实地反映出患者的病情。特殊情况下,直接引用患者的原话,记录患者的主诉和对治疗护理效果的反馈及评价。

3.3 未使用医学术语:未使用规范的医学术语。例如:“患者左下肢水肿”,写成“左腿粗大”,“发热”写成“发烧”等。

3.4 病情记录未突出重点:护理记录是记载对病人治疗护理及抢救的全过程,是重要的法律依据。检查中有27处未记录病人的重要病情内容,而是摘抄医疗病历,原因是护理人员受汉语专业水平的局限性,不能如实记录患者的病情变化。

3.5 记录不完整缺乏连续性:记录可以向其他护理人员反映患者健康状况、已经解决及需要进一步护理的问题,以及采取了哪些护理措施,它是提供连续性护理的依据。检查中发现51处记录缺乏连续性,例如 :发热的患者,遵医嘱给予退热药物,但记录中始终未显示用药后的病情转归情况。

3.6 记录内容简单不准确:护理记录是真实反映医疗护理的全过程,准确反映病人的现状。如患者出现了呕吐,只记录呕吐3次,但未记录呕吐物的性状及颜色。又如患者处于嗜睡状态,而护理记录为呈浅昏迷状态。主要表现在个别护士不仔细观察病情,从而影响了护理记录的真实性。

3.7 护理措施及效果评价不客观:记录中应不断对病人进行护理评估,使记录能够准确反映病人的现状,如某患者胸闷呼吸困难,遵医嘱给予吸氧后,患者症状有所缓解,但记录单未评估患者吸氧后症状有无缓解等。

3.8 记录无护理观察内容:抽查中缺乏专科护理观察记录有28处,主要是护士对专科疾病知识掌握较少,缺乏专科护理观察内容理论知识。表现在记录中只记录患者精神、食欲好,按医嘱治疗等。如分娩后的产妇,不记录阴道出血情况,不记录血压数值,只记录患者突然发生病情变化。法律意识淡漠,一旦发生医疗纠纷,如需取证时将无法证明已经实施了正常的护理行为,而处于举证责任的不利地位[2]。

4 管理对策

影响护理记录质量的因素关键是护士本身,为提高护理记录质量,重点采取以下措施;

4.1 强化汉语言及文字学习,提高护理书写能力:

多数民族护士汉语水平较差,语言交流及汉语文字书写能力受限,要求科护士长强化她们的汉语言交流,充分发挥汉族护士和高年资的民族护士优势,激励汉语学习,强化文字训练,采取强弱搭配一帮一方式,相互帮助、学习、交流,逐步提高民族护士汉语书写能力,减少记录缺陷。

4.2 加强在职教育,提高护士法律意识:

利用院内业务讲课、专题讲座等形式提高业务知识水平;有计划有组织分批次对护士进行“三基”培训及考核;举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。

4.3 加强护理病历书写规范的学习:要熟悉掌握病历书写规范及细则,同时结合实际存在的缺陷进行分析,使护士通晓病历书写一定要真实、准确、及时,要将对病人所做的、交代的、所观察到的及时规范的记录下来,不断提高护理记录质量。

4.4 充分发挥护理管理人员的领导和指导作用:

发挥护士长督查作用,护士长强抓护理病历环节质控,特别是出院病历护士长履行终末质控,发现问题及时纠正,利用早交接班及查房指正护理病历书写中存在的问题;建立护理记录检查制度,逐级进行质量考核,科护士长每天自查,护理部每天下科抽查危重记录情况,对发现的问题及时纠正,并组织科护士长每月大抽查全院护理记录一次,并提出整改措施,不断提高书写质量。

参考文献

[1] 梁慧萍. 我院护理记录书写中常见问题分析与对策[J].中国护理管理,2006.11

[2] 韩秀丽. 护理记录中存在的问题与对策[J].中国实用护理杂志,2006. 05.22

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