第一篇：病历书写质量要求
门诊病历书写要求
来源： 作者： 时间：2010/12/29
门诊病历书写要求：
(一)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
(二)初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复
门诊病历书写要求：
(一)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
(二)初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(三)重要检查化验结果应记入病历。
(四)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(五)病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(六)根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治
门诊病历书写制度
1、门诊病历封面及首页填写完整。
2、 门诊病历内容应包括：主诉、现病史、既往史、体检 ( 各种阳性体征和必要的阴性体征 ) ，诊断或印象诊断及处理意见，由医生书写签名。
3、 间隔时间过久 ( ) 或与前次不同病种的复诊病员，一般应与初诊病员同样。
4、 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
5、 请求他科会诊，应将本科初步意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。
6、 被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断及处理意见并签名。
7、 门诊病人需要住观察室检查和治疗时，需由医师签名。
8、 门诊病人需要转院检查和治疗时， 应由 医师签写转诊单，填写转诊登记本，并转院长审批
校医院2008年11月20日
第二篇：康复科病历书写要求
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：
一、入院记录书写要求和格式
(一)患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。(住址要具体到门牌号)。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。
(三)现病史：应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。(功能障碍的内容、性质及程度)。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力(ADL)描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。
(七)专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。某病没有出现症状和体征不必填写,一律用斜杠在空格处封闭,不能漏项。如骨科患者不出现神经系统疾病的特征则不填相关项目。具体说明如下：
1、“高级脑机能”及“颅神经”处按序填写;
2、“运动”项下“肌张力”处：对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进行填写。
3、“运动”项下“肌力”处：自行选择量表如徒手肌力测定等对患者肢体肌力情况进行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髋、伸膝、踝背伸等肌力。对于周围神经的病损，要按肌群详细填写。
4、“运动”项下“关节活动度”处：对患者各个关节活动情况自行描述，如颈椎、肩关节、肘关节、髋关节、膝关节等。
5、“运动”项下“骨科其他情况”处：如涉及到骨科其他检查内容，如颈椎、腰椎、躯干、四肢等特殊检查方式，可在此处文字描述，如颈椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、直腿抬高试验、“4”字试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验、Tinel征、Thomas征等内容。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。注意疾病诊断书写在前，功能诊断书写在后。
如：
1、脑梗死(左侧基底节，恢复期)， 右侧肢体偏瘫 混合性失语 ADL部分依赖
2、高血压病(3级 极高危)
这样描述符合病历书写对诊断的通用规则和一贯原则，也便于在卫生统计时对疾病谱和一段时间住院患者疾病构成比的准确统计，也能明确引起某种障碍的疾病及数量。
(十)书写入院记录的医师签名、上级医师签名。
(十一)书写入院记录时间。 格式[示例]
入院记录普通格式
广西 医院
入 院 记 录
住院号 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族： 籍贯： 出生地： 户籍所在地 职业： 单位： 电 话： 身份证号码：
住址： 省(区) 市(州) 县(区) 乡(镇) 街(路、村、组)
号
入院日期： 年 月 日 时 分 病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史：
体 格 检 查
T ℃ P 次/min R 次/min BP / mmHg 身高 cm 体重 Kg 一般情况： 皮肤粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 颈部： 胸部： 胸廓： 肺脏： 心脏： 周围血管： 腹部： 肛门、直肠、外生殖器： 脊柱四肢： 神经系统： 专科情况：
辅 助 检 查
血尿常规： 血液生化： 心电图： B超、X光及其他特殊检查结果：
初步诊断：1.
2.
入院时病例分型：
医师职称或类别 签名：
年 月 日 时 分
修正诊断：1.
2.
补充诊断：1.
医师签名： 日期 年 月 日 时 病例分型修正：
医师签名： 日期 年 月 日 时
二、首次病程记录和日常病程记录的书写要求和格式
(一)首次病程记录要求
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师(首诊医师)书写的第一次病程记录，在患者入院8小时内完成。
(二)首次病程记录内容
1、一般项目：患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、月、日(时、分)急诊或非急诊入院。
2、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
3、初步诊断：包括主要、次要的疾病，对待查病例应列出可能性较大的诊断。
4、诊断依据：根据病例特点，提出诊断依据。如脑卒中后康复病历则应提出定位诊断及定性诊断。
5、鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，包括需鉴别的疾病名称及鉴别要点。对诊断明确的可不与其他疾病鉴别，但必须表述该疾病已确诊。
6、诊疗计划：常规检查、其他鉴别诊断的检查、药物治疗，请上级医师制定康复计划，提出注意事项。
(三)日常病程记录内容
患者的主诉;医务人员检查，包括体检、实验室及器械检查资料;医师根据前二项资料对病情和治疗作出的分析和判断;进一步检查和治疗的计划。包括下列各项：
1、患者的病情变化情况：包括患者的主观感觉和医务人员客观检查所见，如患者的症状、体征，尤其是新出现的症状与体征，以及患者的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生变化的原因加以分析讨论。患者康复训练进展过程，如存在问题，提出问题并制定相应康复治疗以促进肢体功能恢复。
2、诊疗计划执行情况：各种诊疗措施的效果及出现的不良反应，原诊疗计划是否继续执行或修改、补充及其依据;医嘱增加、更改、停止的理由;患者入院后3天内完成康复功能初级评定，并制定相应康复治疗计划及训练方法，记录康复训练内容，对康复训练进展明显情况或无明显进展情况应及时记录，并分析原因，制定下一步治疗方案。
3、各种会诊的意见及执行情况;除单独专页的“会诊单”外，(见《会诊记录》节)，当天的病程记录也应简明扼要记录会诊意见，包括会诊医师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及执行情况。
4、重要的实验室及器械检查结果，并进行前后对比，分析其在诊断及治疗上的意义，提出应采取的措施。
5、在病程记录中反映重要诊疗告知项目。诊治过程中施行的有创及特殊诊疗操作项目，按照操作规程作好相关记录(大型、特殊复杂项目可根据医疗机构具体要求另页记录)，有操作者、记录者签名。
6、病程记录中应有出院前一天(或出院当天)的情况记录，包括症状、体征、上级医师是否同意出院的意见、出院带药、出院后继续行康复训练的项目以及向患者及其亲属交待的事项。
(四)首次病程记录、日常病程记录书写内容和格式[示例] 病程记录 2010-3-1 8：00 一般项目： 病例特点： 初步诊断： 诊断依据：
1. 2. 鉴别诊断：
1. 2. 诊疗计划：
1. 2.
医师职称： (签名)
2010-3-1 10：30
(签名)
三、上级医师查房记录要求及格式
上级医师查房包括主治医师、副主任医师、主任医师查房，查房时应有经治医师和相关人员参加;高级职称医师或科主任(基层医院)查房每周1次，每周1次查房记录;主治医师或科主任(基层医院)查房每天1次，每周1-2次查房记录。查房一般在上午进行。上级医师查房记录可由经治医师书写，也可由试用期医学毕业生及实习医师书写，但须经具备合法执业资格的带教医师修改、审批并签名，上级医师审阅后签名。记录内容要求文字清晰简练，重点突出。 1.对主治医师查房记录的要求：
(1)病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录(夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行)。72小时内要有不同级别的三级医师查房记录。 (2)病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 (3)一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。
主治医师每周要有1-2次查房记录。
(4)查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱，查房时对下级医师的病历书写要进行检查，及时发现问题，并给予具体指导。
(5)结合患者病史、症状、体征及检查结果，确定诊断，并进行初步康复功能评定，制定相应康复治疗计划。
(6)对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师(副主任医师)查房及专科会诊协助解决。
(7)对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。 2.对主任医师及副主任医师查房记录的要求
(1)新入院患者三日内必须有1次副主任医师以上的医师查房记录;副主任以上医师每周至少查房1次并有记录;疑难、危重病例必须按时限要求，落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录(以医疗机构实际情况或无高级职称医师的医疗机构由科主任执行);查房时要求下级医师及有关人员参加。
(2)通过病史、全面体检、必要的实验室等医技检查、专业评估量表(如偏瘫功能评估表、Berg-平衡量表、Barthel指数评分表)，结合PT、OT和/或ST、康复护士、支具师、针灸推拿医师的分析意见，制定出治疗的近期和远期目标，再根据近期目标确定目前的康复治疗方案、治疗要点和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。(康复训练包括：关节松动训练、偏瘫肢体综合训练、平衡功能训练、运动疗法、手功能训练、作业疗法、吞咽功能训练、构音障碍训练等。物理治疗包括：中频脉冲电刺激、气压治疗、红外线治疗、超短波治疗、超声波治疗等。传统保健疗法包括：针灸、推拿、中药熏药等)。 (3)解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊断、治疗计划、提出需要解决的问题，决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法等，做出肯定性的指示。
(4)抽查病历、医嘱、护理质量，检查诊疗中有无缺陷，纠正错误、指导实践，不断提高医疗水平。 (4)利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 (5)书写上级医师查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字。
(6) 患者出院前需进行末期康复功能评定，评估患者经过康复治疗后目前总的功能状态，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。 3.对书写查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字的要求：
经治医师应在查房后24小时内完成上级医师查房记录的书写;上级医师应在查房后的48小时内对查房记录进行修改并在下级医师签名前面空格处签字。 格式[示例] ： 2010-3-1，10：00 主治/(副)主任医师查房记录
主治/(副)主任医师签名： 经治医师签名：
四、转(出、入)科记录的书写要求和格式 书写要求：
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
1.转科记录不另立专页，在病程记录内接着书写，内容包括： (1)一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、转出日期 (2)全部住院志主要内容的摘要： ①主诉;
②入院时情况(包括简要病史、主要的体格检查、实验室及器械检查等); ③入院诊断;
④诊疗经过：入院后病情演变过程需详细书写，检查化验结果主要项目要详细具体，病理或造影等重要报告结果要将其抄入，详述诊疗经过和治疗效果;如使用特殊药物如激素或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法;目前情况需详细介绍疾病或手术后恢复情况，转科前生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温情况。如为手术患者要注明手术名称及病理检查结果，诊治还存在什么问题;伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线，诊治还存在什么问题等事项。
(3)目前诊断、转科(出)目的、会诊意见(注明哪科哪位医师会诊同意转出)及提请接收科注意的事项。 (4)书写记录医师签名。
格式[示例] 转 出 记 录
2010-3-1 10：00 患者×××，男，26岁，因
目前诊断：
转科(出)目的、会诊意见及提请接收科注意的事项
(签名)×××
2.转入记录在转科(出)记录之后接着书写，书写内容及要求同转科记录。但书写之前接管医师应详细阅读病历，进行问诊和体检，了解全部情况后按照自己的思维逻辑书写，而不是照抄转科记录。转入记录一定要体现出康复医学科的特点，对患者病情描述和评价要用康复术语，并按康复医学的功能诊断模式书写，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出当前的康复治疗计划。
格式[示例] 转 入 记 录 2010-3-1 15：00 患者×××，男，26岁， 2010-2-22入院， 2010-3-1 10：20由××科转入。因
入院诊断：1.
2.
转入时情况： 转入诊断：1.
2.
诊疗计划：1.
2.
(签名)XXX
第三篇：实习医师书写病历要求
1、实习医师要求书写完整病历，专科及以上实习医师每周至少完成2份，中专实习医师每周至少完成1份。
2、完整病历在病人入院后24小时内完成，经上级医师审签后附在本院医师书写病历的后面一同随病案入档，实习医师书写的病历不能代替本院医师，本院医师应书写的病历不能由实习医师代笔。
3、用病历纸书写，不得用表格病历代替，标准参照《病历书写基本规范》的要求。
4、完整病历内容包括：患者一般情况，主诉，现病史，个人史(婚育史，月经史)，家族史，体格检查(按系统循序进行，分段记录每个器官系统的视、触、扣、听内容)，专科情况，辅助检查，初步诊断，鉴别诊断，诊疗计划等。
5、实习医师要提高自觉性，在写病历时不得抄袭住院医师所写的病历。
6、实习医师不得书写首次病程记录、抢救记录、会诊记录和手术记录。
7、实习医师书写病程记录时应由上级医师修改签字，每页修改三处以上要求重抄，实习医师签名前要有上级医师的签名，格式为“上级医师签全名/实习医师签全名”。
8、实习医师书写的医嘱和申请单要有上级医师的审签。
9、凡有分管床位均要求按照上述标准书写完成完整病历，出门诊或轮转到其他医技科室可以不写病历。
远东妇儿科医院医务科
第四篇：中医病历书写的基本要求
病历的法律价值：现代法律意义上
1、 病历成为记录法律依据的文书。 (1) 、内部责任分配认定依据。 (2) 、医疗纠纷认定的依据 (3) 、对第三者的证据。
2、 医疗病历成为病人隐私信息的载体(重新认识病历信息的私密性)
3、 医疗病历也为其他管理服务
(1) 越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据。(如医嘱单)
(2) 一些仅涉及财务报销的文书(如自费药物使用协议书)成为病历的内容。
病历是病人疾病发生、发展情况、疾病诊断、检查和治疗情况的载体。一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院的诊疗技术水平。更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始资料。同时，对于以后发生的医疗纠纷，也能够为医院证明无过错的有力证据。各类记录都要有医生签名，，对病人进行有创伤治疗操作，应当向患者说明医疗风险，先请患者签名，操作医师在获得患者知情同意后签名，病历应当包括能够确定患者身份的证明资料，准确的姓名、年龄、病案号等信息，进行的每一项检查或治疗都有相应的记录。
中医病历书写的基本要求
1、 中医病历的特点
中医病历
手写病历
电子病历
门诊病历
患者手中
急诊病历
医院 患者手中
住院病历
医院手中
病历：包括文字、符号、图表、影像、切片等(第1条) 中医病历：记录中包括望、闻、问、切及查体(第2条)
中医病历书写：中医术语的使用，依照相关标准，规范执行(第6)条
2、 中医病历书写的概念
第2条中医病历书写是指医务人员通过望闻问切及查体辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
(不仅是望闻问切的文字记录，也包括图表、影像及电子资料。
3、 中医病历书写原则
第3条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第6条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
第9条 病历书写采用24小时制记录 (比2002版相比，增加了规范)
4、 中医病历书写要求
第4条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 (包括门诊病历)不能使用圆珠笔 第5 条 病历书写应当使用中文，
(通用的外文缩写和无正式中文译名的可使外文) 第6条 中医术语的使用依照相关标准规范执行。 (使用中医术语)
第10条 病历书写中的诊断，包括中医诊断和西医诊断 (中西医双诊断)
5、中医病历书写的诊断要求(第10条) 1)包括中医诊断和西医诊断 2)中医诊断包括疾病诊断和证候诊断 3)中医治疗应当遵循辩证施治的原则
(于2002版相同，中医病历必须双诊断，包括门诊病历)
6、知情同意书(第11条)
患者本人
一般情况
患者家属
知情同意书
授权委托人
紧急情况
医疗机构负责人
中医门(急)诊病历的分类
第14条 门(急)诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。 (于2002版相比，初诊和复诊病历记录要求中都增加了中医四诊，书写治疗意见时要注意理法方药的统一。
1、 中医门诊病历的注意事项 1) 诊断严谨，诊断依据要充足。 2) 要体现中医症状及辨证施治。 3) 开中成药是要注意理法方药的统一。
需手术治疗要求中医保守，要签知情同意，该检查患者不查，病历上一定要记录，最好签字。 中医门诊病历书写要点
1、 主诉：主要症状十时间(最好是中医症状，体现诊断)
2、 现病史：发病原因、诊疗经过(中医十问歌)
3、 既往史：重点糖尿病史、传染病史、过敏史、手术史、外伤史、家族史、妇女包括月经史及生产史。
4、 诊断：中西医双诊断(包括中医辨病与辨证)
5、 理法方药统一：治疗与诊断相符、成药要注意含糖药，注意中医汤药与成药的十八反、十九畏。
6、 医嘱：饮食禁忌，定期复查、随诊 中医门诊病历中西医相关内容的体现
1、 现病史：外院诊断及主要化验结果
2、 查体：必要的西医检查—诊断依据之一
3、 辅助检查：该查的如不查，需要患者签字或记录
4、 诊断：诊断依据不足不随便确诊。
5、 处理：不与诊断产生矛盾，诊断是否都处理
6、 注意中西医合用时的相互作用
1、在西医病历基础上规范了中医内容 现病史：中医十问歌
中医望、闻、问、切：记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象 拟似讨论：中医辨证施治依据与中医鉴别诊断，中西医诊断 中医诊断包括疾病诊断与证候诊断
2、 对病历中关键内容的要求更加具体 现病史：五个层面(具体)十中医十问歌
诊疗规划：提出具体的检查，中西医治疗措施及中医调护。 各种病程记录：如对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。 各种病历讨论：具体讨论意见及主持人意见。
3、 更注重时间的准确性 入院记录：入院时间，病程时间
病程记录;病程8小时以内，一般病程至少3天记录一次 主治医师查房记录：48小时内
会诊记录：一般会诊48小时
急诊会诊10分钟内
4、 从法律层面来看更严谨
知情同意书：对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 手术同意书：患者签署是否同意手术
紧急抢救无签字避责：为抢救患者，法定代理人无法及时签字时，可有医院负责人签字。
输血知情同意书：由患者签署同意输血。
5、 新增了部分内容
麻醉同意书
输血治疗知情同意书 有创诊疗操作记录
麻醉术前访视记录
麻醉术后访视记录
手术安全核查记录
病重病危通知书
打印病历内容及要求
6、 取消了部分内容：一般护理记录(减少了医患记录矛盾的几率)
严格的时限要求
病历必须在规定时间内完成
首次病程
8小时
住院记录
24小时 首次查房
48小时
出院记录
出院24小时 手术记录
术后24小时
术后记录
术后即刻 阶段小结
住院满月当日
抢救记录
抢救后6小时 死亡记录
死亡后24小时
死亡记录
死亡后一周
病历签名的要求
1、 所有签名必须手写，不得打印。
2、 决不允许代签名。
3、 签名者必须有执业资质(那怕是一张化验申请单)签名问题可以造成巨额赔偿
(实习医务人员试用期书写的病历应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第五篇：病历书写质量分析
2014年12月护理病历书写质量分析 时间：2014-12-11
17：00 地点：三楼妇产科护士长办公室 主持人：** 参加人员： 内容：
护理病历存在的问题：
(一)、体温单
1、无皮试记录。
2、妇科优势病种无舌脉象记录，翻页无体重、血压等记录。
3、大便次数不真实，口服灌肠后的大便次数记录不规范。
4、新生儿的大便次数未统计在体温单中。
5、体温超过正常，测量体温频次不正确。 (二)、入院评估单
1、存在漏项的情况。
2、书写记录时未顶格。
3、妇科优势病种的舌脉象与医生病历不一致。
4、跌倒风险评估评分表评分不准确。
(三)患者交接记录单
1、存在漏项的情况。
2、母婴同室告知、新生儿交接记录单存在漏项，无家属签字和病房护士签字。
(四)待产记录单
1、待产孕妇入院后无待产记录填写。
2、中夜班无待产记录。
3、交接班无记录。
4、孕妇入手术无手术室交接记录。
5、待产记录存在胎心记录，无宫缩、破水的无羊水情况记录。
6、宫口开大3cm未填写产程经过记录，主要体现在入院时宫口开大>3cm而助产士未到院的情况。
(五)产程经过
1、生命体征未定时监测。
2、第一次记录羊水情况后，至生产结束无羊水情况记录。
3、产程中缺乏对膀胱充盈度的观察。
4、活跃期和第二产程观察记录频次不正确。
(六)新生儿记录单
(一)
1、新生儿的脚印和母亲拇指印，用印泥不清晰。
(七)护理记录单
1、患者护理记录单 1)恶露观察不准确。
2)引产记录对宫缩的观察不到位。只写腹胀痛，无具体宫缩的描述。
2、新生儿护理记录单
1)出院当日无当天的体重、黄疸记录，无出院记录。 2)异常情况无记录。
(八)辩证施护记录单
1、计划时间只有年、月、日，无具体时间。
2、主管护士未及时进行辩证而施护。
3、1个患者合并2个及2个以上疾病的辩证施护记录单内容没有进行综合，而 是每个病种给予1个辩证施护。
(九)病历顺序有误
1、第四产程记录单、新生儿交接记录单放置顺序有误。
2、在院病历顺序有误。
二、整改措施：
(一)、组织学习《中医护理文书书写规范及护理文书书写内涵2013.10.10》。
(二)、组织学习《重庆市产科病历书写规范》
(三)、根据我科护理病历存在的具体情况进行改进：
1、转抄皮试医嘱时时间空项，由执行者执行后填写执行时间和皮试结果，在体 温单中记录。
2、新生儿大便次数由助产士17：00统计{统计时间为：前一天17：00后(不 包括17：00)到当日17：00(包括17：00)｝并记录在新生儿体温单中，24小 时无大小便的情况新生儿护理单中进行记录。
3、患者及孕产妇的大便次数统计时间为前一天15：00(不包括15：00)-当天 15：00(包括15：00)
4、新入院病人体温监测：当日测体温、脉搏、呼吸2次，连续测量2天，2天后每天1次。
5、发热病人：体温37.5~37.9 ℃每天测3次，正常后连测3天改为常规体温监 测;体温38.0-38.5℃每天测4次，正常后连测3天改为常规体温监测;>38.5 ℃每4小时测1次，体温正常后连测3天改为常规体温监测。如果是一级护 理或病重、病危等情况，测记频次与测记要求多的次数一致。
6、各种交接记录单在交接完成后第一时间完成，禁止漏项的情况。
7、待产护理记录单中由当班护士及时规范的填写，交接班是时书写交接记录。
8、产科病历严格按照产程管理及规范书写。
8、辩证施护记录单由收治护理人员及时书写打印，主管护士进行入院后的辩证 施护动态记录。
9、架上病历质量由主管护士修改、评价，病历顺序由夜班护士、主管护士进行 整理，护理病历满页及时打印;出院病历顺序整理由办公班负责。