护理文件书写单选题

2022-08-14

第一篇：护理文件书写单选题

护理记录单书写范例

一、转入护理记录

1、样例1：

1-11 13:15

于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例 2：

1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg

二、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征)，病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心)，患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗)，将转入的科室名称。

1、样例 1

9-20 14:10

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 2

1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。

三、输血护理记录

记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：

患者血常规回报：RBC 2.5

Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

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第二篇：护理操作单选题

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护理操作单选题

章节练习

首页>>主菜单>>护士类>>临床护士基本技能>>护理基本技术操作(单选题)

一、单选题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

1.接触传染病患者后，关于手消毒错误的叙述是()

A.双手浸泡于消毒液中，并相互揉搓2分钟

B.双手浸于消毒液中，并用刷子每只手刷1分钟

C.用肥皂水、流动水洗两遍

D.烘干或擦干双手

E.消毒液应每天更换

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正确答案:B

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2.取用无菌溶液时，先倒出少量溶液的目的是()

A.检查瓶口有无裂缝

B.冲洗瓶口

C.查看溶液的颜色

D.检查溶液有无沉淀

E.嗅察溶液有无异味

显示答案

正确答案:B

3.男，42岁，发热2周，伴进行性贫血，全身乏力，急诊入院。体温39.2℃，脉搏98次/min，B超检查提示脾大，初诊为亚急性心内膜炎，需做血培养进一步明确诊断。该患者应取血()

A.2～3mL

B.4～5mL

C.6～8mL

D.10～15mL

E.18～20mL

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正确答案:D

4.尿蛋白定量测定，尿标本中应加入何种防腐剂()

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A.甲苯

B.浓盐酸

C.甲醛

D.碳酸

E.高锰酸钾

称

()

表示

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正确答案:A

5.有关生命体征的概念下列哪项正确()

A.体温、脉搏、呼吸、血压的总称

B.体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔的总

C.体内一切生命活动的总称

D.体温、脉搏、呼吸、血压、意识的总

E.体温、脉搏、呼吸、血压和神志的总

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正确答案:A

6.物理降温后半小时测得的体温记录应

A.在降温前的同一纵格内用红点红虚线精心编辑

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B.在降温前的同一纵格内用红圈红虚线表示

C.在降温前的同一纵格内用蓝点蓝圈表示

D.在降温前的下一纵格用蓝圈蓝虚线表示

示

护士应()

次导尿量不得超过()

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E.在降温前的下一纵格用蓝圈红虚线表

显示答案

正确答案:B

7.插胃管时，患者出现呛咳、发绀时，

A.嘱患者深呼吸

B.立即拔出胃管重插

C.嘱患者作吞咽动作

D.让患者休息一会再插

E.请患者坚持一下

显示答案

正确答案:B

8.膀胱高度膨胀又极度虚弱的患者，首

A.100mL

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B.500mL

C.1000mL

D.2000mL

E.3000mL

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正确答案:C

9.乙醇拭浴时头部置冰袋的目的是()

A.防止感冒

B.防止腹泻

C.防止血管扩张引起出血

D.防止表皮血管收缩、头部充血

E.预防血压下降

显示答案

正确答案:D

10.患者李某，进行青霉素皮肤试验5分钟后突然晕倒在地，面色苍白.呼吸微弱，.脉搏细弱，意识丧失。护士首先应()

A.立即通知医师

B.立即给予氧气吸人

C.立即肌内注射洛贝林

D.立即皮下注射异丙肾上腺素

E.立即皮下注射盐酸肾上腺素

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正确答案:E

11.对破伤风抗毒素皮肤试验阳性患者采用脱敏注射的原理是()

A.促进吞噬细胞对IgE的灭活作用

B.抑制肥大细胞吸附IgE

C.逐步结合消耗体内的IgE

D.与体内的IgE竞争受体

E.封闭IgE，阻断与抗原结合

显示答案

正确答案:C

12.患者张某，在输液过程中突然感到胸部异常不适，随后出现呼吸困难，严重发绀，其最大可能及首要处理是()

A.肺水肿，停止输液

B.空气栓塞，立即左侧卧位

C.过敏，皮下注射地塞米松

D.心脏病发作，立即遵医嘱用强心剂

E.低血容量性休克，立即补充血容量

显示答案

正确答案:B

13.徒手心肺复苏时胸外心脏按压的部位

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为()

A.胸骨中1/3与下l//3交界处

B.心尖部

C.剑突下2横指处

D.胸骨中段

端应距离床头()

的是()

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E.胸骨左缘

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正确答案:A

14.铺麻醉床将橡胶单铺于床中部时，上

A.30～40cm

B.33～40cm

C.40～45cm

D.45～50cm

E.50～60cm

显示答案

正确答案:D

15.为右上臂受伤的患者穿脱衣服时正确

A.先脱左侧，先穿左侧

B.先脱左侧，先穿右侧

C.先脱右侧，先穿右侧

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D.先脱右侧，先穿左侧

E.先脱患侧，后穿患侧

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正确答案:B

16.清洁口腔、预防感染应选择的漱口液是()

纱布口罩()

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A.2%～3%硼酸溶液

B.1%～3%过氧化氢溶液

C.0.1%醋酸溶液

D.1%～4%碳酸氢钠溶液

E.复方硼砂溶液

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正确答案:A

17.护理一般传染病患者时，应使用几层

A.2～4层

B.4～6层

C.6～8层

D.8～12层

E.12～14层

显示答案

正确答案:D 精心编辑

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18.某患者颅内压增高症状明显，医嘱静脉滴注甘露醇250mL，30分钟滴完，每分钟应滴()

A.60滴

B.80滴

C.100滴

体温40℃，伴头痛、恶心、呕吐，首先考虑是

是()

D.125滴

E.140滴

显示答案

正确答案:D

19.某患者于输血过程中出现畏寒、寒战，()

A.发热反应

B.超敏反应

C.溶血反应

D.急性肺水肿

E.枸橼酸钠中毒反应

显示答案

正确答案:A

20.乙醇拭浴时足下置热水袋的主要目的

A.防止感冒

B.促进舒适并减少头部充血

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C.保暖

D.防止体温过低

E.防止腹泻

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正确答案:B

()

10分钟

60CmH20

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21.不保留灌肠时肛管插入的长度为()

A.2～3Cm

B.4～6Cm

C.7～10Cm

D.10～12Cm

E.10～15Cm

显示答案

正确答案:C

22.关于灌肠的注意事项下列哪项不正确

A.为患者解除便秘时，液体应保留5～

B.为患者降温时，液体的温度宜为4℃

C.保留灌肠宜保留1小时以上

D.大量不保留灌肠的压力宜为40～

E.肝昏迷患者不能用肥皂水灌肠

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正确答案:B

23.少尿是指24小时尿量()

A.<100mL

B.<200mL

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C.<300mL

D.<400mL

E.<500mL

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正确答案:D

24.口服给药的注意事项下列哪项正确()

A.铁剂、阿司匹林宜饭前服

B.止咳糖浆服后宜多饮水

C.磺胺类药服后应多饮水

D.强心苷类药物服药前要先测血压

E.镇静安神药宜清晨空腹服用

显示答案

正确答案:C

25.下列注射进针的角度错误的是()

A.皮内注射针头与皮肤呈5。角

B.皮下注射针头与皮肤呈30°～40°角

C.肌内注射针头与皮肤呈50°～60°角精心编辑

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D.静脉注射针头与皮肤呈20°～25°角

E.动脉注射针头与动脉走向呈40。角

显示答案

正确答案:C

26.下列皮试液的剂量哪项不正确(

)

(

)

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A.青霉素皮试剂量20～50U/0.1mL

B.链霉素皮试剂量25U/0.1mL

C.TAT皮试剂量15U/0.1mL

D.细雕色素C皮试剂量0.075mg/0.1mL

E.普鲁卡因皮试剂量0.25mg/0.1mL

显示答案

正确答案:B

27.下列哪项不是大量快速输血的反应

A.心脏负荷过重

B.出血倾向

C.高血钙

D.枸橼酸中毒

E.酸碱平衡失调

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正确答案:C

28.大便隐血试验，检查前3天内禁食()

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A.牛奶

B.豆腐

C.淀粉类食物

D.猪肝

E.高热量饮食

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正确答案:D

29.尸冷至与环境温度相同时，一般是在死亡后(

)

A.10小时

B.14小时

C.18小时

D.20小时

E.24小时

显示答案

正确答案:E

30.在三测单上用红钢笔纵行在40～42℃相应时间栏内填写的内容不包括下列哪项()

A.入院

B.出院

C.分娩

D.抢救

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E.手术

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正确答案:D

31.病室湿度过高时，患者表现为()

A.闷热、难受

液是()

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B.呼吸道黏膜干燥、咽喉痛

C.血压升高、头晕

D.多汗、面色潮红

E.食欲不振、疲倦

显示答案

正确答案:A

32.吸气时脉搏明显减弱或消失称为()

A.脉搏短绌

B.交替脉

C.水冲脉

D.细脉

E.奇脉

显示答案

正确答案:E

33.铜绿假单胞菌感染患者应选择的漱口

A.1%～4%碳酸氢钠溶液

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B.1%～3%过氧化氢溶液

C.0.1%醋酸溶液

D.2%～3%硼酸溶液

E.0.02%呋喃西林溶液

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正确答案:C

34.患者赵某，输血15分钟后感觉头胀、四肢麻木、腰背部剧痛，脉细弱，血压下降，下列护理措施错误的是()

A.减慢输血速度

B.立即通知医师

C.热水袋敷腰部

D.观察血压、尿量

E.取血标本和余血送检血型鉴定和交叉试验

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正确答案:A

35.临床上须同时测心率和脉率的患者是 ()

A.心动过速

B.心房颤动

C.心动过缓

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D.心律不齐

E.阵发性心动过速

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正确答案:B

36.无菌包被无菌等渗盐水浸湿后应()

()

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A.晾干后再使用

B.烘干后使用

C.立即使用完

D.4小时内用完

E.停止使用，重新灭菌

显示答案

正确答案:E

37.呼吸和呼吸暂停现象交替出现，称为

A.陈一施呼吸

B.毕奥呼吸

C.库斯莫呼吸

D.浮浅性呼吸

E.鼾声呼吸

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正确答案:B

38.体温骤降时，患者最易出现()

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A.虚脱

B.头痛

C.谵妄

D.昏迷

E.寒战

重2200g，产妇平安，女婴一般情况稍差。此时女婴应给予

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正确答案:A

39.仰卧屈膝位适用于何种患者()

A.腰部检查

B.胸部检查

C.腹部检查

D.会阴检查

E.背部检查

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正确答案:C

40.张某，妊娠35周，分娩一女婴，体()

A.呼吸道隔离

B.昆虫隔离

C.保护性隔离

D.消化道隔离

E.接触性隔离

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正确答案:C

41.肺炎球菌性肺炎患者发热的热型为()

A.间歇热

B.弛张热

C.不规则热

D.稽留热

E.波状热

显示答案

正确答案:D

42.酒精拭浴降温的主要机制是()

A.传导

B.蒸发

C.辐射

D.对流

E.折射

显示答案

正确答案:B

43.某患者今晨距小腿关节扭伤，局部青紫，为防止皮下出血与肿胀，早期应选用()

A.局部按摩

B.红外线照射

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C.冷湿敷

D.热湿敷

E.热水袋热敷

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正确答案:C

臀先露胎位，护士应指导其采取

菌日期

44.张某，妊娠32周，产前检查发现为()

A.头低脚高位

B.截石位

C.侧卧位

D.胸膝卧位

E.俯卧位

显示答案

正确答案:D

45.戴无菌手套过程中，错误的是()

A.戴手套前先将手洗净擦干

B.核对手套袋外所注明的手套号码，灭

C.取出滑石粉，用后放回袋内

D.戴好手套后，两手置腰部水平以上

E.脱手套时，将手套口翻转脱下

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正确答案:C 精心收集

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46.一70岁老年人，测得血压为150/90mmHg，应考虑为()

A.正常血压

B.临界高血压

状态评估的重点是()

的是()

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C.高血压

D.低血压

E.脉压减小

显示答案

正确答案:A

47.对需要进行床上擦浴的患者进行心理

A.对疾病的态度

B.住院后的心理反应

C.对床上擦浴的心理顾虑和心理反应

D.住院后的情绪状态

E.对床上擦浴是否感到紧张、恐惧

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正确答案:C

48.为脉搏短绌患者测量脉搏的方法正确

A.1人测脉率，1人测心率，各测1分钟精心编辑

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B.1人测心率，1人测脉率，2人同时开始测1分钟

C.2人均测心率和脉率，然后互相核对

D.先测心率，再测脉率，可1人完成

E.2人不同时间，反复测量，分别记录

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正确答案:B

49.肝性脑病患者禁用的饮食是()

A.低蛋白饮食

B.低脂肪饮食

C.高蛋白饮食

D.高维生素饮食

E.高热量饮食

显示答案

正确答案:C

50.药效发挥最快的给药途径是()

A.肌内注射

B.皮下注射

C.吸入法

D.静脉注射

E.H服给药

显示答案

正确答案:D

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51.抢救青霉素过敏性休克的首选药物是()

A.盐酸肾上腺素

B.去甲肾上腺素

C.异丙肾上腺素

D.盐酸异丙嗪

E.多巴胺

显示答案

正确答案:A

52.静脉输液过程中患者感觉胸部不适，随即发生呼吸困难、严重发绀，心前区听诊闻及持续响亮的“水泡音”，你认为是()

A.急性肺水肿

B.空气栓塞

C.超敏反应

D.发热反应

E.溶血反应

显示答案

正确答案:B

53.输入血制品前不需要进行血型鉴定和交叉配血试验的是()

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A.浓集红细胞

B.红细胞悬液

C.洗涤红细胞

D.血浆

E.全血

显示答案

正确答案:D

54.一患者吸氧的流量为4L/min，其吸氧的浓度是()

A.40%

B.37%

C.33%

D.27%

E.25%

显示答案

正确答案:B

55.膀胱高度膨胀而又极度虚弱的患者，导尿时首次放尿的量不应超过()

A.500mL

B.1000mL

C.1500mL

D.2000mL

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E.2500mL

显示答案

正确答案:B

56.实验室检查需采集全血标本的是()

A.HBsAg

B.血细胞比容测定

C.肝功能检查

D.血清蛋白酶

E.ALT

显示答案

正确答案:B

57.某失血性休克患者快速输入全血1200mL后出现手足搐搦、皮肤黏膜出血、血压下降、心率减慢，你认为可能是()

A.急性心力衰竭

B.血清病型反应

C.溶血反应

D.枸橼酸中毒

E.超敏反应

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正确答案:D

58.给婴幼儿用热水袋保暖时，水温应不

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超过()

A.70℃

B.60℃

C.50℃

D.40℃

(

)

中(

)

精心收集

E.30℃

显示答案

正确答案:C

59.麻醉护理盘内不需准备的物品是

A.输氧导管

B.通气导管

C.导尿管

D.吸痰导

E.牙垫

显示答案

正确答案:C

60.患者的假牙取下后应浸泡在哪种溶液

A.70%乙醇

B.温开水

C.冷开水

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D.0.5%过氧酸溶液

E.0.1%苯扎溴铵溶液

显示答案

正确答案:C

61.不适合昏迷患者口腔护理的用物是(

)

位的主要目的是(

)

精心收集

A.石蜡油

B.压舌板

C.弯血管钳

D.吸水管

E.治疗碗

显示答案

正确答案:D

62.急性阑尾炎穿孔患者术后采取半坐卧

A.缓解呼吸困难

B.减少静脉回心血，减轻心脏负担

C.有利于腹腔引流，使感染局限化

D.减轻腹壁伤口的疼痛

E.减少局部出血

显示答案

正确答案:C 精心编辑

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63.静脉输液时，下列哪项不是液体检查的内容(

)

A.液体的名称

B.浓度和剂量

C.生产日期和有效期

证()

性症状是()

精心收集

D.开瓶时间

E.液体的质量

显示答案

正确答案:D

64.下列哪项不是颈外静脉输液法的适应

A.长期输液，周围静脉不易穿刺者

B.长期静脉内滴注高浓度的药物者

C.进行静脉高营养治疗患者

D.周围循环衰竭者用来测中心静脉压

E.急腹症患者术前建立静脉通路

显示答案

正确答案:E

65.输液速度过快导致急性肺水肿的特征

A.呼吸困难、发绀

B.胸闷气促、烦躁不安

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C.心悸、恶心、呕吐

D.呼吸困难、咳嗽、胸闷、咳粉红色泡沫痰

E.寒战、高热、呼吸困难

显示答案

正确答案:D

66.氧气筒内的氧不可用尽，压力表指针降至下列哪项时不可再用()

A.0.1MPA(1kg/cm2)

B.0.3MPA(3kg/cm2)

C.0.5MPA(5kg/cm2)

D.0.7MPA(7kg/cm2)

E.1MPA(10kg/cm2)

显示答案

正确答案:C

67.使用人工呼吸机的禁忌证是()

A.急性呼吸衰竭呼吸停止者

B.肺通气明显不足者

C.大量胸腔积液者

D.慢性重症呼吸衰竭经治疗无效者

E.急性呼吸衰竭呼吸微弱经积极治疗无改善者

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显示答案

正确答案:C

68.当外界温度高于人体皮肤温度时，人体惟一的散热方式是()

A.辐射

B.传导

C.对流

D.蒸发

E.反射

显示答案

正确答案:D

69.大量不保留灌肠时灌肠筒的液面应高于肛门()

A.10～20Cm

B.20～30Cm

C.30～40Cm

D.40～60Cm

E.65～80Cm

显示答案

正确答案:D

70.胆道T型引流管冲洗后注入33%硫酸镁15～20mL的目的是()

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A.松弛括约肌，以利引流

B.镇静、解痉

C.降低血压

D.导泻

E.消炎、止痛

吸的时间应(

)

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正确答案:A

71.膀胱冲洗时冲洗液的温度为(

)

A.30～32℃

B.33～36℃

C.38～40℃

D.450℃

E.50～60℃

显示答案

正确答案:C

72.为患者吸痰时导致缺氧加重，每次抽

A.<10秒

B.<15秒

C.<30秒

D.<1分钟

E.<3分钟

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正确答案:B

73.高热患者应用冰袋降温时，冰袋不能放置在(

)

A.前额

(

)

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B.头顶

C.腋下

D.心前区

E.腹股沟

显示答案

正确答案:D

74.尸体料理中，错误的是(

)

A.根据医师的死亡诊断进行尸体料理

B.劝慰家属暂时离开病房

C.撤去治疗用物，使尸体去枕仰卧

D.全身抹洗，穿好衣裤，梳理头发

E.包裹好尸体，系好尸体识别卡

显示答案

正确答案:C

75.给长期卧床患者进行按摩，错误的是

A.每次翻身时应按摩患者骨隆突处，以

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促进血液循环

B.先从臀部上方开始沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时转向下至臀部

C.力量要足够刺激肌肉组织

D.如软组织已有损伤者应加大按摩的力度，以促进组织康复

至第7颈椎处

()

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E.再用拇指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩

显示答案

正确答案:D

76.床上铺橡皮单，其上端距床头相当于

A.一手掌宽

B.3横指

C.肘至指端

D.腕至指端

E.肘关节至腕关节

显示答案

正确答案:C

77.口腔护理的目的不包括()

A.保持口腔清洁

B.防止口臭、口垢

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C.观察口腔黏膜及舌苔

D.清除口腔内一切细菌

E.预防口腔感染

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正确答案:D

动，其动力来自()

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78.心室舒张时射血停止，但血液仍在流

A.心脏收缩力的余波

B.外周阻力相对减小

C.主动脉的弹性回缩

D.动脉管口径增大

E.惯性作用

显示答案

正确答案:C

79.为昏迷患者实施口腔护理错误的是()

A.应用开口器时应从磨牙处放入

B.擦洗时棉球不宜过湿

C.应夹紧棉球

D.操作前后应清点棉球数量

E.注意选择合适的漱口液漱口

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正确答案:E 精心编辑

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80.急性左心衰患者采取端坐位的主要目的()

A.减少静脉回心血量，减轻肺淤血和心脏负担

B.使膈肌下降，减轻对心脏的压迫

义，取得配合

作是()

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C.扩大胸腔容量，增加肺活量

D.扩张冠状动脉，改善心肌血液循环

E.患者舒适，有利于休息

显示答案

正确答案:A

81.使用约束带时，错误的是()

A.使用约束带前应向家属解释目的和意

B.严格掌握约束带的适应证

C.带下应垫衬垫，固定时松紧适宜

D.为便于松解，宽绷带应打活结

E.注意观察约束部位的血液循环

显示答案

正确答案:D

82.开放式输液过程中添加药液错误的操

A.认真查对药液名称与质量

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B.添加溶液时溶液瓶勿触及输液瓶口

C.用注射器加药时应拧紧针栓

D.加药时应距离输液瓶口约1Cm

E.加药后应轻轻摇匀药液

显示答案

正确答案:C

主要散热形式是()

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83.可以上人工呼吸机的患者是()

A.心肌梗

B.大量的活动性咯血

C.大量胸腔积液

D.严重的气胸

E.呼吸骤停经各种治疗无效者

显示答案

正确答案:E

84.人体在安静状态下处于低温环境中的

A.辐射

B.传导

C.蒸发

D.对流

E.运动

显示答案

正确答案:A

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85.患者长期仰卧时，最容易发生压疮的部位是()

A.枕部

B.足跟

素是()

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C.骶尾部

D.髂前上棘

E.肩胛部

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正确答案:C

86.下列各类患者不需鼻饲法进食的是()

A.昏迷患者

B.口腔手术后患者

C.早产儿

D.破伤风患者

E.休克患者

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正确答案:E

87.测量血压时导致测得的血压偏高的因

A.袖带过宽

B.袖带过窄

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C.手臂位置高于心脏

D.袖带缠得过紧

E.水银不足

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正确答案:B

入少量()

处

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88.在输血前后和在两瓶血输入之间应输

A.5%葡萄糖溶液

B.4%碳酸氢钠溶液

C.5%葡萄糖生理盐水

D.0.9%氯化钠溶液

E.复方氯化钠溶液

显示答案

正确答案:D

89.颈外静脉穿刺正确的部位是()

A.下颌角与锁骨上缘中点连线上1/3

B.下颌角与锁骨上缘中点连线上1/2

C.下颌角与锁骨上缘中点连线下l/3处

D.下颌角与锁骨下缘中点连线下1/2精心编辑

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E.下颌角与胸骨柄连线上1/3处

显示答案

正确答案:A

90.进行下述哪项检查时，不必通知患者空腹采集血标本()

写的是()

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A.抽血检查甘油三酯

B.抽血做交叉配血试验

C.检查血糖

D.检查二氧化碳结合力

E.检查肝功能

显示答案

正确答案:B

91.穿隔离衣时何时开始手被污染()

A.取隔离衣时

B.扣领扣

C.扣肩扣时

D.扣袖扣时

E.系腰带时

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正确答案:D

92.需要日间用蓝钢笔，夜间用红钢笔书精心编辑

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A.医嘱单

B.病程记录

C.入院评估表

D.住院评估表

E.病区报告

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正确答案:E

93.住院患者病历首页是()

A.住院病历封面

B.入院记录

C.体温单

D.长期医嘱单

E.病程记录

显示答案

正确答案:C

94.皮内注射的皮肤消毒剂为()

A.络合碘

B.2%碘酊和70%乙醇

C.70%乙醇

D.0.1%苯扎溴铵

E.2%过氧化氢

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正确答案:C

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第三篇：如何正确书写护理记录单

护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是病人获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员每一步护理行为的必要性与合法性。2002年9月1日，国家颁发《医疗事故处理条例》，明确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制，复印过程中要有患者及家属在场。因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士自身是否受到法律保护的有利证据(完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”)。也就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。

一、转变观念提高认识

随着人们法律的不断增强，人们的法制观念也不断提高，护理记录已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。同时护理记录又是一把双刃剑，一方面规范护理记录可以举不出证据的局面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。所以，护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。

二、概念：护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。

一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。

客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。

及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。

三、明确护理工作范围

护理工作范围按功能划分为3 种:(1)独立性护理功能。对病人病情的观察，采取增进病人舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。如:给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。(2)合作性护理功能。与医生配合对病人的诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮食方面的指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。如:气管切开、心肺复苏、换药等。(3)依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等。危重护理记录单书写要求

一、危重患者护理记录单的概念及针对人群

护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者;第二，特级护理的患者;第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。

二、危重患者护理记录包括的内容和层次

危重患者护理记录包括的内容有：患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体征、治疗、执行医嘱和给药情况、各种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式

(一)书写要求

1.记录内容真实、准确、完整，使用医学术语。 2.文字书写清晰、简练、无错别字。

3.记录及时、不得涂改(发现记录错误时，在错字上划双线并签名)。 4.数字一律用阿拉伯数字书写。

5.依时间顺序书写(应为实际给药、治疗及护理的时间)。

6.时间的限制也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。

(二) 书写的内容及格式

书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确，突出护理内容;治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。

1.用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。

2.生命体征记录：详细记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。

3.病情记录内容：患者或家属主诉(不适、感觉)，护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。手术患者应重点记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，要与病历一致。如不能及时完成记录，应在抢救结束后六小时内补全记录。

(三) 记录的频次

首先，应根据病情变化随时记录;其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。

(四) 危重患者护理记录单质量标准与质量控制

首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。

护士长如何对危重患者护理记录单进行质量控制?护士长应在每日刚上班后及下班前查看危重患者，了解患者情况及责任护士工作完成情况。而且每日检查护理记录的质量，如果发现问题应该及时指导责任护士进行修正。但是，护士长的检查和指导不要记录在责任护士书写的护理记录中，而应该书写在护理质量检查的记录中。

(五) 危重患者出入量的记录

危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。

有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。实入量的记录方法：先记录时间、再将实入量缩写为××组，不需要把全组的液体或者药物的名称都写上。

余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml”。如何进行液体出入量的汇总记录?首先，液体出入量日间小结在换笔前小结，每24小时进行总结，如不足24小时应写实际小时数，也是在换笔前总结。

(六) 危重患者病情平稳时如何记录

患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们应该如何记录呢?我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。

(七) 护理记录中是否应该记录理化检验的结果

一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，“便潜血++”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的。

(八) 抢救的护理记录内容

首先，应该包括危重患者记录的各项内容;第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录;第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录;第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。

(九) 书写特护记录和死亡记录的注意事项

第一：要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性;第二：一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录;第三：允许6 小时内补写抢救记录;第四：死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一病案中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况;第五：死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。一般护理记录单

一、书写的方法及具体要求

(一)所有住院病人均要建立护理记录单(一般或危重)。

(二)护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。

(三)时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

(四)格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。

(五)统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

(六)护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

(七)记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。

(八)护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。

(九)在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。

(十)首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。

(十一)数字一律用阿拉伯数字书写。

二、记录的内容

首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。

首次护理记录的内容包括：

1、入院时间、入院方式、诊断;

2、主诉不适症状;

3、简要病史，与本次发病有关的过去史;

4、生命体征;

5、护理查体获得的阳性体征;

6、生活自理情况(包括异常情况或残疾);

7、护理级别;

8、医嘱饮食要求;

9、治疗、护理措施实施情况及效果;

10、重要的告知项目、效果。

首次护理记录规范样例 1

2.4 5:30

患者男 40岁于下午15：30平车推入病房，诊断冠心病。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，讲解应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。

首次护理记录规范样例 2

10.25 9:00

孕妇，32岁，于9：00由家属陪伴步入病房，诊断足月待产，自诉：腹下坠不适半天。查体温：36.6℃ 脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：90/60mmHg 腹围110厘米，见神志清，精神好，面色微黄，舌淡、苔薄白、脉滑，预产期2009年5月7日，现有不规律宫缩，入院后给予Ⅱ级护理，普食，忌食辛辣刺激性食物，左侧卧位，给吸氧2.5L/分钟，一日两次，每次半小时。指导孕妇每天用温水擦洗乳头，并教会自数胎动的方法，入科宣教已做，讲解母乳喂养的有关知识，孕妇表示了解。首次记录中如何书写现病史

首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院;心梗患者经急诊心肺复苏后入院;肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术;呕血病人在家呕几次，量多少。

二、住院过程记录

住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。

住院过程记录样例

10.30 23:00

20:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。给予5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。21：30自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿200ml。 P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml。现自诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解。

(四)住院过程记录中特殊情况的书写

每日均要进行的护理观察项目

首次护理记录正常，以后无变化则不需描述;首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：瞳孔等大正圆3mm，以后不必写，但要观察，不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。手术前记录

应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化(如发热、月经来潮)等，应予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。

患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。手术前记录样例

患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行腹式子宫切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。

患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。手术患者护理记录的内容

内容包括几点回病房;用的什么麻醉方式，做的什么手术;回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量;清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果;

手术护理记录样例

12.12 13:30

产妇在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中产一女婴，婴儿发育好，哭声洪亮，于X时X分返回病房，左手有一留置针为手术室带入，更换术后带回液体。麻醉已醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，给一级护理、禁食水、缩宫素10单位肌注6小时一次，共四次，心点监护三小时，切口置1公斤盐袋加压止血6小时，敷料固定完好无渗出，尿管在位通畅，尿液清亮。T36.8℃，P80次/分，R20次/分BP120/80mmHg。协助产妇更换卧位及母乳喂养，告知产妇及家属术后注意事项，产妇及家属表示了解。

三、转入护理记录内容

由何科转入、入院方式、诊断、来时带液体情况、余量、患者自诉、医嘱处理情况、。与首次相似转入护理记录样例1

11.1 13:15

于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解。转入护理记录样例 2

1.11 14：00

病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmHg。

四、转出护理记录

转出护理记录样例

9.20 14:10

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。转出护理记录样例 2

1.11 13:30

五、出院护理记录

出院护理记录书写应注明：预约出院，对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

出院护理记录样例

5.11 10:00 产妇XXX 足月已娩，于X年X月X日入院，共住院6天。于X月X日在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中产一女婴，婴儿发育好，哭声洪亮，术后切口置1公斤盐袋加压止血6小时，留置尿管4小时，会阴护理一日两次，恶露量每日约30毫升。指导产妇注意个人卫生，合理饮食，掌握母乳喂养有关技巧。今日出院，指导产妇出院后注意休息，加强营养，坚持母乳喂养。术后三年避孕，术后42天来院复查，产妇表示了解。

六、需要明确的问题 (一)患者自述的记录。

患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。

(二)病情的观察和记录

护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢?如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉;第二，观察到或检查到的患者病情的变化;第三，各种疾病的初期症状和合并症;第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。

(三)连续的护理记录

护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。

(四)护理措施记录。sp;护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑

帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。

(五)效果记录

效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。

(六)健康教育记录

对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目;对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录;对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”;特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况;特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录;

(七)转床的记录

因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。

(八)请假的记录

病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。

(九)转护单的记录

一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：

1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。(书写在一般护理记录单上)。

2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。

3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。

(十)医嘱的记录

长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如

1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。

2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。

3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。

4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。

5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。

6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。

(十一)突发事件的发生及处理经过

如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。

(十二)异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。三)基础护理方面患者的饮食、睡眠、排泄、皮肤黏膜及出入量的异常改变，以及采取的护理措施及效果评价。

(十四)专科护理方面

导尿、灌肠、吸痰、引流管、气管切开术后护理、会阴护理和婴儿脐带护理等各专科的护理措施及效果评价。

七、书写护理记录单存在的共性问题

(一)记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。

(二)主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。

(三) 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。

(五)连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。



(六)护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。

(七) 护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

(八)护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

(九) 护理记录不全部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。

(十)护理记录连续性差我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。

(十一) 护理记录没有体现因人施护和因病施护相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点;二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察;三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。

(十二)书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。

护理文件书写的原则总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。 

七、改进措施

(一)加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。

(二)提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。

(三)以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。

(四)加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。

(五)医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。

我们再重申一下护理文件书写的原则总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。

总之，护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，在医患矛盾日益增长的形势下，医疗纠纷发生后，患者或家属随时会抢夺病历，当场封存病历现象，护理记录单是具有法律效力的。今天我们通过规范护理记录书写内容，帮助护理人员明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法，确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求，有利于全面提高护理质量。

第四篇：规范书写手术护理记录单

通过护理文件规范书写文件的学习，手术室全体护理人员就当前手术护理记录单中存在的一些常见问题和书写通病，展开讨论。详细分析了手术室护理记录中潜在的一些法律问题，并且根据其客观原因进行整改，制定出较为合理的书写方案。

一、常见问题：

1、格式错误：在目前存档的护理病历中，居中，涂改，缺、漏项，仍然是现在导致书写格式错误的主要问题之一。

2、记录差池：一些手术护理记录单上的手术名称、部位、时间等，常常与实际施行的操作有出入，与麻醉记录单上的内容不一致。

3、内容缺失：如传统的手术护理记录模式，有许多术中特殊的诊疗措施与护理活动尚不能在手术护理记录单上得以完整的体现。

4、法律意识淡薄：由于护理人员对护理文件所起到的法律作用及其书写的严谨性尚且概念模糊，对于法律的“举证”意识还没能够很好的认识，而不能真正起到确切的法律写实效果。

二、整改措施：

1、规范书写格式

统一制定的手术护理记录单的书写格式，明确规定手术护理记录单一律用蓝黑墨水的钢笔填写。要求字迹工整、清晰，无涂改、错别字现象;每行从左到右顶格书写，打钩者：位置确定为被选文字第一个字的左上角;认真填写纸张页码，保持其整洁、完好。无污渍，缺、漏项…若有个别文字写错现象，只允许在写错的文字上予以两杠，不得信手涂、改、刮……

2、真实准确，医护一致

准确填写手术护理记录单。根据实际施行手术部位的名称、时间、方式…等，分别与手术医生在术前、书中、术后认真进行核实，与麻醉记录单仔细核对，以确保手术护理记录内容的真实准确，医护一致。在护理记录中，始终注意内容确切、数据正确、单位标准，并使用医学术语进行简明扼要地描述整个医疗事件。

3、健全内容，提高内涵

对于一些如;对病人肢体雪运阻断、术中血液制品的输入等较重要的诊疗操作。遵照惯常思维，常常是护理记录过程中易被忽略的细节，更谈不上详细的观察与记录，而不能真实客观地反映出整个手术过程中的护理实效。

鉴于此类现象，我们重新评估了手术患者的身心状况与护理需求，审核了现有外在条件及所能达到的护理目标;制定了详细的电动自血带术中使用注意事项与观察记录方法，精确了术后带回病房的血液制品的质、量，规定了整个输血过程的观察描述;从而达到记录完整、内容健全，提高整个手术护理记录单的质量内涵。

4、强调“举证”意识，加强法律观念

1)强化法制观念，经常进行法制观念的宣传，并例举身边发生的现成事例，灌输法律知识与自我保护意识。 2)提高认识“证据”意识，强调植入性材料的合格证、条形码，手术器械、敷料包的化学灭菌指示卡、胶带等具有的法律“举证”作用，凡属手术过程中涉及使用的内容，均要求粘贴于手术护理记录单上，并予以注明。

3)各种引流装置的材质、性状特点，引流部位，引流数量均应有书面记录。效果：

规范统一书写手术护理记录，不但提高了手术护理记录单的合格率，完善了护理记录的内容，并且确保其内容的真实、准确与结构慎密，预防法律漏洞;强化了自我保护意识，避免了不必要的法律纠纷;还可以培养护理人员的严谨的工作态度和慎独精神，从不同层面上逐步提高了护理记录的质量内涵。

第五篇：1一般护理记录单书写规范

1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。

1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。

1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。 1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温

超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。

1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。

1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。

1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。 2记录中存在的问题

2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的影响，机械的执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态。

2.2护理理论知识不扎实，检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少，缺乏实质性内容记录。这主要是部分护士毕业后不钻研业务，凭着学校里

学的知识已不能适应当代护理工作的学要，在处理病人时，不知如何进行主动护理，缺乏应急能力，这类护士即使认真记录，也显得空洞没有内涵。

2.3工作态度不认真，一部分护士专业知识把握较牢，但因懒于动笔，加上记录意识不强，又迫于完成任务，只得马虎从事，出现记录规范上的错误或缺乏记录。

2.4文字表达基础差，语句不通，标点不符合标准。

2.5不用量化指标记录客观病情，有主观臆断在记录中出现，记录不真实，对护理记录单书写敷衍了事，重点不突出，不能体现护理观察和操作的关键步骤。

2.6与医生病程记录内容不一致，记录时间与病情发生时间相一致，忽略了护士只有做完某项操作或治疗后才能作记录的时间差。 3体会

3.1增强了护士的责任感，《医疗事故处理条例》出台后，最高人民法院进行了相关司法解释，明确了一般护理记录单作为法庭证据的重要地位，从而强化了护理记录工作的法律作用，激发了护士的责任心。 3.2提高了护士的理论水平，护士给病人进行正确的、系统的健康指导，没有一定的理论基础是不能解决病人存在的问题的，一般护理记录单的应用，促使护士加强业务学习，博览医

学书籍，提高理论水平。

3.3保证了护理工作的连贯性，病人从入院到出院，点点滴滴都有护士关心，指导并形成记录，使护理工作逐步系统化，连续化，给医疗纠纷提供了有力的依据。

3.4加强了护患沟通，体现了人文关怀，常规治疗、护理完成后，责任护士即去关心自己所管的病人，帮助病人解决存在的问题，视病人如亲人，真正体现了人性化服务，使用一般护理记录单后，护士与病人交流的机会多了，病人满足度从原来的90%提高到98%。

4对策①加强护理人员的法制观念教育。②强化教育，提高素质，利用护理查房，业务讲课等不定期考核方式进行强化教育，不断拓宽护理知识。③二级把关，与经济挂钩，充分发挥二级护理质控效力，进行环节质量控制和终末质量控制，尤其要抓好环节质量控制。护理部质控组每月抽查1次，将检查结果在护士长例会上公布，并与经济挂钩，奖罚分明。

护理记录单的书写

一.体温单

1. 体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院号(病案号)，日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。

2. 体温曲线的绘制要求

(1) 所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温“●”，腋温“x”,肛温“O”。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。 (2) 物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚

线和物理降温前的温度相连。

3. 搏曲线的绘制要求

(1)脉率以红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。

(2)心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间

用红笔划线填满。

(3)患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。 (4)体温和脉搏如在体温单同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。 4.填写日期拦时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月、只填日，如在6天当中遇到新的月份或开始时，则应填写月、日或年、月、日。

5.住院天数以阿拉伯数字“

1、

2、3…”表示，自住院日起连续写至出院日止。

6.手术(或分娩)后天数，以手术(或分娩)的次日为手术(或分娩)后第1日，以阿拉伯数“

1、

2、3…”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手

术当日填写Ⅱ—0，然后依次填写到14日为止。

7.在体温但40——42°C之间的相应拦目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟。

8.呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在响应的拦目内上下交错记录。

9.大便次数应当每24小时记录一次前一日的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便排出。1/E表示自行排便一

次，灌肠后又排便一次。

10.体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单相应栏目内。 11. 血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏内。

护理记录单

1. 护理记录单格式分为两种，即护理记录单

(一)和护理记录单

(二)。各医院应当根据各专科特点、患者的状况和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式，适当增加或减少观察项目。 2. 一般患者护理记录和危重患者护理记录均可选用护理记录单(—)和护理记录单

(二)格式。

我科主要使用护理记录单(—)。

3. 危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。一般患

者是指除危、重患者以外的其他患者。

4. 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察

情况、护理措施和效果、护士签名等。

5. 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应的专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施

和效果、护士签名等。

6. 护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。对危重患者应当根据病情变化随时记录，对一般病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少天7天记录

一次。

7. 护理记录单(—)的书写要求

(1)“病情观察及护理”栏记录患者的主诉和病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果。 (2)病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、末梢循环、

感觉、饮食、睡眠、排泄物及专科情况等。

(3)体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。 (4)体温、脉搏、呼吸、血压的记录方式：在“T、P、R、BP”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需要在其数字后面书写计量单位，如：T36.7、P80、R

18、BP120/78。

(5)入量是指患者经口摄入的饮食量和静脉途径输入的液体量等。

(6)出量是指患者的排泄(小便、大便)量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液

量等，液体以毫升为单位记录。

(7)护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写。出入水量的记录应当每日24小时由夜班护士于次

日7时总结一次，记录在体温单上。

8.护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间、补记时间具体到分钟。补记时间的填写位置：使用护理记录单(—)时，补记内容完毕后，另起一行在“病情观察记录”栏内注明补记时间后签全名。 9.记录单记录一页纸写完需要翻页时，应当在最后一条签名栏签全名。第二张纸开头要写上日期，时

间，记录写完后再次签全名。

10.不能在记录栏内写BP、 T、P、肌注、应写血压、体温、脉搏、肌肉注射~! 11.手术病人需在手术前一天向病人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足睡眠，保持心情平稳。并向其家属交代这次手术的费用。备皮，灌肠、等术前医嘱，均需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日并让患者签名。在护理记录中也要记录。术后患者返回病房，应询问患者是否有不适，准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项。

患者或其家属签名。

12.患者离院、应进行劝阻，经劝阻无效，应在护理记录单中有记录，另用一张记录单书让患者书写

离院原因，患者签名。

13.患者不适应立即通知值班医生，不适时病人的主诉、及用药剂量、嘱咐患者注意事项应有记录、

用药后半小时须有记录。

14。告病危患者，应半小时一次巡视，并在护理巡视单中签名。根据医嘱，按时记录各种病情变化情况，需要记录出入量者，应准确的记录出入量。交接班要有详细病情记录。由于交接不清，而造成的后

果，由接班者负责。

15.褥疮患者入院后，应立即建立褥疮护理单，每班的护理内容打钩，并签名。护理记录单中也要记

录褥疮的情况。

16.石膏固定、腰椎间盘突出等疾病的注意事项、功能锻炼应向患者解释如何实施锻炼康复~记录单中

三日一小节中应有记录。

交接班记录

(1)交(接)班记录是患者经治疗护士发生变更之际，交班护士和接班护士分别对患者病情及诊疗

情况进行简要总结记录。

(2)交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后24小时内完成。分别由交(接)班护士书写

并签名。

(3)交(接)班记录应记录在病程记录中。

转科记录

(1)转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转入科室的经治或值班医师分别书写

病程记录。

(2)转出记录在转出前完成(特殊情况如急诊抢救等除外)，转入记录在转入后24小时内完成。 (3)患者在入院不足24小时转出到他科治疗时，住院志应由转入科室来完成，但转出记录一定要

完整无缺。

(4)转科记录应记录在病程记录中，不必另页书写。

1. 根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

(1)日期：住院日期首页第1日及跨第1日需填写年-月-日(如：2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01)，其余只填写日期。

(2)住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

(3)手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

(1)体温

①40℃-42℃之间的记录：用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。

②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。

④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线(下降)或红直线(上升)与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。

⑥一般住院(含新入院)患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。

(2)脉搏

①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示;与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。

③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 (3)呼吸

①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。

②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。

③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。

4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。

(1)血压

①单位: 毫米汞柱(mmHg)。

②记录方式：收缩压/舒张压(130/80)。

③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。

(2)入量

①单位：毫升(ml)。

②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间(小时数)，如1500/13。

(3)尿量

①单位：毫升(ml)或次/日。

②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间(小时数)，如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间(小时数)，如：2800/ C+/20;如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。

(4)大便

①单位：克(g)或次/日。

②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

③其他情况：患者无大便，以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

(5)量(ml)栏

按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液(引流、呕吐、痰等)的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量(ml)，100/18。

(6)体重

①单位：公斤(kg)。

②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。

③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。

(7)身高

①单位：厘米(cm)。 ②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。

(8)空格栏

可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

三、医嘱单记录要求

1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。

2.医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。

3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。

【填写说明】

(一)长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

(二)临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

四、护理记录单书写要求

1. 适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。

2. 病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。

3. 病重(病危)患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号(或病案号)、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

4. 按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。

5. 每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。

6. 抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。

7. 病重(病危)患者出院、转入、转出科室应记录。

8. 门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。

【填写说明】

(一)楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。

(二)项目内容： 1.出、入量，单位为毫升(ml)。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物(折算成含水量ml)和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。

2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3.体温(T)，单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

4.脉搏(P)/心率(HR)，单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。

5.呼吸(R)，单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

6.血压(BP)，单位为毫米汞柱(mmHg)。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。

8.吸氧，单位为升/分(L/min)。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

五、手术清点记录单填写要求

1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。