会诊记录单书写

会诊记录单书写（通用11篇）

篇1：会诊记录单书写

瑞安市高楼镇卫生院

会诊记录单（急 / 一般）

姓名性别年龄科室床号住院号

邀请科会诊申请时间：

病情摘要：

病史要点：

初步诊断：

会诊理由及目的：

会诊理由：根据患者临床表现及体格检查和辅助检查综合分析得出患者所患疾病与贵科疾病

相关联。

会诊目的：

1、请贵科委派医师来我科指导对患者进行诊断和鉴别诊断；

2、请贵科医师提供相关疾病的治疗方案及指导意见。

会诊申请科室：医师签名：

接到会诊申请时间：会诊时间：

会诊意见：

会诊科室：会诊医生：

篇2：会诊记录单书写

临床药师会诊申请单

住院号：

科室： 姓名： 性别：年龄：床号： 登记号：

邀请会诊科室：药剂科 申请会诊时间：

会诊记录、病史简介（主要症状、体征、实验室检查、诊断及治疗情况）： 会诊目的：

申请会诊科室： 医师：

会 诊 记 录

会诊时间：

会诊经过：

初步诊断：

处理意见及建议：

篇3：会诊记录单书写

1.1 记录内容措词欠准确性, 欠客观性, 存在主观臆断

护理记录在书写时要求使用医学术语, 字迹工整、清晰, 内容表达真实、客观、全面、准确, 标点正确。如:昏迷患者喂流食后, 记录中常出现“患者未诉不适”或“患者无不适”这样的语句;或出现“生命体征平稳, 患者气促、心悸”等记录内容。用词含糊, 只做主观判断的描写, 未对患者的病情进行真实、客观的描写, 未记录可体现病情的真实数据。

1.2 记录涂改多, 字迹潦草

《病历书写规范》中规定, 严禁涂改、伪造病历资料。个别护理人员为了书面整洁, 或补上漏记的资料, 不得已使用涂改液、刀片刮除原字迹或在错字处反复描涂。关键词语或者数据的涂改, 不但掩盖了原始记录资料, 还给人企图掩盖事实的嫌疑, 一旦发生纠纷, 将使举证受到严重影响。另外字迹潦草、不清, 一段时间后连记录者本人都难以辨认, 同样不利于举证倒置。

1.3 护理记录缺乏连贯性, 不能动态记录患者的治疗护理和病情变化

如有1例肝硬化呕血患者, 医嘱“凝血酶1支q6h口服”, 但有1个班次在记录时频次不够。这样患者一旦发生意外, 就势必造成护患之间矛盾, 使医院陷入被动状态。

1.4 专科内容记录少、缺少专科特点

如上消化道出血患者, 护理记录只是简单记录患者精神、神志、面色、饮食、治疗情况, 而无专科内容记录, 如饮食情况、进食种类、进食后有无不适的症状、大便的性质等。

1.5 护理记录未按照护理程序记录

部分护理记录中只有护理措施, 而无护理评估、效果评价连续性观察的记录内容。如留置导尿患者, 在记录中无导尿前的膀胱的评估情况, 插管后首次导出尿液的情况, 持续留置尿管时患者的排尿情况, 拔出排尿管后患者首次自主排尿情况, 不能体现护理程序在护理过程中的应用[1]。

2 对策

2.1 强化护理文件法律意识和职业道德的教育

认真组织护理人员学习医疗事故处理条例和规范, 逐条讲解, 并将所学的内容组织考试, 使护士在书写护理记录中对可能发生的法律问题有高度的警觉性。使大家明白, 提高护理病情记录书写质量, 不但是为病人负责, 也是为自己负责, 强化自我保护意识。加强职业道德教育, 增加护理人员责任心和慎独意识, 使其在工作中积极主动的护理患者。

2.2 加强专业理论知识学习, 提高记录水平

从学习临床常见疾病护理常规及急症观察护理着手, 增加护理知识的储备, 为提高护理记录单书写水平打好基础。

2.3 护理记录单书写规范

客观、真实、准确、及时、完整是护理记录的根本要求。护理记录书写应当文字工整, 字迹清晰, 表达准确, 语句通顺。在书写过程中出现错字, 用双线划在错字上, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。记录时应具体到分钟, 并由相应的医务人员签署正楷全名[2]。原则上不能与医生的病情记录出现矛盾。

2.4 不断完善护理记录书写及质量控制标准

加强医护沟通交流、及时核对医护记录, 以保证病历资料的准确性。通过业务学习、护理查房、学术讲座、科室专科业务学习、护理病例讨论等多种形式, 提高护士观察、思维判断、分析、语言表达能力, 以提高记录的可信度。

总之, 医患之间、医护之间构成了医院这个利益共同体, 客观的、全面的、及时的、系统的做好护理记录, 是公开、公平、公正原则的最好体现。

参考文献

[1]张晓华.新形势下护理记录的问题及管理[J].实用护理杂志, 2003, 19 (8) :68～69.

篇4：会诊记录单书写

作者简介:田慧芳(1964.3-)女,大专,护理部主任,主管护师。

【摘要】回顾性总结两年抽取的1680份出院病历,针对记录单的主要缺陷进行统计分析,探讨少数民族地区基层医院护士在书写护理记录单中存在的问题及管理对策。

【关键词】少数民族地区;护理记录;缺陷分析;管理对策

护理记录单是护士对患者病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,也是处理医疗纠纷在法律上的证明文件, 为适应新的《医疗事故处理条理》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少因护理记录缺陷引发的纠纷[1]。就如何提高护理记录书写质量,现结合我院少数民族护士在书写护理记录单中存在的问题进行分析、探讨,干预措施如下:

1 材料与方法

从2006年1月-2007年12月病案室入库的病历中,由护理部组织每月抽查全院70份出院病历,共计1680份,按照新疆《护理文书书写规范》逐一检查,针对发现的问题进行统计分析。

2 结果

抽查的1680份护理记录单中,214份存在记录缺陷,占 12.27%,记录缺陷总计454处,(见表1)。

3 缺陷分析

3.1 字迹不清晰﹑错字涂改:记录中涂改痕迹现象比较普遍,个别记录有多处涂改,抽查发现有162处字迹不清晰错字涂改,影响护理记录的真实性。 

3.2 语句不通,用词不当:由于护理人员大多是民考民中专护士,语句应用有一定的困难,例如 :发热患儿,“面色潮红”,书写为 “面色红润”等,用词不当,没有真实地反映出患者的病情。特殊情况下,直接引用患者的原话,记录患者的主诉和对治疗护理效果的反馈及评价。

3.3 未使用医学术语:未使用规范的医学术语。例如:“患者左下肢水肿”,写成“左腿粗大”,“发热”写成“发烧”等。

3.4 病情记录未突出重点:护理记录是记载对病人治疗护理及抢救的全过程,是重要的法律依据。检查中有27处未记录病人的重要病情内容,而是摘抄医疗病历,原因是护理人员受汉语专业水平的局限性,不能如实记录患者的病情变化。

3.5 记录不完整缺乏连续性:记录可以向其他护理人员反映患者健康状况、已经解决及需要进一步护理的问题,以及采取了哪些护理措施,它是提供连续性护理的依据。检查中发现51处记录缺乏连续性,例如 :发热的患者,遵医嘱给予退热药物,但记录中始终未显示用药后的病情转归情况。

3.6 记录内容简单不准确:护理记录是真实反映医疗护理的全过程,准确反映病人的现状。如患者出现了呕吐,只记录呕吐3次,但未记录呕吐物的性状及颜色。又如患者处于嗜睡状态,而护理记录为呈浅昏迷状态。主要表现在个别护士不仔细观察病情,从而影响了护理记录的真实性。

3.7 护理措施及效果评价不客观:记录中应不断对病人进行护理评估,使记录能够准确反映病人的现状,如某患者胸闷呼吸困难,遵医嘱给予吸氧后,患者症状有所缓解,但记录单未评估患者吸氧后症状有无缓解等。

3.8 记录无护理观察内容:抽查中缺乏专科护理观察记录有28处,主要是护士对专科疾病知识掌握较少,缺乏专科护理观察内容理论知识。表现在记录中只记录患者精神、食欲好,按医嘱治疗等。如分娩后的产妇,不记录阴道出血情况,不记录血压数值,只记录患者突然发生病情变化。法律意识淡漠,一旦发生医疗纠纷,如需取证时将无法证明已经实施了正常的护理行为,而处于举证责任的不利地位[2]。

4 管理对策

影响护理记录质量的因素关键是护士本身,为提高护理记录质量,重点采取以下措施;

4.1 强化汉语言及文字学习,提高护理书写能力:

多数民族护士汉语水平较差,语言交流及汉语文字书写能力受限,要求科护士长强化她们的汉语言交流,充分发挥汉族护士和高年资的民族护士优势,激励汉语学习,强化文字训练,采取强弱搭配一帮一方式,相互帮助、学习、交流,逐步提高民族护士汉语书写能力,减少记录缺陷。

4.2 加强在职教育,提高护士法律意识:

利用院内业务讲课、专题讲座等形式提高业务知识水平;有计划有组织分批次对护士进行“三基”培训及考核;举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。

4.3 加强护理病历书写规范的学习:要熟悉掌握病历书写规范及细则,同时结合实际存在的缺陷进行分析,使护士通晓病历书写一定要真实、准确、及时,要将对病人所做的、交代的、所观察到的及时规范的记录下来,不断提高护理记录质量。

4.4 充分发挥护理管理人员的领导和指导作用:

发挥护士长督查作用,护士长强抓护理病历环节质控,特别是出院病历护士长履行终末质控,发现问题及时纠正,利用早交接班及查房指正护理病历书写中存在的问题;建立护理记录检查制度,逐级进行质量考核,科护士长每天自查,护理部每天下科抽查危重记录情况,对发现的问题及时纠正,并组织科护士长每月大抽查全院护理记录一次,并提出整改措施,不断提高书写质量。

参考文献

[1] 梁慧萍. 我院护理记录书写中常见问题分析与对策[J].中国护理管理,2006.11

[2] 韩秀丽. 护理记录中存在的问题与对策[J].中国实用护理杂志,2006. 05.22



篇5：巴州五洲男科医院病患会诊记录单

姓名：

性别：

年龄：

科室：

床号：

住院号：

病情及治疗情况：

申请会诊理由及目的：

会诊意见及建议：

会诊医院：

会诊科室：

申请时间：

年

会诊医师：

会诊时间：

年

会诊科室：

申请科室： 月

日

月

篇6：护理记录单书写要求

如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。

（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。

八、书写护理记录单存在的共性问题

（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。

（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。

（三）嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和

因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。

（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。

（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。

（七）护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

（九）护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。

（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。

（十一）护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常

规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。

（十三）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。

护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：

客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。

准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。

九、改进措施

（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。

（二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。

（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽

责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。

（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。

篇7：一般护理记录单书写规范

1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。

1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。

1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。

1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。

1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。2记录中存在的问题

2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的影响，机械的执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态。

2.2护理理论知识不扎实，检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少，缺乏实质性内容记录。这主要是部分护士毕业后不钻研业务，凭着学校里

学的知识已不能适应当代护理工作的学要，在处理病人时，不知如何进行主动护理，缺乏应急能力，这类护士即使认真记录，也显得空洞没有内涵。

2.3工作态度不认真，一部分护士专业知识把握较牢，但因懒于动笔，加上记录意识不强，又迫于完成任务，只得马虎从事，出现记录规范上的错误或缺乏记录。

2.4文字表达基础差，语句不通，标点不符合标准。

2.5不用量化指标记录客观病情，有主观臆断在记录中出现，记录不真实，对护理记录单书写敷衍了事，重点不突出，不能体现护理观察和操作的关键步骤。

篇8：会诊记录单书写

1资料与方法

对2012年2-12月我院肿瘤外科及肿瘤内科出院病历中随机抽取500份, 对照《病历书写规范》和《护理文书书写规范》对存在的问题做出分析和记录, 提出干预措施。经查阅发现护理记录存在缺陷的病历有30份, 占6%。

2护理记录单存在的主要问题

2.1 护理记录过于笼统和简单, 健康指导缺乏针对性

如患者当日入院首次护理记录写“患者步入病房, 行入院宣教、指导饮食、予心理及防跌倒护理”。描述管道的情况则写“各管道在位通畅” ;对便秘的描述则写“患者3d未解大便, 主诉与饮食少有关, 予饮食饮水指导”;“患者食欲好、睡眠好”此类描述体现不出护理的专科性, 对下一班的护理人员毫无参考价值。

2.2 护理记录缺乏完整性、准确性、连贯性

如前面记“吸氧3L/min”, 后面直接记“吸氧5L/min”, 中间无改流量的原因记录;前面写“患者心率快, 汇报医生”, 后面则既无患者主诉和生命体征的观察, 又无治疗护理的记录;引流管的记录写“腹腔引流管引流出血性液体, 量不多”“患者呕血1次, 汇报医生”。

2.3 护理记录不规范

护理记录流于形式, 为记录而记录;护理记录不用医学术语, 主观性描述。如1例入院1周的患者医嘱测血压脉氧BID, 除了首次入院时记录血压脉氧外, 后面6d都是写“患者拒测血压脉氧”, 无其余的文字记录;对患者的血压、血糖高无主诉和病情的观察:“血压190/100mmHg (1mmHg =0.133kPa) 、血糖29.8mmol/L, 血压高, 血糖高, 汇报医师”。“患者近日非常焦虑, 与住院时间长有关”。

2.4 护理记录与病情不符、语言描述不清楚, 病情观察记录无针对性

如1例胃癌患者查血生化空腹血糖8.9mmol/L, 已有3d未解大便, 护理记录上却记“患者3d未解大便, 指导患者进食香蕉、蜂蜜等通便食物”; 前面记录“患者脉氧93%, 汇报医师”后续记录“复测脉氧94%”未观察和记录患者的主诉和呼吸。

2.5 护理记录数值和符号的错误, 数据记录有遗漏

如血压的记录130/75则写成“13/75”、CVP 6cmH2O则写成CVP 6mH2O, q8h的血压只测量了2次, 观察瞳孔、呼吸的患者漏记呼吸, 心电监测的患者不记心率。

2.6 有护理记录而无护理措施、总结性记录, 护理记录的书写无时效性

如有1例患者入院9d未解大便, 护理上未给予任何措施;有1例患者化疗后频繁呕吐, 护理记录上只记录了患者呕吐, 护理上却无任何干预措施;记录“患者今日解黄色稀软便3次, 共300g”, “患者今天呕吐3次”。

3原因分析

3.1 专业知识欠缺

作为一名临床护士, 除了要有良好的操作技能外, 专业知识的培养非常重要。当前随着医学的发展, 对护理人员综合素质的要求越来越高, 护士光有熟练的操作技能是不够的。随着医疗制度的改革和优质护理的开展, 我院近年招聘大量护士, 她们很多走上工作岗位不到3年, 专业知识薄弱, 病情观察能力也欠缺。因此, 在书写护理记录方面还有较大的不足, 缺乏专科性的病情观察和记录。

3.2 工作时间紧张

当前临床护士大多处于满负荷工作状态, 工作在病房, 每天完成大量的基础护理和技术操作治疗, 往往没有足够的时间坐下来慢慢斟酌护理记录书写语言的恰当性, 特别对于年轻的护士, 如果没有上一级老师的及时把关, 护理记录书写的质量往往得不到很好的保证。

3.3 法律意识薄弱, 责任心欠缺

当前, 部分人民群众对医务人员的认识存在偏见, 随着《医疗事故处理条例》的实施以及广大人民群众法律意识的提高, 医闹的情况有所好转, 但还没有完全消失;况且, 由于我院是基层医院, 面对的患者群体大多法律意识薄弱, 而医学的发展尚不到所有疾病都能根治的阶段, 部分疾病根据病程的发展甚至越治疗效果越差, 按正常的诊疗过程实施医治后, 仍有部分疾病不能达到满意的效果, 部分不理解的患者会将不满情绪发泄到医务人员身上;而如果护士没有良好的法律意识, 书写护理记录时没有及时发现其中的语言描述缺陷, 不知道护理记录在医疗纠纷中所起的举证作用, 则往往让自身也陷入医疗纠纷中。

3.4 语言文字书写技巧欠缺, 书写标准不完善

对护理问题准确的语言描述可以让医护人员轻松了解患者住院期间的一般情况, 也使一份病历更加完整;由于目前护理记录的书写标准还有待完善, 各科之间对护理问题的记录也有差别, 有些护理问题的书写方式还有争议;部分护士语言文字组织能力欠缺, 这些都影响了护理记录书写的质量。

4对策

4.1 建立病历质量管理系统, 抓好病历质量控制

医院护理部成立病历质量控制小组, 质控小组人员每月对各科护理病历中检查出的问题做出记录, 记录一式2份, 1份交当事科室修改, 1份交护理部存档, 护理部质控人员提出整改意见后对各科护理病历中存在的问题于内网上公布让全院护理人员学习借鉴。科室在院病历建立护士长-责任组长-责任护士三级质控体系;出院病历建立护士长-质控护士-夜班护士-责任护士四级质控体系。科室每月护理会议上由本科室总质控护士提出当月护理记录中存在的问题, 让每位护士知晓并做出整改。

4.2 加强护士法律意识, 重视护理文书的法律效应

要求护理人员认真学习与护理有关的法律法规, 加强每位临床护士的法律意识, 按照《病历书写规范》及《医疗事故处理条例》的要求, 认真书写护理记录, 切忌编造数据, 加强护士的工作责任心, 让护士牢固树立法制观念, 在工作中养成及时、规范、完整、客观的书写习惯。

4.3 加强护士专科知识学习, 提高护士病情观察能力

护理部邀请资深护士定期组织业务讲座, 以加强护士业务知识, 提高病情观察能力和处理问题的能力, 科内每天开展晨间学习5min, 使护士在平常的学习中逐渐积累业务知识, 得到锻炼和提高, 对有学习借鉴价值的护理资料建立备忘本, 放于护士每天工作区域内, 方便护士随时学习。规范护理文件书写记录标准, 对低年资护士所书写的护理记录由上级护士把关。

护理病历是病历中的重要组成部分, 护理记录是对患者住院期间身体健康状况及用药、治疗、病情观察、突发情况等一系列事件的记录, 是护理工作的重要体现, 也是具有法律效力的重要文书, 在医疗纠纷的处理中有着极其重要的作用。因此, 护士应重视护理记录的书写质量, 以保护医患双方的合法权益。

参考文献

篇9：书写昨天，记录平凡

【灭火技巧】请弯腰低头，侧耳倾听，热情鼓励，用心引导，换位思考，用我们的爱去融化他们。

灭火情景一：寓教于景，帮“皮”孩子立志

淘气、贪玩、不知上进、一副无所求的样子，这是我最初接手初三（一）班的感觉。如果这是一块冰，一块等待融化的冰。冰，用力拍打，受伤的只会是我自己；如果怀着一颗爱心，再加上智慧，去抚慰他们，他们会因感动而流泪……

开学初，晚自习纪律，用一个字形容“吵”。采取各种措施，“纪律罚单”“罚单接力棒”等，收效甚微，除非班主任亲自压阵。结果呢？习惯了！不管你怎么着急，怎么语重心长，“皮”孩子都不在乎，左耳进右耳出，坏习惯怎么也改不掉。

例如，淘气孩子，我会让他们到校园观察树的共同点，再告诉他们“树争一层皮，人争一口气”。贪玩孩子，我会让他们计算一道题：人的一生只有三天，昨天、今天、明天……

灭火情景二：寓教于景，教“皮”孩子感恩

父母在默默付出，学生不谙世事，无法理解大人的苦心。很多学生总会有自己的道理，相信自己是正确的，更有一些学生认为自己的父母太平凡，他们从未意识到对于每一个人而言，自己的父母就是最伟大的，对于大人的一些行為更容易产生逆反心理，甚至失去对父母的尊重。就如同刺猬一样，总是伤害离自己最近的人。

开学初布置班级时，我一个人忙前忙后，只有三个学生问过我：“老师需要帮忙吗？”其他学生都视而不见。如何取“景”呢？于是在每一节课课前三分钟活动中、在每周的班会课上，我都会告诉学生：这一（天）周，我想感谢某某学生、我最想感谢某某老师。学生心动了，也行动了。回家路上，耳边也时常会听到“老师慢点骑”等温心的话语。家长会上一束一束鲜花、一张一张祝福的卡片，递给各位老师。一份感恩的心，成就了自我，回报了他人，联系着多方的精彩，何乐而不为呢？

灭火情景三：寓教于景，教“皮”学生自信

我每接一个新班，都会帮助学生树立“我能行”的自信心。当学生有了信心，也就为今后的教育取得良好的效果打下了必要的基础。表扬和鼓励可以使学生情绪高涨，调动起内在的潜力。好孩子是夸出来的，而批评、讽刺、挖苦只能使学生产生逆反心理。人所共知，大禹治水，重在疏导，治水不能光靠堵，教育学生同样不能光靠批评。

2011年九月我接的班级，后进生较多（包括复读生8名）。第一次开家长会时，学生都很担心我会向家长告状，但我对他们的缺点只字未提，反而把每个人的优点和进步给予了表扬和肯定。会上我还对家长说：“不要放弃自己的孩子，少责罚多关心，相信自己的孩子能学好、能变好。”在家长会上，家长脸上没有尴尬的表情，有的是希望的笑容。家长对老师的做法表示认可、赞赏。第二天学生对我说：“老师您真好，这是我第一次开完家长会没挨训斥，感觉真好。以后我们一定努力学习，争取及格，不再拖咱们班的后腿。”我听后很欣慰地说：“我相信你们能够做到，我期待着你们的进步……”

“刘伟，一个用脚弹钢琴的男孩，当命运的绳索无情地缚住双臂，当别人的目光叹息生命的悲哀，他依然固执地为梦想插上翅膀，用双脚在琴键上写下：相信自己。”“每一天的努力，每一天的行为，每一天构成了每个星期，每个月，每个年，最终构成了我们的生命。每一天当成过去的时候，我们是否遗憾、后悔虚度。每一天的今天，我们是否有进步……”感人的故事、优美的文字伴随着班歌《真心英雄》在班会中拉开帷幕……

为每一位学生树立自信心，帮助学生建立自信，就是为之奠定成功的基石。心理学家告诉我们，自信会产生心理的内在驱动力，促使一个人有良好的表现。许多情况下，有了自信，事情就成功了一半。

“一分耕耘，一分收获。”一年来，我所带的班级无一违纪现象，无一名学生流失，月考、半期考、期末考各学科成绩均在年段名列前茅。2011年5月荣获县“先进班级”称号、市“先进班级”称号。

成绩永远只代表过去，学生是我这位“消防员”最好的荣誉证书。我想用自己的爱，走近他们，蹲下身，听生需，了生情，知生意，解生惑，急生好，让自己“消防”生活更快乐、更幸福。

篇10：护理记录单书写规范2012冬

护理记录单书写规范

护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录单分

1、一般患者护理记录

2、危重患者护理记录。护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是护士自己保护自己非常重要的一个方面。

一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：

１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。

２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。

３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺 1

序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。

４，根据患者情况决定记录频次：

（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次

（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。

（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求： １，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记

录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。

４，详细记录出入量：

（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。

（２）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。

５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记录。

６，病情栏内应客观记录患者２４小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。

７，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。

８，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每２４小时总结一次

（７ＡＭ），并记录在体温单的相应栏内。

９，２４小时总结的出入量需用红双线标识。

１０，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。

１１，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。

护理记录内容

1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。

３，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。

５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。

６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。７，特殊检查。

８，化验阳性结果。

９，健康指导。

１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。

护理记录应注意的问题： １，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。２，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。

３，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。

４，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。

５，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。６，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。７，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。

医嘱的处理

医嘱的处理：

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。

１，医嘱有医师直接书写在医嘱单上，不得转抄。

２，因抢救危急患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，抢救结束后，由医师即刻据实补记医嘱，护士执行医嘱后应当签全名，未注册护士不能单独签名，由注册护士审查后签名。

篇11：护理记录单书写要求与内容

一、要求

1、新入、各种穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录

2、电解质紊乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，按照PIO格式书写；

3、因科室肿瘤晚期患者较多，5天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记录，不需要写电子护理记录；

4、疼痛患者需要建立疼痛评估单，不需要写电子护理记录；

5、肿瘤晚期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录；

6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应书写电子护理记录，必要时患者或家属签字。

7、药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并书写电子护理记录。

二、住院过程记录中特殊情况的书写说明

1、每日均要进行的护理观察项目

首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。

2、时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。

3、手术前记录

应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。

患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。手术前记录样例

患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。

患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。

4、手术患者护理记录的内容

内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；

手术护理记录样例

12.12 13:30

患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理，禁饮食，吸氧3L/min，心电监护6小时，测体温36度，脉搏96次/分，呼 吸21次/分，血压120/853mmHg，切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出。尿管在位通畅，尿液清亮。患肢丁字鞋制动，预防卧床综合 症，告知患者家属术后注意事项，患者及家属表示了解。

5、输血护理记录

记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。样例：

患者血常规回报：RBC：。Hb:..医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

三、需要明确的问题

1、病情的观察和记录

护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。

2、连续的护理记录

护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。

3、护理措施记录

（1）护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等

（2）执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施（3）合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等

（4）护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑。

（5）帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。（6）效果记录

效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。（7）健康教育记录

对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；（8）请假的记录

病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。

（9）医嘱的记录

长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如

1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。

2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。

3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。

4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。

5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。

6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。

（10）突发事件的发生及处理经过

如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。

（11）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。

部分参考内容如下：

腹腔穿刺

患者今日由主管医生行腹腔穿刺置管引流术，过程顺利，患者暂无不适主诉，已向患者宣教其注意事项，1 引流液首次量不超过2000毫升，2 引流袋不可提高于穿刺点，以防逆行感染。3 每日晨更换引流袋，4 保持腹腔穿刺引流管的固定通畅，避免因牵拉管腔造成脱出，如不慎拔出，立即按压通知医务人员。患者表示理解并愿意配合。发热

患者于12:00测体温38.2，遵医嘱给予冰袋物理降温，效果差，于12:45遵医嘱给予柴胡注射液2毫升肌注，同时给予冰袋物理降温，嘱患者多饮水，避免受凉，保持衣物干燥，于13:30测体温37.6，请下班继续观察体温变化。骨髓穿刺术

患者今日由主管医生行骨髓穿刺术，过程顺利，患者暂无不适主诉，穿刺处敷料干燥，固定，无渗血，嘱患者穿刺后平卧30分钟，三天内不能淋浴，以免局部感染。患者表示理解并愿意配合。介入术后

患者今日于12；00由介入室安返病房，术区敷料包扎完好，无渗血，渗液，测体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmhg,足背动脉搏动良好，遵医嘱给予穿刺点砂袋加压6小时并嘱患者术肢制动24小时，交待患者术后进清淡，易消化饮食：如米稀饭，菜粥等。现患者未诉恶心，无呕吐。请各班注意观察患者体温变化及胃肠道反应。新入

患者于16；00步入病区，首测体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmhg,主诉：淋巴瘤。医嘱：二级护理，普食，完善相关检查，给予入院宣教：1，介绍病区环境。2，介绍主管医生，责任护士，护士长，科主任。3，明日空腹抽血化验。患者表示理解。患者精神及一般情况好。多西他赛

患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109L PLT：151×109/L。今日遵医嘱行多西他赛60毫克方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，并给予心电监测，氧气装置备用，测血压，110/70mmhg,化疗药物输注过程顺利，暂无不适主诉，血压维持在100--120/60--85mmhg之间，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项。1 化疗药物可引起可逆性脱发。2 骨髓抑制。3 心脏毒性。4 肾毒性。5 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。顺铂+替加氟

患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109L PLT：151×109/L。今日遵医嘱行顺铂1g d1天+替加氟1g d1-4天方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，16；30输注完毕，今日补液

给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后7-10天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。5 可逆性急性咽喉感觉障碍，不得饮用或进食冰凉饮食，避免症状加重出现误吸和呛咳。6 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。长春瑞宾

患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109L PLT：151×109/L。今日遵医嘱行长春瑞宾化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，16；30输注完毕，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 心脏毒性。4 肾毒性。瑞白

患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109/L，血小板：151×109/L，今日遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（瑞白）皮下注射，详见医嘱单。并给予病房消毒，向患者宣教白细胞低时注意事项 1 减少外出及探视。2 多食高营养饮食。3 注意保暖，避免感冒。患者表示理解。

锁骨下静脉置管术

患者今日于11:00行锁骨下静脉置管术，过程顺利，锁穿管固定通畅，穿刺点无红肿及渗血渗液，向患者宣教锁穿置管的注意事项：1 每周按时行锁穿换药。2 锁穿处若有红肿及时与护士联系，防止牵拉锁穿管。3 锁穿处不能沾水，不能淋浴。4 术肢不能剧烈运动。5 不能随意调节输液滴速。患者表示理解。锁穿拔管

患者今日于11:00行拔出锁穿下置管，过程顺利，已给予沙袋加压半小时，局部给予无菌纱布覆盖，固定好，无渗血渗液，已嘱患者三天内局部不能清洗，术肢不可剧烈活动。患者表示理解并愿意配合。多柔吡星+顺铂

患者于今日行多柔吡星80毫克+顺铂40毫克方案化疗。化疗时给予向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，穿刺部位避免活动。2 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药7-10天戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水。3胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，每日饮水在2000毫升以上，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。输液顺利未完。患者暂无不适主诉。奥沙利铂 +替加氟

今日遵医嘱给予患者行奥沙利铂0.2g +替加氟1g 方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，16；30输注完毕，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后7-10天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。5 可逆性急性咽喉感觉障碍，不得饮用或进食冰凉饮食，避免症状加重出现误吸和呛咳。6 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。异环磷酰胺 +依托泊苷

今日遵医嘱给予患者行异环磷酰胺 2.5g+依托泊苷 0.1g方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗。化疗时给予向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，穿刺部位避免活动。2 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药7-10天戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水。3胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，每日饮水在2000毫升以上，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。输液顺利未完，套管针固定，穿刺部位无红肿，患者暂无不适主诉。吉西他滨+顺铂

今日遵医嘱给予患者吉西他滨1.8克+顺铂40毫克方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后7-10天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。4 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。膀胱灌注化疗

今日遵医嘱给予患者行吉西他滨1.8克方案化疗及0.9%氯化钠注射液40毫升+注射用丝裂霉素40毫克膀胱灌注化疗，遵医嘱给予患者导尿一次，膀胱灌注过程顺利，化疗前用药已执行，详见医嘱单，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。4 告知患者膀胱灌注后更换体位的注意事项及重要性。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。现输液已完，无不良反应，患者暂无不适主诉。卡铂