第一篇：康复病历书写要求
康复科病历书写规范
一、住院记录书写要求：
1. 入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。
2. 入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3. 对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
1. 因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2. 因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3. 书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4. 再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求：
1. 表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2. 表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3. 表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求： 康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1. 以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2. 侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3. 康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4. 综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。
5. 分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。
五、病历中其他记录的书写要求： 1. 病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)，上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 2. 治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价 会、转科应及时记录，病人病情突然变化时应随时记录。
3. 手术患者的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结均应及时、详细地填入病程记录或另附于手术记录单。
4. 凡移交患者的交班医师均需作交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
5. 凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。 6. 出院记录和死亡记录应在当日内完成，出院记录包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并抄于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师或当班医师书写，主治医师审查签字。 7. 中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
第二篇：门诊病历书写要求
来源： 作者： 时间：2010/12/29
门诊病历书写要求：
(一)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
(二)初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复
门诊病历书写要求：
(一)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
(二)初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(三)重要检查化验结果应记入病历。
(四)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(五)病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(六)根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治
门诊病历书写制度
1、门诊病历封面及首页填写完整。
2、 门诊病历内容应包括：主诉、现病史、既往史、体检 ( 各种阳性体征和必要的阴性体征 ) ，诊断或印象诊断及处理意见，由医生书写签名。
3、 间隔时间过久 ( ) 或与前次不同病种的复诊病员，一般应与初诊病员同样。
4、 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
5、 请求他科会诊，应将本科初步意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。
6、 被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断及处理意见并签名。
7、 门诊病人需要住观察室检查和治疗时，需由医师签名。
8、 门诊病人需要转院检查和治疗时， 应由 医师签写转诊单，填写转诊登记本，并转院长审批
校医院2008年11月20日
第三篇：《死亡病历书写基本要求》
一、基本要求
1、首页要求 主要诊断导致死亡的疾病名称并发症 次要诊断同时伴有的疾病诊断
举例1: 主要诊断肝癌、上消化道出血、失血性休克 次要诊断高血压、冠心病、糖尿病、糖尿病视网膜病变 举例2: 主要诊断肺癌伴肝转移、脑转移、骨转移、呼吸衰竭 次要诊断高血压、肾病综合症、胃溃疡 举例3: 主要诊断脑出血定位、定性、脑疝形成、中枢性呼吸衰竭 次要诊断肺部感染、泌尿系感染、应激性溃疡、上消化道出血
2、死亡记录按照死亡病例的要求书写死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
3、入院记录按照要求书写
4、病程记录除基本病程记录外必须有抢救记录、死亡小结自动放弃治疗者家属须签署《患者拒绝医疗知情同意书》的文字记录如“放弃抢救后果自负”、“拒绝抢救后果自负”等。
5、医师资质要求抢救时必须有在本院具有独立执业资格的主治或主治医师以上人员参加并记录在抢救记录中。
6、死亡病例讨论记录包括死亡诊断、死亡原因及小结意见、经验或教训。
7、辅助检查应有死亡直线心电图。
8、死亡患者此次住院的门诊病历。
9、其他的病历内容按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、入院24小时内死亡病历要求
1、24小时内入院死亡记录卫生部2010版《病例书写基本规范》第21条患者入院不足24小时死亡的可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断医师签名等。
2、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3、病程记录首次病程记录、抢救记录。
4、死亡病案讨论记录。
第四篇：妇产科病历书写要求
妇 科
病史：
一、现病史：
详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化;末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状(如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等)，白带排出量与月经、孕、产关系等。
3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如：闭经、早孕反应等)，腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等)，治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
二、过去史：
有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
三、个人史：
1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数)，及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
四、家族史：
有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查：
妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容：
外阴：婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛分布：正常;异常。
阴道：黏膜情况;分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。 宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。 附件：有无增厚、包块、压痛。
辅助检查：
三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查(宫颈细胞刮片、TCT)，宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超(妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等)，X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。
产 科
病史：
1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始时间;
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗过程。 6.过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。
体格检查：
注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重等。 1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。
3.直肠(阴道)指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
辅助检查：
转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，优生四项，肝肾功能，B超等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
(B超注意记录BPD，FL，胎盘功能，羊水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等)
入院诊断：
按下列次序排列：
1.妊娠周数(周数后加天数如39周，37周+3)，孕次、产次、胎方位、临产否。
如：孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎未临产 2.产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。 3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血等。
出院诊断：
1.注意分娩前后产次的变化，如分娩前为孕1产0，分娩后应为孕1产1。 2.注意分娩过程中新增诊断，如活跃期停滞、胎儿宫内窘迫等。
注意内容：
1.病理产科入院需书写首次病程记录及病程记录。
2.正常分娩病人(无产科合并症者)填写产科住院记录单，产后填写产后观察记录表(包括宫底高度、子宫收缩情况、恶露情况、会阴伤口等内容)，可不写首次病程记录，但病程中有异常情况需随时记录。
3.病理产科和正常分娩病人出院均填写产科出院小结。
4.手术病人术后病程记录中需记录患者术后有无恶寒发热，肛门是否排气，留置尿管是否通畅，肛门排气和拔除尿管后需注意大小便情况，腹部切口有无红肿硬结和渗血渗液。产科术后还需记录乳房是否饱满，乳汁量多少，宫底高度、质地，恶露颜色、量、有无异味。
第五篇：规培期间病历书写要求
1、按规范化培训要求每个学员每个月书写病历3份，每季度一次统一交科教科。
2、用word软件书写病历，统一A4纸打印，杜绝用办公室电脑直接打印运行病历作为需上交的病历。
3、每份病历单独装订，首页注明“专业+姓名”，每页标注页码。
4、按住院运行病历格式书写，每份所交病历包括24小时入院记录及首次病程记录。2013年以后交完整病历，内容包括病历首页、入院记录(含系统回顾)、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含首次病程记录)。外科病历要有术前讨论。
5、署名必须为病历书写者本人姓名。
6、指导老师必须审阅并签名。
7、轮转时交轮转科室病历，轮转辅助科室时可以不交病历。
8、病历书写要求：甲级病历
90分以上
乙级病历
70-90分
丙级病历
70分以下
甲级病历为合格，乙级及丙级病历均不合格，出现丙级病历两次以上将延期参加规培结业考试。
以下情况为重大缺陷项目，出现一项判为乙级病历：
(1) 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。 (2) 缺整页病历记录造成病历不完整的。 (3) 有明显涂改(关键部位刮、粘、涂等)。 (4) 在病历中模仿他人或代替他人签名的。
9、所交病历由科教科统一安排内、外科老师进行评分，分数记入规培档案，未书写或逾期未交病历者按零分记录。
病历修改老师要求
1. 为进一步规范住院医师规范化培训工作，加强医院对培训过程的管理，切实提高培训医师病历书写质量。由科教科统一安排，定期组织规培学员病历书写小讲课。
2. 根据规范化培训要求，我们规定规培学员每月上交病历3份，每季度随机抽取一份批改。每次我们将在内、外科系统各抽一名老师批改学员病历。
3. 每位老师严格按照江西省《病历书写基本规范(试行)》实施细则及住院病历质量评价标准打分，统一标准，量化指标，注明扣分理由，以利学员改进。
4. 每次病历评分结束后，针对学员病历书写中出现的问题，进行病历点评，促进学员病历质量的提高。