体温单的书写规范(医学教育网)

体温单的书写规范(医学教育网)（共8篇）

篇1：体温单的书写规范(医学教育网)

体温单的书写规范

2010-05-26 09:43 【大 中 小】【我要纠错】

临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工

作。一般体温单的书写规范如下：

1.用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。医|学教育网搜集整理住院日期首页第一天及跨第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。

用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数

以同法表示。例如：

术后日数：（用红色笔）345/Ⅱ6/17/28/39/410/5

2.在40～42℃之间的相应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。

3.体温、脉搏、呼吸图的绘制：

体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“。”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。

脉搏曲线的绘制：脉搏用红“。”表示，两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人，其心率用红“○”表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。

呼吸曲线的绘制：呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），则不需记录，只留空格。

4.在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。

（1）项目栏：若已注明计量单位名称，只堓填数字，不必写明单位。

（2）大小便：失禁或假肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次，用“1/E”

表示。

（3）大便次数：均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。

（4）导尿：以“C”表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“C”做分母，尿量做分子。例如：24小时内保留尿量共1500ml，则表示为“1500/C”。

（5）血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日

测量1～2次，应及时记录。

（6）体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；危重病

人或不能下地活动者，应以“平车”表示。

（7）药物过敏栏：填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录

过来。

篇2：体温单的书写规范(医学教育网)

1、楣栏及日期/日数/时间的填写要求： ① 用黑笔填写。② 楣栏填写格式：姓名、年龄（岁）、性别、日期、科别、病室（如3-5）、床号（8）、住 院号（000000123456）。

③ 转科/床的填写格式：例如：病区： 消化内科→胃肠外科 ；床号： 15→30 ④ 入院日期填写格式：每页第一日填写格式为：年-月-日 如“2007-3-27”，其余6天，只填 写日期；如到新的月份，应填月-日 如“4-3”；遇到新的，填写年-月-日，如：“2008-1-1” ⑤ 住院日数填写格式：从入院当天起为第一天，连续写至出院。手术或产后日数:(用红笔

填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0，依次填写到手术后10天止。依次类推2、40℃横线以上的内容填写：

① 用红笔填写在相应的时间内，纵向顶格填写入院/出院/转入/手术/分娩/死亡后，用短竖 线隔开（占一格）再写时间，按24小时填写，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不填写时间。

② 转科由接收科室填写：如内科转入外科，由外科接收时填写 “转入-五时三十分”。3、40℃横线以下的内容填写：

① 体温记录法：用蓝色笔绘制，口温“●”，液温“X”，肛温“O”.相邻两次体温之间用蓝线

相连，若体温在横线上也要连接。物理降温记录：红圆圈表示，用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次体温应与降温前体温相连；多次测体温时，受体温单记录限制需将体温变化记录在护理记录单中② 如体温低于35℃，则在35℃以下用黑笔写“体温不升”。患者体温突然上升或下降应予

复试，复试符合，在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“v”表示核实。③ 患者如拒测/外出/请假而未测体温，在34-35℃之间用黑笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。患者因手术、检查等原因（没有离院）而未测体温，前后两次体温要连接。

④ 脉搏记录法：脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，若脉搏率在红粗线上不必连 接；心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。⑤ 脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。

⑥ 呼吸记录法：呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。用黑笔以圆点表示

4、时间具体到分钟； 特殊检查、治疗、用药的反应和效果，告知的注意事项，手术患者的麻醉方式、体温单下栏内容的填写：

下栏内容包括：总入量（ml)、总出量(ml)、大便次数(次/24小时）、尿量（ml/24小时）、血压（mmHg)、体重（kg)、皮试等。下栏各项除皮试阳性用红笔填写“+”外，其余各项均用黑笔填写，只填写数字，不注明单位。

② 总入液量、排出量记录法：每24小时总结一次出入量（7︰00），并将总量具体数字记 录在当天体温单“总入液量”、“总出液量”栏中。

③ 尿量记录法：如为导尿，尿量则以“ml/c”记录，小便失禁时用“＊”字表示。

④ 大便记录法：每24小时统计一次，统计前一天15：00时至当天15：00时的大便次数 或量，并记录在相应栏目内。大便失禁或假肛，用“＊”字表示。灌肠后排便的记录方法：灌肠后排便1次，记录为：1/E；灌肠后无大便，记录为：0/E；灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为： 1 2/E 清洁灌肠后大便多次，记录为： ＊/E。

⑤ 血压栏要求：入院当天应有血压的记录；预手术病人当天早晨应测量血压并记录；每天 测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除护理记录单上填写外，把7︰00及16︰00的血压填入体温单相应栏内。没有特殊要求时每周至少一次血压。

⑥ 体重栏要求：病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。住

院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”。病情需要者，可增加测量次数（如预手术病人）。

⑦ 根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入空栏内。⑧ 住院周数：用阿拉伯数字依次序填写。

5、测量体温及绘画要求：

① 每天普查体温时间为14︰00时； ② 危重病人每天测体温四次； ③ 预手术病人当天测体温四次；

④ 新入院病人、手术病人每天测体温四次，连续测量三天，如体温正常，改为每天测量一 次；

⑤ 发热病人体温在37.5-38.9℃之间，每天测量体温四次，体温在39℃以上，每天测量体 温六次，待体温正常后连续测量三天，无发热改为每天测量一次；发热病人行物理降温，体温无改变时将体温记录在护理记录单。

⑥ 急诊入院病人，急诊手术时，在填写入院时间下空一格填写“手术”二字；填写血压分上

午、下午栏记录（8︰00、16︰00），超过2次以上的血压，记录在护理记录单；新入院病人，当天应记录大便次数；药物皮试阴性，可不在体温单下栏注明。

二、护理记录的书写内容与格式：

1、评估单书写要求：

① 必须由护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录及诊断报告等方式收取健康资料，经 评估而逐项填写；尽可能反映患者真实、客观的情况。

② 经过评估发现患者生理、心理、社会问题及解决途径、办法应在护理记录中加以概括和 描述。

③ 入院评估在4小时完成，住院评估在24小时完成，无特殊情况要求在本班完成，必要 时护士长审阅，作出补充并签名。

④ 入住ICU病人，可以不用评估表，转出其他科室，由收治科室开始填写。⑤ 入院评估中家庭图表示法：子女由左向右，由大到小排列表示。⑥ 营养指数体重（㎏）÷身高的平方（㎡）。

2、一般护理记录： ① 首次护理记录内容（入院）： 主要包括入院原因，护理常规要求的病情观察内容，入院 后治疗和护理情况，必要的宣教内容，需要向下一班交代的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点。② 病程护理记录：指病人住院期间护理过程的经常性和连续性记录。护理程序的思路→专

科疾病护理→病情观察重点内容→记录所观察到的病情→采取的护理措施→效果评价。内容主要包括病情观察情况、护理措施和效果、技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施，向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求。③ 手术前后护理记录： 术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备工作，术前访视时向病人交代的注意事项、心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化。

术后护理记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况。动态的观察和记录术后病情、术后康复指导、病人情绪变化和对护理的需求。

④ 转科护理记录：主要包括内容患者转出的时间、生命体征、病情变化、当天治疗落实情 况、专科护理落实、各管道护理情况及有关注意事项。

⑤ 书写要求：护理记录应真实、客观、准确、及时、完整，书写前须按时观察患者病情； 及时与医生、患者及其家属沟通信息；注意护理记录的合法性、科学性、时效性和实用性。书写字迹清楚，记录完整，使用医学术语，语言简洁、流畅，记录后及时签全名。当病人病情危重，停用“一般护理记录单”，在病情观察栏写：改用“危重患者护理记录单”并在相应时间栏填写月、日、时间。填写页码顺延。取消 “以下空白”；转科病人记录单的页码按时间顺序排序；死亡护理记录应注明死亡具体日期及时间，记录时间应当具体到分钟。⑥ 护理记录频次：病情稳定的患者每周记录1-2次；病情变化时随时记录； 特殊检查、治疗、用药、随时记录；手术病人连续记录三天后，依病情决定 记录的频数。

3、危重护理记录：

① 书写要求：必须每班记录。病情变化或加重，或特殊检查、治疗、用药、护理时随时记 录

患者住院到出院的全过程均处于重病状态，首次记录、病程记录、出院记录均在“危重患者护理记录单”中进行，其他要求同“一般护理记录单”

篇3：品味规范汉字书写教育芳香

为贯彻落实《中华人民共和国国家通用语言文字法》,引导和鼓励我校师生养成良好的写字习惯,提高我校规范汉字书写教育质量和学生规范汉字书写能力,2010年以来,我校以规范汉字书写训练为突破口,狠抓师资队伍建设,推动学校的教育教学工作,形成了独特的办学特色。

一、营造良好育人环境,强化汉字书写意识

校园是教师和学生学习、工作、生活的主要场所,是学生成长和发展的摇篮。良好育人环境的创设,可以使学生陶冶情操,启迪智慧,提高学生全面素质。为充分发挥环境育人的作用,我们将以汉字书写为主要特色,布置校园教育环境,营造汉字书写教育的浓厚氛围。学校努力使每层楼、每间教室、每间办公室、每面墙壁都在诉说与规范汉字书写有关的文学故事,让学生在富有书法艺术的氛围中受到感染、得到熏陶。

(一) 大力宣传

每学期,学校利用升旗仪式、校园红领巾广播站、宣传栏、宣传标语、主题班会等喜闻乐见的形式宣传“汉字是中华文化之瑰宝,汉字是开启中华文化巍巍大厦的金钥匙,汉字是中华民族的灵魂”。在每学期初“开学典礼”的升旗仪式上,校长总是事必躬亲地向全体师生分析语言文字规范书写的重要性,部署学校创建规范汉字书写教育特色学校的思路与措施,号召全体师生争做语言文字规范化的楷模。

(二) 环境创设

我们对学校的整体文化氛围进行规划,以汉字艺术教育、读写习惯、儒家经典为主线,精心开辟每一面墙壁。漫步校园,处处可见汉字文化的渗透:教学楼门厅有老师们每日一“比”的粉笔字;走廊内,全体师生利用网络、图书馆、媒体资源等设施寻求与书法教育有关的文字资料,匠心独特地设计了汉字书写展示栏,涵盖“学写规范字”“写字趣味多”“古诗欣赏”“书海拾贝”“名言集锦”“笔随心动”六方面内容;走进书法长廊,学生们犹如置身于书法艺术的百花园,琳琅满目,美不胜收;走廊墙壁上还布置了“国学经典”,学生在课下可以阅读吟诵,沐浴国学之风。汉字文化在宣传橱窗、在每个班级乃至学校的每一个角落,无不散发出学校浓郁的育人氛围。

二、保障专业课程设置,完善写字教学评价

(一) 课程开设

我校除使用《写字》教科书之外,又编写了校本教材《规范汉字书写教学方案》。学校在课堂这个主阵地上,除开设课程标准要求的写字课外,每周还要开设一节写字辅导课,利用每周三的最后一节课完成。

(二) 评价工作

我校将写字教学评价作为学生学业能力评价和教师教学能力评价的重要组成部分。每月由教导处组织,开展一次写字教学公开课,并进行听课、评课,改进校本课程内容,确保校本教材内容符合学生的认知结构和年龄特点;每月召开一次全校或年级组内汉字书写经验交流,共同探讨提高汉字书写教学的技能,更好地为书写教学服务;教导处每月检查一次教师的备课、上课及作业批改情况,检查学生的书写质量及教师的指导情况,将检查情况纳入教学常规考核,进行量化打分,并就写字教学中所出现的问题及取得的成效进行分析与总结,进一步增强学生与教师认真练字的意识;每学期开展一次教师硬笔书法大赛和学生硬笔书法竞赛,对优秀作品进行展览并颁发奖项。学校通过各种工作的开展,调动了师生的积极性,促进了相互间的交流,提高了师生汉字书写的技能。

三、加强教师队伍建设,树立优良育人典范

我们非常注重汉字书写教育队伍建设,建立了一支汉字书写教育骨干队伍,并加强汉字书写知识和技能的培训,制定了汉字书写教育骨干培训规划和计划,把汉字书写纳入了教师业绩考核评价,并体现在职务评聘和评优、评先中,激励全体教职工积极参与,履职尽责,为学生树立了良好的育人典范。

(一) 抓好组织培训

一是由教导处牵头,组织教师参加有关书法教育的讲座、观看相关的电教录像,讲解写字要注意的坐姿、握笔姿势、字体的形成过程、笔画结构章法、写字教学等相关知识。学校组织教师展开讨论,撰写学习心得,相互交流。二是积极组织教师参加省市县各种培训,使教师们开阔了眼界,获取了新知,并将学到的新知与全校教师共同分享,提高了教师的整体素质。

(二) 开展“三笔字”竞赛

我们高度重视教师规范汉字书写基本功训练,积极开展粉笔字、钢笔字、毛笔字书写练习。学校每月给教师下发综合练功簿,要求教师每天练一张钢笔字、一张毛笔字、一板粉笔字,每周一由年级组长组织抽查,每月由教导处统一检查,了解教师“三笔字”的基本功掌握情况。每学期进行评比表彰,促进教师勤练“三笔字”,提高了教师书写汉字的能力和技巧。

四、加强汉字书写教育,培养学生良好习惯

我们组织开展有针对性的写字教育教学活动,切实加强学生的规范汉字书写教育,促进学生行为规范与意志品质的养成、学习能力与道德修养的提高、文明传承责任感的培养。

(一) 抓课堂教学,落实写字教学活动

规范学生汉字书写教育,重在普及,主阵地在课堂。为了使学生真正能写好字,逐步提高他们的书写能力,我们从三个方面加强学生汉字书写教育。

一是认真落实国家相关课程标准中关于写字教学的要求。1~6年级均开设了写字课,每周一节,保证写字训练时间。学校立足教师队伍结构,确立汉字书写以骨干教师为主,其他教师为辅的师资队伍,保证写字教学的正常开展。

二是为学生选定符合国家语言文字方针政策的教材。学校着力体现一、二年级以书写铅笔为主,三、四、五、六年级以钢笔、毛笔相结合,钢笔为主的教材结构,并对不同年级提出了不同要求。

三是每学期初,教导处制订学校写字教学计划。学校坚持定期检查写字教师的写字教学情况,及时纳入教师业绩考核。任教教师制订教学计划,认真备好每一节课,认真上好每一节课,认真批改每一次作业,注重对写字教学的分析与研究。每个教师的板书均要工整、美观、规范,给学生以良好的示范。学生作业,无论课内还是课外,无论语文、数学,还是其他学科,只要有书写均要做到“工工整整、一丝不苟”,从而达到“端端正正写字,堂堂正正做人”的教学目的。

(二) 抓活动开展,培养学生书写兴趣

“兴趣是最好的老师”。任何一种技能技巧的学习和获得,都离不开兴趣。兴趣是学生能持之以恒学习的动力。我们通过抓活动开展,培养学生的书写兴趣。

1.讲故事,诱发兴趣。根据儿童喜欢听故事的特点,给学生讲古代书法家勤学苦练、献身书法艺术的故事,如苏轼故居“墨池”的来历、宋代书法家黄庭坚“观浆悟笔法”等故事,不仅让学生了解和热爱祖国古老的书法艺术,更激发了学生立志写好字的愿望。

2.找比较,保持兴趣。一是让学生和自己比,开学的第一节写字课,教师将学生的练习作业有意识地保留下来,通过一段时间的练习之后,让学生把自己目前的作业与开学时的作业比较,多数学生会欣喜地发现自己的进步,从而增强写好字的信心;二是让学生和同学比,在比较中相互促进;三是组与组之间比;四是班与班之间比,指定篇目,使用统一纸张,评比出一、二、三等奖。学校利用儿童的好胜心理,经常开展这样的互比互学,使学生能取长补短,保持写字练习的兴趣。

3.立标兵,榜样激趣。根据儿童好仿效的特点,学校找出书写优秀的学生,让他们成为学生身边的榜样,起到“抓典型、带一片”的效果。一是利用教室外墙壁的汉字书写展示栏,张贴学生书写的优秀作业;二是学期末,由教导处组织评选出“书写之星”“书法巧手星”“作业书写规范星”,利用宣传栏展出;三是开展全校性的书法竞赛,对成绩优异的学生进行表彰奖励。

(三) 抓书写练习,培养学生良好的意志品质

学生写字技能的提高,光有兴趣和爱好是不行的,还必须做到持之以恒的练习,并注意练习的方法和策略。我们通过“三会”“三结合”学生书写练习,教会学生掌握汉字书写的架构,培养学生良好的意志品质。

1.“三会”抓书写练习。

一是“学会用眼练字”。教会学生要从整体上观察字的结构,体会其姿态韵味,即字的高低、宽窄、斜正等,从局部观察笔画、位置、长短、角度变化等,在头脑中形成轮廓印象后,再下笔。

二是“学会用手临字”。教会从摹仿开始,手握笔要稳,强调对格临写落笔的位置要找准,行笔中,要练手的“轻、重”,长而细的笔画要轻,短而粗的笔画要重,还要练习“提、顿”。

三是“学会用心总结”。教会学生举一反三,触类旁通的能力。如教“看”,第一笔撇写得要平,不能太斜,然后总结出“乘舌重”等凡是撇下有横时,撇应平而短。这样,教师精教一点,学生能悟出一片,写字教学的课堂效率也就提高了。

2.“三结合”抓书写练习。

一是课内练与课外练结合。要让学生写好字,仅靠写字课显然是不够的。课内教师要选择精当的字例,讲要点、难点,引导学生悟规律,让学生懂得运笔方法和写字规律,课后鼓励学生每天练习10分钟,字不要过多,要认真练习,持之以恒。

二是专门练习与平时作业结合。要让学生懂得“提笔就是练字时”。专门练习时,老师提出的要求,在学生写作业时要同样严格要求。初学写字,用最容易做到的“整洁、干净”来要求学生,随着年级的升高,逐步把要求提高,最终达到“端正匀称、整齐美观”。

三是学和用结合。学生掌握了一定的写字技巧,字逐渐写得端正美观后,教师就应创造一切机会给学生展现的机会,班级的黑板报、墙报、班队活动标题的书写等,放手交给学生去做,让他们学以致用。

篇4：规范病历书写成就医学大家

作为一名医学生，从开始在医院实习的第一天起就学着怎样书写病历。毕业成为医师后也都在整天忙着写病历，但是作为一名年轻医生规范病历书写，不是记流水账，而是一次学习、思考、成长的过程；也是一次学以致用的过程，如果你认真书写病历，那么在记录病历的过程中，会迫使你主动了解病人，迫使你主动学习疾病的起因、诊断、治疗、预后等整个诊疗过程。在书写这样一份内容具体详实病历的同时，将会使你对这个疾病有一个全面认识，相当于是对该疾病做了一次综述，这绝不等同于你随便看看书。这些经过你主动思考与实践相结合的知识，将会深深地印刻在你的头脑中，使你受用一生。反之，如果你仅仅是简单记录，如过眼云烟，下次你碰到同样的疾病时还是一无所知。

众所周知，我国许多学科创始人，学科带头人，比如妇科的林巧稚、郎景和，内科张孝骞，外科曾宪九、裘法祖等，她们在作为年轻医生时书写的病历，其病史采集详细、医疗诊治过程清晰、文字简洁、图文并茂、构图精确、书面清洁，每一份病历直到今天都可以称之为范本。我们理应向他们学习，向他们看齐。

病历书写的意义

病历书写是医务人员记录医疗活动的行为。是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理，书写而成的疾病档案资料。简单的说，就是医护人员在诊疗过程中怎样做就怎样写。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。

病历的医学价值

一是医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值。将患者的医疗信息记载于一定的载体，加以保存，已经是法定要求。

二是医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值。现代医学进入工业化时代，病历是串联医疗机构的最重要手段。

三是医学思维的训练和养成。这是最高端的病历价值。病历体现着医务人员在医疗活动中的思维逻辑，清晰的医学思维模式是写好病历的关键。

病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，它也是宝贵的医疗教学研究资料，是医院管理与决策的信息来源，是医院一笔无价的财富，一份疑难重症病历，一个全新案例的详细记载，甚至只有一点点与众不同之处的病历，其中的成败得失都可以给后来的医生很好的借鉴，使他们吸取经验教训、避免重蹈覆辙。病历会帮助医生站在前辈的肩膀上更好地解决临床中的棘手问题。同时，一个学科需要发展，一个医院需要发展，科研教学必不可少。

病历还是具有法律效应的文书。一份病历书写的质量，有时决定着一个医疗官司的输赢。病歷是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据资料。只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程。那么不论你病历书写的好坏都将作为呈堂证供。这就好比一把双刃剑，无论你在法庭上如何辩解，对患者如何仔细观察，手术难度如何大，对手术如何重视、手术过程如何艰难、操作如何认真仔细，都无法阻止一份完全没有观察记录、术前讨论，手术记录格式化、公式化的病历所带来的毁灭性的打击。你少书写的一次记录，你马虎书写的一次记录，将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映医务人员辛苦的劳动，体现医务人员对患者负责的态度，将会成为你的“护身符”。

规范病历书写是医院管理的纲

通过三十多年来在医疗一线工作的经验，自己深深感到，规范病历书写是医院规范化、科学化管理的纲，其余一切工作都是目，纲举目张。这句话经常在全院医务人员面前讲，其目的是提高认识，明确规范病历书写的重要性。

规范病历书写是提高医疗质量，强化医务人员素质和医院管理的重中之重，只有紧紧抓住病历书写规范这个纲，才能推动医院的一切工作，使医院管理提高一个层次。

规范病历书写是成为医学大家基本的基本

病历书写是医生的基本功。要写好病历，就应该树立科学的态度，严谨的作风，敬业的精神，一份好的病历，它包含着医生的书写态度，医学专业知识水平，临床实践经验，书面表达能力，文字修养，法律意识，对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。病历书写也是医生成为医学大家的基本要素。病历写得好，就一定会成为好医生；病历写的不好，很难成为出色的医生。

最后，我想用卫生部长陈竺同志2013年伊始为青年医生写的一篇文章《未来的大师就在你们当中》摘要作为结束语：

篇5：医学影像学诊断报告书写规范

一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：

医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理 学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是 由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加 一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的 设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否 正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要 走的路就是诊断报告书的规范化。

二、规范化医学影像学诊断报告的格式

医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写：

患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。、3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。

4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：

规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。

1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，”适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部们或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。

患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。

2、检查名称与检查方法或技术

对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多，新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。

3、医学影像学表现

过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多主张对其表现作较全面的描述与 讨论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与 胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈 无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论，我们认为这样书写不规范。现在不少检查项目观察内容很多，如 CT增强前，后扫描的层面往往甚多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳 性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面 的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。

（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等—一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。

（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。（3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股无需“讨论”。对于 诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的 思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。

4、医学影像学诊断：

为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者 必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一股分为以下5种情况：

（1）正常或未见异常；

（2）病变肯定，性质肯定；

（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。

（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。

（5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描嫩m加做MRI其它序列检查等等． 5． 医师签名：

签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医 师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职 称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。

第二章 普通X线检查诊断报告书写规范

一、胸部X线报告

胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、一形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。

横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告

摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横蹄形态有无异常。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．

心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告

1、平片：

（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

（5）膀胱充盈情况。

（6）两侧输尿管显示情况。

（7）腰椎与骨盆区骨质情况。

3、逆行肾盂造影（RCP）

（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影

（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

（5）有无其它异常发现。

四、头颅、五官X线诊断报告

1、头颅平片X线诊断报告

（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

（3）颅缝与囱门有无异常。

（4）脑回压迹有无增多、增深。

（5）颅板血管压迹有无异常。

（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。

（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。

（8）头颅软组织情况。

2、副鼻窦X线诊断报告

（l）各组窦腔发育情况。

（2）各窦腔大小、形态、否度有无异常，扣腆有无增1学，有否液平。

（3）鼻腔与眼眶消况。

（4）如美腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。

3、乳突X线诊断报告

（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。

（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。

（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。

（4）内外耳道情况。

（5）周围组织骨质结构情况。

4、眼眶X线诊断报告

（1）眶窝大小与形态。

（2）眶壁骨质结构。

（3）眶内软组织密度有何异常改变。

（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。

（5）周围副鼻窦与颅内情况。”

5、下颌骨X线诊断报告

（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。

（2）牙槽有无病变情况。

（3）软组织情况。

五、骨与关节系统X线诊断报告

1、骨与关节外伤X线诊断报告

（1）骨折或关节脱位部位与名称。

（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。

（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。

（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。

2、关节病变X线诊断报告

（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。

（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。

（3）关节间隙与软组织情况。

3、四肢长骨病变X线诊断报告

（1）病变发生部位及累及范围。

（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述。

（3）软组织变化情况。

（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。

4、脊柱病变X线诊断报告

（1）脊柱曲度变化情况。

（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。

（3）椎间隙改变情况。

（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。

六、急腹症平片X线诊断报告

1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。

2、卧位片：

（1）

膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。

（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。

七、消化道造影X线诊断报告

1、食道造影诊断报告

（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。

（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。

（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。

（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。

（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。

2、上胃肠造影诊断报告

（1）腹部常规透视情况。

（2）食道有无异常。

（3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。

（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。

（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。；

（6）十二指肠各部形态，功能变化。

（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。

3、结肠造影诊断报告

（1）腹部常规透视情况。

（2）导管插入顺利与否。

（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。

（4）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。

第三章CT与MAI诊断报告书写规范

CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线观察的内容要多，近几年省内各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用，其增强前后要观察的层面达几百层，如果同一层面采用不同窗位进行观察，其内容就相当多。又如MRI的各项检查，新开展使用的扫描序列也比前明显增多，加以三维成像观察与增强前后的观察，其内容显然要比普通平片检查丰富得多。因此，书写报告的医师不可能也没有必要对所观察过的全部内容，作所有阴性或阳性的叙述。这一观点我们已在第一章诊断报告书写常规中提及。以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写规范作一描述（报告中提及的内容与范围），供工作中参考。

一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告

1、颅脑：

（1）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。（5）中线结构是否移位情况。

如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变 化等情况。

2、眼眶：

（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁

（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。

（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请况。

（7）眶周村具窦与颅内情况。

3、耳与颈骨：（1）外耳道情况。

（2）

中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨 链等情况。

（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。

（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦

（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。

（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。

（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊断报告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。

（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。

（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。

（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部：

（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。

（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。

（3）声门下区情况。

（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。

（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：

（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。

三、胸部CT或MRI诊断报告

1、气管：主气管及其各分支情况。

2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。

3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。

4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。

6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。

7、横膈情况

四、心脏CT或MRI诊断报告

1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。

2、心内膜情况。

3、心房：大小、形态有无异常情况。

4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。

5、心瓣膜情况。

6、心包情况。

7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。

8、冠状动脉情况。

9、心脏内血流情况。

五、腹部CT或MRI诊断报告

1、肝脏、胆囊：

（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。

（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。

（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期 扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。

（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。

（6）腹腔内及周围脏器情况。

2、胰腺：

（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。

（2）总胆管下端与胰管情况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。

（4）胰周有无异常情况。

（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。

（6）周围脏器情况。

3、脾脏：

（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况。（2）增强前、后密度或信号变化情况。

（3）脾门与脾周围结构情况。

4、肾脏与肾上腺：

（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。

（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。

（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。

（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。

（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。

六、盆腔CT或MRI诊断报告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。

（2）精囊情况。

（3）前列腺情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。、”

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

2、女性盆腔：

（1）膀胱情况。

（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。

（3）宫颈、阴道情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：

l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。

2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。

3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。

4、脊膜情况。

5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。

6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：

1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。

2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况，3、关节腔情况。

4、关节滑膜、滑膜囊情况。

5、软组织情况。

如发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润 周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。

第四章 DSA诊断报告书写规范

DSA诊断报告书写中均要求首先写明插管的方式、导管型号、导管位置。对比剂名称、浓度及剂量。注射对比剂方式及对比剂的流速、造影过程的时间等等。

一、心脏大血管DSA诊断报告：

1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况。

2、各房室大小、形态有无异常情况。

3、各房室及主、肺动脉及分支（包括瓣膜）的充盈情况，有无异常表现。

二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断报告：

按时间顺序描述血管充盈显示情况各支血管分布，形态粗细、走行、位置、结构等情况。有无异常血供或病理循环情况。

三、脑血管DSA诊断报告

1、颈动脉造影：

（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径粗细、位置与形态情况。

（2）大脑前动脉及各分支（包括回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径粗细，位置与形态情况。

（3）大脑中动脉及各分支（包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）显示充盈，管径粗细、位置与形态情况。

（4）

无异常血管，有无静脉早显成侧支循环。（5）有无动脉瘤或动静脉畸形。

（6）深部静脉的位直与形态情况。

（7）颈外动脉及各分支情况。

2、椎动脉造影

（1）基底动脉位置、形态与充盈情况。

（2）大脑后动脉及各分支（包括中央小动脉、后脉络膜动脉，额支与枕支）充盈情况，管径粗细、位置与形态。

（3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况。

（4）小脑后下动脉及各分支（包括蚓支及扁桃体支）充盈情况、位置与形态情况。

（5）有无动脉瘤或其它异常发现。四、四肢血管DSA诊断报告：

1、对比剂名称、浓度、剂量、导入途径。

篇6：体温单的书写规范(医学教育网)

一、确定书写等级的意义

书写等级的确定便于教育教学更有针对性, 使总体目标得到细化, 细化了的目标为总体目标的实现奠定基础, 它这些分目标又不是独立存在的, 它们之间是一个有机的整体, 在教学中只要了解总目标和分目标的关系, 然后分步进行, 必将增强书写的实效性。其次, 义务教育阶段的学生对细化了目标更感兴趣, 让学生在短时间内感知自己的收获, 过于宏观或者没有可操作的规范, 只会空提口号, 不产生任何效果的, 最后导致学生学习兴趣的丧失。再次, 分出等级符合国家对义务教育阶段学生的教育要求, 是提高学生书写的一个重要举措, 是对书写教育取得良好效果的预期的一个期盼, 这样的一个导向将引导我国国学教育的逐渐深化, 这对提高国民的书写素质具有重要的意义。

二、义务教育阶段学生的书写特征

从小学到中学的义务教育阶段, 日本充分考虑到学生的心理行为特点, 创造平等轻松的学习气氛, 特别是书写教育, 他们根据不同的学生心理行为特点, 制定不同的教育和考核方式[1]P138。一般来说, 义务教育阶段学生刚刚接触汉字书写, 对汉字的认识基本上是一片空白, 需要老师的正确指导。但对于不同年龄段的学生来说, 要求是不同的。一二年级的学生刚刚接触汉字, 一是便于接受, 二是易于模仿, 三是理解上存在较大偏差, 四是学习成效较为缓慢。这时要结合学生的这一特点制定初级的、简单的、易于学生接受的等级及其要求, 需要长期进行教育;三四年级的学生其认识过程逐渐提高, 会对字的部件进行某些分析, 但分析还停留在较低的层次, 但在一二年级的基础上, 可以加进较为复杂的内定, 这样体现该阶段的认识层次;到了五六年级, 学生的理解出现大幅度提高, 可以强化之前的教学内容, 并加进更为复杂的教学内容, 让学生学会记忆汉字的书写形态;七年级的学生, 其书写学习已进行较深理解阶段, 这时要全面检查之前学习的不足, 克服学习的惰性, 对楷书的章法布局有一个较全面的理解和把握;到了八九年级, 学生有较强的理解能力和模仿能力, 再加上快速书写的需要, 可以极大提高学生的学习兴趣, 在教学中可以融入行楷的写法等。

三、学生书写等级的确定

书写等级的制定必须具有科学性和可操作性, 最终能极大地开发学生的学习潜力, 达到教育成效最大化。结合各年龄段的书写特征, 笔者认为学生在义务教育阶段的书写等级应分为5个等级, 其原因在于学生在学习过程中其成效一般不会在短时间内体现出来, 需要一定的时限才能有所改变, 其书写内容的讲解还不能过多、过细, 实现一个循序渐进的提升过程。一二年级应定为一等级, 主要是学生刚接触汉字书写的时候, 需要较长的时间来适应和理解, 一年级基本上停留在认识上, 对所教内容只是形成一个大体的印象, 没有一个较准确的把握;二年级时可以对一年级的内容进行了一个加深, 其接受层次与一年级相差不大, 不能融入太多的内容。三四年级定为一个等级, 主要是教学内容会越来越多, 理解也越来越深, 每学期的课时也不会太多, 因此这需要四个学期的学习, 才能完成相关的教学任务。五六年级定为一个等级是由于理解力和记忆力的加强, 汉字间架结构方面的内容需要得到一个全面而深入的学习, 这需要较多的时间, 才能显现良好的成效。七年级定为一个等级主要是对小学内容的一个回顾, 把所学内容进行复习和整体把握, 熟练掌握其技法, 并进行一些章法布局方面的知识进行讲解。八九年级定为一个等级主要是因为之前的学习学生基本掌握了楷书的写法, 只要再坚持训练, 应该没太大的问题, 但由于学习压力的增大, 楷书的书写不能适应学习的需要, 这时应引入行楷, 在楷书的基础上以规范的行楷字进行教学, 既符合学生学习的需要又能提高学生的学习兴趣。

四、每等级的内容要求

第一等级主要考核学生的书写姿势、日常书写习惯和汉字的基本笔画, 要求学生在规定的时间学会相关的要领, 为学生良好书写习惯的培养和正确书写每个笔画打下坚实基础。第二等级主要学习汉字偏旁部首的书写和检查并第一等级内容的掌握情况, 这一阶段的内容较多, 需要四个学期来完成。第三等级主要是学习汉字的间架结构, 间架结构的内容也较多, 所以在学生有极大认识的基础上还需更多的时间来理解和记忆各类字的间架结构。第四等级是对楷书章法结构的学习和对之前学习内容的复习, 对于硬笔楷书的章法来说相对简单, 没有毛笔那么复杂, 需要的时间不多, 只需一年时间足矣。第五等级主要是学习行楷字, 行楷与楷书的区别不是很大, 特别是偏旁部首、间架结构和章法都有很多共同之处, 所以应该在四个学期能够完成相关的学习任务。

摘要：对于义务教育阶段的学生, 要对其提出切实可行的书写要求, 既不能拔高也不能形同虚设, 需要制定符合学生书写实际的等级要求。笔者认为义务教育历时九年的书写教育应分五个等级, 一般来说学生的书写每两年应有一个较大的提升, 小学一二年级属于书写第一等级阶段, 三四年级属于第二等级阶段, 五六年级属于第三等级阶段, 七年级属于第四等级阶段, 八九年级属于第五等级阶段。

关键词：义务教育,规范汉字,书写等级

参考文献

篇7：体温单的书写规范(医学教育网)

【关键词】品管圈；质量改进；体温单书写

【中图分类号】R443+.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0054-01

体温单作为一项护理文件，体现了护理质量，是评价医院护理工作与护理管理水平的重要依据之一。体温单不仅包含患者的基本个人信息，还包含了患者病情的初步信息及动态变化，因此，体温单的记录对疾病的诊疗及护理都起了不可或缺的重要作用[1]，一旦体温单内数据缺失、错误，均可影响病情观察的连续性。品管圈（quality control circle，缩写QCC）是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称Qc小组，一般6～10人左右），团体成员集思广益，按照一定的活动程序来共同解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[2]。

2013年6月到10月我科通过品管圈的方法对体温单项目书写进行了质量持续改进和流程再造，取得了良好的效果，现总结如下：

1. 一般资料

本科于2013年5月成立QCC小组，圈名为蝴蝶圈。小组成员10人，其中，辅导员1人，圈长1人，副圈长1人，圈员7人，小组遵循品质管理（PDCA）的原则开展活动，选取三个月所有住院病人共369份病历的体温单作为持续改进内容。

2.方法

2.1选定主题

护士长组织护理人员开展科内讨论，采取头脑风暴法提出多个可实行的主题，通过与上级政策相符、重要性、迫切性、本单元成员能力4个维度进行评价，讨论分析在“降低体温单项目书写错误率”、“降低患者跌倒发生率”、“提高护士洗手依从性”、“提高输液穿刺成功率”、“治疗盘使用后清洁率”等主题中通过采用“5、3、1”的评分方法筛选出活动主题。

2.2调查现状并分析原因

召开圈会，根据6月份住院病人病历的体温单项目书写的错误进行调查并分析相关因素。利用头脑风暴法激发圈员的潜力，将造成体温单书写项目书错误的原因制成鱼骨图。

2.3 拟定目标

拟定目标为：将护士体温单项目书写正确率提高到75.6%。

2.4分析问题

圈员通过讨论，将患者或陪护者、护士的培训、护士对病人的评估、护理能力、监管及奖惩措施、人力等因素进行分析，最终发现护士法律意识不足、对相关工作流程不掌握、护士工作能力欠缺、管理缺陷、患者因素干扰为需要重点改进的主要问题。

2.5制订对策并组织实施

针对造成体温单项目书写错误的原因，小组成员经过充分的分析、讨论，制订了相应措施，并积极组织实施。

2.5.1 收集关于护理文件书写的法律法规，每月进行系统学习、针对体温单书写的规范性和完整性的重要性反复进行培训，提高认识，转变观念，变被动转为主动。

2.5.2.①进行江苏省四版病历书写规范培训；②对护士进行体温单书写薄弱点、易错点、易漏点进行培训；③确定对护士培训的切入点为新入科前；④每月护理质量分析会对上月体温单书写项目中出现的问题进行原因分析和落实方法。

2.5.3 ①成立体温单书写日质控、周质控和终末质控三阶梯质量管理小组；②做好护士队伍二级监管；③将各规范列入每月绩效考核。

2.5.4 ①临床护士带领年轻护士负责对分管病人进行真实提供相关监测数据的沟通，指导年轻护士沟通能力；②教育护士增加责任心；③细化和更改部分交接班流程。

2.5.5 ①住院过程中责任护士针对不配合的患者及陪伴者进行相关测量数据的指导，讲解重要性；②患者由于治疗、检查、进食等影响正常时间段测量时，更改测量时间，以病人为中心，跟踪数据测量；③落实请假手续，按“请假”程序进行数据记录；④取得医生配合，取消掛床等不规范流程。

3 结果

3.1 体温单项目书写错误率的变化品管圈活动前（2013年6月）、后（2013年9月）应用柱状图进行比较。通过此次品管圈活动的实施，体温单项目书写错误率明显降低，由62%下降到20.5%。

3.2 伴随成果

营造了愉快的工作环境、每位护士发挥聪明才智、提出合理化建议、提高了工作效能。品管圈无形成果显著：圈员运用品管圈的能力从2分上升至3.7分；解决问题能力、沟通协调能力、积极性、自信心和团队凝聚力均上升。全体圈员热情参与，团结互助，积极向上，平均每月开圈会1～2次，出席率达100%，形式多样，充分发挥了圈员的潜能力。

4. 讨论

QCC是在生产或工作岗位上从事各种劳动的员工，围绕单位的工作范围、质量标准和现存问题，以提高质量、降低成本、提高员工综合素质和增加经济效益为主要目的而组织起来的，以科学的质量管理理论作为工具，开展质量控制活动的小组[3]。目前，品管圈活动广泛开展于国内各大医院、各个部门，产生了理想的效果。本科室研究证实，品管圈活动的开展降低了体温单书写项目的错误率。活动的开展充分发掘了护理团队的潜力，让员工享用更多的自主权，使成员自发地参与活动，同时员工的创造性也得到激发。护理质量管理不再以护士长为主，而是全员积极参与计划、实施与改进。优质护理注重建立科学的绩效考核和激励机制，品管圈活动的开展促使其得以实现。通过开展品管圈活动，对护理人员进行培训、考核，提升了护理人员的专业技能，培养了护理人员的管理才能，最终护理人员的综合素质得到极大的提高。

参考文献

[1]郑莉莉，张丽，冯宁.浅谈体温单在治疗中的作用[J]. 吉林医学，2010，31（14）：2086

[2]张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州：浙江大学出版社，2010.

篇8：长期医嘱执行单的规范管理

1 长期医嘱执行单的内容

楣栏内容有姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院号、诊断、主管医生及年度。记录内容包括两部分, 第一部分是医嘱的开始和停止日期及时间、医嘱内容 (包括药名、浓度、剂量、用法、时间、开药情况) ;第二部分是执行医嘱的日期、时间及护士签字。每页可清晰地记录病人1周的医嘱执行情况, 见表1。

2 使用方法

凡是医生下达或停止的住院病人的各种长期医嘱执行均需由主班护士抄写在此表格的医嘱内容一栏中并签名, 并同时注明开药情况。执行护士按医嘱要求准确执行, 然后按长期医嘱执行单内容填写执行日期、时间并签全名。病人出院时用红笔在停止一栏内注明。

3 体会

该表每天执行医嘱签字的时间更具体;医嘱停止情况比较醒目, 有利于执行者直接明了地去执行现有医嘱。该表格与卫旭青等[1]老师改进的表格相比能对1例病人1 d的所有医嘱的执行情况一目了然;能很醒目地发现忘记签字的情况并及时补充签名, 而卫旭青等[1]老师改进的表格在使用时出现忘记签名情况时, 后面执行医嘱的护士已经签名后就无法弥补。该表格还清楚地记录了每例病人的主管医生及开药情况, 以便无药时及时与主管医生联系, 方便了护理工作。该表格比较全面记录了护士执行长期医嘱的具体情况, 每例病人每天的所有医嘱执行情况一目了然, 便于护士自己查对以及护理部的检查和考核, 提高了护士的法律意识, 有利于医疗档案的保存与管理, 为各类纠纷提供了可靠的法律依据。

参考文献