体温单绘制病案

体温单绘制病案（精选5篇）

篇1：体温单绘制病案

体温单书写标准

眉栏：以黑色水笔填写患者姓名、性别、年龄、入院日期（如2017.10.02）、住院号、页数。

填写日期首次以（如2017.10.02），其余六天只写日，遇到新的或月份；填写（如2017.10.02/10.02）填写住院日期从患者第一天开始知道出院。

40-42℃横线之前：以红色水笔纵向填写患者入院时间（如入院于十四时五十分）、出院等。体温脉搏呼吸的绘制:体温符号口温以蓝色●，液温以蓝色×，肛温以蓝色Ο。

每小格以0.2℃，以实际测量的度数，用蓝色笔在35-42℃相应时间格内，相隔温度用蓝色相连。物理或药物降温30分钟后应重新测量，测量以红色Ο表示，划在降温前温度的同纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连。温度低于35℃，为体温不升，在35℃以下用红色水笔填写（不升）。

脉搏、心率曲线绘制：分别以脉搏红色实心●及心率红色圈Ο，每小格为4次/分，绘制后用红笔相连，入脉搏与体温重叠，先画体温；在用红色在外面划Ο，脉搏短促时脉率与心率之间于红笔相连填满。

呼吸：用黑色●表示，用黑线连接。

底栏：用黑色水笔填写大小便以次为单位，痰液以ml为单位，输入液体以ml为单位，呕吐以次为单位，血压以mmhg为单位，体重以kg为单位，认真书写，字迹清晰工整。

小便在留置尿管的情况下如（2000/C）注明，表示患者排尿2000ml，导尿以“C”表示，尿失禁以“※”表示。

大便在灌肠后以“E”作为分母、排便做分子表示，如1/E；表示灌肠后排便一次，1 2/E（）表示自行排便1次，灌肠后又排便2次，4/2E（）表示灌肠2次后排便4次。

篇2：体温单绘制病案

体温单填写规范

体温单由护士填写，内容包括：病人姓名、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、时间、体温、脉博、呼吸、血压、入量、出量、大便次数、体重、身高、页码等。

一、用蓝黑墨水笔填写下列各项：

1、部分眉栏项目的书写：

（1）科别：必须写全称。例如：精神科一。转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。例如： 精神科一

科别：精神科二

（2）床号：须写明病室和床号。例：原102—3。转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号（202-4），用箭头连接。例如： 202—4

床号： 102—3（3）入院日期:年份必须写4位数，格式为年—月—日。例如 2010—08—19（4）日期：入院第一天日期填写格式为年—月—日。例如 2010—08—19；每页第一日填写格式为年— 月—日，例如： 2010

—08—26；其余6天只填写日；如遇到新的月份，应填写 月—日，例如：09—01；遇到新的，填写 年—月—日，例如：2011—01—01

2、住院日数：从入院当天起写“1”，连续写至出院当日。

3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

4、底栏：

在体温单绘制图以下栏内包括血压、入量、出量、大便次数、体重、身高等。项目栏已经注明剂量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。

（1）血压：按医嘱或者护理常规测量并记录，入院当天应记录，以后每周至少记录1次，记录在《常规检查记录单》上。如需每日记录一次，将测量数据以分式记录在相应时间栏内，如为下肢血压应标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）

（2）入量应按医嘱记录，应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）。

（3）出量应按医嘱记录，应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）。

（4）大便：大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天的大便栏内，每24小时记录一次。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次； 2

0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。

（5）新入院及出院患者不足24小时的不记录二便。（6）体重：新入院病人的体重常规记录在体温单相应栏内，长期住院患者或改为二、三级护理后，每周均需要测量体重，记录在《常规检查记录单》上；如因病情重或特殊原因不能测量者，以“卧床”表示。单位：公斤（kg）。

（7）身高：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（cm）。

（8）空格栏:可作为需观察增加内容和项目，如药物过敏试验等。（9）药敏试验：填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应的空格栏内，用蓝黑墨水笔写“（阴性）”，如阳性括号内用红色墨水笔填写“（阳性）”，不用“（+）”“（—）”表示。同一天做两种或两种以上药敏试验时，结果填写在相应空格栏内，依次上下排列。

二、用红色笔填写下列各项： 1、40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余时间记录均按24小时制，破折号占两小格，精确到分钟。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

2、转入由接收科室填写（接收科室接收时用红笔填写“转入”）。

三、体温曲线的绘制：

（1）用蓝黑碳素笔绘制：口温“”，腋温“×”，肛温“”，相邻两次体温用蓝直线连接。体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。

（2）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（3）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。（4）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。

四、脉搏曲线的绘制：

（1）脉搏以红色“”表示，相邻的脉搏用红线相连。（2）如脉搏与体温重叠，在蓝叉外画红圈表示。

注：体温的蓝色“×”和脉搏红色“”的绘制标准是2毫米。

五、呼吸：

（1）呼吸应根据医嘱记录（包括新入院患者及静脉输液患者），用蓝黑墨水笔在相应栏内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。

六、体温单绘制规定：

1、新入院病人体温单绘制规定：新入院病人每天测体温、脉搏2次（6：00、14：00）连续3天，无异常者改为每日14：00测体温、脉搏1次。测至改级为止，按医嘱所改护理级别执行，如改为一级护理按第六项第2条执行，如改为二、三级护理按第六项第3条执行。

2、一级护理病人体温单绘制规定：每日测一次，测至改级为止，第一天在体温单相应时间内绘制、填写，以后每天在14：00时测量并绘制。

3、二、三级护理病人体温单绘制规定：精神科一级护理病人，改为二级或三级护理后，每天下午15：00测量一次体温、呼吸、脉

搏，记录在《常规检查记录单》上，并签护士全名。

4、静脉输液病人体温单绘制规定：医嘱有静脉输液的病人，体温、脉搏、每日测2次（6：00、14：00），（如输液病人的体温达到37.5℃及以上者，按第六项第5点执行），测至医嘱停止为止，第一次遵照医嘱在相应时间内绘制，其余每日早在6：00，下午14：00时内绘制填写。

5、体温37.5℃及以上者体温单绘制规定：体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏4次（6：00、10：00、14：00、18：00）并绘制在体温单上，至体温恢复正常3天后改为记录在《常规检查记录单》上。

6、转科病人体温单绘制规定：转入由接收科室填写、绘制，转科病人的体温单应当另起新页记录，页码顺排。转科病人，每日测体温、脉搏2次，连续测量三天，第一天遵照医嘱在相应时间内绘制，其余两天，每日早在6：00，下午14：00时内绘制填写，3天后按相应护理级别要求执行，如有静脉输液的病人按第4条执行。体温达到37.5℃时按第5条执行。

7、体温单在不绘制的时候，其体温单上的住院日数计算方式为：以病人第一天住院开始算起，计算病人实际住院日数，记录在相应的栏目内，如有出院、死亡、返院，体温在37.5℃以上，有静脉输液等情况，需要绘制体温单时，应重起一页体温单绘制。

8、走失的病人，找回后按第六项第1条的规定绘制。

9、出量、入量记录：按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。

10、呼吸遵医嘱测量并记录。

11、二级护理病人出院时应在体温单上另起一页，在相应出院时间上标记出院，不用记录体温、脉搏、血压、体重及二便。

七、其他

长期住院的精神科病人或改为二级护理的病人，如体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，将其记录在《常规检查记录单》上，要求每日15：00时记录，血压、体重每七天记录一次。

篇3：体温单绘制问题分析及对策

1 体温单绘制存在的问题

1.1 楣栏错填或漏填

填错页码、年度、住院天数或漏填手术天数, 甚至填错病人的住院号、姓名或涂改不清, 有可能造成医嘱单、病程记录、各种检查单上的住院号和姓名错误, 导致医疗程序混乱 (如电脑记账错误、医疗文件涂改) , 甚至造成医疗护理差错或事故。

1.2 时间记录不严谨

在40~42℃相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间不能精确到分钟, 如病人上午9∶05入院, 在40~42℃相应时间格内填写“入院于9∶00整”, 将5分钟忽略不计。入院时间采用12小时制。病人手术、出院不填写具体时间, 只在40~42℃相应时间格内填写“手术”“今日出院”。体温单上的入院、手术、死亡等时间与医嘱单、护理记录单不相符。

1.3 体温、脉搏、呼吸绘制失真

病人外出检查或其他原因不能在规定时间测试体温、脉搏、呼吸, 护士为了保持体温、脉搏曲线的连续性, 应付护理部及护士长检查, 编写正常数据绘制体温单, 有的护士甚至将物理降温后测得体温与下次体温相连。

在正常测脉搏过程中没有按规定测量时间要求计数, 甚至只测几秒钟后凭经验估计次数, 以致记录数据误差较大, 如心律失常病人, 如果只将其15秒脉搏次数乘以4, 出现的误差相当大。

测呼吸时, 有的护士并没有认真对病人的呼吸次数进行测量, 而是根据呼吸、脉搏之比1∶4进行推算, 其结果是不论病人情况如何, 整篇体温单上的呼吸次数都是脉搏次数的1/4。尤其是编造危重症病人、心肺病人及血气胸病人的呼吸次数, 将直接影响医生的用药剂量, 可造成严重后果。

1.4 疾病诊断名称修正不及时

如入院诊断为腹痛待查, 入院后进一步检查明确诊断为急性胃穿孔, 体温单上应进行及时修正。如果病人接受手术治疗, 应根据手术性质改正诊断结果, 如胃穿孔修补术后或胃大部切除术后等。

1.5 底栏项目填写不准确

底栏液体出入量、大便次数与护理记录单中出入量数据及大便次数不符。病人便秘或腹泻, 在大便记录栏内仍填写每日一次大便, 或漏记大便次数。行灌肠治疗后不能及时记录在体温单上。底栏内填写数据时填写不必要的计量单位。

1.6 体温单绘制欠整洁

在绘制过程中, 不能做到叉清、点圆、线直, 有刮痕和涂改痕迹, 呼吸次数上下未错开, 甚至出现体温、脉搏连线错误或不连线。

2 对策

(1) 进行护理职业道德教育, 增强护士责任心和自我防护意识, 提高其对体温单绘制质量的重视程度, 以便其客观、真实、准确、及时绘制体温单, 为医生提供可靠的诊疗信息与依据, 保证医疗护理质量。

(2) 对护士进行护理文书书写培训, 组织护士学习《护理文书书写规范》 (简称规范) , 按《规范》要求绘制标准体温单, 各护理单元遵照执行。护理部每半年举行一次优秀护理病历展, 护士之间相互交流, 取长补短, 共同提高。此外, 护理部对体温单绘制中常见的错误进行归类, 分析原因, 强化正确书写格式, 防止类似错误再次发生, 从而不断提高体温单绘制质量。

(3) 由护理部、护士长、质控护士组成三级护理质量监控体系, 护理部每月定期或不定期下科室对体温单绘制质量进行检查, 发现问题, 及时纠正。护士长每天对体温单绘制质量进行抽查, 发现共性问题后, 在晨会上提出, 以引起全科护士重视;个别问题告知当事人, 并限期改正。质控护士每周对体温单绘制质量进行3次全面检查;所有出院病历依次由责任护士、办公护士、质控护士、护士长检查签名后方可送出科室。这样层层把关, 逐个落实, 才能杜绝体温单绘制错、漏现象。

(4) 护理部和科室根据《规范》制定出高体温单绘制质量考核标准和奖罚制度, 定期检查体温单绘制情况, 发现错、漏处以一定数额罚款;对绘制质量优秀的护士予以表扬, 并与年终考核挂钩, 以提高护士工作积极性, 保证护理质量。

3 体会

篇4：体温单绘制病案

【关键词】品管圈；质量改进；体温单书写

【中图分类号】R443+.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0054-01

体温单作为一项护理文件，体现了护理质量，是评价医院护理工作与护理管理水平的重要依据之一。体温单不仅包含患者的基本个人信息，还包含了患者病情的初步信息及动态变化，因此，体温单的记录对疾病的诊疗及护理都起了不可或缺的重要作用[1]，一旦体温单内数据缺失、错误，均可影响病情观察的连续性。品管圈（quality control circle，缩写QCC）是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称Qc小组，一般6～10人左右），团体成员集思广益，按照一定的活动程序来共同解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[2]。

2013年6月到10月我科通过品管圈的方法对体温单项目书写进行了质量持续改进和流程再造，取得了良好的效果，现总结如下：

1. 一般资料

本科于2013年5月成立QCC小组，圈名为蝴蝶圈。小组成员10人，其中，辅导员1人，圈长1人，副圈长1人，圈员7人，小组遵循品质管理（PDCA）的原则开展活动，选取三个月所有住院病人共369份病历的体温单作为持续改进内容。

2.方法

2.1选定主题

护士长组织护理人员开展科内讨论，采取头脑风暴法提出多个可实行的主题，通过与上级政策相符、重要性、迫切性、本单元成员能力4个维度进行评价，讨论分析在“降低体温单项目书写错误率”、“降低患者跌倒发生率”、“提高护士洗手依从性”、“提高输液穿刺成功率”、“治疗盘使用后清洁率”等主题中通过采用“5、3、1”的评分方法筛选出活动主题。

2.2调查现状并分析原因

召开圈会，根据6月份住院病人病历的体温单项目书写的错误进行调查并分析相关因素。利用头脑风暴法激发圈员的潜力，将造成体温单书写项目书错误的原因制成鱼骨图。

2.3 拟定目标

拟定目标为：将护士体温单项目书写正确率提高到75.6%。

2.4分析问题

圈员通过讨论，将患者或陪护者、护士的培训、护士对病人的评估、护理能力、监管及奖惩措施、人力等因素进行分析，最终发现护士法律意识不足、对相关工作流程不掌握、护士工作能力欠缺、管理缺陷、患者因素干扰为需要重点改进的主要问题。

2.5制订对策并组织实施

针对造成体温单项目书写错误的原因，小组成员经过充分的分析、讨论，制订了相应措施，并积极组织实施。

2.5.1 收集关于护理文件书写的法律法规，每月进行系统学习、针对体温单书写的规范性和完整性的重要性反复进行培训，提高认识，转变观念，变被动转为主动。

2.5.2.①进行江苏省四版病历书写规范培训；②对护士进行体温单书写薄弱点、易错点、易漏点进行培训；③确定对护士培训的切入点为新入科前；④每月护理质量分析会对上月体温单书写项目中出现的问题进行原因分析和落实方法。

2.5.3 ①成立体温单书写日质控、周质控和终末质控三阶梯质量管理小组；②做好护士队伍二级监管；③将各规范列入每月绩效考核。

2.5.4 ①临床护士带领年轻护士负责对分管病人进行真实提供相关监测数据的沟通，指导年轻护士沟通能力；②教育护士增加责任心；③细化和更改部分交接班流程。

2.5.5 ①住院过程中责任护士针对不配合的患者及陪伴者进行相关测量数据的指导，讲解重要性；②患者由于治疗、检查、进食等影响正常时间段测量时，更改测量时间，以病人为中心，跟踪数据测量；③落实请假手续，按“请假”程序进行数据记录；④取得医生配合，取消掛床等不规范流程。

3 结果

3.1 体温单项目书写错误率的变化品管圈活动前（2013年6月）、后（2013年9月）应用柱状图进行比较。通过此次品管圈活动的实施，体温单项目书写错误率明显降低，由62%下降到20.5%。

3.2 伴随成果

营造了愉快的工作环境、每位护士发挥聪明才智、提出合理化建议、提高了工作效能。品管圈无形成果显著：圈员运用品管圈的能力从2分上升至3.7分；解决问题能力、沟通协调能力、积极性、自信心和团队凝聚力均上升。全体圈员热情参与，团结互助，积极向上，平均每月开圈会1～2次，出席率达100%，形式多样，充分发挥了圈员的潜能力。

4. 讨论

QCC是在生产或工作岗位上从事各种劳动的员工，围绕单位的工作范围、质量标准和现存问题，以提高质量、降低成本、提高员工综合素质和增加经济效益为主要目的而组织起来的，以科学的质量管理理论作为工具，开展质量控制活动的小组[3]。目前，品管圈活动广泛开展于国内各大医院、各个部门，产生了理想的效果。本科室研究证实，品管圈活动的开展降低了体温单书写项目的错误率。活动的开展充分发掘了护理团队的潜力，让员工享用更多的自主权，使成员自发地参与活动，同时员工的创造性也得到激发。护理质量管理不再以护士长为主，而是全员积极参与计划、实施与改进。优质护理注重建立科学的绩效考核和激励机制，品管圈活动的开展促使其得以实现。通过开展品管圈活动，对护理人员进行培训、考核，提升了护理人员的专业技能，培养了护理人员的管理才能，最终护理人员的综合素质得到极大的提高。

参考文献

[1]郑莉莉，张丽，冯宁.浅谈体温单在治疗中的作用[J]. 吉林医学，2010，31（14）：2086

[2]张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州：浙江大学出版社，2010.

篇5：体温单绘制实验教学体会

1 对象与方法

1.1 对象

选取本校2006级五年制护理大专班1、2班作为研究对象。1班43人为对照组, 2班41人为实验组, 均为女生。年龄17～19岁。2班学生均为同一年级, 使用同一版本教材, 由同一教师授课, 具有可比性。

1.2 教学方法

对照组采用传统教学法, 教师讲完体温单绘制的理论后, 给每名学生发一张体温单, 并在黑板上给出一组数据让学生绘制, 教师巡回指导, 体温单绘成后由学习委员统一收回。实验组采用如下教学法。

1.2.1 复习

简要复习体温、脉搏、呼吸、血压的测定方法及绘制符号。

1.2.2 预习

要求学生认真预习体温单的填写方法, 了解体温单的结构及眉栏、底栏、体温在40℃～42℃之间的填写方法及体温、脉搏、呼吸、血压曲线的绘制方法, 体温单绘成后由学习委员统一收回。

1.2.3 实验程序

(1) 讲解。给每名学生发一张体温单, 并利用板书讲解体温单的具体绘制方法。重点讲解高热患者物理降温或药物降温后所测体温、体温不升、绌脉、体温与脉搏在同一点上、相邻2次体温或脉搏在同一水平线上并压线与不压线、测生命体征时患者不在病房等特殊情况的绘制方法。讲清绘制时应注意的事项:如所测体温一律用实际测量读数记录, 不得折算;圈、叉、点要等大等圆, 连线要直;为了保证护理记录客观、真实、准确, 要求不得涂改, 整个体温单表面要干净、整洁、美观等。 (2) 阅读。让每位学生拿出一张白纸, 阅读李晓松主编的《基础护理技术》 (第一版) 教材中的表16-1[1], 并在纸上记录指定内容, 教师巡回指导答疑 (此阶段提问的学生最多, 教师要耐心解答或者指导学生自己解决问题) 。 (3) 绘制。教师给出一组数据让每位学生绘制一张体温单, 要求随堂完成并交于教师。

2 实验结果及分析 (见表1)

经χ2检验, P<0.05, 2组比较有显著性差异, 说明实验组所用教学方法优于对照组。

3 讨论

(1) 对照组所使用传统教学方法的弊端:该教学方法为注入式, 是以教师为主、学生为辅, 整个教学过程枯燥乏味、缺乏新意, 学生处于被动状态[3]。

(2) 实验组教学按学生复习—学生预习—教师讲解—学生阅读—学生绘制的方法进行, 使学生在绘制体温单之前能熟悉并掌握体温单绘制理论。

(3) 实验组学生以复习、预习、阅读的顺序进行学习, 可使其有进一步学习的欲望、动力, 克服了学习上的惰性, 激发了学生的学习热情, 使学生由以往的被动接受变为主动学习, 提高了学生的自学能力, 使学生真正成为了学习的主体。

本次实验教学我们按以学生为主、教师为辅的原则完成。学生复习—学生预习—教师讲解—学生阅读—学生绘制整个教学过程都是以学生为主, 教师只起答疑作用, 从而提高了学生学习的积极性、灵活性、主动性, 培养了学生主动获取知识的能力。通过本次实验教学, 绝大多数学生都熟练掌握了体温单的绘制方法, 充分认识到了护理文件记录的重要性, 增强了学生在护理记录时的法律意识, 达到了教学目标。

参考文献

[1]李晓松.基础护理技术[M].第1版.北京:人民卫生出版社, 2004.

[2]高娜, 南莎, 张文芳.护理记录中的问题及改革方法[J].中国实用护理杂志, 2008, 24 (8) :61.