儿科护理记录单的书写

第一篇：儿科护理记录单的书写

一般护理记录单的书写

1.记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情

小结，病情变化随时记录。

2.记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。

3.记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。医.学教育网搜集整理新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用

药宣教等。

4.非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5℃、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情

况、非凡检查名称及注重事项。

5.记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。

6.书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。

7.留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样

保留3～5年。

第二篇：重症监护记录单的书写

护理文书主要包括内容 1.体温单 2.医嘱单

3.一般患者护理记录单 4.危重患者护理记录单 5.手术护理记录等

危重患者护理记录单要求

•1.书写应做到：客观，真实，准确，及时，完整。 •

2.纸张规格一致 危重患者

护理记录单要求

•3.使用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹

清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，重点突出，不得涂改，若出现书写错误应在错字上双划线标识，并保持原记录清晰可辩，一页内涂改三处应重新书写

•4.楣栏内容齐全

•5.护士记录后签全名，未注册护士不能

单独签名。实习期或试用期护理人员、具有执业资格并经注册的进修人员，必须经本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签字，签名格式：注册护士/实习、试用期护士(注册护士在上)。

•6.抢救急危重患者未能即时书写护理

文书的，需在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

危重患者护理记录特别要求

1.详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟。

2.详细记录出入量：

•(1)每餐食物记在入量项目栏内，食

物含水量和每次饮水量应及时准确记录

入量。(2)输液和输血准确记录时间液体，药品名称和血液输入量

(3)出量包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，腰椎穿刺放出脑脊液量，胃潴留量等。除记录毫升外，还须在病情记录中记录其颜色性质。

•3.病情栏内应客观记录患者24小时内

病情观察情况，护理措施和效果。

•4.每24小时总结一次出入量，并记录

在体温单的相应栏内

5.应及时与主管医师沟通患者的病情 6.护理记录应当具有动态和连续反应的特点

7.如遇病情突然变化，向前追述一会病情观察。

护理措施的记录内容

记录护士根据患者病情变化及医

嘱对患者实施的治疗、护理，以及健康教育等。

护理效果的记录内容

护士采取护理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应，包括患者的主述和护士观察到的客观变化。

重患记录单应注意的问题

•1.生命体征的观察要有具体的数据的

记录

•2.病情观察一定要根据疾病的特点有

具体针对性(专科护理内容)

•3.采取的护理措施要具体，不要用不确

切的词语，患者手术切口渗血，通知医生后的处理情况，观察渗血的颜色，量均应记录。

4.不要出现错别字，用词要恰当

•5.严禁涂改伪造

首次危重患者 记录单的书写

1.入院方式、时间、原因 2.意识状态、瞳孔、

活动能力(以健侧肢体为准)

•3.测量生命体征 4.给氧方式

5.各种管路、术区、引流液情况

6.输液情况

•

7.疾病观察要点及采取的护理措施和效果

8.既往病史、过敏史(新入院) 9.皮肤、牙齿情况 10.行入院介绍

转出护理记录主要内容

记录患者当前的意识状态、生命体征、病情进展，以及要交代的主要事项。

• 13：00 病人自主睁眼，问答合

理，四肢均可活动，口唇，甲床无紫绀.自诉无呼吸困难等不适症状，现转入呼吸内科继续治疗.石慧13：15 病人安全转入呼吸内科 王坤出院护理记录主要内容

记录患者当时意识状态、生命体征、病情进展、行出院宣教交代注意事项 *

总结出入量，记录在体温单上，并在体

温单上用红笔标明出院并注明时间精确

到分钟

•

病人今日出院，自主睁眼，问话可点

头示意，四肢均可活动，无呼吸困难，喘憋等不适症状。带尿管一枚，已签字。向病人家属指导其注意事项，行健康宣教，病人家属已掌握。

石慧

死亡护理记录单书写

患者什么时间病情变化、抢救经过、抢救时间、临床死亡判定标准的内容、死亡时间、尸体料理。总结出入量，记录在体温单上，并在体温单上用红笔标明死亡，并注明时间精确到分钟。

•病人呼之不应，刺激四肢未见活

动，无自主呼吸，查双侧瞳孔散大固定至边缘，心电图示直线，大动脉搏动消失，宣告临床死亡。行尸体料理。

•

•《医疗事故处理条例》明确了护理记

录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，虽然护士在护理活动中无过失,但是由于护理记录的缺陷,破坏了护理记录的法律证据。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，承担不该承担的责任。

•1.调节各种微量泵后未及时给予评价

的。

•2.输血后4小时未给予评价(尤其交接

班后)。

•3.呕吐物，引流液，分泌物，要评价颜

色，性质，量。

•4.不能做主观判断，例如：顺利回血，

过程顺利，等

•5.前面表格有的后面记录里不用再重

复写一遍

•6.使用毒麻药、皮试需要在临瞩单上，

毒麻药登记表上双签字。

•7.结量时认真仔细!勿漏加泵人量。

•8.登体温单时字迹工整，勿超格，勿涂改。不满24小时的要在出量后面写。格式：出量(•12h)9.大家来找茬 新用抗生素药给予评价•1.留置胃管，深度55CM，妥善固定。 •2.予西瓜霜喷于患处。 •

3.遵医嘱，予NS35ML,10%KCL15ML

以50ML/H泵入，微量泵工作正常。

•4.协助医生更换气管插管，妥善固定。

第三篇：儿科护理查房记录

时间：2012-11-15

参加人员：10人

主查人：于艳梅

病人床号：30床

病人姓名：李洪波之子

诊断：支气管肺炎

主要内容：

1、责任护士杨秋妹简述病情经过：患儿反复发烧，咳嗽10余天入院，初步诊断为支气管肺炎。

2、责任护士汇报病人存在的护理问题：1)气体交换受损2)清理呼吸道无效3)体温过高4)潜在并发症

3、支气管肺炎的护理要点。肺炎患儿的生活环境应维持气氛新鲜清洁。小儿得病期间，应谢绝客人来访，非凡是其余人有呼吸道感染时，应与小儿隔离，防止交错感染。居室要定时开窗，使气氛流通，室内不能抽烟，切不能门窗紧闭，造成室内气氛混浊。室内温度宜在18℃左右。

4、病人正确卧位患儿宜取半卧位把头和上半身抬高，这样可减轻呼吸困难的症状。卧床时，父母要经常转换患儿的体位，以促使痰液排出。

5.护理期间应加强给患儿补充营养，少量多次地给患儿进食轻易智谋消化的食物，另外，还要注重给患儿补充维生素，以增加小儿身

体的抵抗力。患病期间应尽量让小儿卧床休憩，患儿身体比较虚弱，充沛的休憩有利于小儿身体的康复。

6、健康教育评价：问患者家属如何防止支气管肺炎?加强营养，适当开展户外活动，进行体格锻炼，增强机体对气温变化的适应能力。根据气温变化增减衣服，避免受凉或过热。在呼吸道疾病流行期间，不要让小孩到公共场所，以免交叉感染。积极预防营养不良、佝偻病、贫血和各种传染病，按时预防接种，增强机体的免疫能力。

第四篇：护理记录书写

总看医生写抢救记录，护理抢救记录怎么整?

2016-02-18

住院患者的病历中，我们可以不时看到急危重患者的抢救记录，可是，护理抢救记录在哪里?怎么写?护理到底需不需要书写抢救记录?如何书写?什么样的病人需要书写呢?

作者：忘忧草 来源：医学界护理频道

护理抢救记录隐身在哪里?

护理抢救记录就藏身在护理人员经常书写的危重症病人护理记录中。

为减少临床护士护理文书的书写时间，让护士有更多的时间去护理病人，现在的危重症病人护理记录都是表格式的，表格内容包括：

①病人一般资料(包括病人姓名、病案号、床号、病室。)

②监测与病情记录(包括生命体征、出入量、病情记录。)

③其他：包括记录日期、时间、记录人和页码。

护理抢救记录就在病情记录里

危重症病人护理记录单中，病情记录很重要：在观察和评估的基础上，将病人的主观和客观信息用语言描述的方式记录下来，包括病人意识状态、精神状况、采取的体位、全身皮肤状况、使用的仪器设定模式及参数、静脉输液通路、鼻饲管、引流管、尿管等各种管路及引流液性质、并发症预防措施、压疮、跌倒、坠床、意外事件等安全风险、采取的护理措施及效果等，病情记录应突出专科特点。

病区记录包含有抢救记录。 病情记录具体内容包括如下：

①病人主诉。

②护士观察到的病人症状、阳性体征和其他临床表现、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。

③治疗、护理措施及实施后的效果记录。

④手术记录。

⑥专科护理记录。

⑦特殊用药记录。

⑧抢救记录。

看到这里，相信护理人员应该对护理抢救记录有了粗略的了解与掌握，一般病人可以按照规定，简化护理文书书写，不再书写护理记录单，但危重症病人，尤其是ICU里入住的危重症病人，则要认真、细致地书写护理记录，且病人病情发生突变，临床进行了抢救的，不仅医生们要写抢救记录，护士也要有相应的抢救记录。医生书写的抢救记录有固定格式，且分大抢救与小抢救，大抢救是独立分页的，小抢救则夹杂在病程记录中。

护理抢救记录终于浮出水面

有人说，护理抢救记录怎么写?那还不简单?参照医生写的就行了。护理上书写的抢救记录，与医生书写的抢救记录，在详细描述危重症病人病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程方面，是有雷同，但还是有各自的侧重点的。

抢救记录是详细描述病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。护士在争分夺秒实施抢救措施时，没有时间记录，应保留使用后的药品安瓿，并养成列清单的方法，记录时间、用药和病人生命体征监测数据等重要信息，在抢救结束后6小时内据实补记时，能够提供准确信息，防止遗忘或混淆。

护理抢救记录书写注意事项：

①对于用药和治疗的补记内容，应与医生补开医嘱的时间和内容相一致。

②补记时注意补记内容符合事件时间发展顺序和逻辑关系，如不应出现在“尸体料理”后继续记录的情况。

③只要病人尚有心率，血压记录为“测不出”，如果病人心率已经为0，血压记录为0。

④ 抢救记录分类：分为院前、急诊、病房抢救记录;也可分为CPR急救记录和一般抢救记录。

晒出病房抢救记录一般模式，以供临床护士参考。当然，有更为规范、标准的，可以拿出来，大家一起来学习、分享!

附：常见的抢救记录模式

x时x分：症状体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时通知医生.

x时x分：根据医嘱给予xxxxx处理，如肾上腺素x毫克静推……。

每隔5-10分钟记录生命体征情况，病情稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次，并评估病情。

x时x分：出现意识丧失，呼之不应，血压测不出(0或胸外按压血压)，心率?氧饱和度?立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xx模式。

x时x分：除颤记录。

x时x分：持续胸外按压，血压测不出，SPO2 ?

记录用药情况。如果心肺复苏持续30分钟以上没有生命体征，由医生判断，再次评估心肺复苏五项指标(颈动脉波动、心音、呼吸、心跳、血压)，是否停止抢救。 记录：持续心肺复苏xx分钟，仍无自主呼吸与心跳，宣布死亡。

第五篇：护理记录书写制度

四川大学华西医院内分泌代谢科

护理记录是护士根据医嘱或病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，是重要的法律文书，护士应从法律角度严肃对待，认真书写。

一般要求：

1.护理记录一律采用纪实性方法书写，必须符合客观、真实、准确、及时和完整的原则。

2.护理记录必须文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。在书写的过程中，不得采用刀刮、 胶粘、涂黑等方法抹去原来的字迹，不留空行。关键字及数据原则上不作修改，如需修改，可在错字(句)上平行画双横线，并就近签全名。

3.楣栏一律用黑色签字笔书写。

4.护理记录白天用黑色签字笔书写，晚上用红色签字笔书写。

一般病人护理记录书写要求

一般病人护理记录，系指护士根据医嘱和病情，对危重病人以外的一般病人，住院期间护理过程的客观记录。

1.记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果。

2.根据病人的病情决定记录频次，病情稳定、无特殊变化者，可酌情每周记录1~2次。手术当天要有术后护 理情况的记录，术后前3天，每天至少记录一次。

3.急诊入院病人每班要有记录，根据病情记录1~3天。

4.如需记录24小时出入液量，应于次晨总结，并填写在体温单的相应栏内。

5.护士记录后签全名，不能盖章。

6.护理记录单需随病历进入手术室，手术护士在病房护理记录单上写下：“手术中病情见手术护理记录”，然 后签名。其它特殊护理单元如ICU、CCU、麻醉复苏室等也需要在病房护理记录上注明。

危重病人护理记录书写要求

危重病人护理记录，系指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录(包括大手术、手术后8小时内、开展的新业务、新技术的病人)。

1.医生下达病危、病重医嘱后，护士应及时进行危重病人护理记录。记录时间应具体到分钟。

2.记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、 血压、专科等病情观察情况、护理措施和效果。

3.详细准确记录生命体征。一般情况下，体温若无特殊变化时，每日至少测量记录4次。

4.根据病情，详细记录出入量，并记录抽出物、排泄物、呕吐物的性状。

5.病情记录栏内，应客观记录病人24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人还应重点记录麻醉 方式、手术名称、病人返回病室状况、伤口情况、引流情况等。

6.记录频度：日间至少每2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次，病情有变化，随时记录。

7.记录中注意专科特色。

8.日间护士交班前小结日间出入量(8：00-18：00)，在项目栏中写“日间小结”，不足10小时写实际时间。

9.夜间护士将24小时出入量总结于护理记录单上，在项目栏中写“24小时总结”，不足24小时写实际时间， 然后再记录到体温单上。

10.病人病危记录不足2-4小时，不写“小结和总结”。

11.因抢救急危患者，未能及时书写危重病人护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。

12.护士在签名栏内签全名，若助理护士、见习护士、实习护士所作的记录，必须有上级护士审核并签名。

13.进修护士应当由接收进修的科室根据其胜任本专业工作情况，认定后书写护理记录并签名。

护理计划的制订要求：

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1 内科——病危病人制订护理计划; 外科——病危和大手术病人制订护理计划。