慢病管理成功案例

慢病管理成功案例（共12篇）

篇1：慢病管理成功案例

郯城县慢病示范区创建工作文件资料

亮点案例二：

慢病防控从娃娃抓起

第一部分：背景与理由

2010至2013年，县卫计局联合县教体局按照《临沂市中小学生健康体检工作实施方案》的通知要求，连续三年组织了全县中小学生进行了健康体检，对学生的视力、肺活量、龋齿、窝沟封闭、体能素质、肥胖和超重情况进行了粗测筛查。通过筛查情况来看，多数学生肺活量低于标准值范围，速度素质和力量素质成逐年下降趋势，儿童龋齿率平均达到了50%以上，窝沟封闭学校的比例不足60%，肥胖、超重儿童和视力低下的儿童比率在逐年增加。

青少年的健康状况不仅关系到青少年的生活、学习、工作和身心的健康成长，也关系到整个民族素质的提高和社会的发展。学生有了健康的体魄，才能在未来为祖国和人民作出更大贡献。孩子的健康与家庭健康意识的增强息息相关。为此，郯城县卫计局与教体局联合在全县范围内的中小学建立了“小手拉大手，预防疾病，营造健康环境，促我健康成长”的常效活动机制。第二部分：实施

郯城县卫计局、教体局根据儿童龋齿率高、实施窝沟封闭学校比例低、居民慢性病控制率低等实际情况，自2014年开始在学校通过组织形式多样的健康教育实践活动丰富健康教育课，来进行疾病预防知识的普及。

郯城县慢病示范区创建工作文件资料

健康知识知晓率达到了90%以上；在校中小学生积极参与课外体育锻炼的人群由原来的不足60%提高到80%以上，肥胖、超重儿童的比例显著下降，视力和肺活量也有了显著改善。

通过在全县学校内广泛开展健康教育宣传普及，通过开展“小手拉大手”活动，实现了慢病预防“从娃娃抓起”在全社会普及的目的。全县中小学生的身体健康素质有了明显的提高，学生明白了身体健康的重要性，自觉参与健康行动、养成良好健康生活方式的意识显著增强。

第四部分：思考

提高青少年健康素质工作不是一蹴而就的，是需要一个长期的发展过程，与政府的高度重视，各部门的密切配合，社会的高度关注和家庭环境的影响是密不可分的。建立起常效机制，做到常抓不懈是增强青少年健康素质的必要条件；把素质教育抓好抓实是重要一环；培养良好的健康生活方式是有效途径；引导学生积极主动参与体育锻炼，提高身体综合素质是增强青少年体质的强力抓手。

此项工作需要建立强有力的联合工作机制，从改变传统教学观念入手，把素质教育作为整个教育工作的主线，提升教师队伍综合素质，把健康教育融合在日常教学管理之中。

篇2：慢病管理成功案例

亮点案例一：

健康全运促进全民慢病防控

第一部分：背景与理由

2016年郯城县委、县政府就社会经济与国民发展第十二个五年规划工作开展情况进行了总结，审阅了郯城县卫生和计划生育局提报的死因监测报告。通过审阅，县委、县政府充分认识到做好防控慢性病工作的重要意义，结合我县实际，研究制定了全民参与防控的总体方针，决定结合全民运动会大力宣传慢病防控知识，营造全社会防控慢性病的氛围，将郯城县第三届全民运动会的主题定为“活力郯城，健康全运”，广泛宣传“生命在于运动，幸福源于健康”、“慢病在运动中康复”。

全民运动会是全县最高规模的赛事，社会各界关注度高，参与面广，作为全县人民的一件大事，是进行慢病防控全民发动的最佳契机，能够让全民在运动中、娱乐中接受慢病防控知识，带动慢病患者积极主动参与到运动中来，强健身体，给慢病康复带来最大的帮助，对全民提高慢病防控意识，降低慢性病的危害起到极大的推进作用。

第二部分：实施

篇3：慢病有序管理的实现路径

1规范界定程序, 实行阳光操作

慢病种类多, 如何根据本地实际, 确定相应的界定标准和流程, 是慢病政策惠及民生的前提。近几年来, 湖北宜都市从制度顶层设计着手, 在评审队伍、评审流程、评审方式上进行改革, 使慢病患者公平公正地得到了实惠。

1.1评审队伍专业化。

2007年成立市医疗保险专家委员会, 由当地具有权威诊断能力的医疗专业人员负责门诊慢病资料审核、现场体检和最终审定。患者每年11月向定点医疗机构提出申请, 医疗保险专家委员会每年12月组织医疗专家集中评审, 确保慢病的科学界定。

1.2评审流程规范化。

将门诊慢病分为普通慢病和特殊慢病两大类, 并分别确定了相应的病种目录。纳入普通慢病目录的有15种, 分别是高血压 (极高危) 、糖尿病 (合并严重并发症) 、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化。患者经专家委员会确认后, 报市人力资源和社会保障局审批, 符合标准的纳入门诊慢性病管理范围。纳入特殊慢病目录的有9种, 分别是恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症 (限城镇居民) 、血友病输血或注射凝血因子治疗。确诊后即可向指定的医疗机构提出申请, 符合标准的人员次月就可享受待遇。

1.3评审方式标准化。

以往慢病评审多采用按报送的病情资料为依据, 既不能及时掌握患者的病情变化, 又容易受人情等因素的影响, 难以确保专家评审的公平、公正, 参保对象也难以完全信服。近年来, 市医保局将“资料评审”与“体检评审”相结合, 改“明评”为“盲检、盲评”, 对于资料初审合格的人员组织他们在规定的时间统一到指定的医疗机构进行现场体检, 各种检查及化验单不填姓名, 只有编号, 检查结束后, 体检结果当场封存, 并组织医疗专家委员会成员以体检结果为依据, 结合初审资料再次进行评审, 评审结果在“宜都市人力资源和社会保障局网站”公示。整个评审过程由市医保基金监督委员会全程监督, 保证了评审结果的公平公正、参保人员的切身利益和医保基金的运行安全。

2规范日常管理, 提升服务水平

为保证慢病患者得到及时、有效治疗, 同时又能合理控制医疗费用, 加强日常监督管理不可或缺。

2.1实行“四定”管理。

一是定点。患者必须在所申请的医疗机构就诊治疗, 一年内不得变更。一年内因特殊情况需变更门诊慢病定点医疗机构的, 须向市医保局申请, 经审批变更后一年内不能再次变更。二是定额。普通慢病按病种实行医疗总费用定额标准, 按比例支付, 当月定额有结余的, 结余部分不结转使用。患两种以上符合标准的病种, 以定额标准高的病种为基础享受一个病种标准。三是定项。统筹基金支付与规定病种直接相关, 且符合《湖北省基本医疗保险药品目录》《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施目录》规定的药品和诊疗项目。目录外或与病种不相关的药品和诊疗项目, 统筹基金不予支付。四是定量。患者须定量开药, 一次处方最多不得超过一个月用量。若患者要求超量开药, 超量部分由患者自行承担。

2.2签订服务协议。

为保证参保患者获得合理有效的慢病诊疗服务, 经办机构与定点医疗机构签订门诊慢病定点服务协议, 把定点医疗机构应达到的服务质量和服务标准等以协议的形式确定下来, 明确双方的权利和义务。

2.3进行慢性病专查。

2013年以来, 市医保局对全市17家门诊慢性病定点医疗机构进行了专项检查, 进一步强化合理检查、合理用药管理, 对存在问题的定点医疗机构进行一对一指正, 限期整改。组织召开全市医保门诊慢病管理培训会, 对医保服务人员进行培训, 从慢病门诊档案建立、“四定”管理等方面进行系统讲解, 推介管理好的医疗机构进行经验介绍和现场观摩。

2.4制定违规罚则。

各定点医疗机构及医务人员必须严格执行医疗保险相关规定, 对申办、评审或接诊中弄虚作假的医疗机构, 取消其门诊慢病定点资格, 情节严重的取消其医保定点资格;对违反医疗保险相关规定的医务人员, 暂停或终止其医疗保险服务资格;对评审中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢病待遇的参保人员, 按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

3规范监督体系, 防范基金风险

医疗保险是按照“以收定支, 收支平衡”的原则运行的, 因此要根据基金收支实际确定病种和标准, 并保证住院医疗的需要和医保基金的安全运行。这就需要切实加强制度建设。

3.1实行享受资格每年评审制度。

凡通过评审的门诊慢病患者, 一年有效期满病情无明显好转需继续治疗的, 可在定点医疗机构再次申报并参加评审。参保人员的享受资格实行年年申报、年年评审制度, 建立门诊慢病的“退出机制”, 把真正需要医疗补助的患者纳入进来, 使不符合标准的退出, 形成“能进能出、进出有序”的管理运行机制, 让有限的医保基金发挥最大的效用。

3.2严格执行费用明细签字制度。

各定点医疗机构为每位患者建立费用明细台账, 患者所发生的费用必须经患者核对并签字确认, 要求证与人、人与病、病与药、药与量、量与钱五相符。

3.3执行住院治疗指标核减制度。

享受门诊慢病待遇的参保人员因病情加重需住院治疗的, 自入院之日起门诊慢性病待遇终止, 出院15日后恢复 (以出院带药15日量计算) , 重复享受门诊慢病待遇的医疗费, 统筹基金不予支付, 因其他疾病住院的, 规定病种的门诊待遇可不终止, 但住院期间不得重复使用治疗规定病种的药品。

科学而严格的监督管理, 让门诊慢性病人的就医用药得到有力保障, 又保证了医保基金的平稳运行。截至2012年底, 市医保门诊慢病享受人数为1887人, 占参保总人数的1.7%, 基金支出689万元, 占全部统筹基金总支出的5.9%, 这两项指标一直处于低位运行, 既节省了基金支出, 又保障了参保人员的基本医疗需求。

参考文献

[1]董芬.城区居民主要慢性疾病谱及患者就医取向的研究[D].浙江大学硕士学位论文, 2006 (41) .

[2]黄园, 李雪.基本医疗保险门诊慢性病近况分析[J].经济研究导刊, 2011 (10) .

篇4：社区慢病管理

慢性病已成为威胁社区居民及其家庭生活的主要健康问题。资料表明，慢性病已成为我国居民主要死亡原因［1］。社区对慢性病的预防控制是一个具有战略意义的课题，社区的疾病预防控制不仅对社区居民健康水平的提高有着重要意义，而且对全社会的健康促进也有决定意义。

社区对慢性病有效地预防控制在目前形势下主要是通过社区卫生服务机构来实现的。慢性病的发病和进程除受生物遗传因素影响外，和人们的生活方式密切相关，且慢性病不易根治，这样对慢性病控制和预防逐步成为社区卫生服务机构工作的重点。为了实現人人享有初级卫生保健服务的目标，社区卫生服务机构不仅要为广大社区居民提供安全、有效、便捷、价廉的基本医疗卫生服务，而且肩负着基本公共卫生服务的重任。社区慢病管理就是其中的一大项。

多年的实践证明，对待慢性病，单纯采取医疗手段，往往收效甚微，投入大量的卫生资源，如增加先进的医疗设备和新的治疗方法等，对慢性病的发病率和死亡率并不能得到有效的控制［2］。慢性病的发病必然和生活行为有着密切的关系，因此，把预防工作渗入到人们生活行为方式的各个领域中去，从社会经济、文化、心理到个人的生活行为方式进行全方位的综合治理，彻底改变卫生服务方式，改善人们的生活环境，提高人们的保健意识，同时进行必要的治疗，将是防治慢性病的一种有效而又节省卫生资源的策略。

从心理和社会方面对慢性疾病进行全方位的预防，是控制慢性疾病的有效途径，也是医学发展的必然趋势。为此，开展健康教育，做好三级预防，是社区卫生服务机构控制慢性疾病应当选择的对策。

一级预防：消除和控制引起慢性疾病的危险因素，可预防疾病的发生。一级预防最有效的方法是开展健康教育，包括向社区居民讲授与慢性疾病有关的一些解剖、生理知识，介绍一些有疾病发生的原因和引起的后果，简单介绍有关疾病的内、外科治疗方法和效果，应该用什么药，用药的目的和方法。要指导居民形成良好的养生习惯，指出在饮食上、活动上、生活方式上和处理人际关系上应该注意哪些问题；应该戒除哪些不良行为和习惯；应当建立怎样的生活模式。要向他们说明，导致一些慢性疾病的危险因素以及消除这些危险因素应当采用的方法。要向居民讲明，如何控制和治疗一些与严重疾病有关的疾病，如与冠心病有关的高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖等。要向居民讲明，坚持体育锻炼，增强体质是最好的防病治病方法。

二级预防：二级预防的关键是要做到“三早”，即早发现、早诊断、早治疗，预防病症的复发和加重，积极改善疾病的预后。为此，要加强社区监测和家庭监测。社区卫生服务机构的全科医师承担着社区居民健康守门人的重大责任，要进行慢病管理，首先要在社区进行慢病筛查，然后把筛查后的慢病进行分类管理，进行随访。全科医师的慢性病随访工作就是社区监测的具体实施，他们要告诉居民强化个人的保健意识，平时应注意定期体检，感到身体不适要及早就医。社区卫生服务机构要及时做好双向转诊工作。让居民真正做到小病进社区，大病进医院，康复回社区。

三级预防：三级预防是疾病发展到比较严重阶段后应当采取的预防措施，这个阶段应当充分利用社区、家庭的资源，为患者提供尽可能满意的支持，应对患者积极进行治疗，必要时应采用康复治疗和开展病后医护咨询，以减轻症状、预防并发症和残疾的发生。

对慢性病的防治不能只着眼于某一致病因素，而是要控制多种危险因素，这就必然涉及到社区、家庭和个人生活的各个方面，需要动员各种力量，形成一种合力，才能收到切实的预防控制效果。

把人人享有初级卫生保健工作目标与慢性疾病的预防控制结合起来，实现初级卫生保健工作目标，改善环境卫生，做好社区的计划生育、妇幼保健，做好计划免疫和传染病的预防控制，对提高社区整个居民的健康素质具有重要作用，也是预防控制慢性病的重要手段。实现初级卫生保健工作目标，消除环境污染，建立社区居民文明卫生的生活行为，改善社区居民的生活条件及卫生服务设施，对于预防控制慢性疾病更有重要作用。

参考文献

1 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局.中国疾病预防控制中心.中国慢性病报告,2006:1.

2 中国医学实践杂志,2003,2(4):154.

篇5：慢病管理

为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。

二、主要措施

健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。完善“糖友网”、“高友网”试点经验

大力推行全科医生基层签约服务

大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。

(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。

基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。

开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。

（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。

在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。卫生部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。

（四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。

建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。

健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。

（五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力。积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。到2015年，全国所有省(区、市)和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。

充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区须建成1个以上国家级慢性病综合防控示范区。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

继续推进省级地方政府与卫生部开展慢性病综合防控合作项目，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高项目合作省份的慢性病综合防控水平。

（六）共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。

（七）加强科研，促进技术合作和国际交流。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。加强与发展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。

建立健康档案 个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：①个人的一般情况（人口学资料）；②健康行为与既往史；③家庭生活史和生物学基础资料；④危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。

2.3 进行健康评估和疾病风险评价 根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。

篇6：慢病管理制度

慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制高血压和Ⅱ型糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我乡慢性病登记报告管理工作，结合我乡实际情况，特制定本制度。

一、管理组织成立以院长、预防保健组长和医疗服务组人员组成的慢性

病管理小组，负责慢性病管理工作。

组长：李森

副组长：徐华东

成员：陶洁 田效森徐华丽展启梅田斌吴峰

二、报告对象

辖区内有常住户口的居民

三、报告单位

各村卫生室、卫生院各科室

四、报告内容1、2、糖尿病 确诊为糖尿病的病例 高血压病例（单指原发性高血压）。

五、病例个案收集方法

1、医疗机构报告

卫生院、各村卫生室确诊新发Ⅱ型糖尿病病例、高血压病例。

2、漏报调查

通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写报告卡补报。

3、主动搜索与体检发现

给35岁以上的居民测量血压，接合居民健康档案的建立，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。

六、报告程序和报告要求

1、门诊医生发现糖尿病病例、高血压病例，由接诊医生填写相应 的发病报告卡，并在门诊日志上签上相应的慢性病已报签章，在24小时内登记到高血压、糖尿病发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。

2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病 报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，及时报送区疾病控制中心。

3、疾病防治于每月28日前向区疾病控制中心上报本辖区内上 述慢性病的发病报告统计表。

七、奖惩办法

1、对认真学习执行慢性病管理制度，正确诊治和报告慢性病，全 年成绩优良者除给予精神表彰外，年底作为考核评比先进条件。若违反慢性病管理制度可一票否定之。

2、对慢性病报告不认真执行，查出迟报1例扣10元，漏报一例 罚30元，新蔡县栎城乡卫生院

篇7：慢病自我管理制度

1、慢性病自我管理小组以慢病患者为活动主体和组织者，卫生院医务人员参与技术指导。

2、活动场地可根据实际情况，由卫生院和各村委会、村卫生室提供。

3、自我管理小组活动每年开展6次，每2月至少一次。

4、小组组长由小组成员共同选举产生。小组活动的组织和开展要充分发挥组长和志愿者的作用，征询组员意见，根据实际情况整合小组活动。

5、可以采用互助形式督导自我管理活动的开展。

6、落实专人按照规范要求，认真做好活动记录。

7、组长要善于收集问题和需求，加强与指导医生的联系。

篇8：慢病管理成功案例

1.1 对象与方法

以该社区内的机关、企事业单位为抽样对象, 采用整群抽样法, 抽取35岁以上社区居民3728人, 其中男性1890人, 女性1838人。对抽取的调查对象进行身高、体重、血压、腰围测量以及调查问卷。慢病主要调查高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、肿瘤等, 高血压的患病情况经询问以及现场测血压值并诊断后获得, 其他慢性病的患病情况系经询问获得。

1.2 现状

在本次调查的所有社区慢病中, 患病率前5位依次为:高血压、慢性胃肠疾病、慢性支气管炎、冠心病、骨质疏松或骨折。对其进行进一步分析发现, 社区慢病当前呈现出一些年龄特点: (1) 高血压、慢性支气管炎、冠心病、肺气肿、糖尿病、支气管哮喘、脑卒中、肺心病等慢病患病率均随年龄组递增而上升, 且老年的发病率明显高于中青年。 (2) 高血压患病率明显高于其他慢病, 且高血压、慢性支气管炎、冠心病、糖尿病患病率随年龄增长呈急剧上升态势;另外, 支气管哮喘、白内障、肺气肿、脑卒中、肺心病患病率均随年龄增长而大幅度上升。但是, 高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、高脂血症、肥胖症等发病低龄化趋势明显。社区慢病主要危险因素:不良的饮食和生活习惯 (肥胖、吸烟、饮酒) , 缺乏职业性体力活动和体育锻炼。

2 社区慢病管理的措施

首先, 以社区慢病管理为基础, 加强慢病的综合防治。慢病的危险因素多与不良行为生活方式有关, 而这可以通过一些途径加以预防和控制, 这为慢病的防治提供了可能性。切实有效的干预措施会为慢病的防治带来重要的影响。将慢病综合防治工作作为社区服务的主要内容, 与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合, 建立由卫生、计划、财政、教育、公安、宣传、体育、老龄委、妇联、工会、工商、劳动保障等部门参与的慢病综合防治协调调查小组。结合当地实际, 制定和公布与慢病相关的健康教育、健康进程、控烟、合理膳食、全民健身等政策性规定和保障措施。建立社区卫生服务的支持系统, 落实社区卫生服务经费, 合理配置卫生资源。将社区卫生服务设施建设纳入城乡建设、社区服务和精神文明建设中去, 调整结构, 合理布点。建立科学合理的社区卫生服务价格体系和双向转诊制度, 把符合要求的社区卫生服务作为职工基本医疗保险定点纳入城镇职工基本医疗保险范围。各级疾病预防控制机构、医疗机构、社区服务站及农村初级卫生保健组织, 应尽快设立慢病防治专业科室, 具体承担社区内慢病综合防治规划和年度计划的制订、群体干预、健康指导、疾病监测、社区干预效果评价以及病人和高危人群的治疗、康复工作。建立有关部门参加的联席会议制度, 互通情报, 通力合作。卫生部门要主动加强同相关部门的协作与配合, 搞好沟通与衔接, 保证慢病防治目标的全面有效实施。加强宣传教育, 动员全社会参与, 充分利用报刊、广播、电视等新闻传播和群众喜闻乐见的形式, 增强广大群众自我防治意识。立足社区内部的资源和力量, 力争使慢病防治做到社区组织、社区参与、社区参与、社区受益。

有学者认为控制慢病最有效的途径应该具备以下三个基本条件:受益人群最大、最符合成本经济效益、最有效的抑制新患者的产生, 而社区是开展慢性病危险因素干预的最适宜场所, 只有通过以社区为基础的慢性病预防与控制活动才能达到以上目的。

其次, 中老年慢病患者在疾病诊治过程中都存在不同程度的心理障碍, 担忧、害怕、恐惧、焦虑等成为他们主要心理负担和心理压力, 我们在治疗时要学会疏导他们的心理障碍, 减轻心理压力, 解除思想包袱, 鼓励其战胜疾病的信心。对经济困难者更需要选用简单实用的药物, 解除其痛苦, 降低医疗费用, 以免加重患者经济和精神双重负担。

最后, 针对居民慢病主要危险因素充分利用卫生资源开展以科学防病、健康生活行为方式和合理膳食为主要内容的健康教育和健康促进活动, 多种渠道广泛宣传慢性非传染性疾病预防知识, 提高居民防病意识与自我保健能力, 以降低社区慢病患病率、死亡率和高致残率, 并减轻因慢病导致的社会、家庭和个人的经济负担以及医疗资源浪费, 达到早期发现、早期治疗、早期预防疾病、促进健康生活的目的。

3 社区慢病管理的意义

社区慢病管理服务在一定程度上提高了患者的健康状况和生命质量。通过社区为基础的慢病管理, 利用形式多样的健康教育手段影响和改变居民的健康观念和行为生活方式, 可以降低多种慢病的危险因素, 减少并发症的发生和致残。

参考文献

[1]刘东科, 李应光, 刘灵芝.社区卫生服务与慢病社区综合防治[J].社区医学杂志, 2005, 3 (8) :35～37.

[2]张琼.成都市社区老年人慢病管理服务质量评价[D].四川大学硕士论文, 2007.

[3]刘向红.社区慢病管理初探[J].中国临床医生杂志, 2008, 36 (1) :70.

篇9：慢病管理不再慢

“设备+平台+服务”三位一体的创新模式

发展“互联网+医疗服务”，除了要有政府推动政策、医院推动信息化建设外，高新技术企业的参与也必不可少。浙江好络维医疗技术有限公司（以下简称好洛维公司）作为国内率先专注于“移动智慧医疗”产品开发、生产、销售的国家高新技术企业，早已先行一步。

近日，在中国信息化百人会举办的“智慧医疗与大数据的应用前景及政府政策选择研讨会”上，符灵建介绍说：“从2006年开始，好洛维公司就致力于智慧医疗移动设备制造以及医疗信息化云平台的开发，建立了专业的医疗服务体系，形成了以‘设备+平台+服务三位一体的创新模式。”

公司平台共包含了15个子系统，120个模块，实现了优质医疗资源的整合，优化了分级诊疗双向转诊的流程，并提供120余名专业医生来配合中心医院对基层医疗机构提供专业医疗服务。

以患者为中心，打造慢病闭环体系

“我们公司以设备的应用、平台的建设、数据的管理，实现了移动医疗落地服务，形成了以患者为中心，支持上下联动、双向转诊的继承慢病综合管理闭环体系。”符灵建对公司的创新模式做了进一步的解释。

凡事“源头管控”都很重要。好络维公司首先从慢病的源头抓起，注重预防，加强基层的卫生信息化建设。“为了方便百姓就近检查，公司将生命参数监测以及生化检测设备配置给基层医疗单位，通过打通数据链，实现了数据共享。患者的慢病管理数据，通过设备自带的无线传输功能，利用平台的慢病综合预警系统，提前发现问题，实时传输到大医院，医生可以在第一时间掌握患者的健康状况，使慢病患者从被动就医到医生主动干预，实现了慢病患者的可持续跟踪管理，颠覆了传统医疗的模式。”符灵建说道。

当然，情况不是千篇一律的。有一些慢病患者属于重症的高危患者，基层医生还无法应对，所以好络维又通过解决优质资源配置问题，为基层卫生服务提供技术支撑。“我们利用云技术搭建区域慢病管理平台，并在此基础上构建和完善体系，将优质的医疗资源下沉，使慢病患者能够有效、合理地分配到各级医院就医，并将传统的转诊转变为电子转诊，实现了健康数据跟人走，减少重复检查。”

除了针对患者的服务，公司也设置了针对医生的内容。通过平台，公司强化了数据管理，完善了基层医生的考核手段，通过对基层医生所有慢病数据的管理，从而对他们的工作量进行统计，解决了基层医生工作无法评估考核的问题。同时，经过近10年的运行，公司积累了大量的临床数据，通过利用大数据挖掘的人工智能算法来帮助医生作出快速精确的诊断，提高了医生的工作效率。

成就显著 模式全国推广

好络维公司的创新模式经过多年的推广运行，取得了显著成就。

2011年，率先与解放军总医院合作成立远程心电会诊中心，逐步对接了全国区县医院1300多家，年均会诊量达到20万以上，提高了站点医院的医疗技术水平。

2012年，在浙江省杭州市桐庐县进行试点，与上海瑞金桐庐分院合作共建了远程会诊中心，实现了全县13个乡镇、180个村卫生站全覆盖，形成了以桐庐县为中心的“县、乡镇、村”的三级医疗体系，并且对接了桐庐县的健康档案。经过3年来的运行，共计重点管理人群1万余人，检测总共35万次。据统计，去年共节约医疗开支1000多万元，节约医保开支800多万元。

2013年，在新疆维吾尔自治区进行推广，在新疆医科大学第一附属医院、新疆支区人民医院成立了远程会议中心。“由于新疆地理辽阔，交通欠发达，老百姓到大医院看病是难上加难。我们在塔城医院推广时，当时塔城医院的院长非常激动地跟我们说，‘你们开发的设备、产品和系统，非常适合我们，你们应该早一点来。当时，他的话让我们备受鼓励，我们的产品和模式给基层、农村，尤其是边远的百姓，带来了真正的便利。”符灵建自豪地说。

2014年，与青岛大学附属心血管病医院成立了青岛市医保定点远程心脏信息会诊中心，对接了20家区县医院，设立了11个分中心、138个社区服务网点。同年，公司的创新商业模式与腾讯、小米公司一起被美国快公司评为“中国创新企业50快公司”。

篇10：慢病管理工作总结

一、建立健全慢性病防治网络，形成以小都卫生院为基准，各卫生站为分支，逐步深入的慢病防治网络体系，使慢病工作长久，持续，顺利的开展。

二、慢病干预：针对不同人群开展慢病相关知识讲座，半年共开展了9次健康教育讲座，促进居民改变不良生活方式，减少疾病发生，开展了1次宣传活动，使慢病防治知识广泛普及，为居民发放宣传资料3000余份，强化健康信息传播，提高慢病知识知晓率。

三、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗，健康体检，建立健康档案1696份，主动筛查1000余人次等方式发现高血压、糖尿病高危人群，建立高血压慢病档案89份，糖尿病慢病26份，面对面访视173人次，电话访视4次。开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提供高危人群对高血压，糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

四、每月定期下火车站，双龙井社区为居民测血压，解答相关疾病问题，进行健康指导，并建立35岁以上门诊首诊病人测量血压制度。

五、定期对慢病的工作进行自查，对发现的问题做到及时记录，及时改正，不断促进慢病工作。

以上是我站慢病工作的具体情况，虽然取得了一些成绩，但据上级领导和社区内居民的要求还有一定的差距，我们一定会克服困难，更加努力搞好慢病管理工作，使社区内慢病的发病率控制在有效范围内，更好的为社区居民的健康贡献我们的绵薄之力。

篇11：慢病管理规范(更新)

一、健康档案规范管理要求

1． 每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。2． 慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。3． 每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。4． 规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。5． 重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。6． 每人管理的慢性档案进行电子化登记。

二、书写要求：

1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书

2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。

3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）

三、高血压规范化管理要求：

1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。

2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。

3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。

2）、对初诊患者进行危险度分层。3）、确定管理级别。4）、制定管理计划。

4、随访管理：

1）、按管理级别进行管理

2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。

5、评估：是否对管理对象进行了半年评估或评估。（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写评估）

四、糖尿病规范化管理要求：

1、对糖尿病病人执行 《中国糖尿病防治指南》。随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。

2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。

3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。

4、首次就诊记录：诊断正确、有管理计划。

5、随访管理：

1）、随访间隔符合要求：

①对血糖控制满意（空腹血糖＜7mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少一次）

②对空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7mmol/L）

或药物不良反应的患者，结合服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周随访。

2）、每次随访必有内容：症状体征、血压、体重、血糖、药物治疗非药物治疗。

6、评估：是否对管理对象进行了半年评估或评估。

（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写评估）

*社区卫生服务中心

篇12：慢病管理工作计划

一、建立组织、完善网络、落实责任

为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调;责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。

为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统

统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡(册)。

我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预慢病管理小组工作计划-工作计划措施主要有以下方面：

一是发放健康教育处方;

二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡;

三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等;四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。

为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。

四、积极争创示范食堂、示范单位活动。

对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案(试行)》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。

五、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。

以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

六、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。

努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。

七、深入开展全民健身运动。

认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2 1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。

八、做好学生常见病、多发病的防治工作。