护理质量与安全管理委员会

护理质量与安全管理委员会（共12篇）

篇1：护理质量与安全管理委员会

科尔沁右翼中旗人民医院

护理质量与安全管理委员会

各科室：

为进一步加强护理质量管理，不断提高护理服务水平，减少护理不良事件发生，加强护理质量的核心管理，落实各项规章制度，保障护理安全，确保医院护理质量的稳定与持续改进，院委会研究决定成立医院护理质量管理委员会。主

任：唐宏伟

副主任：齐秀珍

委

员：色音其木格、朱海妞、庄伟、张丽辉、王春霞、王根亮、李玉兰、郑玉辉、王秀玲、呼斯楞、白丹丹、陈舒蓉、刘文娟

护理质量与安全管理委员会下设办公室在护理部。

附件：1.护理质量与安全管理委员会工作制度 2.护理质量与安全管理委员会职责

二○一三年四月十日

科尔沁右翼中旗人民医院

附件1 护理质量与安全管理委员会工作制度

一、制定全院护理质量和安全管理方案、实施计划及工作计划，并认真组织实施，做好记录。

二、加强沟通协调，经常深入临床各科室调查研究，征求医护人员及病人的意见，指导各科室护理质量与安全管理小组的工作，掌握全院护理质量与安全的动态。

三、每季度组织护理质量管理督察组对全院护理质量和安全进行一次全面检查，分析检查结果并及时向各科室反馈，对存在的护理缺陷及薄弱环节提出整改措施，体现在持续改进的过程中。

四、对重大护理责任事故及时组织讨论、进行定性和处理，总结经验教训。

五、定期召开护理质量与安全管理委员会会议，审查更新护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程、护理服务流程等，审定医院各项护理质量考核标准；听取护理质量和安全管理工作中存在的问题，进行讨论分析，研究制定改进方法和措施，并督查全院各科室落实改进情况。

六、定期向院领导报告全院护理质量和安全情况。

七、审查全院护理质量与安全管理报告，并在全院护士长会议上通报。

八、每年组织护理质量管理经验交流会一次。

科尔沁右翼中旗人民医院

九、护理质量和安全管理委员会办公室设在护理部，负责日常工作。附件2 护理质量与安全管理委员会职责

一、制定医院护理工作规划、工作计划、护理质量和安全管理方案及持续改进方案。

二、审查更新护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程、护理服务流程等，督查全院各科室落实执行情况。

三、审定各项护理质量考核标准，对护理质量和安全标准进行效果评价，督查护理质量和安全持续改进效果。

四、定期组织护理质量管理督察组对全院护理质量和安全进行全面检查。

五、对重大护理责任事故及时组织讨论，进行定性和处理，总结经验教训。

六、定期召开护理质量与安全管理委员会会议，对医院护理质量、护理安全及护理服务工作中存在的问题进行讨论，充分听取意见，研究制定改进方法和措施。

七、听取、审查全院护理质量和安全管理报告，并在全院护士长会议上通报。

八、定期向医院报告全院护理质量和安全情况及持续改进效果。

九、年终做好委员会工作总结和评价，归档资料。

篇2：护理质量与安全管理委员会

为提高护理质量，体现以患者为中心，和谐护患关系，保障患者安全，规避护理风险，使护理管理更加科学化、规范化、精细化，促进护理质量不断持续改进，特成立我院护理质量与安全管理委员会，对我院护理质量与安全管理实行三级质控管理模式。

一、护理质量与安全委员会组成 主任： 副主任： 委员：

委员会办公室下设护理部，负责督导全院范围内护理质量与安全管理工作的落实和监控。

二、护理质量与安全委员会质控内容及分区 1.质控内容

（1）优质护理服务质量标准（2）护理文件书写质量标准

（3）抢救车、特殊药品、仪器设备质量标准（4）护士长行政管理质量标准（5）围手术期、输血质量标准（6）重点科室、重点部门质量标准

（7）护理技术操作 2.分区及主要负责人如下：（1）内科片区一 科室分布： 负责人：（2）内科片区二 科室分布： 负责人：（3）外科片区 科室分布： 负责人：（4）骨科片区 科室分布： 负责人：（5）重点部门

科室分布：手术室、供应室、急诊大厅、体检中心、血透室、门诊手术室、胃镜室、妇科门诊、产房、产科门诊、院前科、导管室 负责人：

（6）护理技术操作组 负责科室：全院各临床科室 负责人：

三、各级质控组职责：

（一）三级质控组职责

1.护理质量与安全管理委员会在分管院长的领导下开展工作，负责全院护理质量与安全管理。

2.负责质控标准修订，拟定质控检查方式、方法、检查频次，提交护理质量与安全委员会讨论通过。

3.定期召开讨论会，根据实际情况修订、细化各护理工作质量考核标准。

4.制订或修订完善相关制度与流程，提交护理质量与安全委员会讨论通过。

5.根据科室提交不良事件存在问题，进行反馈并不断修订和完善护理不良事件管理规定和上报流程。

6.定期对全院或重点科室进行专项检查、行政查房。7.护理部每月召开护理质量安全持续改进会，将检查情况反馈至各科室并提出下月质控重点。

（二）二级质控组职责

1.在护理部领导下按照护理质量与安全检查计划对各临床科室、重点部门相应质控项目进行督导、考评。2.各片区负责人负责督导管辖科室护理质量与安全。3.各组负责人每月负责对检查中存在的问题进行汇总分析，提出整改措施，提交护理部。

4.负责接收科室上报不良事件，针对存在问题提出指导意见

并提交护理部，同时参加上报科室组织讨论分析会。5.参与护理质控标准、制度、流程、常规等修订。

（三）一级质控组职责

1.在护理部及护士长领导下，按照护理部制订护理质量与安全控制计划结合科室实际，制定本科室本年度质控计划、质控小组成员、分工及职责。

2.按照护理质量考核计划，在护士长领导下定期对本科室护理质量进行考评并做好记录，每月对质控检查情况进行汇总并要求有数据支持。

3.要求护士长每月带领科室护士就本月质控问题召开质量持续改进讨论分析会，运用质量管理工具研究、分析、解决检查中发现的问题，制定切实可行整改措施，并有记录。4.护士长及科室质控组成员每月对质控中存在问题进行追踪及效果评价，要求有数据分析。5.每月向护理部上报月质控上报表。

6.及时上报科室发生的护理不良事件，依据不良事件相关规定结合护理质量与安全委员会意见组织讨论分析，提出整改措施，持续改进。

篇3：护理质量与安全管理委员会

1 实践

1.1 健全和完善护理管理制度,提高护理质量

护理安全委员会对院内发生或存在的不安全事件每月组织一次全体护士长参加的大讨论,分析总结;遇重大事件随时组织讨论,要求各科室随时进行差错缺陷讨论。委员会制定护理安全管理检查标准,定期督查,加强基础质控、环节质控和终末质控,狠抓关键环节,提高护理质量。关键环节有:(1)关键患者。危急、重症、疑难,手术及接受各种特殊治疗的患者。(2)关键制度。交接班制度、查对制度、分级管理制度等护理核心制度。(3)关键时间。节假日、双休日、中午班、夜班、人员少工作忙时、交接班时。(4)关键人员。护士长、技术骨干、新上岗护士及进修实习护士、责任心不强和技术较差护士、受各种因素干扰的护士。(5)关键部门。急诊室、手术室、供应室、ICU等科室。护理安全委员会对督查中发现的潜在安全问题进行讨论,并制定《医院护理管理制度》、《护理安全防范事故措施》、《突发事件的紧急预案》,《风险预案》、《护理质量标准》等,做到针对性防范。

1.2 倡导无惩罚的汇报制度,加强安全预测管理

制定护理风险和护理过失呈报流程,倡导无惩罚的汇报制度,就是针对有关事件,对上报事件的个人或病区不惩罚,甚至给加分,鼓励各病区及时如实上报,便于护理安全委员会及时发现护理安全隐患,并根据情况及时讨论,采取切实可行的防范措施。安全预测管理,从5个方面进行有效的管理活动。(1)管理层方面:管理不严或失控是影响护理安全的重要因素,其中存在的安全隐患包括制度不全,措施不力,护理人力资源配置不合理,对护理人员的安全教育培训不重视等。(2)人员方面:包括护理人员素质和患者方面。护理人员的思想素质、职业道德素质、心理素质、身体素质,不符或偏离了护理职业的要求,就有可能造成患者身心不安全的结果。护理工作是护患双方共同参与的活动,患者对疾病的认识和对医嘱护嘱的依从性会影响护理安全。(3)物资方面:护理物品、设备与药品是构成护理能力的重要组成部分。器械数量不足,性能不好,不配套,都会影响护理技术的正常发挥及护理效果。(4)环境方面:患者在住院期间的生活环境和社会环境,包括:医院的基础设施和病区物品存放是否有不安全的因素,如地面过滑引起摔伤,烦躁患者的床旁无护拦造成坠床等;环境污染所致的隐性不安全因素;经济状况的变化、家庭社会的关心不够等,都可导致护理安全隐患。(5)技术方面:业务知识缺乏、沟通能力不够、专业技能不娴熟等。如新上岗的护士、不是正规学校毕业的一些老护士等。通过安全预测,进行有效的信息沟通,找出安全隐患,分析原因,制定对策,组织实施及效果评价。

1.3 重视安全教育,强化安全意识

医疗护理安全是医院管理永恒的主题。我院对护理人员进行经常性的安全教育、法律知识教育和职业道德教育,更新观念,改变长期以来传统护理模式中忽视患者权利的做法,将法律知识培训纳入岗前教育和年度考核常规,增强护士依法护理的意识,树立“质量就是生命,安全第一”的思想观念。护理安全委员会对不同年资的护士每月分别进行一次医疗安全教育如护理安全隐患的预测、识别、处理等,要求护士长及时将一些不安全的护理隐患信息传达到每位护士,并随时组织学习医院制定的有关制度内容,提高护士的安全意识,确保患者和自身的安全。

1.4 注重业务培训,提高业务水平

护士业务水平,与护理差错事故的发生往往有直接联系,是维护护理安全的重要基础。因此只有不断学习,才能解决护理过程中遇到的问题,才会提高观察、分析、判断、解决问题的能力,确保患者安全,将风险降至最低程度。我院有计划、有目标地加强对护理人员的分级规范化培训、继续教育培训及护理“三基”训练,鼓励护士参加大专、本科自学考试和函大再教育,选派业务骨干外出参加各类短期学习班、讲座,进修深造,不断拓宽理论水平,以获得国内外新知识、新动态、新观念。医院每月组织业务学习,要求毕业1-2年护士完成30学时;3-5年24学时,6年及以上20学时,每月对各科室的人员随机抽取一人进行操作考核,半年进行一次全体护理人员(包括所有护士长)的操作考核和理论考试。科室每月组织一次业务学习,随时进行新仪器操作示范,对护师及以下的人员每月进行一次操作考核,对主管护师及以上的人员每季度进行一次操作考核,每季度举行一次全体护士参加的理论考试,并对考核结果进行分析。各个专科之间,也可以派出业务骨干,互相深入渗透,学习护理经验和技术。同时要求护士加强心理学、人文科学和社会科学知识的学习,拓宽知识面,提高综合知识水平,满足患者的身心服务需求。

1.5 密切关注风险的高危因素,确保护理安全

护理的每个环节都有可能给患者带来不安全和医疗纠纷的风险[3]。各种高危因素更易引发护理安全隐患。护理安全委员会采取密切关注高危因素,适时督导的措施,加强护理安全管理。统一制定了各种护理标识,标识共分4类:(1)患者身份确认的标识;(2)药物警示标识:如过敏药物标识、高危药物标识以及药物计量和特殊计量的标识;(3)提醒标识:护士正在病房巡视、地面潮湿防滑、防坠床跌倒、预防压疮等标识;(4)管道标识:根据危险的程度分为高危、中危、低危。在各管道接头处贴有不同颜色标识纸并在上面写明置管名称、时间及深度。使用多条静脉通路时,在接软针头处贴有标识并在上面写明药物名称。将各种标识发至各科室,要求每一位护理人员掌握各种标识的使用方法,护理安全委员会监督标识的落实情况,发现使用不规范或该用而末使用者,及时指正。同时,还制定了各种危重患者交接记录单,如病房与急诊、病房与ICU、手术与ICU之间的交接记录单,要求护理人员认真规范书写并上交护理安全委员会。护理安全委员会成员每天了解全院危重患者总数及具体情况,不定期抽查危重患者的护理措施落实情况,使护理工作处于随时受控状态。

1.6 合理配置人力资源,改善超负荷工作状态,缓解护士身心压力

护理人员不足、配置不合理将导致护理工作超负荷,护士压力大,护理工作不能保质保量完成,护理风险系数就会增加。护理安全委员会根据每个专科的护理情况,合理配置护理人力资源,有计划、有准备地培训全科护士和专科护士。要求护士长实行弹性排班制,根据不同的时间段及工作量的变化排班,高低年资的护理人员合理搭配。ICU、节假日建立副班制,保证患者在就诊高峰时段有充足的护理人员为患者提供服务,使护士超负荷工作的现状得以改善,全院采用电子排班,护理安全委员会随时可以了解全院护士排班情况,遇突发事件时可随时调动人员。对护理人员经常给予精神上鼓励,并关心她们的身心健康,增加夜班补助,使她们充分认识到自己在医院的重要作用,从而更加努力工作,实现人生价值。培养护士应对压力的能力和团队协作精神,减少差错事故的发生。

2 效果

以上措施实施2年多来,护士的法律意识、责任意识、安全管理意识、风险防范意识不断增强;主动利用业余时间参加护理本科、研究生班等继续教育学习,使护士的业务能力和自身素质有了很大提高;护理缺陷得到有效控制,护理并发症发生率明显下降;无发生一起护理事故和纠纷,提高了满意度,患者满意率达97%以上;患者数量逐年增加,多次收到患者对护理工作的表扬信,从而融洽了护患关系,减少了护患纠纷,取得了良好的社会效益和经济效益。

3 讨论

随着护理模式的转变,护理工作更系统化、规范化,服务更广泛,更显示安全护理的重要性,因为安全护理与患者的健康息息相关,任何疏忽大意都可能酿成严重的后果而带来终生的遗憾。医疗和护理安全质量是患者选择就医最直接、最重要的标准之一。抓好护理安全质量管理是降低护理不安全因素的前提。护理安全委员会通过对护理安全隐患的分析,体会到护理工作的每一个环节都应严格进行质量监控,提醒管理者只有从思想上有了清醒的认识,行为上进行改进,落实到具体工作的方方面面,护理服务整体水平才会有所提高和完善,并应用现代科学手段,坚持科学管理,有效运用现代质量管理方法,使护理安全管理制度化、标准化、规范化,切实为患者和护理人员提供安全、方便、放心、满意的护理服务系统。

参考文献

[1]李妮,阎成美,翁庐英,等.护理安全重在细节的管理[J].护理管理杂志,2006,6(6):59-60.

篇4：手术室护理安全管理与护理质量

【关键词】手术室护理管理安全隐患质量

【中图分类号】R347.1【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0559-01

在医院中，手术室是重要的环节又是较为特殊的一部分，手术室作为抢救患者的重要场所，手术室安全管理在一定的程度上对于患者健康与生命都有着重要的影响；此外，手术室护理安全管理的质量，在一定的程度上也体现了医院的管理水平。手术室要高效的运行就必须为手术室护理安全管理工作奠定基础，从而提高护理质量。本文主要针对手术室护理安全管理与护理质量进行分析论述。

一、资料与方法

1、临床资料

将在2013—2014年在我院进行各类手术患者中的80例作为研究对象，其中男患者有47例，女患者有33例，年龄主要集中在23—65岁之间，平均年龄是35岁。其中有4例胸腔手术，14例骨科手术32例普外手术，23例妇、产科手术，7例脑部手术。进行本次研究前均征得各个患者的同意，并且将这80例患者随机的分为对照组与实验组。

2、方法

对照组患者一般主要就是接受常规的护理，在手术之前要进行巡查，对于患者的资料应该要严格的检查，对于患者的个体情况应该要进行一定的评估，。若是病患出现了一些营养不良的病症可以进行及时的纠正，这样就会提高手术时的质量。而病患若是进入手术室的时候也应该要确定病患的手术类型以及其其他资料，这样就可以防止手术中出现差错。在手术中也应该配合手术医生。

而实验组则是在此基础上增加安全隐患因素影响进行护理安全管理。具体做法如下：

第一、应该要将手术室内的管理制度严格落实，手术人员也要经常参加业务培训，提高自身的专业素养。

第二、在手术前要与病患进行沟通，这样有利于病患的身心放松。护理人员也应该要善于倾听病患的心声，这样在一定的程度上也会减少病患的负面情绪。同时在手术室内的医务人员应该保证合理的配置，这样就会减少在手术室中的医疗事故的产=发生。

第三、手术前应该要做好工作准备，在病患进入手术室中就应该要对病患的基本情况进行检查。

第四，在安置病患运转的时候应该要注意，避免患者碰伤的现象。在手术中也应该要注意病患的摆放体位，减少神经受压等生理并发症。

3、结果

对照组与实验组进行比较明显的可以看出，实验组中不良事件发生的效率更低，实验组病患对于护理的满意程度也更高。

二、讨论

1、手术室安全隐患因素

第一、对于医务人员的配置工作不合理。手术中的工作量较大，这样任务也就越多。手术中的时间往往不确定外加需要手术病患的人较多，这样就会导致护理工作人员在手术前就应该要准备好工作，经常的加班没有办法按时吃饭，这样长期的大量工作，就会导致医护人员很难集中注意力。

第二、缺少沟通，在一般情况下护理工作人员与病患缺少应有的沟通，这样就会导致护理人员对于病患的病情了解不是很深。在手术前也没有详细了解病患的病例，这样就会导致病患在手术中就会出现焦虑与恐惧等现象。

第三、病患自身就会存在很大的风险，有些患者本身具有精神等方面的障碍，身体方面也有缺陷，这样就没有办法配合医生的工作，不能顺利进行手术。外加上一些护理工作人员的责任心不强，也就增加了护理风险事件的发生率。

2、手术室护理安全管理的措施

第一、完善手术室内制度管理。手术室的规章制度在一定的程度上可以很有效的约束工作人员的行为，可以进一步的保证护理人员工作的规范化，较少医疗事故的发生。为手术的安全提供保证，同时也会提高护理的质量，同时还应该要对护理人员进行培训。

第二、对于护理人员进行培养。医院在护理人员上岗之前应该要通过讲座、技术的操作等多种不同的方式提高护理工作人员的专业素养，加强护理人员的责任心，让护理人员时刻谨记自身的职责。

第三、定期的检查，做好预防工作。为了避免手术时开错部位，在手术前应该进行常规的检查，对于患者的基本情况应该要有所掌握，同时也要核对手术通知单等。手术前也应该要与患者进行沟通，这样就可以减少患者在手术时所产生的恐惧心理。在转运时要注意妥善保护患者，避免体位放置不当现象的发生，尽量避免碰到患者的手足与头部。在转运车上或是手术床上也应该要对患者进行固定，这样在一定的程度上就会避免患者跌倒、坠床；避免输血与用药错误的发生，护理人员要严格管理术中所用器材，没核对过的药品严禁使用，术中护理人员要集中注意力，聽清所用的药品及血液等。

第四、加强护理质量的管理，成立护理小组，严格管理护理质量。对于患者要定期进行访视，严格落实交接班等各项制度。

三、总结

综上所述，手术室护理安全管理在一定的程度上可以促进手术的顺利完成，可以使患者的康复达到预期的效果。提高手术室护理安全管理在一定程度上是可以提高护理质量的，保证手术的成功率。

参考文献

[1]、聂云，探讨护理安全管理对手术室护理质量的影响，现代护理，2014（01）68—70.

[2]、杨美芳，手术室护理安全干预机制在安全管理中的应用，护理管理，2014（06）106—107.

[3]、罗建琼，加强手术室护理安全的措施分析，中国民族医药，2010（04）200.

[4]、周如敏、董艳云、李艳东、马凤珍，手术室护理安全管理的体会，医学管理，2014（06）168.

篇5：护理质量与安全管理委员会

时间：2015年4月6日16:00 地点：五楼会议室 主持人： 房青梅 参加人：全体人员 主要内容：

为了进一步加强护理安全管理工作，持续提高护理服务水平，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了护理安全工作监管，定期召开相关护理质量安全管理委员会会议。今天，我们召开今年一季度年护理质量安全管理委员会会议。议程：

1、各位护士长结合《四川护理质量控制评价标准》执行情况，简要汇报一下2015年一季度的护理工作，针对科室在护理质量及安全方面以及电子病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。

2、总护士长通报一季度护理质量检查情况，主要从身份识别与患者沟通、用药安全、分级护理、急救药品物品管理、护理不良事件等方面进行分析总结、分析提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。

3、护理质量及安全管理委员会成员相继发言，总护士长总结： 刚才，各位护士长对本科室一季度的护理质量及安全工作作了很好的发言，护理部对一季度的护理质量安全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，2015年一季度共接受护理投诉0起，护理安全管理工作有所提高，至今没有重大护理纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。护理质量安全管理与持续改进是护理管理的永恒主题，今年，我们在质量安全常规管理的基础上，结合优质护理评价细则（2014版）加强了护理重点环节管理，强化了“三基”培训与考核，注重新护士的护理技术的培训，加大了护理核心制度的落实 进一步加强护患沟通和护理告知工作，进一步加强护理安全管理工作，确保护理安全，为患者创建了安静、整洁、舒适的治疗环境。并对2015年二季度各科室关于护理质量安全的相关工作做了布署：

一、护士长在具体工作中一定要树立法律法规意识，要熟练掌握医院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将护理质量安全工作做到位，为患者创造良好治疗环境；

二、强化制度落实，认真执行各项护理核心制度，尤其是查制度、分级护理制度、交接班制度的落实，巩固基础护理质量；

三、继续深入开展优质护理工作，以病人为中心，认真落实岗位职责，执行各项护理操作流程，做好告知

四、将护理质控工作常态化，护理部定期对全院护理质量进行质控检查，查找护理安全隐患、加强安全意识、提高护理质量；

五、加强对全院护理人员的业务培训，提高护理人员整体素质；

六、质量就是稳定，管理就是沟通，希望护士长在工作中要注重沟通，医护沟通、护患沟通、后勤部门沟通。

篇6：护理质量与安全管理委员会

关于成立护理质量与安全管理委员会 的通知

各临床科室：

为进一步加强护理质量与安全管理，不断提高护理服务水平，加强护理质量的核心管理，减少护理不良事件发生，落实各项规章制度，保障护理安全，确保医院护理质量的稳定与持续改进。根据我院变化及学科建设发展情况，对护理质量管理委员会进行适当调整，并将护理质量管理委员会更名为护理质量与安全管理委员会。

菏泽市第二人员医院护理质量与安全管理委员会名单 主 任： 康崇梅 副主任：袁兰贞

委

员：马晓晨

甄春花

崔

冰

谢季良

察桂珍

韩雪漫

李凤兰

杨灿霞

张玲玲

仪咏梅

朱玉燕

李瑞芹

李燕萍

任俊丽

朱相梅

马瑞芳

付明华

苏凤香

赵秀玲

郭广英

附1：护理质量与安全管理委员会职责

附2：菏泽市第二人民医院质量与安全监控小组名单 附1：护理质量与安全管理委员会职责

1、在分管院长领导下，负责护理服务质量管理工作，监督护理核心制度的落实，强化管理、服务和质量意识，预防护理安全事故的发生，促进医院整体护理质量的提高。

2、负责草拟、制定、修改和完善医院、护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程、护理服务流程等，督查全院各科室落实执行情况。

3、制定医院护理工作规划、工作计划、护理质量和安全管理方案及持续改进方案。

4、对全院护理安全实施监控，对护理不良事件、护理缺陷进行分析定性，及时发现和提出护理工作流程中的不足，并提出整改措施，落实整改，体现护理质量持续改进。

5、监控各科室护理质量情况，做好护理操作的质量分析，对存在的护理缺陷及薄弱环节，及时制定整改措施，不断提高整体护理水平。

6、对重大护理安全责任事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训。

7、定期召开管理会议，总结护理质量情况并反馈临床，研究部署下阶段质量改进方向和措施。

附2：菏泽市第二人民医院质量与安全监控小组名单 组

长：康崇梅 副组长：袁兰贞

小组下设6个专科组，如下： 病房管理组 组

长：杨灿霞

成员：仪咏梅

马晓晨

张玲玲 患者安全组

组

长：崔

冰

成员：苏凤香

李燕萍

甄春花 急救药品、仪器设备组 组

长：李瑞芹

成员：韩雪漫

任俊丽 护理文书组 组

长：马瑞芳

成员：朱相梅

谢季良 消毒隔离组 组

长：朱玉燕

成员：察桂珍

赵秀玲

护理科教组 组

长：郭广英 成员：付明华

李凤兰

篇7：护理质量与安全管理委员会

时间：2012-12-28 15:00 地点：医院四楼会议室

参加人员：医院护理质量与安全管理委员会全体成员 会议内容：

一、通报本月护理缺陷情况：共17件，其中，输液缺陷6件，管路滑脱3件，给药差错2件，处理、执行医嘱错误2件（上月3件），环比下降38%。

二、对存在问题进行原因分析，提出整改措施。本月发生的护理缺陷：

（一）输液缺陷：液体外渗;针头堵塞；输液针头固定不

牢固导致液体渗漏。

（二）管路滑脱：胃管部分脱出；镇痛泵脱出。

（三）给药差错：延迟给药时间；给药错误。

（四）处理、执行医嘱错误：漏处理、错处理，漏执行，错执行

综上所发现的护理缺陷原因分析：

（一）护理人员未严于职守，责任心不强，巡视不到位，年轻护士缺乏工作经验。

（二）未严格执行查对制度及交接班制度，核心制度未落到实处。

（三）管路固定不牢固，未告知患者及家属注意事项。

（四)护士长对缺陷重视不够，导致重复发生。整改措施 ：

（一）护理部进一步加强管理力度，严格督查。

（二）护士长认真履行岗位职责，勤检查，勤督促，对差错

隐患早发现，早杜绝。

（三）科室组织全科护理人员进行讨论分析，认真落实处理

意见，责任到人。

（四）护理人员继续加强核心制度及护理技术操作规程的学习，严格按照规章制度执行办事。

各科室护士长：

请建立本科室常用药物说明书资料盒。

危重病人护理质量管理制度

一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。

二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。

三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。

五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。

十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

篇8：护理质量与安全管理委员会

1 护理质量与安全管理框架

在医院医疗质量与安全管理委员会领导下,护理部设置护理质量与安全委员会,由专门部门、专职人员负责相关工作,通过护理信息系统中的“四大平台”(风险管理、护理质量评价指标、护理质量监管、护理事件报告)与移动护理系统、灭菌物品追溯管理系统及时发现并处理各临床科室存在的质量问题与潜在风险,由护理部品质追踪组专家还原现场、找出根本原因,制定针对性策略。护理质量与安全委员会协调总护士长与护士长完成质量持续改进工作,对于跨专业的质量问题进行相关部门协调沟通,并追踪改善措施落实情况。每季度对护理质量与安全效果进行评价后,召开护理质量、安全与风险总结分析会议,并将结果反馈给病区。

2 护理质量评价指标

2.1 护理质量评价指标内容

目前我院护理质量评价指标包括基础护理质量评价指标(15项)和专科护理质量评价指标(242项),用于反映护理质量与安全管理工作结构、过程、结果等情况。护理质量评价指标内容包括指标名称、目标人群、计算公式、改善标准及备注五个方面内容。基础护理质量评价指标包括:给药错误、身份识别错误、高危药物外渗、院内压疮、管道滑脱(PICC、CVC、胃管/胃肠减压、气管插管、尿管、造瘘管、胸管、脑室引流管、负压球、造瘘管、透析管等)、跌倒、坠床、输液反应、输血反应、深静脉血栓、走失、自杀、烫伤、窒息、护士发生锐器伤等。全院各专科根据各自专科特点和专科护理工作的内容确定专科护理质量评价指标。

2.2 护理质量评价指标信息系统的研发

依据产生的数据来观察、监督医院护理活动,使之准确地反映护理质量状态、及时发现问题并针对性地解决问题。该系统程序采用C#语言、B/S模式程序实现方式、以移动护理信息系统为实现平台,与医院运行的HIS数据库对接,实现数据共享与传送。护理质控指标系统设置包括指标配置模块、数据采集模块及统计模块。①指标配置:此模块旨在建立并持续维护指标库,收录全院各专科的护理质量评价指标名称、计算方法、控制目标等,便于临床科室配置指标时进行选用;然后根据各专科需求将指标匹配至各病区,体现专科特异性。②临床数据采集:数据来源主要由两方面组成:一方面在电子护理病历与PDA上根据护理记录和操作时间节点自动生成,另一方面病区护士长根据临床护理工作的实际情况或病区质控结果进行数据整理、填报。③统计生成各类图表,便于进一步数据挖掘,进行汇总、整理、甄别各种数据,形成质量指标的数据生成,对超限异常指标变化进行系统提示、生成各种图表(如管制图、指针图等),为病区的质控整合多种数据报表。

2.3 护理质量评价指标阈值设置

护理指标阈值起到连接指标与质量的关键作用。关于阈值的设定由两方面构成:①国家卫生计生委、美国疾病控制与预防中心、相关文献中使用的数据,如压疮发生率指标阈值以低于美国压疮患病率6.1%(2007年)和中国压疮治疗网压疮发生率0.53%为基准[1];②专业机构网络及医院内部数据,一般设定在均值±3标准差位置,即使用上限值(+3SD)、下限值(-3SD)作为控制线;③对于严重影响病人生命或财产安全的事件,正向要求100%达标,负向要求0%发生,如手术安全核查落实率要求达100%,管道滑脱发生率要求0%。根据Nelson(1984)管制图的区域检定法则,指标数据超过±3SD即显示过程质量已发生非机会性原因,应着手进行干预,采取改善行动。我院将护理质量评价指标的阈值设置为±2SD位置,即我院超限的护理质量数据实际意义为高风险趋势的质量状态,在事件发生质变之前及时发现异常,引起示警,对质量控制要求更为严格。

3 运用质量评价指标进行护理质量与安全管理

护理质量评价指标监测贯穿于护理全过程,包括结构、过程、结果的全面质量监测。既有对护理质量过程监控,也有对护理质量结果的总结与分析,能够动态了解护理质量全过程状态,并且通过数据趋势变化可以预测护理安全风险的发生;特别是以护理信息系统为载体,数据的收集与处理方式更加丰富、多样化。护理质量评价指标信息系统对异常情况会及时报警,如未按时提交数据、数据填报错误、异常事件未记录、指标超限等,管理者只需重点关注报警内容,即可了解全院105个病区的护理质量情况,并且可以根据报警内容针对性采取干预措施,做到护理质量管理有的放矢。详见图1。

3.1 从质量评价指标异动发现护理质量与安全风险

信息系统将各病区的护理质量评价指标相关数据进行整理、分析,计算每个月的指标值,并根据指标值描绘一段时间内的护理质量趋势图。凡是护理质量评价指标中的不安全事件,系统会要求按照护理不良事件上报流程上报护理部,按照《护理不良事件报告及管理制度》进行管理与改进。病区护士长、专科护士长、总护士长、护理部质控人员根据各自的查看权限,通过查看相应病区的护理质量评价指标趋势图,了解专科护理质量的波动情况。对于异常指标波动(超限指标或连续多次临界指标),采用多种质量分析工具(如柏拉图、鱼骨图、根本原因分析法等),积极寻找引起护理质量指标数据变化的原因以及潜在安全隐患或风险的关建环节,确定改善方向与重点。如儿科门诊急诊分诊正确率一般都维持在93.4%!100%,均值为97.8%,在某月份突然降至93.35%,数据低于下控制线,通过信息系统报警引起护理管理者及时关注这一变化,从而判断是否需要进一步进行了解和分析。

3.2 实施护理质量改善

要使护理质量评价指标数据在阈值控制范围内,需要对超限数据进行分析,了解是什么原因导致数据超限,一般从系统问题(如流程、排班方式、人员搭配等)、工作行为问题(如认真评估患者、按工作规范作业等)、人员素质问题(如知识不足、流程不熟等)方面入手,待确定原因后进行针对性解决。近年来普遍使用PDCA思维方式进行质量持续改善,在此基础上质量改进方法及工具广泛应用,如品管圈、专案改善等。

3.3 质量追踪与反馈

按照超限指标的事件类型、严重程度或影响大小,护理部会安排不同专家、以不同的频次进行改进工作的现场查看与指导,确保改进措施的有效落实与执行。护理质量与安全委员会每季度对全院护理质量评价指标进行汇总,按照PDCA循环不断总结,分析问题的根本原因和针对性改进。护理质量与安全管理委员会每年对护理质量评价指标的监测运行情况进行分析、讨论,并结合医院护理工作的实际及发展情况对护理质量评价指标进行调整与修订。

3.4 护理质量与安全管理效果评价

对于改进有效的护理质量,会通过质量过程指标和结果指标的数据监测结果显示出来。因此,根据数据的变化情况,可以了解护理质量的改善情况。护理质量与安全委员会对护理质量管理有提升效果的部分进行规范化,要求持续运行;对于监测结果没有改善的指标再重新进行原因分析,重拟改进措施、执行,直至指标结果达到预期目标。

护理质量评价指标是对护理服务全过程进行监督、评价、判断,从而实行有效的质量控制,并以此衡量临床护理工作目标完成的程度。测量具备科学性、持续性和可获得性,不会因评价者的评价技能或警惕性不同而发生偏倚[2]。护理指标数据本身并不能确切地指出问题的所在,也不能暴露所有的问题,需要我们对指标数据应用各种质量管理工具进行分析,找出引起质量指标偏差的问题症结,从而进行质量持续改进。指标阈值起到连接指标与质量的关键作用。如果指标的阈值为100%或0%,就意味着即使极小的偏离也应进行彻底的调查[3]。另外,护理质量评价指标管制图中数据趋势的理解和判读很重要,需要进行深入地学习和培训。

参考文献

[1]汤磊雯,叶志弘,潘红英.护理质量敏感指标体系的构建与实施[J].中华护理杂志,2013,48(9):801-803.

[2]Maartje DV,Wilco G,Mieneke K,et al.Using quality indicators to improve hospital care:a review of the literature[J].lnt J Qual Health Care,2009,21(2):119-129.

篇9：手术室护理安全管理与护理质量

认真组织学习《医疗事故处理条例》、《医疗废物管理条例》、《临床护理质量安全管理指南》、《职业暴露防护指导原则（试行）、《传染病防治法》等以及配套文件，利用每周小讲课、晨间提问强化理解与记忆，并列入科室半年、全年理论考试内容，使护理人员学法、懂法、守法，增强法律意识与安全意识。

提高手术室护理人员的综合素质

护理人员只有具备扎实的理论知识，过硬的护理操作技术，同时具有高度的职业责任感，才能具有敏锐的观察力、判断力和应急处理能力，遇到危重病人才能沉着冷静，有条不紊地为病人提供有效的安全护理。制定入科培训计划：新入科护士按计划完成培训与考核。分级培养计划目标：分别对护士、护师、主管护师进行培训，按层次上岗与考核。在职继续教育：采用不同方式，引导各级人员在职继续学习，报考成人大专、本科；选拔护理业务骨干外出进修、参观学习，引进先进技术及管理经验。

完善各项管理制度

修订和完善手术室护理规范、常规，进一步规范护理行为；规范手术室操作规程，优化工作流程；制定围手术期病人的护理流程；制定各类手术的物品器械准备及手术配合程序、操作流程；各类物品器械清洗、消毒灭菌、储存操作流程；规范外带器械、材料、植入物的管理。加强了对外带器械、材料、植入物的管理，严格消毒灭菌与监测；用于病人的器械、材料、植入物等经验证合格，根据其性能进行高压蒸汽灭菌或等离子消毒，监测合格方可用于病人，防止伪劣、不合格、不安全产品适用于手术中。

加强手术室感染管理

严格按《医院感染管理规范》进行手术室感染管理，每月对手术室环境空气、无菌器械物品、物表、工作人员手等进行监测，加强医疗废物的管理，严格按《医疗废物管理条例》进行医疗废物分类与处置，尤其对乙肝、艾滋病、结核、破伤风等病人使用后的物品器械敷料。手术间按规定进行消毒处理：推车专用，用后及时消毒处理，严格把好每一环节的消毒隔离与处置、尽量减少污染。同时做好医护人员的职业安全防护，防止医院感染发生。

手术室质量安全管理与持续改进

成立质控小组，制定各岗位护士工作职责及工作质量标准，定期或不定期进行质量安全检查。完善各级各类人员工作职责及质量考核标准，使每位护理人员都明确各班职责及质量评价标准，严格按照标准进行各项护理活动。规范手术室专科常规操作，对普外科、泌尿外科、脑外科、骨科、心胸外科、整形烧伤科、眼耳鼻喉科、口腔科等专科手术术式目录、物品准备、手术步骤、特殊器械、仪器设备使用等进行规范操作，流程管理，使每位护理人员都能较快地熟悉及配合各科手术、提高工作效率。加强围手术期环节监控管理。

术前环节监控管理：手术间温度适宜，空气达标，术前30分钟调节室内温度，物品准备符合手术要求，术前巡回护士根據诊断、手术名称等，检查器械物品是否备齐适用，以及特殊或意外情况时备用物品的准备等，以便及时准确有效地配合手术。术中环节监控管理，严格执行查对、清点制度，手术台上做到“四查”，清点器械物品3人核对。

规范手术护理记录

修改完善手术护理记录单。重新设计较完善的手术护理记录单：包括一般情况、护理情况，器械敷料栏、灭菌包的监测情况，签名等。清点用物记录，术前、术后及术中添加用物相符。各项记录要客观、真实、及时、准确、完整，为举证责任倒置提供有效的法律依据。

总之，护理管理观念要不断更新，管理方法要持续改进。坚持以预防为主，建立健全护理安全防范措施，重视事前控制，做到“三预”“四抓”“两超”。对手术病人实施全过程监控机安全管理，将安全隐患消灭在萌芽之中，以利于全面提高护理质量。

参考文献：

[1] 田涛，陈惠珍 浅谈强化安全护理与规范对策。护士进修杂志，2001，16（1）：92

篇10：护理质量与安全管理委员会

护理安全质量管理组织

各相关科室：

依据卫生部和省卫生厅下发的《医院质量管理年考评标准》，为进一步加强我院护理质量管理，提升护理管理水平，切实贯彻“以人为本”、“以病人为中心”的服务宗旨，特成立医院护理质量管理委员会，现通知如下：

一、管理组织

组长：鄢林华

副组长：罗有明、李泓

质控员：任巧玲、曾伟成成员：谢萍、喻荣、徐青青、孙艳、李志奇、李风华、肖敏、廖金芳、黄明霞、张造、余爱媛、刘惠、章桂娇

二、管理小组工作制度

1、护理质量管理小组每月召开一次会议，商讨及反馈上个月护理质量工作及考核情况。（可结合护士长例会）、护理质控小组每月按本小组检查内容标准进行检查，护理部对检查结果进行分析汇总，提出改进措施，每月护士长例会上进行反馈。、各科护理质控小组每周在护士长的带领下对本科护理质量进行检查，结果记录在质控本上，每周进行反馈。、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将整改措施告知全院护理人员。

三、各科护理质量管理负责人名单及工作职责

内一科：李志奇、杨金凤

内二科：谢萍、殷超男

内三科：章桂娇、辛莹

肿瘤科：孙艳、章艳

外一科：喻荣、李萍

外二科：张造、丁红

精神科：任巧玲、刘惠、徐发琴、张剑静

妇产科：徐青青、刘娜

门急诊：李风华、肖敏、陈筱玲

手术室：余爱媛、屈春花

供应室：廖金芳

血透室：黄明霞

工作职责：、每周在护士长的带领下对本科护理质量进行检查，结果记录在质控本上，每周进行反馈。2、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将整改措施告知全科护理人员。

附件一

护理质量管理目标

1、力争投诉＜5人次/护士总人数。

2、差错事故发生率为0。

3、护理文书书写合格率大于95%。

4、基础护理合格率大于90%。

5、危重患者护理合格率大于90％

6、抢救设备、药品完好率100%。

7、消毒及无菌物品合格率达100％

8、病人满意度大于95%。

9、理论考试、操作考试参加人数达95%，合格率100%（70分合格）。

10、可避免的压疮发生率为011、护理意外发生率为0（坠床、跌伤、自杀、走失等）

12、健康宣教普及率100%。

13、导管脱落率小于10％

附件二

护理质量检查小组分工与职责

一、护理文书书写、病房交班报告和查对制度执行情况

检查内容：包括评估单、体温单、医嘱单、护理记录单、手术器械清点单、护士交班报告的各项

书写情况和医嘱查对情况

检查方法：每月随机检查

二、分级护理执行情况、基础护理和专科护理落实情况

检查内容：根据护理级别检查晨晚间护理、皮肤护理、导管护理、护士的巡回工作、补液观察的记录情况、及不良事件发生情况、患者安全管理、其他护理

检查方法：每月随机检查

三、业务学习记录、消毒隔离

检查内容：包括检查科室护士业务学习记录情况，护士是否按无菌操作执行、科室无菌物品管理、配药是否现配现用及是否注明配药时间、病房消毒隔离及污物处理

检查方法：每月随机检查

四、健康宣教调查、围手术期、病人满意度调查

检查内容：护理人员服务态度、病区环境、医德医风、入院宣教、用药指导、护理治疗前后指导、检查前后指导、术前术后指导、功能康复指导、饮食指导、出院指导等。

检查方法：健康宣教每月每病房调查一次，病人满意度每季度一次

五、抢救药品、抢救器械、麻醉药品管理

检查内容：包括氧气设备、吸引器、抢救器械等必须清洁、功能完好、定期消毒、用品齐全等，抢救车内器械及药品须放置有序、标志明显、抢救辅助药品齐全，严格五定制度（定

数量品种、定专人管理、定点放置、定期清洁消毒、定期检查），登记是否缺项。

检查方法：每月随机检查。

六、重点部门护理质量检查小组（每月一次）

检查内容：手术室、产房、血透室检查护士仪表、卫生管理、物品管理、重点是消毒管理；供应

室的检查重点在于物品管理、质量监控，还有环境管理；血透室是否按规范管理；门

急诊的检查包括护士仪表以及预检处、候诊室、诊疗室、注射室、换药室、补液室、抢救室各室环境、护士操作、物品、设施等的管理。

检查方法：每月随机检查

七、考核小组

按护理计划进行考核，有理论、操作技能等。

八、护理部全面护理质量检查、护士培训

检查内容：除以上检查内容外，还包括护士长质量、业务、资源管理的各项内容以及病区环境、护理安全、药品的管理、护士培训等。

检查方法：随机抽查和每季总检查

小组工作职责

在医院护理质量管理小组的领导下，在护理部的指导下进行工作，每个小组每月根据护理部制定的质量考核内容和标准及时对护理缺陷和存在的不足提出指导意见，每月底将检查情况上报护理部。

附件三

护理安全管理制度

1、定期进行培训：每年1～2次安全教育讲课，每季度向全院护士进行质量反馈，加强新护士岗前培训。

2、检查、考核、督导、整改的规范管理：每月护理质控小组进行专项检查一次；定期进行护理安全质量分析考核与奖惩挂钩。

3、护理差错高危因素的防范要点：高危环节的控制；高危人群的培训；高危时段的警示；高危意识的防范。

4、科室有切实可行的防范措施：专科有安全防范措施；有安全警示语；每周有护理安全讲评；科室有安全隐患记录本。

5、有重病人、重大手术及特殊护理时，及时汇报护理部，有抢救时护士长、高年资护士须参加并指导抢救。

附件四

护理质量控制信息定期反馈制度

1、护理部每月在护士长例会上反馈上个月检查结果，指出在检查中发现的问题，并制定改进措施。

2、临床科室护士长每周对本科护理质量进行检查，并在护士晨会上反馈，提出整改措施，告知全科护士。

3、每季度在全院护士大会上反馈护理质量，参加人数不少于25％。

附件五

护理质量考评制度

1、护理部成立八个质量考评小组

（1）护理文书书写、病房交班报告和查对制度执行情况检查小组

（2）分级护理执行情况、基础护理和专科护理落实情况检查小组

（3）业务学习记录、消毒隔离检查小组

（4）健康宣教调查、围手术期、病人满意度调查小组

（5）抢救药品、抢救器械、麻醉药品检查小组

（6）手术室、供应室、门急诊、血透室、产房等重点部门护理质量检查小组

（7）考核小组

（8）护理部全面质量检查

2、考评

护理部组织考评组每月对全院护理质量全面检查，每周不定期检查，节、假日抽查，对所查项目每月进行汇总，在护士长会议上反馈，提出进一步改进措施。

3、考评内容

（1）各项护理工作制度，检查其掌握和执行情况。

（2）行为规范执行情况：仪表端庄，态度和蔼，语言文明，公开接受患者的监督，设立患者意见本及满意度调查表并召开公休座谈会。

（3）急救物品、器械、毒、麻、限制药品的使用和管理情况。急救药品、物品完好率达100%。

（4）各类物品的消毒灭菌效果，各类消毒液的配制，常规器械消毒合格率以及消毒隔离等。

（5）检查护理技术操作规程，各项护理常规执行情况（三基考核合格率、护理技术操作合格率、特护、一级护理合格率、年褥疮发生次数、护理事故发生次数、护理人员业务学习等）。

（6）检查护理文书书写情况，各项记录要求达标。

（7）护士长每周进行护理质量检查，有持续改进措施。

护理部

篇11：护理质量与安全管理委员会

(1)在分管院长及护理部主任的领导下开展工作，制定护理管理的有关制度、计划、操作规程等，对全院各护理单元的护理质量进行全面监控。

(2)每月对全院各护理单元进行护理工作质量（安全）检查，有计划地组织各类护理质量专项检查，对存在的问题与缺陷及时反馈并提出整改意见和措施，对问题与缺陷的改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

(3)督促各级护理人员认真执行各项护理常规，严格执行各项规章制度和技术操作规程，落实专科及常见疾病护理质量标准。每季度进行考评，有记录、有反馈。

(4)对护理（安全）不良事件有成因分析和讨论，查找事发原因和教训，针对需要控制的环节提出合理化的改进措施。定期对护士进行安全警示教育，加强护理人员防范意识，减少和杜绝类似事件的再次发生。

(5)负责全院护士三基考核及业务技能的培训，定期举办业务讲座，定期检查护理人员掌握常见急救仪器、设备的使用情况，以保证对危重患者实施安全的护理操作。

(6)组织开展疑难病例、高难度护理技术等的护理查房、护理会诊和病例讨论。

(7)加强护理安全，严把重点护理环节（围手术期护理、危重患者护理、输血及药物不良反应、特殊检查前后等）的管理，定期检查各护理单元分级护理执行情况、危重病人登记上报、质量检查、护理措施落实情况、护理并发症控制情况、抢救药品、物品是否齐全完好、各科室对意外事件处置情况以及护理人员自我安全防范措施落实情况。

(8)定期检查“优质护理服务病房”责任制整体护理模式的落实情况以及病人对护理工作的满意度等。

(9)定期检查手术室护士对大手术病人的手术前后访视、术后病人规范交接以及正确书写手术护理记录单等项工作的落实情况。

(10)定期检查供应室下收下送、灭菌物品环节质量要求、操作流程、各岗位职责落实情况以及消毒灭菌合格率。

(11)定期检查其它特殊科室相关护理质量和护理安全工作。

篇12：护理质量管理委员会1

⒈组织：

主任委员：业务副院长（兼）副主任委员：护理部主任（兼）委员：护理部副主任及有关护士长。秘书：护理部成员 办公室设在护理部

⒉工作任务

⑴护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理委员会是护理质量的最高咨询机构。

⑵定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。

⑶负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。⑷建立护理质量保证体系定期对医院护理质量进行督促检查和评价。⒊工作制度：

⑴经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。⑵对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。⑶根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。

⑷每季度召开一次全委会例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。

⑸委员会成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。

护理部工作制度

⒈根据全院工作计划，结合护理工作实际，定期拟定医院护理工作专项计划，经院长批准后，具体组织实施。

⒉经常督促检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

⒊合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡。加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查等。

⒍晨会：由护士长主持，病区医护人员参加，夜班护士报告病人情况进行交接班。护士长讲评前日和夜班护理工作并布置当日工作。

⒎工休座谈会：由护士长召开，病人代表参加，每月一次，听取并征求病人及陪护意见改进工作。

护理质量检查考评制度

⒈护理质量检查考评工作由护理部与护理质理管理委员会共同负责。⒉对全院是质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。⒊护理部和质量管理委员会要定期活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对本病区的护理质量进行评价。

⒋护理部及质理管理委员会成员不定期到病房和科室进行随机抽查。⒌考评成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。⒍每月将质量检查结果向医院质量管理委员会汇报，与当月奖金挂钩。⒎护理部定期召开护理质量管理委员会，护士长会议，总结本月质量检查情况，找出存在问题，定出改进措施。

护理人员教育制度

⒈岗前教育

⑴新分配、调入的护理人员，必须经过培训方可上岗。培训内容：医德医风，护士行为规范，医院各项规章制度，基础护理理论，基本技术操作，岗位责任制等。

⑵新进护士独立上岗前由护士长或护师以上人员带教3~4周，经考核能胜任本职工作的学习后方可上任。

⒉继续教育

⑴各级护理人员的继续教育在护理部的统一安排下进行，培训后必须有考核，有鉴定，并列入技术档案。

⑵在岗护理人员必须进行有计划地在职培训，采取自学、统一组织学，送出进修培训等多种方法进行，以提高理论知识，技术水平，工作能力和工作技巧。

⑶对不同年资和不同技术职称人员要采取不同的教育内容和不同的教育培训方法。

护士的培训，以“三基”为主，巩固在校所学的基础医学理论和护理专业知识；熟悉各专科疾病的理论和护理要点，掌握基础护理及专科护理技术。采

及危重病人每隔四小时测一次，一般病人每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大、小便一次，每周测体重一次，新入院病人测血压及体重一次，其它按常规和医嘱执行。

⒉病人入院后，应根据病情决定护理分级并作出标记。①特别护理：病情危重需随时进行抢救的病人。

②一级护理：重症病人、大手术后及需严格卧床休息的病人。③二级护理：病情较重，生活又不能完全自理的病人。④三级护理：一般病人。

⒊按分级护理制度对病人实施护理。

护理人员考核制度

⒈转正时期的考核：

①护士毕业一年的试用期满后，须经过业务理论知识及技术操作的考核，及格者方能转正，不及格者推迟转正期。

②由护理部统一命题，统一组织考试。

③科室护士长对于即将转正的护士，根据其思想、工作、学习和业务技术能力等方面作出严格的考核，全面的评价，作为历史材料载入档案。

⒉平时考核：

①全院护理人员均参加岗位培训。

②建立护理人员考核手册和技术档案，对服务态度、业务知识、业务学习、工作能力和新业务、新技术进行有计划的全面考核。

③全院每年进行一次护理人员业务考核（理论、操作），考试成绩记入考核手册及技术档案。

④护士长对护理人员每季度进行一次理论考试，每月进行一次技术操作考核并根据考核情况制订业务学习计划和内容。

⑤护士长建立护理质量考核表，针对工作中存在的问题进行对每位护理人员工作质量进行考核。

护理查房制度

一、护理部主任查房

⒈护理部主任每月组织全院性管理查房一次，检查科室、病房管理、规章制度落实情况，发现问题及时解决。

⒉护理部主任或正副主任护师，每月组织全院各病区护士进行护理专科业

⒐严格执行交接班制度。

⒑严格执行消毒隔离制度，遵守无菌技术操作原则。

⒒对易燃易爆、贵重物品、毒麻、限、剧药品加强管理，实行毒麻药品上锁交接班制度。

⒓备齐急救药品和物品，保持性能良好。

⒔加强水源、电源、防火设备管理，防止意外事故发生。

⒕护理部定期与不定期对全院护理工作进行检查，发现问题分析原因，制定改进措施，各科加强质量控制，护理部加强质前及终末控制。

护理文件书写管理制度

⒈护理文件要严格按规定填写，无空页，要用钢笔正楷书写，记录整齐无涂改，应用医学术语记录病情。外文或药名要写全各项后按规定缩写。

⒉病人住院期间的医疗护理文件，要求定点存放，病历中各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。用后必须归还原处。

⒊病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。⒋病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间按规定整理好病历由病案室负责保管。

⒌医嘱本、交班报告本用完后须保存一年以上以备查阅。

分级护理制度

分级护理制度，是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求，在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人情况决定护理等级以医嘱形式下达。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色，二级护理为兰色，三级护理可不设标记）。特别护理： 【指征】

病情危重，复杂多变，随时可发生危及生命的状况，患者极度虚弱，生活无法自理。【护理要求】

⒈设立护理组，安排熟悉业务的护士3~4名，每日早、中、夜三班，24小时，专人看护，并班班交接。

⒉安置患者于重症抢救室、监护室或单人病室，室温调节在18~20℃。

⒋生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药到口，协助完成各种需要。⒌认真做好心理护理及健康教育。二级护理： 【指征】

⒈病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活尚不能自理者。⒉年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。⒊普通手术后或轻型子痫等。【护理要点】

⒈注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每1~2小时巡视1次。

⒉根据病情可在床上或床边进行轻度活动。

⒊协助患者做好晨、晚间护理，如：洗脚、刷牙、洗脸等，并鼓励患者多翻身；生活不能自理者，要协助喂饭及大小便护理。

⒋针对不同疾病，做好健康教育。三级护理 【指征】

⒈一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段患者及正常孕妇等。⒉各种疾病或术后恢复期患者。⒊能下床活动，生活自理者。【护理要求】

⒈每日巡视2次，掌握患者病情及思想情况，注意患者的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸。

⒉督促遵守院规，做好健康教育。

⒊产妇们进行妇幼保健咨询，母乳喂养指导。⒋进行卫生宣教。

工休座谈会制度

⒈工休座谈会每月召开一次，要求病情允许的、能活动的病人及家属参加，由护士长主持会议。内容：

⑴征求病人及陪护对医疗、护理的要求和意见。

⑵征求病人及陪护对护理人员的意见，以便提高护士素质和改善服务态度，理专业发展，提高护理工作质量，制定本制度：

⒈整体护理的宗旨是以病人为中心，以护理程序为核心做到环环相扣、协调一致保证护理质量的提高。

⒉整体护理体现护理人员对病人应有的职责和组织机构，可选用责任制护理，小组护理等不同分工形式，以ABCDE步骤进行工作。模式病区的护理人员在结构上配备合理，各级护理人员职责明确，体现各级管理者的有效管理。

⒊建立规范化表格，使护理工作趋于规范化、科学化、标准化。⒋对新病人在2小时内完成资料评估（环境、探视制度、陪护制度）等，收集病人资料。病人入院后，8小时内完成病例的综合分析，确定护理诊断，制定护理计划。

⒌认真详细地做好病人的健康教育和指导，准确评估病人及家属的知识需求。

⒍整体护理模式病区护士长，查房每周一次，护士组长每日查房。⒎对一级护理病人做到每班评估，班班做好记录，危重病人做到随时评估，随时做好护理记录。

⒏根据病人的病情发展随时修正护理措施，并认真落实，以确保护理质量。

消毒、灭菌监测制度

⒈每月定期对全院各科室、紫外线消毒进行监测汇总，发现超过规定标准，要重新消毒，并做第二次细菌培养。

⒉治疗室、处置室、换药室、供应室、无菌室，每天紫外线消毒，每月做细菌监测。

⒊镊子罐每周高压灭菌一次，消毒液每周更换一次，无菌持物钳每月进行细菌监测一次。

⒋手术室无菌间、分娩室，每天一次紫外线消毒，每周乳酸薰蒸一次，（空气净化，层流手术间除外）每月一次细菌监测，手术室、产房工作人员的手及物品（刀、剪、针、线等）每月进行细菌监测一次。

⒌手术室、供应室消毒物品，每包放指示卡监测，每月进行细菌培养、抽样监测。

⒍病房每周紫外线照射消毒一次，每月进行细菌培养监测。

⒎手术室、供应室高压锅，每周进行监测放芽胞菌片，每次最少放置5个，放在空气最不容易达到的地方。

1⒔凡厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离。用过的器械，被服，病室都要严格消毒处理。用过的敷料要烧毁。

护理差错、事故登记报告制度

差错事故是影响医疗质量的重要因素，是关系到病人疾苦和生命安危的大事，因此，护理人员必须加强责任心，认真执行各项规章制度，严防差错事故的发生。并要加强学习及时总结经验教训以保证医疗护理质量。

一、差错、事故的分类及评定标准

根据差错事故发生的原因分为两类：由于工作责任心不强而造成的为责任差错、事故；由于设备条件或技术水平所限而造成的为技术差错、事故。差错和事故的区分主要根据其性质，后果的轻重不同而确定。

⒈事故：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来的严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。

1）故等级分类：

一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。二级事故：促使病人残废或造成死亡者。三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。2）责任事故范围

⑴护理人员工作不负责任。交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。

⑵不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错液；护理不周到，发生严重烫伤或三度褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴小儿坠床，造成严重不良后果者。

⑶对疑难问题，不请示报告，主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。

⑷延误供应抢救物资，药品，供应未消毒的器械，敷料。药品或无菌操作不严和发生感染，造成严重不良后果者。

⑸不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。

⑹手术室护士误点纱布、器械，因而遗留在体腔内，造成严重不良后果者。3)技术事故范围：凡确因设备条件所限或技术水平低或经验不足而导致上述不良反应者。

⒉差错：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或

3⒉在护士长指导下，各类物资指定专人分工管理，每周核对每月清点，每半年与保管部门总核对一次，如有不符，应查明原因。

⒊凡因不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度进行处理。

⒋掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，并提高使用率。

⒌借出物品必须做好移交手续，经手人要签名，重要物品须经护士长同意，方可借出，抢救器材一般不外借。

⒍护士长调动时，必须做好移交手续，交接双方共同清点并签字。

二、被服管理制度

⒈按各病房床位确定被服基数与机动数，每班交接清楚。如基数不符或遗失，须立即追查原因。

⒉病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的协作。⒊病人出院时，值班护士应将被服当面清点。

⒋脏衣、单放于指定地点，与洗衣房或被服仓库当面点清，以脏换净。

三、器械管理制度

⒈医疗器械由治疗室护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班认真交接班。

⒉使用医疗器械必须了解其性能保养方法，严格遵守操作规程用后须经清洁处理消毒后归还原处。

⒊精密光电仪器必须指定专人负责保管，应经常保持仪器清洁、干燥用后经保管者检查性能并签字，各种仪器应按其不同性质妥善保管。

四、药品管理制度

⒈各病房药柜的药品根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

⒉根据药品种类与性质（如：针剂、内服、外用、剧毒药等）分别放置或按字母顺序编号定位存放，每日检查、清点，保证随时应用，由治疗室护士专人负责领取及保管。

⒊定期清点、检查药品质量，防止积压变质，如发生沉淀、变色、过期，药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用。

⒋凡抢救药品必须固定在抢救车上或专用抽屉存放并保持一定基数。每日

5⒉护理人员根据医嘱办理出院手续。

⒊取得出院结算清单后协助病人整理物品，收回医院用物。将出院带药交给病人，并说明服法。

⒋做好出院前卫生宣教，告知注意事项，征求病人对医院的意见，并送病人至卫生处置室更衣。

⒌清理病床单位用物，注销各种卡片，并整理病历。⒍病人出院后按消毒隔离要求将用物及病室进行消毒。

病房管理制度

⒈病房由病区护士长负责管理，主治或高年资住院医师积极协助。⒉定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理工作。⒊保持病房整洁，舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

⒋统一病房陈设，室内物品和床位要整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。

⒌保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。⒍医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。

⒎病员被服、用具按基数配给病员管理。出院时清点收回。

⒏护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，发现有遗失，查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。

⒐定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

⒑病房内不得接待非住院病人，不会客，医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

病人管理制度

护理人员应当以高度的同情心，对病人进行细心周到的护理，要了解病人的具体情况，并向病人详细介绍病房的环境和制度，使他们尽快适应医院环境，接受治疗。

⒈病房应组织定期和临时病人代表会议。主要向病人宣传住院守则。卫生知识和临时传达文件或通知。

⒉由护士长负责征求病人或家属对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工

7⒌晨间交班由夜班护士重点报告危重病人和新病人病情、诊断及与护理工作有关的事项。白班交班报告应由主班护士书写，要求字迹整齐，清晰，内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语，如进修护士或护生书写交班本时，带教护士或护士长要负责修改并签名。

⒍早、晚交班时，值晚班护士应详细阅读交班报告或相关的护理记录，了解病人动态，然后由护士长或主管护士陪同晚班对重点病人作床头交班，交班者应给下一班作好必需用品的准备。

查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士必须在工作中具备严肃认真的态度，思想集中，严格进行三查七对，才能保证安全和护理工作的正常进行。

一、医嘱查对制度 ⒈医嘱转抄后须查对。⒉处理医嘱前后应查对。

⒊转抄医嘱者与查对医嘱者须签全名。

⒋对有疑问的医嘱须问清后，方可执行。抢救病人时医生下达口述医嘱后，护士须复诵一遍，无误后方可执行。

⒌查对医嘱每班一次。下班核对上班医嘱护士长每日总查对一次。⒍每周总查对一次。

⒎执行医嘱须严格执行三查七对。

二、服药、注射、输液查对制度

⒈服药、注射、输液前须严格执行三查、七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

⒉备药前要检查药品质量、注意有无变质、安瓶、针剂有无裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

⒊摆药后必须经第二人核对方可执行。

⒋易至过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻限剧药物时，要经过反复核对，用后保留安瓶。用多种药物时，要注意配伍禁忌。

⒌发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。

三、输血查对制度

⒈查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血瓶有无裂痕。

9⒓转抄整理医嘱后需经另一人核对方可执行。

重症监护室管理制度

⒈进入监护室必须换鞋、戴好帽子、口罩。

⒉病房医护人员值班时，必须坚守岗位，不得擅离职守。

⒊非病房人员不得入内，室内不得会客，闲谈、喧哗，中心监护台前严禁聊天、看书报，以免影响观测。

⒋病室内急救物品，用后务必放回原处；特殊情况需外借时，需经主管人同意，用毕立即归还，并检查有无短缺、损坏。

⒌严格执行交接班制度，交接时认真评估各患者的病情、治疗及整体情况等，仔细检查急救物品、药品、和器械以保障抢救到位。

⒍室内不留家属陪伴，遇有抢救患者时经医师允许嘱家属在指定地点等侯。⒎室内设置的各种贵重仪器，要有专人保管，定期检查维修，所有精密仪器，均有使用说明和记录。

⒏严格执行各项规章制度，认真贯彻消毒隔离、无菌技术操作规程，防止交叉感染，定期进行消毒。

⒐加强各级医护人员的业务培训，定期进行考核。

⒑做好每个患者的抢救护理讨论总结，不断提高抢救护理质量。

术后复苏室工作制度

⒈工作人员必须戴帽子、口罩，换工作鞋，有严重呼吸道感染者不能进入复苏室。

⒉医护人员值班时，必须坚守岗位，不得擅离职守。⒊保持室内清洁整齐，空气新鲜，室内不留家属陪护。

⒋严格执行各项规章制度，认真执行贯彻消毒隔离，无菌技术操作规程。每日用紫外线消毒一次，地面及物品表面用消毒液擦拭两次，防止交叉感染。⒌病人入室前，要做好各种物品的准备工作，认真与麻醉师做好交接工作，详细了解病情、治疗护理情况。

⒍病人出室后，送到病房认真做好交接工作，详细介绍病人的病情、治疗、护理。清洁整理床单位，做好终末消毒。

⒎室内放置的各种贵重仪器要有专人保管，定期检查维修，并有保管登记记录，急救物品用后要放回原处，不能外借如特殊情况需外借经主管人同意用毕立即归位。

1⒌治疗柜每周清理一次，无菌柜每天用消毒液擦拭2次。

⒍各种导管、开口器、舌钳等用后立即清洗消毒，以备再用。使用后的一次性注射器、输液器毁形浸泡。

⒎各种物品用完后放回原处，要严格区分无菌区、清洁区和污染区。各种药品分类放置标签明显、字迹清楚。

⒏物品要有专人保管，定期清点，及时补充，严格执行交接班制度。⒐经常保持室内清洁，不许在室内吸烟、聊天、吃饭，非工作人员谢绝入内。⒑每天治疗结束后，清扫拖地，然后作紫外线照射并记录，每周大扫除一次。⒒治疗室抹布、墩布等卫生工具专用，标记清楚。⒓每月做空气及物品细菌培养一次。

病房换药室工作制度

⒈严格执行无菌管理制度，进入换药室必须穿工作服，戴工作帽及口罩，非换药室人员不得入内。

⒉经常保持室内清洁、整齐，每做完一项处置要及时进行清理，每日用消毒液擦拭桌面、门窗柜地面保持无血迹脓迹，污染敷料桶由专门工作人员倾倒，地面每日用消毒液擦拭两次。

⒊严格执行无菌操作技术，换药时应先处置清洁伤口再处置感染伤口，特殊感染伤口不得在换药室处置。

⒋无菌物品与污染物品应保严格分开放置，无菌物品须注明灭菌日期，定期进行检查，过期即须重新灭菌。

⒌无菌柜内无尘无土，器械物品应有一定基数必须严禁格执行交接班制度，换药包与与床位比为1：2，严禁格做到一人一包。

⒍严禁格执行消毒隔离制度，用过的器械先浸泡在消毒液中，再清洗干净，与供应室对换，浸泡器械的消毒液每周更换二次。

⒎无菌持物钳及其它无菌物品，须按时灭菌与更换消毒液。

⒏室内紫外线每日消毒照射一次，空气细菌培养每月一次，并进行登记。⒐换药室每周彻底搞卫生一次。

尸体料理制度

⒈经医师检查证实死亡的病人方可进行尸体料理。⒉医师添写死亡通知单，并通知家属及住院处。

⒊需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票、证、衣物等各种物品，交给死

3⒉室内每天要用紫外线消毒一次，地面保持无血迹、脓迹，污敷料桶及时倾倒，地面每天用消毒液拖擦两次。

⒊工作人员换药之前要带好口罩、帽子，并做到每次换药后彻底洗手再给另一病人换药。

⒋要了解病人伤口的病因，如发现伤口有异常，应立即通知主管医师处理。⒌严格无菌操作，换药时动作要轻，以保护健康的肉芽组织，保持引流管的畅通，要做到每人专用一套换药用具。

⒍伤口换药要按原则顺序，先换无菌缝合伤口，后换开放伤口，先换一般感染性伤口，后换特殊感染性伤口。

⒎特殊感染伤口在换药时，要带手套，用过的敷料全部焚烧，其它用具应执行二步消毒法。

⒏换药室内各种消毒物品，如从消毒容器内取出后，不能再放回。⒐应有定期消毒制度。

⒑室内物品由专人负责保管，定期清点、维修、及时补充。每月作空气及物品细菌培养一次。

血透室工作制度

⒈血透室工作人员，必须严格遵守无菌原则，进血透室时必须更换工作服及鞋。⒉非工作人员未经允许禁止入内，患者进血透室前更衣，换托鞋。⒊血透室内禁止吸烟，禁止随地吐痰，保持室内整洁、肃静。

⒋严格区分清洁区、污染区、无菌区严格执行血透室消毒隔离的原则，坚持传染病人专机透析，分池复用原则。

⒌爱护血透室内物品，并禁止外借，特殊情况必须经护士长同意，科主任批准。外出抢救所带仪器，由出诊医护人员负责，保管。

⒍做好患者的宣教工作，及健康指导文明礼貌热情周到的为患者服务。⒎合理安排患者透析时间，并通知患者本人所在科室，对透析病人做详细登记。择期透析的患者若想更改透析日期，提前一天联系，需急诊透析患者所在科室值班医师与血透室联系，血透室工作人员做好透析安排。

⒏准备好透析物品，透析机，血透室药品、物品、仪器放在固定位置，透析机设专人保管维修，并做好维修登记。以保证透析顺利进行。

⒐透析结束后，即进行透析器、血管路的复用。整理用物，清洁消毒透析机，每日紫外线消毒透析室、治疗室，透析治疗准备室，每次两小时并登记。

5⒊严格遵守消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，严格交接班制度。⒋产程中所必需的用品、药品、急救设备等做到专人保管，定期检查、补充和更换。

⒌按常规做好分娩三产程的护理，及时准确的填写产程观察记录，画产程图，如有异常及时和医师联系，及早处理。接生后认真填写分娩记录和新生儿出生记录。

⒍产妇分娩后观察1~2小时。无特殊情况送回病房，向病房护士详细交班。新生儿处理完毕，抱给产妇辩认性别，5分钟内评分，满10分者抱给母亲哺乳。⒎分娩室每日随时清扫，定时消毒，保持清洁、整齐，接生及手术用物及时清洗、消毒，每周一次大消毒。

⒏对有传染病的产妇采取隔离措施，分娩后按隔离要求及时消毒处理。

⒐室内空气细菌培养每月一次，工作人员指纹、咽试子培养每月一次，并做好登记。

产房值班交接班制度

交接班制度是保证临床医疗护理工作昼夜连续进行一项重要措施，助产士必须严肃认真地贯彻执行。

⒈值班人员必须按时接班，接班者提前15分钟到科室阅读交班报告后，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开工作岗位。

⒉值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到有特殊情况必须做到详细交细交待，与接班者共同做好工作方可离去。白班须为夜班做好用物准备，如：消毒敷料、注射器、中单、肠线等，以便于夜班工作。

⒊交班中如发现病情、治疗、器械、物品等交待不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发理问题则应由接班者负责。⒋助产士应在床头认真交接产妇，待交清病情后交班者方可下班。

⒌助产士接待产妇应和病房护士协调好，告诉其产妇的宫口、宫缩、胎心、血压情况。

⒍产妇回房后值班者应和病房护士交接好病情，如产妇出血、血压、宫缩和新生儿情况等。

产房消毒隔离制度

⒈进入待产室、产房的工作人员必须更换托鞋，戴好口罩、帽子，非本室工作

7⒒每周彻底清扫，大消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、指纹，消毒后的物品）。

⒓接手术病人时，带病历、病人穿医院衣服进入手术室。

手术室查对制度

⒈接手术病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

⒉手术前再次查对姓名、诊断、手术部位（特别注意左、右侧），麻醉方法及麻醉用药。

⒊取血时要核对姓名、血型、储血号等，输血前经两人再全面核对一次，以免误差。

⒋凡进行体腔或深部手术，要在术前和缝合前清点所有敷料和器械数，并进行登记。

⒌术中用药严格查对，对医师口头医嘱，复诵无误后，进行三查七对方可执行。

手术室安全管理制度

⒈严格执行查对制度，杜绝一切差错事故。⒉输血需经两人核对后方可给病人输入。⒊经常注意病人的卧位，定时观察受压部位。⒋使用高频电刀严格遵守操作规程，防止烧伤病人。⒌接病人时注意安全，防止病人坠床、坠车。

⒍加强各种物品、药品和器械的保管，并随时检查，及时补充。毒、麻、限剧药品要标志明显严格管理。抢救用药要做到专放、专用、专人保管。⒎建立手术器械、敷料登记卡片，以供查对。⒏对采集的病理标本，及时送验。

⒐遇有特大手术或抢救病人时，护士长要妥善安排人力，明确分工，护士长不在时应指定负责护士进行指挥。

⒑严格执行交接班制度，做到每天安全检查（如检查三门：水门、电门、气门和氧气等）。

⒒手术室严禁留客住宿，节假日值班严禁会客，夜间及时插门。⒓对易燃易爆物品要定时检查，按要求进行使用和管理。

手术前无菌管理制度

⒈手术人员术前准备：

9⒎手术中，手术人员汗水不要滴落在手术台上，巡回护士随时用湿纱布为手术人员擦汗，擦汗时头应转向侧面。

⒏皮肤切口边缘应以纱布垫或手术巾保护，用布巾钳或缝线固定，仅显露切口，以防切口被感染。

⒐刀尖、针尖穿透无菌敷料时视为污染，不能再用，切口周围敷料被血水浸透时应重新更换。

⒑凡胃肠道、食管、肺、子宫、膀胱等手术，切开内腔前，用纱布垫保护周围组织，并将接触内腔的器械予以隔离，防止切口感染。闭合内腔后应更换手套，切口周围加盖无菌单。

⒒皮肤切开与缝合皮肤之前，需用酒精重新消毒一次。

⒓挟取手术用品的无菌敷料钳，应始终保持无菌状态，禁止挟取手术台上敷料或器械，更不可触碰手术人员及伤口，一经接触，应重新消毒。

⒔手术台上挟取的无菌物品，虽未使用，也不可放回原处或给其他手术台用。⒕参加手术人员不得擅自离手术台，更不能出手术间。

手术器械、布类、敷料管理制度

⒈手术器械及棉织品设专人保管。

⒉库房要清洁、整齐、干燥、通风，保持适宜温度。

⒊库房定期检查清点，做好五防工作（防盗、防火、防潮、防鼠、防蚀）。⒋做到库房物品心中有数，及时补充，保证使用。

⒌棉织品每半年清点一次，做到及时报领，及时修补，所有交班物品要班班认真清点。

⒍入库物品要随时印写标志，以备使用。⒎手术器械定期检查、保养、报销、领取。⒏眼科器械及精密器械设专人保管，定期上油。⒐各种敷料设专人保管，并定期组织人员制做。

⒑手术室的所有物品，不得随意外借，特殊情况需借出物品，要按规定办理手续。

手术室各组工作制度

⒈器械室工作制度：

⑴器械护士负责各种器械的保管、维修。器械柜内保持干燥、清洁，每周器械上油上次。

1⑻与麻醉人员密切配合进行输液、输血。输血时要核对姓名、住院号、血型，并检查血液质量。

⑼术中及时检查各种导管通畅情况，并随时观察出入量。

⑽使用高频电刀注意安全，严格遵守操作规程，避免意外事故发生。⑾术中用药认真查对。

⑿坚守岗位，工作加强计划性，减少进出手术间的次数，手术开始后走侧门。⒀及时清整洗手间。

⒁及时清整无菌物品架物品并进行补充。

⒂手术结束后整理手术间物品，放回原处。室内进行清洁处理，如为感染或传染手术应进行消毒。

参观手术制度

⒈外院来参观手术者，须经医教部批准，院内来参观者需经手术室护士长同意方可参观。

⒉学员见习手术需按计划进行，由负责教师联系安排和带教。⒊参观人员需先签名登记、领取参观衣、鞋，对号入手术间。⒋参观及见习手术者应严格遵守无菌原则，听从护士指导。

⒌参观人员只限参观本科、本专业手术，参观者不得随意走串房间，凡动用参观凳者，用完后应立即放回原处。

⒍每个手术间参观人员不可过多，每台手术不得超过四人参观，（教学实习者例外）。

⒎假日及夜间（晚八点后）谢绝参观手术，特殊情况须与手术室护士长或值班人员提前联系。

⒏参观全毕，将参观衣鞋交回手术室。

手术室接送病人制度

⒈根据病人手术时间核对病室、床位、病人姓名后，提前30分钟或1小时将病人接到指定手术间。

⒉检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食、合血、灌肠、插胃管、导尿管、照片、更换衣服、家属签字等，并注意不带贵重物品入室。

⒊检查手术所需用物是否准备好，如：病历、合血单、输液筒、胸腹带、特殊用药、X光片等，并带入手术室。

⒋接台手术，提前30分钟电话通知有关病室作准备。医师在病室等侯，待病人

3⒌每日主班人员要检查各种抢救仪器、设备、器具等是否完备，做到抢救时得心应手。

⒍科内一切人员均要熟悉各种器具、药品的放置地点及使用方法。⒎术中输血、输液、用药等均应认真核对，输血要登记。

⒏严格执行无菌操作，对特殊污染者，应特别处理，防止交叉感染。⒐出现任何差错事故应及时按组织系统报告，以便采取补救措施，不得隐瞒，注意执行保护性医疗制度。

手术室护士值班交接班制度

⒈8~6班负责准备各种布类、器械的打包和送消毒工作。⒉交班之前做好各种交班准备，如：整理术间、清点物品。⒊交班内容明确，登记清楚，如有数目不符合及时查找补充。⒋做好有关手术的特殊交班工作。

⒌夜班护士负责处理晚上、夜间一切急症手术。⒍处理白班尚未完成的手术。

⒎检查门、窗、水、电是否关好，保证安全。⒏负责术间空气净化、消毒工作。

⒐详细写好交班报告，做好交班前一切准备。

手术室抢救工作制度

⒈备各抢救物品、药品并随时检查补充。

⒉遇有急救情况，护士长和要及时到位并协助和组织原手术组人员配合抢救工作。

⒊抢救过程中若执行口头医嘱需2人复述后执行，事后及时补充填写清楚。⒋给药输血等操作时要二人核对后执行。⒌抢救结束及时清理用物。

5⒍进修人员的管理：负责接待、联系、管理进修人员。⒎完成护理部内勤工作，负责物品的支领及保管。

护理部教研室工作人员职责

⒈在护理部主任领导下，根据护理部工作计划制定护理教学、科研、专业培训计划并组织实施。

⒉负责全院性护理科研资料的收集，综合分析。协助指导护理人员进行科研选题和立题。

⒊督促检查护理科研课题的研究进度及时总结、申报、评奖申请专利等工作。

⒋负责护理继续教育工作的申报、组织及教学计划的落实。⒌负责各护理单元带教老师的培训及负责检查教学计划落实情况。⒍组织安排护生临床实习，按教学大纲的要求，制定教学计划，完成临床教学，保证教学质量。

⒎负责全院护士的“三基”训练培训、考核工作。

⒏组织每年的护士执业考试报名工作，及二年一次的护士注册。⒐负责全院护士的护理自学考试中有关的各项工作。

⒑负责护理科技资料的管理，办理护理学术论文的投搞登统工作。

科护士长职责（总护士长）

⒈在护理部主任的领导和所辖科室科主任的业务指导下，根据护理部工作计划制定本科工作计划，并组织实施。

⒉全面了解本科业务情况，重点加强对危重病人的护理业务指导，在了解国内外专科护理进展的基础上，具体组织本科新技术、新业务的开展工作。

⒊参加护理部及科主任的查房组织指导本科的护理查房和护理会诊。⒋进行科室内护理质量检查和评定，不断完善考核体系。

⒌经常深入科室监督、检查护理日常工作进行情况，找出工作中反复出现的问题，进行原因分析，提出解决措施。

⒍根据工作需要协调、调配所管科室护士人力，协助护理部调配轮转护士和工作需要时的人员安排。

⒎评估自己与所管护士长们在管理及专业知识与技能方面的学习需求，寻求恰当的途径与方法来满足这些需求。提高整体护理相关理论水平和业务技能。

⒏组织拟定本科护理科研、计划，督促检查计划执行情况。

7⒌教育护理人员，加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。

⒍负责管理好病房，合理安排人员进行科学分工，病房环境的整洁、安静、安全，病人和陪伴，探视人员的组织管理，各类仪器、设备、药品的管理。

⒎负责指导和管理实习、进修人员，并指定护师或有经验且有教学能力的护士带教。

⒏督促检查卫生员、配餐员做好清洁工作和消毒隔离工作。

⒐定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理及饮食等方面的意见，研究改进病房管理工作。

⒑加强交流与沟通和相关部门保持良好的协作关系。副护士长协助护士长做好相应工作。

保健中心护士长职责

⒈在护理部主任及科护士长的领导下，根据护理部及科内工作计划，制订本病区具体计划并组织实施。

⒉督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。⒊教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。

⒋组织领导护理人员的业务学习、技术训练，积极开展新技术、新业务及护理科研工作。

⒌负责管理好病房，包括护理人员的合理合作分工。病房环境的整洁、安静、安全，各类仪器、设备、药品的管理。

⒍定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理等方面的意见，研究改进病房管理工作。

手术室护士长职责

⒈在护理部主任的领导下和科主任的业务指导下，负责本室的行政、业务管理及思想工作。

⒉负责制定本室工作计划（含护理、教学、科研等）并组织实施。合理安排人员，进行科学分工。经常督促检查，及时总结经验，不断提高护理质量，对难度较大或新开展的手术和抢救工作，必要时亲自参加或指导操作。

⒊负责组织本室各级护理人员的业务学习，根据专科业务、技术需要，有计划地采取多种方式学习新业务知识、新技术操作和新仪器的使用等，并组织理论考试和技术考核。

⒋督促所属人员认真执行无菌技术操作规程，定期及不定期对工作人员手、9等。

⒋检查各护理单元环境卫生情况，四室卫生是否符合要求。

⒌检查各病区及监护室护士对本病区动态变化是否心中有数，对危重病菌九知道是否是否掌握。

⒍负责检查全院护理人员对危重病人的护理。是否符合要求并进行业务指导。

⒎负责组织协调全院护理人员对危重病人抢救人员调配的护理工作，并要求进行业务指导。

⒏检查外勤护士、导诊护士、接诊护士职责落实情况（如对危重病人是否陪检，推车护送等）。

⒐值班护士长如有事（出差、学习等）调换班需经护理部主任同意并通知院总值班。

⒑要求值班护士长尽职尽责，严把全院护理质量关于次日到护理部交班。

产房护士长职责

⒈在护理部主任及科护士长的领导下，负责本室的行政、业务管理及思想工作。

⒉负责制定产房工作计划（含护理、教学、科研）并组织实施。⒊负责检查评价产房护理工作，督促护理人员，严格执行各项规章制度和技术操作规程，加强医护配合，严防差错事故。对发生差错事故要认真分析原因组织讨论，汲取经验教训，订出防范措施。

⒋合理安排人员进行科学分工，遇到难产产妇和抢救任务时，要亲自参加或指导操作。

⒌积极组织护理查房和业务学习，根据专科、专业、技术需要有计划地采取多种方式学习新业务、新技术和新仪器的使用等。并组织理论考核和技术考核。

⒍督促所属人员认真执行无菌技术操作规程，各项细菌监测符合质量标准要求，督促和检查卫生员做好清洁卫生工作。

⒎负责本室的财产预算，管理和报销等做到帐目清楚。

⒏定期参加工休座谈会，并经常深入病房听取对产房护理工作意见。研究改进产房管理工作。与相关部门保持良好的协作关系。

血透室护士长职责

1⒑组织制订本科护理科研计划和实施，通过科研实践，写出有较高水平的科研论文，不断总结护理工作经验，写出本科护理论著和论文。

⒒参与审定、评价护理论文和科研成果，以及新业务、新技术的成果。⒓对全院护理队伍建设，业务技术管理和组织管理，经常提出建设性意见。协助护理部主任加强对全院护理工作的领导。

主管护师职责

⒈在科护士长领导下和本科主任护师指导下进行工作。

⒉负责督促检查本科各病房护理工作质量，及时提出存在问题，把好护理质量关。

⒊解决本科护理业务上的疑难问题，指导重危、疑难病人护理计划的制订及实施。

⒋协助科护士长组织全科护理查房、会诊，参加并指导本科各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予指导。

⒌对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。⒍配合科护士长组织本科护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写教材，负责讲课。

⒎组织护理系和护理专修科学生和中专学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。

⒏协助科护士长制订本科护理科研计划，并组织实施，要写出有一定水平的护理论文和科研总结。指导本科护师、护士开展科研工作。

护师职责

⒈在病房（科室）护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。⒉参加病房和护理临床实践，指导护士进行护理业务各项技术操作，正确执行医嘱及各项护理技术操作规程。能发现问题并采取措施加以解决。

⒊参与病房危重、疑难病人的护理工作及难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。

⒋协助护士长拟订病房护理工作计划，参与病房管理工作，不断提高病房管理水平。

⒌参加本科护士长组织的护理查房、会诊和病例讨论。协助护士长组织本病房的护理查房。

⒍参加护校部分临床教学，带教护生临床实习。

3⒒指导进修实习护士的工作。

⒓保持注射室的清洁，垃圾、污物分别按时处理。

门诊换药室护士职责

⒈在科护士长及本科室护士长的领导下进行工作。⒉负责开诊前的准备和换药后的整理工作。⒊认真执行各项规章制度和技术操作规程。

⒋严格遵守换药原则，坚持一人一包做好查对严防差错。⒌文明礼貌耐心做好心理护理，减轻病人恐惧心理。⒍运用护理程序进行各种操作及宣教工作。

⒎认真做好术后伤口包扎，观察病人情况发生异常及时与医生联系。⒏严格执行消毒隔离制度，掌握消毒液的配制浓度，每天做空气消毒，每月进行空气细菌监测。

⒐保持换药室的整洁，垃圾、污物按时分别处理。⒑认真学习业务知识，不断提高技术水平。⒒指导进修实习护士的工作。⒓做好器械的保管及登统工作。

保健中心护士职责

⒈在科护士长、护士长领导下进行工作。⒉认真执行各项制度和技术操作规程。

⒊正确、及时执行医嘱，严格执行查对及交接班制度，防止差错、事故发生。

⒋严格遵守无菌操作原则，做到一人一针一管。⒌文明礼貌服务，做好心理护理减轻病人的恐惧心理。

⒍运用护理程序进行各项操作及宣教工作，做到全程优质服务。

⒎随时巡视病人，密切观察病情变化，发现异常及时报告，配合医生抢救。⒏备好抢救药品、器械并处于完好应急状态。

⒐认真学习业务知识，参加护理教学和科研，不断提高技术水平。⒑严格执行消毒隔离，掌握消毒液的配制浓度，按时更换。⒒领取、发放、保管物资、药品、器械等工作。

肠道门诊护士职责

⒈在科护士长及本科护士长及医师的指导下进行工作。

5⒋经常巡视、观察候诊病人的病情变化，对病情较重、老弱残孕行动不便的患者，提前安排抽血。

⒌做好消毒隔离，严格执行无菌操作，做到一人一管一巾一带防止交叉感染。

⒍认真执行技术操作常规，严格查对制度，防止差错事故发生。⒎妥善保管及时发放各种检验结果。

⒏下班前做好卫生，切断各种电源，备好次日所用物品。

血透室护士职责

⒈在科护士长及护士长的领导下进行工作。

⒉认真执行各项制度和技术操作规程，准确及时地完成好各项护理工作。严格执行查对及无菌操作制度，防止事故差错的发生。

⒊掌握透析病人的护理常规及抢救程序，密切观察病情变化并做记录。发现病人的异常情况及时报告医师。

⒋认真执行各项操作规程，严密观察并记录仪器的运转情况，发现问题及时报告及处理。

⒌做好病人健康指导工作，帮助病人建立良好健康行为。

⒍认真执行隔离消毒制度，负责机械，循环管理等物品的消毒及处理工作。

病区小组护士职责

（7：30~12：00，14：30~18：00）

⒈准时进病房，衣帽整齐，做晨护，同时对病人进和评估。⒉清点布类。

⒊巡视病房动员非陪床人员离院，参加晨会交班，参加床头交接班。评估病人，确定护理问题。制定本班所要实施的护理计划。

⒋核对治疗药液，完成治疗任务，同时与病人进行交谈，进行护患沟通及健康指导。并且负责完成本组病人的临时治疗医嘱及护理，做好新入院病人的入院宣教及出院病人的健康指导。

⒌协助病人开饭，与8~3班护士进行床头交接班，危重病人交清九知道内容。

⒍巡视病房，评估病人有目的的进行住院病人的健康教育及康复训练。⒎晚间护理及特殊工作。

⒏做护理记录，危重病人做到每30分钟记录一次。

7在病历上。

⒒书写交班报告。

⒓整理办公室卫生，参加床头交接班，督促探视家属离院。

后夜护士职责（22：00~8：00）

⒈提前10~15分钟进病房，着装整齐，清点物品、药品并登记。⒉看交班报告及护嘱本，了解病人动态。进行床交接班评估病人确定病人存在的护理问题，制定护理计划。

⒊按分级护理要求定时巡视病房，危重病人掌握九知道。

⒋核对上班医嘱，负责核对并采集病人的血尿便标本。测4次/日体温。⒌做好治疗室、护办室、更衣室卫生。

⒍做好护理记录，危重症病人每30分钟记录一次，总结24小时出入量，并写在病历上。

⒎与小组护士共同做好晨间护理，发口服药。⒏参加晨会交班，与小组护士进行床头交接班。

治疗室护士职责

（7：30~12：00，14：00~17：30）

⒈在护士长领导下，认真完成各项治疗工作。负责治疗室、换药室的管理。⒉严格执行治疗室、换药室的各项规章制度，认真管理病房小药柜。⒊严格执行无菌技术操作规程及消毒灭菌、隔离制度，严格执行查对制度，防止差错事故发生。

⒋对毒、麻、剧药及贵重药品要加锁保管每日交接班，认真清点。⒌负责各类药品的领取、保管。

⒍负责医疗器械的保管、维修，向护士长报销、申领。⒎与护理站护士共同查对医嘱。

外勤护士职责

（8：00~12：00，14：00~18：00）

⒈衣帽整齐，提前10~15分钟上岗。

⒉陪送病人做检查并注意观察病情变化，危重病人做检查时要备好急救物品。