2017护理质量管理与持续改进计划

2017护理质量管理与持续改进计划（共6篇）

篇1：2017护理质量管理与持续改进计划

2017医疗质量持续改进计划

一、改进计划

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：会诊制度、危重患者抢救制度、交接班制度、报告书写规范等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）报告书写

1.《超声报告书写规范》的学习和领会，《临床、医技科室医疗质量考核手册》讲解和学习；

2.报告写中的及时性和完整性； 3.报告的全面性和准确性；

二、具体措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．定期组织进行“三基”培训、技能操作培训。

5．加强《超声报告书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习两次。

篇2：2017护理质量管理与持续改进计划

一、指导思想

坚持以病人为中心的服务宗旨，强化护理质量及服务理念，为病人提供优质护理服务，为了更好地提高我科护理服务水平，切实抓好服务质量，特制定以下方案：

二、质量控制指标

1.基础护理质量合格率≥100%（合格分90分）2.特、一级护理质量合格率≥95%（合格分80分）3.护理“三基”理论考试合格率≥100%（合格分80分）4.护理技术操作合格率≥100%（合格分90分）5.护理文件书写合格率≥98%（合格分80分）6.急救物品完好率100% 7.医疗器械灭菌合格率100% 8.一人一针一管一用一灭菌执行率100% 9.经处理后待灭菌物品合格率≥98% 10.护理严重差错发生率0 11.病房整洁、安静、舒适、安全、美观。各项护理规章制度完善

三、护理质量控制小组 1.成立护理质量控制小组。

2.定期组织检查及随机检查每月至少1次，发现问题及时进行原因分析，提出整改，不断持续改进病区护理工作质量。

四、具体实施方案

（一）进一步完善护理质量标准与工作流程

1.结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文书书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月一次进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2.护士长、质控小组成员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士指导存在的问题及解决的方法。

3.每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品，以保证医疗护理安全。

（二）建立有效的护理质量管理体系，组建一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

1.实行以科护士长、病区护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

2.发挥护理质量监控小组的作用，注意环节质控和重点问题的整改效果追踪，实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

3.加大落实、监督、检查力度，注意对护士操作流程质量的督促。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

4.完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

5.加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督促各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

6.加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权利。

7.加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时进行纠正。

8.各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。

9.每日对护理文件书写进行检查，出院病历由主管护士初审，护士长最后复审后交病案室。

篇3：2017护理质量管理与持续改进计划

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2012-2014年输血归档病历每月20份,共720份,调查输血病历护理记录及2012-2014年输血科输血标本接收记录、输血血袋回收登记。

1.2 方法

依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《临床护理技术规范》、《医院感染管理规范》、《云南省三级综合医院评价标准》、《医疗废物管理条例》等输血相关政策性文件,对输血申请单、输血标本接受登记、输血(配血)报告单、输血医嘱执行、输血不良反应、输血过程护理记录、血液领取至输注时间、双方核对、输血血袋统一回收处理9个项目进行检查分析。

1.2.1 检查

(1)输血申请单:输血前检测项目包括血常规、乙肝两对半、ALT、梅毒、艾滋病、丙肝抗体等项目检查是否完善,检测或采样时间是否在输血前。(2)用血医嘱执行:医嘱时间及执行情况。(3)护理记录:输血品种、数量、输血起止时间、滴数,输注过程观察、有无输血不良反应、输血方式、输血量与发血量是否一致。(4)输血(配血)报告单内容是否完整,配血、复核、发血、取血、核对、执行者签名是否符合规范。(5)血液领取至输注时间、双方核对:查看血液领取至输注时间,要求在30 min内,查看双签名执行情况。(6)输血标本接收登记:护士采集输血标本是否规范。(7)输血科血袋回收记录:输血血袋返回输血科是否及时,返回前利器是否进行了规范化处理。(8)输血不良反应回报及处理记录情况。

1.2.2 持续改进措施

输血医学作为一门重要的独立学科,得到迅速的发展,它在医学救治过程中起到不可替代的作用。医院对临床科室的监管一直是薄弱环节。(1)医务部、护理部、输血科依据相关输血法律法规及输血技术规范制定了本院《输血技术规范及标准操作规程》,规范了医、护临床用血,使医院临床用血工作有据可依,全院执行统一的标准操作规程,并对全院医护人员进行培训及考核。(2)2013年医院创建三级甲等综合医院,医务部、护理部、输血科加强对临床用血监管,每月抽查20份输血病历,对不合格病历进行全院公示,制定奖惩规定,并于年底对输血病历质量指标达标并10份以上的医生及护理团队进行表彰。(3)输血管理委员会充分发挥监管作用,每年召开2次会议,在会议中对临床用血进行分析、总结、讨论,制定改进措施,持续改进输血质量。(4)针对输血护理记录不规范,输血管理委员会进行了讨论,在护士工作站中启用输血护理记录模板,规范输血护理记录并对所有护士进行培训。(5)输血科、护理部制定了输血标本采集规范及流程,对所有的护士进行培训、考核。(6)针对双签名执行不到位的情况:护理部制定了奖惩规定,对未双签名的护士进行了处罚。(7)护理部加强对输血安全管理,加大对护理队伍的培训考核力度。(8)护理部规定所有临床科室护士长在输血后对输血护理质量进行自查,及时完善,防范医疗纠纷。(9)病区领取血液后要尽快输注,对不能及时输注的血液应放置专用冰箱保存,在室温停留不能超过30 min,否则会影响血细胞的存活质量[2],医院配置了血液运送箱,用于血库到临床科室运送、暂时存放血液,对于30 min内不能输注的血液,医院制定了暂存制度,输血科指定暂存专用冰箱,从而保障了血液运输、保存质量。(10)针对输血后血袋保存、处理不规范,护理部与输血科进行了沟通,临床科室对利器进行规范化处理,血袋放入专用容器,做好标记,送回输血科并做好登记,输血科按照规范保留24 h后进行无害化处理。(11)加强输血过程观察,输血时应遵循先慢后快的原则,开始的速度约为3 ml/min,15 min后再根据病情和年龄调整输注速度[3]。(12)护理部加强与输血科的沟通,及时整改,输血科参加护士长专题会议,对存在问题进行分析、总结、整改。

2 结果

720份输血归档病历其中2012年缺陷病历75份(31.25%),2013年缺陷病历41份(17.08%),2014年缺陷病历2份(0.83%)。笔者所在医院输血护理质量合格率明显提高,2012年改进前、2013年改进中、2014年改进后比较,输血护理质量明显改进,效果明显,特别是输血护理记录、输血标本采集、血液领取、输注双方核对、血袋统一回收处理明显改进,见表1、表2、表3。

3 讨论

临床输血是一种特殊的、高风险的治疗手段,护士在患者输血过程中的采血样交叉配血试验、取血、输注等环节中承担着重要角色,做好临床输血护理安全管理,确保受血者和医护人员的安全,避免医疗纠纷和医源性感染的发生日显重要[4]。从表1中可看出,笔者所在医院输血护理质量存在一些问题。2013年医院创建三级甲等综合医院,为了改进输血护理质量,规范管理临床用血,医务部、护理部、输血科及输血管理委员会制定了适用于医院的《输血技术规范及标准操作规程》,内容涵盖输血管理制度,各级各类人员职责、血液储存、运送、发放、输注、输血文书书写等操作规程,并由输血科对全院进行每年2次培训和考核,输血科每月随机抽查20份输血病历,对检查情况及时反馈给各临床科室并在院周会上进行通报,医务部、护理部对相应人员进行处罚。充分发挥输血管理委员会作用,输血管理委员会每年召开2次会议,对医院临床用血情况进行分析总结,制定相应对策,持续改进输血质量。从表1、表2可看出笔者所在医院输血护理质量合格率明显提高,2012年改进前、2013年改进中、2014年改进后比较,输血护理质量明显改进,效果明显,特别是输血护理记录、输血标本采集、血液领取、输注双方核对、血袋统一回收处理明显改进。这与医院、科室重视、培训、考核力度加大有关,通过多次培训、考核及检查、处罚,临床输血护理质量管理提高,输血过程规范,输血文书书写规范。

输血是临床常用的治疗手段,涉及到开具输血申请的临床医生、输血科检验师、临床输血护士,但每个环节都需要护士参与。病房输血管理中暴露出来的问题,可能导致护理事故、差错或纠纷[5]。规范输血护理质量管理,制定输血护理标准操作规程并进行培训及考核,持续改进输血质量管理是保障临床输血安全,同时也是保护患者、医护人员合法权益的需要。输血质量管理需要医院行政主管部门、临床医生、护士、输血科三方共同完成,持续改进输血管理质量对安全用血,防范和避免医疗纠纷的发生具有十分重要的现实意义。

摘要：目的:分析输血病历中护理质量管理中存在的问题,探讨通过加强护理质量管理,促进输血护理规范化,提高临床输血安全,避免医疗纠纷。方法:随机抽查笔者所在医院2012-2014年输血归档病历,每月20份,共720份。检查输血申请单、输血标本接受登记、输血(配血)报告单、输血医嘱执行、输血不良反应、输血过程护理记录、血液领取至输注时间、双方核对、输血血袋统一回收处理9个项目,计算缺陷率和合格率。针对存在的问题护理部、输血科进行持续改进。2012年为改进前,2013年为改进中,2014年为改进后。结果:2012年75份输血病历存在护理质量缺陷,占31.25%,2013年41份输血病历护理质量缺陷率为17.08%,2014年2份输血病历护理质量缺陷率为0.83%。结论:定期开展输血护理质量检查并进行持续改进,能有效提高输血护理质量,确保输血安全。

关键词：临床输血,护理质量,持续改进

参考文献

[1]陈萍,姚健,刘红,等.输血科对临床用血科室监管模式的探讨[J].中国医学创新,2014,11(24):14-16.

[2]田兆嵩.临床输血学[M].北京:人民卫生出版社,1998:3-35.

[3]王梁平,周春兰.临床输血护理技术操作流程的规范[J].护理学报,2009,16(20):24-26.

[4]肖素娟,曾钰莲,黄艳,等.临床输血护理规范化管理调查分析[J].内科,2014,9(2):233-234.

篇4：2017护理质量管理与持续改进计划

【关键词】护理质量；持续改进；研究进展

【中图分类号】R47

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0280-01

医疗质量是医院持续发展的核心，护理质量是医疗质量的重要组成部分。强化护理基础理念，提高临床护理水平，深化护理内涵建设，是护理质量管理工作的重心[1]。提高患者满意度（patient satisfaction，Ps）与促进护理质量持续改进一直是医院护理管理者研究与实践方向。患者满意度是外在因素，护理持续质量改进是内在因素，两者在医疗质量相互影响，互为因果，两者为临床护理质量的提高提供了重要参考依据。本文拟就患者满意度和护理质量持续改进的内外因素及相关性综述如下。

1.患者满意度国内外研究现状

1.1 国外的研究现状

国外的患者满意度理论起源于其成熟的顾客满意度理论， 研究起步比较早[2]。早在1957年，美国Abdellah和Levine发表了有关患者对护理工作满意度测量的文章，如今已深入对于病种满意度的探索， 形成了较为完善的患者满意度测评体系来评价医疗服务质量[3-4]。国外病人满意度调查表研制也较早， 并获得相对广泛的应用，Carey 等[5]历时13年研制了医疗服务质量监测量表。此外亦有针对特定病人而研制的满意度问卷，如Beck等[6]研究的艾滋病病人满意度问卷， Baker[7]等设计的咨询满意度量表等。调查护理服务满意度的量表既有包含在整个医疗服务满意度中Ware量表、Hulka量表[8]；又有单独测量护理满意度的PSI量表[9]，NSNS量表[10]等。英国学者Thomas等设计的NSNS量表[10]包括患者住院期间接受护理服务的经历和对护理服务的满意度两个量表，内容涉及护士技术水平、提供信息、病房管理和病区环境等19个条目。目前，许多学者着力于对患者满意度测评工具的研究，以期达到弥补和完善医疗服务质量控制体系的目的[11]。此外， 为了保证结果的真实性和科学性，大多委托第三方进行调查，且根据不同类型的调查对象采用不同的量表[12]。医疗质量第三方评价在国外经长期的研究与应用，获得法律法规的有力保障，目前这一评价模式已经十分成熟，评价效果良好。美国、德国、澳大利亚成立了JCAHO、KTQ、ACHS等组织，并在政府法律明文规定和保障下开展第三方评价[13]。

1.2 国内研究现状

相对于国外而言， 我国患者满意度的研究起步较晚， 上个世纪80年代末， 原卫生部开始将医院分成一、二、三级， 进行分级管理评审， 并在相关文件中明确要求医院要进行患者满意度调查[14]。各级医院亦通過患者满意度调查来了解行业自身现状， 分析存在的问题，提高医疗服务质量。许多学者在借鉴国外患者满意度研究成果的基础上，对建立我国医院患者满意度测评体系，以及患者满意度量表进行了各种各样的研究。目前，我国患者满意度测评体系欠完善，调查缺乏统一标准的测评方案和量表，大多数医院的患者满意度测评都是医院自己做，不是第三方评估，缺乏可信度、科学性和规范性[15]。第三方评价具有可行性、可操作性，更客观、公平、公正，更全面、彻底，更迅速、及时等优点，并能反映出医院服务过程中存在的问题，能够帮助各医院找出差距，针对存在的问题迅速进行整改，能够为医院管理质量全面改进、服务流程的优化、患者满意度的提升提供帮助[13]。郭传骥[16]指出，第三方评估结果不仅为医院评审工作提供了科学客观、实用有效的指标量化依据，同时反映出了医院服务中存在的一些亟待解决的问题，能够为医院管理质量全面改进、提升患者满意度提供参考。中国医科大学附属盛京医院[17]连续五年采用第三方评价机制，并充分应用第三方评价结果分析，加强了医院细节管理和管理制度建设，促进了管理水平提高，增强了医院核心竞争力。引入第三方评价机制，对所有出院病人实行电话回访， 深入查找医院在医疗、服务、 收费等各方面存在的不足和问题，运用回访结果落实奖惩措施，规范制度、精细化医院管理，能达到了优化服务流程、提升服务质量、改善服务态度的目的[18]。实施第三方评价能够提高住院患者护理满意度[19]。

2.护理持续质量改进国内外研究现状

2.1国外研究现状

美国质量管理学家朱兰曾在《总体质量规划》论文中指出： 质量改进是使效果达到前所未有的水平的突破过程[20]。20 世纪50 年代， 美国著名质量管理先驱Deming便创建和发展了全面质量管理（TQM） 的企业管理理念。目前在管理领域中十分著名的质量改进步骤PDCA（ Plan-Do-Check-Act） 循环就来自于Deming 的方法[21]。20 世纪70 年代，JCAHO 提出了医疗的质量控制（Quality Control，QC）概念，80 年代则有了新的飞跃，即全面质量管理（Total QualityManagement，TQM）和CQI被广泛用于医疗质量管理中[22]。在西方发达国家， CQI 的实践已经普及到几乎所有医疗机构， 绝大多数医院都设立有专门的CQI部门[23]。目前尚没有明确的、统一的CQI界定，狭义的CQI 是指1999年由美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO） 定义的“实现一个新水准运作的程序，而且质量是超前水平的”[24]；广义的CQI 概念本质是指为满足或超过消费者的期望值所提供的一个与高品质商品或服务相关的质量改进过程[25]。1998年Shortell[26] 创立了CQI 的4个维度，即策略（strategic）、文化（cultural）、技能（technical）和结构（structural），Shortell 的CQI 理论框架不同于其他的品质管理方法，该框架融合了系统论的根本原因分析，是对工作中潜在的问题进行发现和更正，以增加工作成果的价值，而不过分关注个体的失误。该测评工具先后被多个国家多数医院用以评价护理质量持续改进的成效。2007年美国Hastings中心将护理质量改进定义为临床护理和护理管理者进行改革的机遇和责任，是护理专业职能的重要组成部分[27]。目前，护理质量持续改进多用于对临床护理实践的指导，发现问题、分析原因，进而采取相应的措施，以达到护理质量持续改进的目的。其中，PDCA的循环模式是运用较多的护理质量持续改进的工具，也是CQI/TQM最基本的模式[27]，包括4 个阶段8 个步骤：4个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）。8个步骤：（1）分析现状找出问题；（2）分析各种影响因素；（3）找出主要因素；（4）采取措施，制定计划；（5）执行制定的措施计划；（6）检查结果；（7）标准化；（8）遗留下来的问题转入下一个PDCA 循环[28]。美国迈阿密州的Mount Sillai 医疗中心采用PDCA 循环来解决如何提高病人和员工满意度等一系列临床问题[29]，并且，在护理技术、康复、急诊、疼痛等各个领域广泛使用PDCA循环来持续改进护理质量。

2.2国内研究现状

我国医疗机构在提高医疗质量方面借鉴和引进了国外的一些先进方法， 80年代后期发展了公认的SERVUAL（Service Quality）评价方法，通过了解服务对象的期望与感知，来改进服务质量，再后来持续性医疗质量改进（CQI）的方法在部分医疗机构中得到应用[23]。随着CQI理念在我国护理领域的不断渗透，国内已有护理研究者将此理论运用于护理质量管理改进的各个方面，并取得了一定的成效。台湾地区护理专家使用CQI理论缩短了ST 段抬高心肌梗死患者从就诊到进行血管成形术的时间[30]，陆琴[31]将PDCA循环方法应用到标本送检流程的改进，达到了在最短的时间获得检验报告；佟金谕[32]等借助PDCA 循环理论这种科学工作程序开展压疮质量管理活动，有效改善院内压疮管理，降低压疮发生率。更多还原近年来，尽管我国的护理质量持续改进已有很大成效，但是对于护理质量持续改进相关理论及模式应用的研究，大多属于经验总结。如在国内的许多研究中，测评工具多为研究者自设的患者满意度量表等，尚缺乏统一的护理质量相关测评标准[27]。

3.患者满意度与护理质量持续改进相关性

3.1患者满意度是衡量护理质量持续改进成效的重要标尺

倡导优质护理服务，患者满意度调查是一个重要指标，已被越来越多的医院采纳运用，尤其是在医院等级评审和医院管理评价中，发挥着越来越不可或缺的作用。王敏怡、黄淇敏[33]指出患者满意度是指人们对所经历的医疗保健服务情况进行的主观评价。患者满意度受多种因素影响，如患者的感知、人口学特征（年龄、学历等）、心理环境，医护人员的服务态度、服务能力（包括医疗服务水平），医院的就医环境、医疗价格等，其中患者感知到的护理质量对满意度影响最大，其累计贡献率达59%[34]。韩培华等认为医患互动是提高患者满意度的好方法[35]，而骆啸等[36]调查发现，营造温馨的住院环境，提供优质服务，合理收费降低患者承受力，为患者提供优质高效的护理服务能有效提高患者满意度。

患者满意度是衡量护理管理质量的金标准，实施患者满意度调查不仅有助于改善服务，而且是连续性质量改进计划的重要组成部分。国外一些健康促进组织归纳了七条有助于提高患者满意度的要素[37]，即：①尊重患者隐私和人格尊严；②善于发现患者存在的问题；③富有协同配合能力；④对于投诉和咨询能及时受理和解答；⑤积极对待患者及其家人、朋友；⑥注重患者精神和情感上的需求；⑦让患者参与决策，如有延误及时通知患者。

患者滿意度调查能及时发现工作中的薄弱环节，对提升医疗护理质量、拓展服务空间起着重要作用。患者满意度是对医院服务质量的直接反应。付萍等[38]指出：衡量患者的满意度可以帮助提高医院的服务质量，了解患者的满意度对改善医院服务质量非常重要。主要表现在：患者满意度调查可以帮助医院了解现存服务中的问题，提供对于服务持续性和改进的意见；帮助患者选择更高、更合适的服务；提高患者公共医疗资源的可得性等。服务质量的改善可以提高患者满意度，反过来提高患者满意度会进一步促进服务质量的改善，两者互为促进，互为因果。因此，满意度测评受到理论和实践层面的广泛重视。

3.2护理质量持续改进的结果又通过患者满意度来体现

护理质量与护理管理体系建设、规章制度、护理基础设施、护理管理观念、三基三严培训等方面密切相关。在护理质量持续改进方面通过规范护理管理制度、强化护理质量监控等措施，以提高患者满意率为目标，加强临床护士与临床科室、医技科室及后勤部门相互协作，使持续护理质量改进在各临床科室、各专业领域有临床使用价值，有效提高患者满意度。陈兰[39]推行“1+5”质控法，强调以患者为中心，实施质控人员多元化、质控内容标准化、质控时间连贯化、质控方式灵活化、质控管理制度化的工作模式等方法提高护理质量。

3.3患者满意度与护理质量持续改进的关联性

“护理质量”与“服务质量”可视为能互换的两个概念，护理质量侧重于护理质量的持续改进，而服务质量侧重于通过患者满意度来体现。患者满意度与护理工作量、护理人力资源配备成正相关；护理质量受多种因素影响，患者满意度调查是实施专项质量改进的重要依据，是提高护理质量的有效手段之一。

总之，护理质量水平的提升是护理质量持续改进和患者满意度共同作用的结果，护理质量持续改进是患者满意度实现的基础；患者满意度是护理质量持续改进的必要条件；护理质量持续改进通过患者满意度来体现，患者满意度通过护理质量持续改进来实现。护理质量的持续改进可以提高患者满意度，而提高患者满意度就可以促进护理质量持续改进，两者相辅相成，互为因果，它们的有机结合，将为持续提升临床护理质量带来新的质的飞跃。

参考文献

[1]席凌霄，持续护理质量改进在内分泌科管理中的实践应用分析[J].中国保健营养，2012，15（ 4），56-59.

[2]李建刚，杨震，孟馥，于德华.患者满意度及其测评工具研究综述[J].现代医院管理，2010，12（ 6），4-6

[3]Labarere，Jose，Francois，et al.Development of a French impatient satisfaction qestionnaire. Int J Qual Health Care，200l，13（2）：99-108.

[4]张澄宇，姜蓉.门诊顾客满意度指数测评的实证研究[J].中国卫生质量理， 2003， 23： 107-109.

[5] Beck EJ ， Grif fith R， Fitz pat rick R， et al . Patient satisfaction with HIV questionnaire[J]. AIDS Care， 1999， 11 （3） ：331-343.

[6] Baker R. Pragmatic model of Progress towards a theory[J] . Quality in Health Care， 1997，6： 201-204.

[7] Grogan S， Conn or M， Willit s D， e t al . Development of services[J] . British Journal of General Practice， 1995， 45： 525-529.

[8]Tasso K， Behar-Horestein LS， Aumiller A， et al. Assessing patient satisfaction and interview[J]. Hospital Topics Sarasota，2002，80（3）：4-11.

[9]Sonia A， Jennifer B. Patient satisfaction：Issues in measurement[J].The Canadian Nurse，1999，95（6）：33-40.

[10]刘义兰，王桂兰.住院病人对护理服务满意度评价研究现状[J].护理研究2007，21（2）：296.

[11]杨 平，古丽巴哈尔.卡德尔，谢慧玲.患者满意度测评方法研究[J].现代医学，2008，4（36）：23-25.

[12]侯佳乐，马 进.患者医疗服务满意度研究与应用综述[J].中国卫生资源， 2011，5（14）：128-139

[13]梁婧，医疗质量第三方评价的效果分析与对策研究[D].华中科技大学 2011

[14]任真年.现代医院顾客满意度调查[J].中华医院管理杂志，2003，19： 370-372.

[15] 羅建，刘承志. 美国市场学[M] .西安： 陕西师范大学出版社，2001： 464.

[16]郭传骥，吴明哲，俭剑非.实施第三方评估客观评价患者满意度[J].现代医院管理，2007（2）：26-28.

[17]郭传骥，郭启勇，于慧清.开展第三方评估促进医院科学发展的探索与实践[J].中国医院管理，2009（8）：51-52

[18]邓红艳等.引入第三方评价机制在医院管理中的应用[J].内蒙古中医药，2013（25）：98-99

[19]夏广惠.实施第三方评价后住院患者护理满意度调查[J]. 医学研究生学报. 2013（11）

[20] 陆群，姚孝娟等.持续护理质量改进在内分泌科管理中的实践应用[J].护理实践与研究，2010，7 （10）： 86-87.

[21] McLaughlin， CP & Kaluzny， AD. Continuous Quality Improvement in Health Care-theory，implementation，and applications，1999，22（9）：112-114.

[22]Huq Z，Martin TN.Workforce cultural factors in TQM/CQI implementation in hospitals. Health Care Management Review，2000，25（3）：80-93.

[23]李岩，汪涛.持续性质量改进（ CQI） 在临床工作中的应用[J].中国血液净化，2004 ，5（3）：279-287.

[24]Grant AB， Veta H. Nursing Leadership，Management & Research.Pennsylvania：1999：80-81.

[25]O'Neill SM，Hempel S，Lim YW，et al.Identifying intervention 'CQI'？ BMJ Qual Saf，2011，20（12）：1011-1019.

[26]Shortell SM，Bennett CL，Byck GR.Assessing the Milbank Q，1998，76（4）：593-624.

[27]陈长英，田丽，曹小琴，李晓丹，刘倩倩，李想.护理质量持续改进的国内外实践与研究进展[J].中国护理管理，2012，1 ，12 （1）：14-16.

[28] Hajos A K，Kamble S K.Strategies for ensuring quality data from Indian investigational sites[J].Perspect Clin Res，2011，2（2）：54-58.

[29] Redick EL.Applying FOCUS-PDCA to solve clinical problems.Dimens Crit Care Nurs，1999，18（6）：30-34.

[30]Rezaee ME，Conley SM，Anderson TA，et al.Primary Dis， 2010，53（3）：210-218.

[31]陆琴，沈春苗.持续质量改进在标本送检流程中的应用.中华护理杂志，2005，40（10）：778-779.]

[32]佟金谕，王建秀，郭婷.护理质量持续改进在我院压疮管理中的实施与体会[J]. 中国医学创新. 2014（02）

[33]王敏恰，黄淇敏.医疗服务中顾客满意度的概念与评估.中华医院管理杂志，2004，20（1）：46-48.

[34]June H， Larrabee， Lynne Ostrow， et al. Predictors of Patient Satisfaction with Inpatient Hospital[J].Nursing Care Research in Nursing & Health，2004，27：254-268.

[35]韩培华，刘安琪，李伦兰等.住院患者满意度影响因素调查研究[J].中华护理管理，2009，9（10）：37-40.

[36]骆啸，顾竹影，丁朝黎等.省级医院住院患者满意度调查分析[J].中华医院管理杂志，2007，23（1）：62-64.

[37]Swafford KL，Miller LL，Tsai PF，et a1.Improving the process of J Am Geriatr Soc，2009，57（6）：1080-1087.

[38]付萍，方孝梅，丁淑萍等.医疗服务绩效管理模式与患者满意度[J].中国病案，2011，12（8）：39-41.

篇5：护理质量管理与持续改进



一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。

二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。

三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uw／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。

四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。

院内感染监测登记报告制度



一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。

四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8％以内。

五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。

院内感染监测制度



一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。

二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。

三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。

四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。

五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。

六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。

七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一 次。

八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。

九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。

十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。

十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。

十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。

院内感染控制在职教育制度



一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。

二、加强有关院内感染基础知识的学习。

三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。

四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。

院内感染管理制度



一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

垃圾污物处理消毒隔离制度

一、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应运到污物桶内。桶满时，由卫生员分别运送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。

二、病室内痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液应倒在痰盂内，由病房护理员随时更换倒除。

三、病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。

四、院内集中垃圾处理，每日由总务科指派专人进行清理和拉运，夏、秋季必须做到日产日清，并进行一次到二次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。

脏物焚烧消毒隔离制度

一、科室废料污物及换药处置的纱布、棉球，送到污物桶内，由卫生员当日运送焚烧炉，焚烧处理。

二、各种手术后，遗弃的肢体、脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送焚烧炉焚烧。

三、保待焚烧炉环境卫生，送去脏物污物，要及时送炉内进行焚烧。不准堆积陈放，做到日产日清，每日对焚烧室进行清毒。做到夏、秋季无蚊、蝇，并注意防火。

四、焚烧员做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

洗衣房、被服组消毒隔离制度

一、清洗与末清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。

二、对污染严重或传染病人的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡二个时，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。

三、收回的废料，每次要用消毒剂浸泡二小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。

四、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污物被服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。

放射科消毒隔离制度

一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。

二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。

三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。

四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个／m3，并做好记录。

门诊消毒隔离制度

一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1：200的“84”消毒溶液．每日更换一次。

二、门诊每天进行空气消毒两次。

三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行沏底消毒。

四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。

五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送烧脏炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。

六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1：200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就餐。

供应室消毒隔离制度

一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口，消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。

二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。

三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。

四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。

五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。

手术室消毒隔离制度

一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术．再做污染手术。

三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。

四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。

六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。

七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。

九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。

十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。

十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个／m3。

治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次．细菌总数不得超过200个／m3。

四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。

六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒。

注射室消毒隔离制度

一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。

二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。

三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过5个／cm2。

四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过200个／m3。

五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

六、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。

七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。

八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。

病房消毒隔离制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。

二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。

三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。

四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒．用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。

六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。

七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1～2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。

消 毒 隔 离 制 度

一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。

二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。

六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。

七、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。

八、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应

更换．用具应消毒。

九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒．每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。

疫情报告制度

一、建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室管辖区、工厂、学校卫生室均设疫情报告员，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。

二、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病 12小时内报本区防疫站。

三、各种门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，报防疫站，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。

四、预防保健科疫情管理员，每天收集疫情，分类登记，报告有关防疫站，按期上报旬报表，每月25日至30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。

五、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。

抗 生 素 使 用 制 度

(一)医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施;并制定合理使用抗生素的管理办法。

(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。

(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。

(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。

(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。

(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。

(七)使用抗生素应当本着有效，足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌，浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。

(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。

(九)检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株，耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。

供应室工作制度

(一)及时供应各科医疗器材，敷料，并保证绝对无菌，供应器材的范围由护理部制定。

(二)在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向医疗器械科或有关科室清领。凡需要新添或改装医疗器材时，必须经院长或主管业务副院长批准。

(三)供应手续:

1、在供应器材范围以内的用品，除不便携带者以外，一律由门诊和临床科室做好需用计划(基数)，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。

2、凡不在供应器材范围以内，临时或急诊用物，则由科室自借和归还。

3、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室以便准备。

4、供应物品如有错误或损坏，应立即通知供应室，纠正和补换。

5、凡沾有脓血的器材，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还。

6、凡无菌日期超过一周或封口己拆开的，一律不得再用。

(四)对准备器材，敷料的要求:

l、所有包布，治疗，巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。

2、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。

3、各种针头应做到清洁，通畅，锐利，斜面的大小，针梗长度要符合要求。

4、玻璃器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。

5、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。

6、橡皮用品应保存于阴凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。

7、所有物品，必须挂牌标明品名，数量，成人或小儿使用，并注明灭菌日期，编号，以便检查。

8、敷料需轻松，柔软，平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。

(五)消毒灭菌工作

1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。

2、采用高压蒸气灭菌方法时，灭菌前需检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须等气压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要刷洗一次。

3、拿到无菌物品前，必须洗净双手，戴口罩，帽子，穿工作服。

4、已灭菌物品和未灭菌的物品，应严格放置以免混淆。

5、凡不能用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃，搪瓷类，应先放入水中，待水煮沸后煮10分钟，橡胶类则须待水温后放入煮10分钟。

篇6：护理质量管理与持续改进

什么是护理质量管理？

护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量标准

护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。

护理质量标准：

急救护理管理考核标准 病房管理质量标准 分级护理质量标准

护理安全管理质量考核标准 护理文书质量考核标准 优质护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准

手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准

护理质量管理的意义：

护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。质量保证能提高患者的满意度。

是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。护理质量管理的原则：

患者第一、预防为主、事实和数据化、以人为本，全员参与、质量持续改进。护理质量管理的目的：

通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的 护理质量管理目标

急救物品合格率100%（100分合格）优质护理服务病房覆盖率100% 护理工作满意度≥98% 基础护理合格率≥95%（90分合格）

特护、一级护理合格率≥95%（95分合格）护理表格书写合格率≥98%（95分合格）护理人员继续教育合格率100% 护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格）护理技术操作合格率≥95%（90分合格）护理人员参加考试考核人数达100% 开原中医院护理质量管理组织结构

为了加强医院医疗质量管理，进一步提升医院护理服务质量，把好护理安全关，经研究决定成立2014年护理质控领导小组。

组

长 ： 副组长 ：

成员 ： 优质护理质控小组：分 组 情 况：

中医护理质控小组：

病房管理、急救药械质控小组：

换药室、注射室、供应室、手术室、血透室质控小组： 护理文书质控小组：

分级护理、健康教育质控小组： 院内感染控制领导小组：

改进方案：护理质量改进方案

一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。

二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准

三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。

四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。

五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进

六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。

七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息

八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。

九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。

十、鼓励不良事件的主动上报

十一、加强护理人员规范服务的督查力度

护理部质控管理委员会职责

【工作职责】

1、负责全院护理质量控制管理。

2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。

3、制定并完成年、季、月、周质控计划。

4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。

5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。

6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。

7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课

质量管理委员会工作安排

【工作安排】

1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。

2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。

综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。

重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。

满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。夜间护理质量：每日安排两名护士长值班，检查夜间护理质量。

护理文书检查：每月到病案室检查与科室现场抽查相结合的方式。

3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。

4、每季度对科护士长及病区护士长的工作质量全面检查一次。

5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年全院护士讲评。

6、年终汇总1年检查结果，向医院提供奖惩依据

病区质控组职责

【工作职责】

1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。

2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。

3、定期汇总检查结果，结合大科质控及护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。

病区质控组织工作安排

1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。

2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。

3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。

4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。

5、每月将大科质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。

6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。

7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

质量管理活动

【工作职责】

1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。

2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。

3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。

4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见，体现持续质量改进。工作职责

5、组长职责：确立小组活动所预期达到的目标，制定活动计划，指导每项活动，做好年终小结，负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展；完成各项工作，协调关系，资料整理，并为护士长出谋划策；组员职责：小组成员服从组长的安排，积极参加各项活动。

质量管理奖惩办法摘要

1、对合格的护理文书每份奖励5元

2、全年科室病人满意度达98%的按病人数每人次奖励20元。

3、护理质控人员工作认真负责，全年无安全事故和重大护理纠纷，科室奖励1000元，个人奖励600元。

4、其它 奖惩办法按医院管理有关规定执行

护理质量管理模式

（一）PDCA循环管理（又称戴明循环）1.概述

PDCA管理循环就是按照 计划（plan）执行（do）检查（check）

处理（action）4个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程，由美国质量管理专家戴明提出 2.步骤

（1）计划阶段：计划阶段包括制定质量方针、目标、措施和管理项目等计划活动。这一阶段分为4个步骤：①调查分析质量现状，找出存在的问题；②分析调查产生质量问题的原因；③找出影响质量的主要因素；④针对主要原因，拟定对策、计划和措施。

（2）执行阶段：执行阶段是管理循环的第5个步骤。它是按照拟定的质量目标、计划、措施具体组织实施和执行。

（3）检查阶段：是管理循环的第6个步骤。它是把执行结果与预定目标进行对比，检查计划目标的执行情况。在此阶段，应对每一项阶段性实施结果进行全面检查，注意发现新问题、总结经验、分析失败原因，以指导下一阶段的工作。

（1）大环套小环，互相促进：整个医院是一个大的PDCA循环 小环支撑大环

（2）阶梯式运行，每转动一周就提高一步 各科室上报护理缺陷分析：

10个护理单元一季度共上报54起，60人次 上报护理不良事件1件 各科室上报护理缺陷分析：

1执行医嘱错误12例：包括漏签名、医嘱未上治疗单、皮试判断结果后未在医嘱单上显示结果、未皮试提前加药等等

2用药错误4例：包括提前配药、漏摆药未告知用药不良反应和用法。3输液卡未签名、患者姓名填写错误、未签滴速、提前拔针等8例。

4院内感染方面4例包括换药碗初步处理不规范、无菌包过期、未消毒的包放在无菌柜内、手术包忘贴标签。

5基础护理存在的问题6例 包括使用三腔二囊导尿管不规范导致漏尿、输氧管折叠未及时发现影响给氧效果、手术病人未告知卧位和饮食等等。

6中医护理方面4例包括发放中药不及时、文书书写未体现中医特色。7其它16例 包括巡视病房不及时影响工作质量。

发生缺陷的原因分析

1人力资源较为紧张导致巡视病房不及时

2工作人员责任心欠缺，抱侥幸心理、工作马虎、疏忽大意。3核心制度落实不够，科室处罚不力。4质控人员履职不够，督查不及时。

5工作人员基本功不扎实，操作错误中医护理水平欠缺。

改进措施：

1、各科室定期整改，向护理部上报书面整改措施。

2、调相关科室频频出错的员工离开护理岗位，对少数员工谈话，并扣除当月质控奖励基金。

3、召开质控分析会，发挥管理者的积极性