实践技能病史采集模板

实践技能病史采集模板（精选4篇）

篇1：实践技能病史采集模板

病史采集万能模板

一、现病史：包括以下5部分

1、根据主诉及相关鉴别询问

1）、病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）

2）、主要症状的特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）3）、伴随症状（23种症状随意选几个）

4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重‘精神状态的变化情况）

2、诊疗经过

1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？

二、相关病史（既往史）

1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等（与本病相关的疾病）

2、药物过敏史、手术史，传染病接触史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）

三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分

四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热

1、病因诱因：有无受凉、创伤？

2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？

3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

二、头痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？

3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

三、胸痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？

3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？

6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？

7、药物过敏史、手术史

四、腹痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？

3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？

7、药物过敏史、手术史

五、关节痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？

3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？

7、药物过敏史、有无关节手术史？

六、水肿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？

3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？

7、药物过敏史、手术史

七、呼吸困难

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？

3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？

7、药物过敏史及其他过敏史？

八、咳嗽与咳痰

1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？

2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？

3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？

7、药物过敏史

九、咯血

1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？

3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？

7、药物过敏史

十、恶心与呕吐

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？

3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？

7、有无服药史及药物过敏史？

十一、呕血

1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？

3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？

7、有无药物过敏史及消化道手术史？

十二、便血

1、病因诱因：

2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

十三、腹泻

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？

3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

十四、黄疸

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？

7、药物过敏史

十五、消瘦

1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）

3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？

4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？

7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？

十六、心悸

1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？

3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？

7、药物过敏史

十七、惊厥

1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）

2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？

3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

7、药物过敏史

十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）

1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？

3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？

7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？

十九、少尿

1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性

2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？

3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？

7、药物过敏史

二十、多尿

1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿

2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？

3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？

7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史？

二十一、血尿

1、病因诱因：外伤，感染，剧烈运动

2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？

3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？

7、药物过敏史

二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）

1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？

4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？

7、有无药物过敏史？

篇2：实践技能病史采集模板

简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：右下肢丹毒

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）

② 发热情况、具体体温，有无寒战（2分）

③ 下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）

④ 伴随症状：有无全身中毒症状（2分）

⑤ 二便、饮食、睡眠情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

② 治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）

试题编号：002

简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：风湿性关节炎

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）

② 关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分）

③ 发病前上呼吸道感染病史（1分）

④ 小关节有无肿痛和晨僵（1分）

⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

② 治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）

试题编号：003

简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：开放性胸外伤、右侧气胸

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）

② 伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）

③ 伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）

④ 有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）

2.诊疗经过（2分）

① 伤口是否覆盖、按压（1分）

② 是否作过简单处理或注射TAT（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）

试题编号：004

简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：肺结核

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）

② 咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）

③ 发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分）

④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分）

② 有无药物治疗，治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）

试题编号：005

简要病史：男性，32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：尿路结石

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛？隐痛？顿痛？）有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛（3分）

② 发病诱因，伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等（3分）

③ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

② 有无治疗，治疗的情况及效果如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.既往有无类似发作及腹部手术史（1分）

3.有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难（1分）

试题编号：006

简要病史：男性，48岁，间歇性头晕、头痛2年

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：高血压病

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间（3分）

② 伴随症状：恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等（2分）

③ 诱因（2分）

④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

② 治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无高血压病史及家族史（1分）

2.有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等（1分）

3.吸烟和饮酒史、职业（0.5分）

4.有无药物过敏史（0.5分）

试题编号：007

简要病史：女性，60岁，右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，烦躁3小时

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟总分：15分

诊断：外科感染性休克（化脓性胆囊炎）

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式（2分）

② 试表，体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）

③ 伴随症状：黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿（2分）

④ 是否测量过血压，血压值多少（1分）

⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

② 治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.有无胆道系统疾病、胆结石史（1分）

3.有无溃疡病史（1分）

试题编号：008

简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：急性上呼吸道感染

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）

② 鼻塞的性质和鼻分泌物情况（2分）

③ 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状（2分）

④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

② 用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.药物过敏史（1.5分）

2.与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史（1.5分）

试题编号：009

简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：冠心病，心绞痛

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素（3分）

② 胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系（2分）

③ 有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（2分）

④ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

② 用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况（2分）

试题编号：010

简要病史：女性，30岁，右下腹痛伴恶心1天

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：急性阑尾炎

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛（3分）

② 诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）（2分）

③ 二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况（2分）

④ 有无类似发作史（1分）

2.诊疗经过（2分）

① 其他科室诊疗情况（1分）

② 血、尿、便常规结果（1分）

（二）相关病史（3分）

1.胃肠道病史

2.尿路结石史

3.妇科病史

试题编号：011

简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：急性肾小球肾炎

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿（2分）

② 尿的变化，包括少尿、血尿等（2分）

③ 发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现（2分）

④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

② 治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况（2分）

试题编号：012

简要病史：男性，50岁，腹胀1个月，下肢水肿半个月

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：肝硬化腹水

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻（2分）

② 下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重，其余部位水肿情况（2分）

③ 有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸（2分）

④ 诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等伴随症状（2分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

② 治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：肝炎病史，血吸虫病史，心、肾、营养不良病史，饮酒史（2分）

试题编号：013

简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：支气管哮喘

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分）

② 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分）

③ 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分）

④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物及其他过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）

试题编号：014

简要病史：男性，20岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰1周

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：支气管扩张症

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2分）

② 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系（3分）

③ 发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等（2分）

④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：百日咳、支气管肺炎、结核病史、咯血史，吸烟史（2分）

试题编号：015

简要病史：女性，40岁，高热、咳嗽半个月，脓痰5天

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：肺脓肿

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 体温多少，是否持续发热，有无寒战（1分）

② 咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2分）

③ 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降（2分）

④ 发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状（2分）

⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

② 治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史，吸烟史（2分）

试题编号：016

简要病史：女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰1周

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：支气管扩张（右中下叶病变）

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 咯血的特征、量、次数、颜色（2分）

② 诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。（2分）

③ 脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系（2分）

④ 是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况（2分）

2.诊疗经过（2分）

① 抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况（1分）

② 影像学诊断情况（胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性状），支气管镜检查-咯血来源等（0.5分）

③ 既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况（0.5分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.结核史、哮喘史、心脏病史（2分）

试题编号：017

简要病史：男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：溃疡病穿孔

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系（2分）

② 剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状（2分）

③ 饮食、睡眠、二便及体重变化情况（2分）

④近日上腹部症状有无加重（2分）

2.诊疗经过（2分）

① “胃痛”诊疗情况（1分）

② X线诊断和胃镜检查所见（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无高血压、胃肠疾病及家族史（1分）

2.有无胆道疾病史（1分）

3.有无药物过敏史（1分）

试题编号：018

简要病史：男性，50岁，头晕、乏力3个月，暗红色血便2周

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：结肠癌

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 血便性质与量、次数（2分）

② 伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块）（2分）

③ 是否伴有大便习惯改变（2分）

④ 是否伴有消瘦、乏力、发热，食欲下降，头晕、心悸及小便情况（2分）

2.诊疗经过（2分）

① 内科、传染科诊疗情况（0.5分）

② 血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况（1.5分）

（二）相关病史（3分）

1.有无胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史（1分）

2.有无肝胆疾病史（1分）

3.有无药物过敏史或抗凝药物应用史（1分）

试题编号：019

简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染1个月

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：梗阻性黄疸（胰头癌）

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 有无肝炎接触史，药物中毒史（2分）

② 是否伴有腹痛或腰背痛（2分）

③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况（2分）

④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色如何（2分）

2.诊疗经过（2分）

① 内科、传染科诊疗情况（1分）

② 影像学诊断情况（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无肝炎、肝硬变史（1分）

2.有无胆道疾病史（1分）

3.有无药物过敏史（1分）

试题编号：020

简要病史：女性，30岁，多食、消瘦伴心悸3周

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：甲状腺机能亢进症

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 体重下降多少？饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关（3分）

② 心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何（2分）

③ 发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状（2分）

④ 二便、睡眠变化（1分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

② 治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史（2分）

试题编号：021

简要病史：男性，45岁，消瘦、多尿半个月

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：糖尿病

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 体重下降多少，饮食每日多少，比平时增加多少，体重与饮食的关系（3分）

② 每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于2500 ml），多尿与饮水的关系如何？（2分）

③ 诱发因素及有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状（2分）

④ 大便、睡眠情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

② 治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史及家族史（2分）

试题编号：022

简要病史：男性，30岁，间歇性心悸1年，再次发作半小时

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：阵发性室上性心动过速

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 心悸发作的间隔时间和持续时间，发作诱因，发作时脉率和脉律如何，发作时伴随的症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发突止，如何恢复（如大吸气后憋住用力呼气或恶心、眼压球等），血压如何（5分）

② 本次发作与上述症状有何异同（1.5分）

③ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1.5分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

② 治疗情况如何，每次如何缓解（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢等病史和精神应激史，吸烟史及饮酒情况（2分）

试题编号：023

简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：上呼吸道感染，高热惊厥，单纯型

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）

② 惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般10-15分钟），发作过后意识状况（很快恢复），共发作次数（-2次）（2.5分）

③ 发病诱因，有无呼吸系统合消化系统等感染症状（2.5分）

④ 生长发育、喂养状况（1分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

② 治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：既往惊厥病史、传染病接触史，接种史，出生情况（2分）

试题编号：024

简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：一氧化碳中毒

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 昏迷发生前病人情况。昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现昏迷时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者（4分）

② 有无其他中毒或自杀可能（2分）

③ 有无二便失禁和外伤情况（2分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否请急救站看过（1分）

② 是否给氧治疗（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况，有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史，有无外伤史（2分）

试题编号：025

简要病史：女性，65岁，突然头痛、昏迷4小时

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：急性脑出血

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分）

② 发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状（3分）

③ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否请急救站看过（1分）

② 治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，家族有无类似病人（2分）

试题编号：026

简要病史：女性，35岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：有机磷农药中毒

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 昏迷起病方式（被人发现），昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状（如呕吐、出汗、呼吸急促等），昏迷时的现场和周围情况（如农药瓶、衣物及呼吸气味）（4分）

② 有无自杀意图，毒物来源、品种、数量级中毒途径（3分）

③ 有无二便失禁和外伤情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

① 是否请急救站看过（1分）

② 治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：既往有无类似情况，有无精神异常（2分）

试题编号：027

简要病史：男性，21岁，多尿，烦渴2个月

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：尿崩症

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），昼夜变化情况，是持续性多尿还是间歇性多尿

② 尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量

③ 有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状

④ 大便、睡眠、体重改变

2.诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

② 治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：有无颅内肿瘤或全身肿瘤病史，慢性肾脏病史，有无家族遗传病史（2分）

试题编号：028

简要病史：男性，30岁，大便带鲜血3天

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：内痔出血

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 便血情况（量、次数、性质）（3分）

② 诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状（2分）

③ 有无大便习惯改变（2分）

④ 食欲、小便、睡眠和体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

① 内科诊疗情况（1分）

② 肛肠治疗效果（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无肛肠病史（2分）

2.有无药物过敏史（1分）

试题编号：029

简要病史：60岁，上腹部隐痛不适2个月，呕吐1天

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：胃癌

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 呕吐诱因、性质、量，是否与胃液相混（3分）

② 上腹隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关（2分）

③ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力（2分）

④ 饮食习惯、二便情况如何，有无黑便（1分）

2.诊疗经过（2分）

① 内科诊治情况（1分）

② 影像学检查和内窥镜检查结果（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无溃疡病和胃肠道疾病史（1分）

2.有无肝胆胰等上腹部脏器疾病史（1分）

3.有无药物过敏史（1分）

试题编号：030

简要病史：男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐隔夜食物2周

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

时间：7分钟 总分：15分

诊断：幽门梗阻（胃十二指肠溃疡并发）

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量（3分）

② 诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）（3分）

③ 发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况（2分）

2.诊疗经过（2分）

① 上消化道造影，胃镜检查结果（1分）

② 内科治疗情况（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无胃、肝、胆病史（2分）

篇3：技能内部教程补充——病史采集

皮肤黏膜出血

简要病例：女性，31岁，3天以来双下肢皮肤对称性紫癜。初步诊断：过敏性紫癜。

(一)现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别问诊（8分）

（1）病因或诱因：如有无感染或进食雨、虾、蛋等异性蛋白食品及服用过哪些药物等。（2分）

（2）皮肤紫癜情况：颜色、数量多少，有无痒

感，是否高起皮面。其他部位皮肤出血情况。（2分）

（3）伴随症状：有无关节痛、腹痛、便血和尿

血，有无苍白、乏力、发热、鼻出血和牙龈出血。（2分）

（4）有无全身中毒症状，如全身乏力、疼痛，减退等。（1分）

（5）发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重

变化情况如何？（1分）

2.诊疗经过（2分）

（1）是否到医院就诊？做哪些检查？如血常规、尿常规、粪常规和隐血试验等，检查结果如何？

（2）治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用

止血药物等治疗，若用过，是哪些药物？疗效如何？

(二)其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史、传染病接触史。（1分）2.与该病有关的其他病史 既往有无类似发作，有无出血性疾病和过敏性疾病病史等。（2分）眩晕

男性，30岁。反复发作短暂至几小时视物旋转，有呕吐和恶心伴耳鸣2年。初步诊断：前庭周围性眩晕

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别问诊（8分）（1）发病可能诱因：乘车晃动时有无诱发。（2）持续时间（发作数小时还是数天）；

眩晕（性质（旋转还是摇晃）；眩晕状态（能否站立）。

（3）伴随症状：发作时有无恶心、呕吐、面色苍白、站立不稳或跌倒、耳鸣。

（4）三年发病以来，有无经常性耳鸣和每发作一次听力有无减退。

2.诊疗经过（2分）

（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？如

眼震图、电测听、前庭功能检查等。

（2）治疗和用药情况如何？如有无用过抗

生素，是哪种抗生素？应用后听力有无减退等。

（二）相关病史（3分）

1.有无步态不稳、面部麻木和三叉神经痛等。

篇4：实践技能病史采集模板

简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案：

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

(一)现病史的采集：共10分

1.发病诱因。(1分)

2.头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分)

3.伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分)

4.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

5.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分

1.药物过敏史。(1分)

2.与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分)

(三)问诊技巧得分：

1.能围绕病情询问。(1分)

2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)