胰腺假性囊肿的手术方式及并发症临床分析

1 临床资料

PPC患者35例, 男19例, 女16例, 年龄18~72岁有急慢性胰腺炎病史31例、腹部外伤史3例、糖尿病史3例、病史叙述不清1例。临床表现均有上腹渐增性腹部包块, 部分病例伴有恶心、呕吐等上消化道梗阻症状, 伴有发热3例、黄疸1例、淀粉酶增高16例、单发囊肿31例、多发囊肿4例, 囊肿直径2.0~16.0cm, 位于胰头部4例、胰尾部2例、体部29例。本组性行ERCP检查12例, 其中5例与胰管交通。

2 治疗方法与结果

35例均行手术治疗, 其中囊肿切除2例、外引流2例、经十二指肠吻合4例、囊肿胃吻合6例、囊肿空肠Roux—en—y吻合21例。本组无手术死亡。2例囊肿切除及4例囊肿十二指肠吻合者均顺利出院, 2例外引流者均不同程度引起电解质紊乱及营养障碍, 皮肤糜烂及长时间不愈的窦道。Roux—en—y术后者有6例囊液内培养出多量细菌, 其中4例为肠源菌。囊肿胃吻合者有1例出现囊腔感染、1例出现上消化道大出血, 经保守治疗后治愈出院。

3 讨论

胰腺假性囊肿手术分外引流术、内引流术及切除术三大类, 具体采用何种手术方式, 需考虑病人周身情况。有无合并症、囊肿的部位大小以及与周围脏器是否粘连等因素而定。本组35例除少部分出现并发症外, 大部分均顺利治愈。这说明手术是治疗假性囊肿的最有效手段。对手术方式选择及并发症处理, 我们有如下体会:

(1) 囊肿切除术:切除可仅限于囊肿本身, 有需要时可将部分胰腺一并切除, 此法虽较理想, 对某些赘生性或多边性或多变性囊肿且属必要, 但事实上除少数较小的真性囊肿以外, 一般的假性囊肿很少有完整切除的可能, 因囊肿位置深藏、囊壁血运丰富、周围粘连较密, 多不具有完整包膜, 很难有清晰的剥离面, 故切除在技术上有困难, 危险性也大。Whipple报告囊肿切除术的死亡率为9%~25%, 强行剥离易损伤周围脏器, 术后有并发外伤性胰腺炎及出血和胰瘘的可能。本组2例行囊肿切除者均位于胰尾部且体积小 (3~5cm) , 效果较满意。此术式只适用于体积小、无粘连、位于胰尾部或可能有恶变的囊肿。 (2) 囊肿外引流术:先切开腹壁, 在明视下抽空囊肿, 继切开囊壁约5~6cm, 将囊壁之切缘缝合在腹壁切口的腹膜和皮肤上, 再在囊内放置纱条引流, 则囊肿可以逐渐缩小, 终至愈合。此法操作简便, 也有一定疗效, 对囊壁较薄假性囊肿, 尤其是全身情况不佳的患者最为适用, 但对赘生性或多腔性囊肿则属不宜。其缺点是手术后需每日换药, 损失体液较多, 周围皮肤的保护较麻烦, 愈合的时间较长, 需数星期或数月之久, 有时甚至形成胰腺瘘而不能愈合, 需按胰瘘处理法再行手术治疗, 亦是起缺点。Whipple报告此法的死亡率为4%~6%, 因术后丧失胰液较多, 严重影响水电解质的平衡及营养维持, 且局部皮肤刺激较大, 易形成瘘道。本组2例此术式患者均有此种情况。所以, 此术式除了囊肿进行性增大、腹痛严重、继发严重感染、病程小于6周、周身中毒症状明显者, 尽量少用。 (3) 囊肿内引流术:几乎不能手术切除的胰腺囊肿, 可将囊壁与胃十二指肠或空肠等吻合, 使胰液向内引流至肠道, 以避免外引流的各种不良后果, 尤其是按Roux—Y式之囊肿空肠吻合效果较佳, 可无囊肿感染之虑。此法优点是此术式较切除安全, 较外引流术愈合迅速, 对囊壁较厚的假性囊肿或单腔囊肿最为适用, 但对赘生性或多腔性的囊肿则同样不适宜。总之, 对较小的真性囊肿特别是赘生性或多腔囊肿应以切除为主, 但对较大的假性囊肿则一般可用内引流术处理之。囊肿空肠Roux—Y式吻合可以避免囊肿发生继发感染, 特别是空肠袢间的端侧吻合口距囊肿空肠间的吻合口在30cm以上者, 感染机会更少。内引流主要有以下3种: (1) 囊肿十二指肠吻合术。目前主要采用经十二指肠囊肿十二指肠吻合术, 从解剖学角度位于胰头的假性囊肿与十二指肠吻合是最佳的手术方式, 有报道此术式并发症及手术死亡率均为各种术式最低者。此术式最大并发症为胆道损伤, 如病人选择恰当, 不失为一种安全简便的术式。本组4例均无并发症, 顺利治愈出院。但此术式必须是位于胰头部囊肿, 囊肿与十二指肠间距在1.0cm以下, 囊肿直径大于5.0cm, 且无胆道损伤的可能。 (2) 囊肿胃吻合术。手术操作简单, 死亡率低, 但可能发生囊腔内感染、吻合口溃疡、大出血等并发症, 本组6例手术患者中有1例出现囊腔内感染, 1例出现上消化道大出血, 可见此术式并发症相对是比较严重的。此术式只适用于胃后方与胃肝之间的囊肿且囊肿壁与胃壁紧密粘连者, 术后应常规给予抗生素及H受体阻滞剂, 必要时术中可经胃管冲洗囊肿。 (3) 囊肿空肠Roux—Y吻2合术。此术式既有内引流作用, 理论上又能避免肠内容物向囊内返流, 进而减少囊肿发生感染的机会, 但本组有6例囊液内培养出多量细菌, 可能与本组假性囊肿大部分由急性胰腺炎继发而来有关。此术式主要适用于胃横结肠之间、横结肠后方与下方的囊肿, 并要求吻合口应足够大 (不小于5.0cm) 、囊内有隔应予以打通, 以便充分引流。

摘要：胰腺假性囊肿 (PPC) 是最常见的一种胰腺囊肿, 占全部胰腺囊肿的80%以上, 是急性胰腺炎及胰腺外伤的常见并发症。近10年来我院共手术治疗PPC35例, 现报道如下。

关键词：胰腺假性囊肿,手术方式,并发症,临床分析