阑尾炎并发穿孔手术治疗32例临床分析

腹腔镜下手术具有创伤小、视野清楚、并发症少以及恢复快等优点, 已经广泛应用于外科手术。自Semm[1]在1983年首次报道腹腔镜阑尾切除 (laparoscopic appendectomy, LA) 以来, 腹腔镜阑尾切除便迅速开展起来。由于阑尾炎并发穿孔多易发生切口及腹腔内感染, 因此外科医生多十分谨慎, 多采用传统的开腹手术。我院直2008年4月至2009年7月对32例阑尾炎并发穿孔患者行阑尾炎手术治疗, 其中腹腔镜切除术组 (LA组) 16例, 开腹阑尾切除术组 (OA组) 16例, 现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共32例, 分为2组:腹腔镜组 (LA组) 16例, 男10例, 女6例, 年龄12~34岁, 平均年龄21.4岁。腹痛发作至手术时间8~38h, 平均26.2h。开腹组 (OA组) 16例, 男11例, 女5例, 年龄10~40岁, 平均年龄23.1岁。腹痛发作至手术时间6~42h, 平均23.4h。2组患者均有移动性右下腹痛或右下腹痛病史;腹部查体下腹部压痛、反跳痛;白细胞总数均>10×109/L, B超检查排除输尿管结石、卵巢疾患等, 可见腹腔积液, 部分患者可见肿大阑尾影。

1.2 手术方法

(1) OA组:采用全麻气管插管, 传统麦斯切口, 常规处理阑尾系膜, 阑尾残端包埋, 术后冲洗腹腔, 如果腹腔污染较重, 则放引流管于盆腔底部。

(2) LA组:采用全麻气管插管, 头低足高左30~60°侧卧位, 采用三孔法。脐上缘做一长约10mm弧形切口置套管, CO2人工气腹, 气腹压力控制在5~12mmHg, 置入腹腔镜, 监视器下分别于右锁骨中线与脐上2cm交界处和脐与左髂前上棘连线中点各做0.5cm切口, 置入套管, 分别作为主操作孔和辅助孔, 用腹腔镜探查。经探查证实, 32例患者均为穿孔性阑尾炎并发腹膜炎。首先吸净脓液, 找到阑尾后, 用超声刀分离阑尾周围粘连组织, 离断阑尾系膜至阑尾根部。在近盲肠端置2枚钛夹;阑尾根部坏疽穿孔, 先切除阑尾, 清除坏疽失活组织, 然后荷包、间断缝合阑尾残端处盲肠壁, 并用医用生物蛋白胶覆盖残端, 防止缝线脱落。切除阑尾后于脐旁套管内用取物袋取出切下的阑尾, 操作过程应该避免阑尾与切口接触, 防止术后发生切口感染。用温无菌生理盐水、甲硝唑、低分子右旋糖酐彻底清洗腹腔, 检查有无活动性渗血, 常规留置腹腔引流管, 消除气腹。术后常规应用抗生素5~7d。

1.3 观察指标

(1) 手术时间:从切皮到切口缝合完毕的时间; (2) 术后禁食时间:从术毕到第1次进食的时间; (3) 下床活动时间:从术毕到第1次下床活动; (4) 止痛药使用率; (5) 切口感染率; (6) 住院天数; (7) 患者对切口美观的满意度。

1.4 统计学分析

采用SPSS 10.0版统计软件分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般资料比较

2组患者一般资料无统计学差异。

2.2 2组患者术后观察项目比较

2组病人均手术顺利, 术后无腹腔感染。LA组未发生术中转开腹。LA组手术时间、术后下床活动和术后伤口感染率与OA组相比没有统计学差异, 在术后禁食时间、住院天数、止痛药使用率上明显少于OA组, 且差异有统计学意义, 在患者对切口满意度上LA组为100%高于OA组的68.7%, 有统计学差异。2组术后观察项目比较见表1。

3 讨论

在LA开展初期, 由于技术不完善, 设备不支持, 坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔曾是禁忌证[2], 但随着腹腔镜手术经验不断积累, 设备不断改进, 阑尾炎并发穿空已逐渐成为腹腔镜下切除手术适应证, 而且已取得较好疗效。

注:与OA组相比, *P<0.05

3.1 LA治疗阑尾炎并发穿孔的优点

(1) 创伤小:由于腹腔镜下视野清楚, 能够准确快速的找阑尾的位置, 减少对肠断的机械性损伤, 特别是对异位阑尾更有优势。OA组患者有1例异位阑尾, 传统切口寻找阑尾困难, 最后扩大切口才顺利完成手术。除此之外, LA切口小, 术后切口痛的发生率低, OA组有56.2%的患者术后要求用镇痛药, 而LA组只有18.7%。 (2) 减少术后并发症:腹腔镜克服开腹手术切口暴露的局限性, 使术者能在腹腔镜直视下彻底冲洗、吸净腹腔内脓液, 因此能有效的减少术后腹腔残余脓肿、肠梗阻的形成了[3]。 (3) 术后恢复快:由于LA手术减少了对正常肠管的机械性的损伤, 并且切口小, 术后患者禁食时间、下床活动时间和住院天数都明显短于OA组, 且有统计学意义。这说明LA更有利于患者术后的恢复。 (4) 切口美观:LA组患者对于切口的满意度远远大于OA组, 100%∶68.7%。腹腔镜的小切口, 术后基本没有明显的伤痕, 一定程度上减少了患者对手术的抵抗。 (5) 较少误诊:腹腔镜下能清楚的看到整个腹腔的情况, 能够及时的发现易与阑尾炎相混淆的疾病, 如胃穿孔、盆腔炎等。并可以及时的予以治疗, 免除患者再次手术的痛苦。

3.2 限制LA发展的因素

(1) 手术时间长:由于在LA开展的初期, 手术时间明显长于传统的OA, 但是随着技术的不断发展, 操作的不断熟练, 器械的不断完善, LA的手术时间已经接近于传统的OA。本次试验LA组用时略高于OA组, 但是差距并无统计学意义。 (2) 有转为开腹的风险:对于术中大出血、局部粘连严重的患者, 在腹腔镜下操作有一定的难度, 可能要转为开腹才能完成手术。 (3) 费用较高:LA的手术费用要明显高于传统OA的费用, 但是LA术后恢复较快, 抗生素应用少, 住院时间短, 一定程度上减少了手术造成的高费用。

综合上所述, 2组相比较, LA具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短、术后镇痛好、病人满意度高等优点, 而且手术时间和切口感染上差异无显著性。随着手术方法的改进、操作技术的提高、器械的功能的完善, LA将成为治疗穿孔性阑尾炎的主要手段之一。

摘要：目的分析腹腔镜与开腹阑尾切除术在治疗穿孔性阑尾炎中临床效果。方法回顾性分析比较腹腔镜组 (LA组) 和开腹组 (OA组) 术后基本情况。结果LA组在术后禁食时间、住院天数、止痛药使用率上明显少于OA组, 且差异有统计学意义, 在患者对切口满意度上LA组为100%高于OA组的68.7%, 有统计学差异。结论LA可作为穿孔性阑尾炎一种安全、有效的治疗方法。

关键词：阑尾炎并发穿孔,腹腔镜,回顾性分析

参考文献

[1] Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy, 1983, 15:59～64.

[2] Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA.Lapparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis Cochtane Database Syst Rev[J].2002, 26:1485～1488.

[3] 戎祯祥, 剧永乐, 陈小伍, 等.穿孔性阑尾炎行腹腔镜与开腹手术的疗效对比分析[J].中国实用外科杂志, 2004, 24 (9) :560～561.