骨科手术并发血栓性肺栓塞2例的临床表现及救治

1 临床资料

病人张某, 男, 44岁。主因左胫骨骨折入院, 在骨科病房保守治疗两周后于2001年12月23日上午于硬膜外麻醉下行切开复位内固定术, 麻醉进行顺利, 30min后使用驱血带给左下肢驱血并给气压止血带冲气, 5min后病人突发头晕、胸痛、胸闷、大汗、呼吸困难。监测:脉搏:140次/min, 呼吸:38次/min, 血压:70/40mm Hg, 脉搏血氧饱和度83%。急行抢救, 面罩吸氧后气管插管行机械通气, 5%葡萄糖加多巴胺200mg静滴, 静注副肾等急救药物, 急查心肌酶谱、血气分析、尿常规, 心电图可见S1Q3T3改变, 后该患出现室速及室颤波, 急行电除颤及心脏按压却未有好转, 终因抢救无效而死亡。

病人许某, 女, 65岁, 主因右股骨颈骨折, 于2004年6月16日在硬膜外麻醉下行右人工全髋关节置换术, 麻醉尚顺利, 手术进行45min时, 患者突然主诉胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难且烦躁不安, 此时脉搏:128次/min, 呼吸:30次/min, 血压:80/60mm Hg, 心电图:窦速, ST段-0.10mm, 急行面罩吸氧, 麻黄素10mg静注, 多巴胺20mg静滴, 后血压及心率好转, 但呼吸困难症状未见缓解, 手术结束后转入呼吸科病房, CT表现为底在肺边缘, 尖指向肺门的楔形病灶, CT诊断为肺栓塞。经呼吸科治疗, 15d后康复出院。

2 讨论

在国外, 药物预防术中及术后深部静脉栓塞已是骨科手术标准化治疗, 但在我国特别是基层医院, 由于症状性肺栓塞在骨科手术中偶尔出现症状, 故目前在骨科尚未引起高度重视。根据姚长海4年间确诊并抢救治疗骨科手术后并发深静脉栓塞而引起栓塞5例, 2例因救治无效死亡, 我们对此2例肺栓塞的观察及救治, 说明骨科手术一旦发生肺栓塞可危及生命, 故对骨科手术并发的深静脉栓塞应引起高度重视。

(1) 主要临床表现:典型三联征-胸痛、呼吸困难及咯血, 发热 (T≥37.5℃) 、咳嗽、晕厥、呼吸急促 (R≥20次/min) , 心动过速 (HR≥100次/min) 、紫绀、双肺喘鸣音、P2亢进、三尖瓣区及心尖部收缩期杂音、肝大、下肢浮肿及患肺湿罗音可为常见。

(2) 血栓性肺栓塞的预防:有报道80%~90%肺栓塞来源于下肢深静脉内血栓 (DVT) 。关于DVT的形成, Virchow提出了著名的三大要素即血流郁滞、血管内皮损伤、凝血机能亢进。长期卧床、手术中体位、下肢的麻醉均易导致静脉郁滞。静脉造影研究显示:随着麻醉及手术的进行, 股静脉血流可减少50%。止血带压力达53.3~66.7k Pa, 维持80~90min, 静脉血流基本停止。预防深静脉内血栓, 对于长期卧床等有较高深静脉内血栓形成危险的患者, 可术前行低分子量肝素1750U皮下注射7d, 进行预防, 对关节手术病人及长干骨骨折手术病人术后常规应用低分子右旋糖酐进行预防, 但未做进一步研究。

3 诊断

PE的临床表现无特异性, 胸片及心电图除可帮助排除心梗等情况外, 而且对PE本身也有较重要的诊断价值。当心电图反映出有电轴右偏, 极度顺钟向转位或右束支传导阻滞, 肺型P波, S1Q3T3、2、3、avf导联ST-T改变等急性右心室负荷过重, 右室扩张表现时, 结合X线有肺实质片状阴影, 患侧有胸腔积液或膈肌抬高;血气分析有低氧血症及过度通气改变可初诊为PE。胸部CT对PE无特异性诊断, 但阳性率较高。血气分析对PE患者有很高的诊断价值, Pa O2高低与病情程度呈正相关, 尤其是对于既往健康、无心肺疾病, 有长期卧床史的年轻人低氧血症有更高的诊断价值, 特别是合并下肢深静脉血栓形成, 即使出现不典型PE症状也应高度疑诊为PE的可能。肺动脉造影是诊断PE的金标准, 对于无条件行肺动脉造影的医院, 根据病史、体征, 结合X线、血气、心电图、CT及ECT检查仍可明确PE的诊断, 应及早进行抗凝、溶栓、综合治疗, 以挽救患者的生命。

4 治疗

目前除了抗凝、溶栓及药物等治疗外, 尚可采取外科手术治疗。抗凝疗法仍是PE的主要治疗措施, 肝素抗凝, 一般先给40mg静推, 而后持续静滴, 每24小时用量为200mg, 维持凝血酶原时间 (PT) 为正常的1.5~2.5倍。出血及血小板减少是最常见的副反应, 应注意监测, 肝素治疗后的2~3d即可加用华法令口服, 并根据凝血酶原时间调整肝素用量及速度, 持续7~14d。对循环状态稳定的较大栓塞, 采用肝素即可达到促进机体自溶能力, 控制复发的目的, 对有血液动力学障碍者或疑有大面积栓塞, 只要无溶栓禁忌证, 应争取时间及早应用溶栓药物。链激酶过敏反应多, 我们多用尿激酶溶栓, 开始4400U/kg静推, 而后用4400U/ (kg.h) 维持24h, 溶栓剂用完后肝素维持治疗7~14d。对溶栓治疗有禁忌, 抗凝后仍有反复发作或预计有致命性栓塞者, 可考虑行急性肺动脉造影并采取经静脉导管吸取栓子, 或手术取栓子, 或行急性肺动脉栓子切除术。

摘要：肺栓塞是静脉或心内的血栓脱落, 或其他物质进入静脉系统, 经右心室入肺动脉引起栓塞, 是急性肺部疾患主要的致死原因之一, 其发病、卧床与手术有密切关系。由于骨科医师临床检查手段的限制及患者病情发展迅速, 本病诊断有一定困难, 且死亡率高, 并且肺栓塞的发病目前在我国亦有增加的趋势, 为了进一步提高对本病的认识及早期做出正确诊断, 给予及时的治疗, 现对2000～2008年我院确诊的2例血栓性肺栓塞患者进行临床分析, 现报告如下。

关键词：血栓性肺栓塞