Gaucher病的临床病理分析

Gaucher病也称葡萄糖脑苷脂病, 是溶酶体性的葡萄糖脑苷脂酶β-葡萄糖脑苷脂酶缺陷, 导致葡萄糖脑苷脂蓄积在单核巨噬系统的细胞中, 是一种常染色体隐性遗传脂类代谢异常的疾病。本病少见, 临床无特征性表现, 常易造成误诊。本人结合2例病例, 应用HE染色、特殊染色、免疫组织化学技术, 对其临床病理特征、诊断及鉴别诊断等方面做一探讨, 以期提高临床及病理医生对该疾病的认识, 避免误诊误治的发生。

1 临床资料

本院病理科1995年至2009年共收治Gaucher病2例。所有组织经10%甲醛固定, 常规石蜡切片4μm厚, 连续切片多张, 分别行HE、PAS及免疫组化。免疫组化抗体包括CD68、LYS、α1-抗胰蛋白酶, Mac387, 试剂购于上海长岛抗体诊断试剂有限公司, 操作按说明书进行。

2 结果

2.1 一般资料

例1:女4岁, 偶然发现上腹部肿块1周入院。体检:肝右缘下3cm, 脾左肋缘下4.5cm, 血象Hb100g/L、RBC3.5×1012/L、RC2.2%、WBC3.1×109g/L、PT70×109g/L。临床诊断:巨脾症、肝大原因待查。手术方法:部分肝组织及全脾切除。例2, 男, 8岁。左上腹肿块逐渐增大半年, B超示肝弥慢性病变, 脾右肋下12cm, 血象Hb:95g/L、RBC3.0×10 12/L、RC2.4%、WBC3.5×109g/L、PT60×109g/L。临床诊断:原发性脾亢、脾肿瘤、肝弥漫性病变。手术方式:全脾切除。

2.2 组织病理学检查

巨检:送检2例脾脏标本, 分别为22cm×17cm×10cm和18.5cm×12cm×7cm。其表面均光滑, 呈灰红或深红色, 质硬, 可见明显脾切迹, 切面灰白、灰褐色。镜检:脾窦、脾索内弥漫地充满了特征性的Gaucher细胞, 其特点为细胞体积大, 胞浆丰富, 淡红色毛玻璃样, 高倍镜下胞浆内可见细丝状平行纹理, 核小, 圆形或椭圆形, 核位于细胞一侧或中央, 瘤细胞呈巢状或腺泡状排列。例1肝组织切片中, 肝内的Gaucher细胞均在肝窦内, 肝索排列紊乱。

2.3 特染及免疫组化结果

PAS染色, 2例Gaucher细胞胞浆均呈红色阳性反应, CD68 (+～++) , LYS细胞浆阳性。α1-抗胰蛋白酶、Mac38均阴性。

3 讨论

3.1 临床特点

Gaucher病属于一种组织细胞代谢性疾病, 临床很少见。可发生于任何年龄、性别, 临床上分为3个亚型:成人型 (I型) 、急性婴儿型 (Ⅱ型) 和亚急性神经病变型 (Ⅲ型) 。I型患者最常见, 约占90%以上, 起病隐匿, 病程缓慢。临床常以贫血, 脾肿大为早期症庆, 晚期可发现骨、关节病变。尤其在东欧、犹太人中常见。细胞内葡萄糖脑苷脂酶显著降低, 脑内通常无改变。Ⅱ型较少见, 见于1岁以内婴儿, 发病早, 病程进展快, 主要累及中枢神经系统, 预后差, 常为致死性。临床上以贫血、肝脾肿大、严重的中枢神经系统表现为主。Ⅲ型介于I型和Ⅱ型之间, 见于儿童和少年, 起病缓慢, 进行性肝脾肿大, 脑和内脏均有累及, 可伴神经系统病状。本组两侧均属于此型。

本组2例材料, 临床均表现为脾脏无痛性增大, 均有轻到中度贫血、网织红细胞 (RC) 增高, WBC、PT降低, 门诊均未考虑到本病而以脾亢、脾肿瘤或脾大待查入院。

3.2 病理特点

脾脏肝脏均明显肿大, 质软, 表面光滑灰褐色, 切面灰白、灰红色, 弥漫增大。光镜下见成堆形态不规则、体积大的Gaucher细胞弥漫性充满脾索、脾窦及肝窦内。该细胞胞浆丰富, 淡红色毛玻璃状, 部分胞浆似皱纹纸样。核小而圆, 居细胞中央或偏于一侧。PAS染色, 胞浆呈明显阳性, 表明胞浆内富含糖原物质。免疫组化, 细胞浆CD68及LYC呈阳性表达, 两者同属组织细胞源性标记物, 前者为单克隆抗体。因此, Gaucher病其特征性的Gaucher细胞是源于单核巨噬系统细胞。

3.3 鉴别诊断

(1) Nieman-pick病, 也属脂类代谢性疾病, 具有肝脾肿大及轻度贫血等临床症状, 为常染色体隐性遗传性疾病。光镜下Niemanpick细胞体积较前者略小, 胞浆泡沫状, PAS染色仅胞膜呈阳性反应。电镜下可见胞质内含有许多充满同心圆板层排列髓磷脂结构的次级溶酶体, 形成所谓的斑马体, 可与Gaucher病鉴别。 (2) 脾白血病:急性白血病临床表现为贫血、发热、出血、白细胞明显偏高, 血象及骨髓检查均可见异常的瘤细胞。肝脾轻一中度肿大, 除非慢粒白血病急变, 可致巨脾。光镜下为弥漫一致的白血病瘤细胞浸润, 细胞有明显异型性。 (3) 脾原发性淋巴瘤:属结外淋巴瘤的一种, 临床以左上腹疼痛和巨脾为特征, 其组织学与结内淋巴瘤细胞一致, 而Gaucher病为脾脏无痛性肿大, 组织学可见特征性Gaucher细胞, 免疫组化染色, 前者有相关抗体以资鉴别。 (4) 组织细胞增生性疾病:Langerhans细胞组织细胞增生症中的HandSchiiller-Christian病和Letterer-siwe病偶尔可累及脾脏, 引起脾肿大。光镜下见红髓弥漫性或结节状浸润, 病变由Langerhans组织细胞、嗜酸性粒细胞、多核巨细胞和纤维母细胞等成分组成。Langerhans组织细胞中等大小, 核有凹陷、折叠、扭曲或分叶, 常有纵沟。免疫组织化学染色表达S-100蛋白和CD1α, 而Gaucher细胞S-100蛋白阴性。恶性组织细胞增生症脾脏常显著肿大。光镜下示红髓充血、脾血窦和脾索内散布着许多不典型组织细胞胞质内可找到吞噬的红细胞和其他血细胞。

3.4 治疗Gaucher病以对症治疗为主, 包括脾切除及输血, 以减轻症状, 缩短病程

有部分学者提出儿童患者采取部分脾切除, 既能有效地预防术后感染, 又可缓解病变在其余网状内皮系统的进展。口服miglustat可减少葡糖脑苷脂的合成, 能够缩小肝脾的体积。但有一些副作用, 酶替代治疗改善I型Gaucher病的症状, 但需要终身静脉给药, 且不能通过血脑屏障。最新的一种治疗方法是底物减少法, 不是通过补充缺乏的酶中和糖脂类堆积物, 而是降低酶的底物水平, 平衡酶的活性, 长期疗效尚需观察。

鉴于本病无特异性临床症状, 临床医生术前很少考虑此病。作者认为, 尽管慢性脾肿大的原因很多, 但凡是慢性巨脾症的病例均应考虑Gaucher病的可能。确诊本病需要结合临床资料, 骨髓穿刺及生化检测的支持。组织化学PAS、ACP染色有助于本病诊断, 测定白细胞中β-葡萄糖苷脂的活性是最可靠的诊断方法之一。对产前高危胎儿做此酶活性检测, 如属患病纯合子, 可达到优生优育的目的。

摘要：目的 探讨Gaucher病的临床病理特征及鉴别诊断。方法 应用HE、特殊染色、免疫组化染色, 观察2例Gaucher病的组织学形态及免疫组化特征, 并复习文献。结果 2例中女性1例, 男性1例。年龄分别为4岁和8岁。均以肝脾肿大入院, 分别行全脾加部分肝组织切除及全脾切除。光镜下Gaucher细胞体积大, 胞浆丰富, 淡红色毛玻璃样。高倍镜下胞浆内可见细丝状平行纹理, 核小, 圆形椭圆形。核位于细胞一侧或中央, 瘤细胞呈巢状或腺泡状排列。PAS染色, Gaucher细胞均阳性。免疫组化:Gaucher细胞CD68 (+) , LYS胞浆阳性。α1-抗胰蛋白酶 (-) , Mac38 (-) 。结论 Gaucher病是一种少见的常染色体隐性遗传脂类代谢异常的疾病, 临床医生很容易误诊, 应注意与引起肝脾肿大的其他疾病鉴别。

关键词：Gaucher病,肝脏,脾脏,免疫组化,鉴别诊断

参考文献

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