老年胆石病患者并存病的围手术期处理临床观察

2022-09-11

老年胆石病患者日益增多, 且大多存在并存症, 并存病的围手术期处理直接关系手术成败。我院自2002年4月至2007年1月, 共收治85例实施手术治疗的65岁以上有并存病的胆石病患者, 现将其围手术处理进行分析总结, 报道如下。

1 临床资料

本组85例, 男37例, 女性48例, 年龄65~84岁, 平均73.6岁, 全组病例均手术治, 其中单纯胆囊切除术34例 (其中包括腹腔镜胆囊切除术28例) , 单纯胆总管切开取石22例, 胆总管切开取石+左肝外叶切除术14例, 胆总管空肠吻合术11例, 胆总管切开取石+右肝前叶部分切除2例, 术中发现为胆囊癌、胆总管癌晚期单纯放置T管2例, 并存病及并发症情况详见表1, 表2。

2 讨论

2.1 并存心血和疾病的围手术期处理

心血管疾疾是最常的并存病, 主要有高血压、冠心病、心律失常等, 故老年患者术前应常规作心电图、动态心电图、心功能测定, 以便及时发现和处理心血管疾病。心功能不全应积极内科治疗, 病情稳定定1个月后方可手术。对心肌梗死患者至少稳定6个月后才能手术, 我院常规由心内科、麻醉科、外科医生一起术前讨论, 共同制定围手术期治疗方案, 以便及时手术。积极防治心律失常、心动过缓可先装心脏起搏器后再手术 (本组2例) 。老年患者大多伴有高血压病、且麻醉、手术也可引起“围手术期高血压并发症”, 而高血压病是老年患者围手术期心肌梗死的促发因素。收缩压升高与心肌缺血呈正相关。无症状中度高血压 (收缩压<25.3kPa) 井非择期手术的危险因素, 不应延迟手术, 不过术后仍有引起心肌缺血, 心肌梗死的可能, 故术后应动态监测血压和心电图;有症状的中度高血压、无症状的重度高血压 (收缩压>26.7kPa) 必须进行有效内科治疗, 血压控制1周后再考虑手术治疗;术前适当用镇静剂以防情绪不稳诱发高血压, 围手术期加强心肌保护气管插管前用芬太尼5~l0ug/kg, 以减轻插管反应性高血压;麻醉后适当扩容以防诱导后期低血压, 术中维持适当麻醉深度, 若此时血压仍上升, 可用硝酸甘油静滴, 既可降低血压, 又可改善冠脉血供, 防止心肌缺血。手术后近期是心脏病患者的危险期, 手术后处理.是使患者能够平稳地渡过手术的关键时期[1], 患者均应吸氧以提高血氧浓度, 止痛、保温, 并连续监测心律、血压、心电图的变化, 加强对呼吸的管理, 特别是有过脑血管意外, 或偏瘫后遗症的患者, 手术后宜重视空气的湿化、翻身、叩背。扶助咳嗽、咳痰等。

2.2 并存糖尿的病围手术期处理

糖尿病是老年胆石病患者的常见并存病, 不少患者为隐性糖尿病, 术后并发症发生率高 (本组10例, 10/22) 。不仅高血糖对患者有危害, 而且低血糖患者危害更大, 故老年患者术前应常规测空腹血糖、尿糖及餐后2h血糖, 及时发现和处理糖尿病。糖尿病患者术前空腹血糖应严格控制在6.6~8.9mmol/L并稳定l周方可手术。术前3d开始用正规胰岛素控制血糖, 不用林格乳酸盐溶液, 手术前测血糖1次, 术中每2小时测血糖、尿糖各1次, 胰岛素一般先用术前量的1/2, 术中根据血糖情况调整用量。在补胰岛素情况下给予一定量葡萄糖 (4~6g:lu) 和氯化钾是保证患者正常代谢和手术顺利进行的有效方法。术后动态监测血糖、尿糖 (3~5次/d) , 给葡萄糖150~200g/d。常规全胃肠道外营养, 脂肪乳剂占总能量的50%, 1/2量胰岛素加入营养混合液中。余1/2量用微量注射泵持续定量注射, 并根据血糖、尿糖调整用量。另外, 糖尿病患者抗感染能力差, 常规术前30min用广谱抗生素和抗厌氧菌药, 术式也力求简单有效。

2.3 并存呼吸系统疾病的围手术期处理

呼吸系统疾病主要为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病, 故术前常规拍胸片、做呼吸功能测定、血气分析, 并嘱患者禁烟, 鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰, 必要时术前3d及用抗生素治疗。全麻对呼吸道、肺的刺激使呼吸道分泌物增多、肺活性物质减少, 几乎所有患者存在双肺弥散的容量性肺不张和肺顺应性降低, 食管下端括约肌张力减退易引起误吸导致肺不张、肺炎, 故拔管前应吸尽呼吸道分泌物, 术后常规雾化吸入, 早期床上或床下活动, 并做好口腔卫生, 定期行痰细菌培养及查找霉菌。呼吸功能明显降低者术后即转入ICU治疗, 待呼吸平稳、血气分析恢复正常后转回病房。

2.4 并存肾功能不全的围手术期处理

老年患者肾功能不良也较常见。因此, 术前常规观察尿量、尿素氮及肌酐值:肌酐值轻度升高也应视为肾功能不良, 应作相应处理。术后少尿多为肾前性、肾性少尿。肾前性少尿主要为低血容量、低心排出量, 其特点为尿钠极低, 高浓缩尿 (尿钠<20mmol/L, 尿渗透压>500mmol/L) 。长时间 (30~60min) 肾低灌注量即可发生肾衰[2]。故术中、术后常规颈静脉插管测中心静脉压, 动态测定脉压、心率、尿量、尿相对密度、尿钠、尿渗透浓度、尿素氮、肌酐等以指导输液, 若血容量补足情况下仍少尿可用利尿合剂。

2.5 并存其他并存病的围手术期处理

有些老年胆石病患者伴有肝功能不良, 术前应常规查乙肝、肝功能。若异常, 给予护肝治疗, 避免使用肝毒性药物, 有腹水者可输白蛋白、利尿剂等, 消除腹水, 尽量使肝功能分级达到或接近child A级, 并稳定1周后才能手术。老年患者大多伴有贫血, 低蛋白血症, 机体抵抗力低下, 易发生胆瘘、伤口感染、肺部感染等, 故术前须予以纠正, 使血红蛋白>9g/L, 白蛋白>30g/L;术前1周及术后常规静脉营养支持, 改善患者营养状态;伤口延迟拆线, 一般术后2周拆线, 必要时减张缝合, 2~3周拆线。

总之, 手术治疗是老年胆石病患者的最好治疗方法。有并存病将大大增加手术危险性, 但绝不是手术禁忌证[3]。只要术前全面了解病情, 加强并存病的围手术期处理, 可大大提高手术成功率降低手术死亡率和并发症发生率。

摘要：目的探讨老年胆石病患者并存病的围手术期处理。方法回顾性分析2002年4月至2007年1月收治85例65岁以上有并存病的胆石病患者的外科治疗。结果并存心脏病50例, 高血压27例, 糖尿病22例, 呼吸系统疾病2例, 贫血26例, 低蛋白血症41例。术后并发症:伤口裂开4例、胆漏3例, 伤口感染8例, 肺部感染3例, 心功能不全2例, 围手术期死亡2例。结论虽然并存病增加手术风险, 但术前全面了解病情, 加强并存病的围手术期处理, 可大大提高手术成功率, 降底手术死亡率和并发症发生率。

关键词：老年胆石病,并存病