2型糖尿病患者合并非糖尿病肾损害的临床病理分析

随着对DN认识的日益加深, 糖尿病合并肾损害的患者中, 约10%～25%为NDRD[1～2]。二者的治疗方法及预后截然不同。为进一步了解2型DM合并NDRD的特点, 提高诊治水平, 对我院8年来41例2型DM伴肾损害患者的临床病理资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年7月至2009年7月在我科住院的2型DM伴肾损害患者41例, 其中33例接受肾活检病理检查, 确诊DN15例, 据临床表现诊为DN5例 (病程均超过7.5年, 其中2例合并慢性肾功能衰竭) , DN共20例 (DN组) ;2型DM并NDRD18例 (其中4例同时为DN) , 未行肾活检而临床诊为DM并NDRD3例 (1例痛风史约20年, 入院后发现DM且无糖尿病视网膜病变, 临床考虑小管间质肾病;1例应用阿昔洛韦针后出现急性肾小管坏死;1例并脑梗塞, 应用甘露醇后发生急性肾小管坏死) , 共DM并NDRD21例 (NDRD组) 。2型DM诊断符合1997年美国糖尿病协会 (ADA) 的诊断标准, 排除1型及其他各种类型的糖尿病[2～3]。

1.2 检测指标

空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血压、眼底、尿沉渣镜检、24h尿蛋白定量、血清白蛋白、血脂、肾功能、双肾B超、乙型肝炎病毒免疫指标、免疫球蛋白、补体C3、ANA等。

1.3 治疗与疗效判断

根据患者病情给予激素或联合免疫抑制剂, 或血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂, 或血液透析替代治疗。所有患者均常规控制血糖、血压及抑制血小板聚集治疗。疗效判断标准: (1) 显效:水肿消失、尿蛋白≤0.5g/d、血清白蛋白恢复正常、肾功能正常; (2) 好转:水肿减轻、尿蛋白定量下降>50%、血清白蛋白有所上升、肾功能改善; (3) 无效:未达前2条标准者。

1.4 统计学处理

2 组比较采用χ2检验。

2 结果

2.1

2组患者糖尿病病程及血尿、糖尿病视网膜病变发生率比较差异有显著意义 (P<0.05) (表1) 。

2.2 蛋白尿与肾功能

NDRD组14例有蛋白尿或伴血尿, 其中7例24h尿蛋白>3.5g (包括2例24h尿蛋白<2.0g突然增多) , 5例24h尿蛋白在1.0～3.5g, 2例24h尿蛋白<1.0g;DN组20例均有蛋白尿, 其中7例24h尿蛋白>3.5g, 10例24h尿蛋白在1.0～3.5g, 3例24h尿蛋白<1.0g。NDRD组2例发生急性肾功能衰竭, 1例慢性肾功能衰竭;DN组2例慢性肾功能衰竭。

2.3 肾活检病理

NDRD组6例系膜增生性肾小球肾炎, 4例IgA肾病, 3例膜性肾病, 1例局灶节段性肾小球硬化, 2例微小病变, 1例乙肝病毒相关性肾炎, 1例急性间质性肾炎。DN组:9例有典型K-W结节, 2例仅见肾小球基底膜轻度增厚, 系膜细胞和基质轻度增生, 4例GBM弥漫增厚;免疫荧光均有IgG+～+++沿毛细血管袢线样沉积, 其中3例伴IgA+～++毛细血管袢沉积;电镜下6例显示GBM呈均质样增厚, 系膜基质增生。

2.4 预后

经相应治疗后, NDRD组11例显效 (包括血液透析治愈2例) , 7例好转, 总有效率85.71%;DN组2例显效, 7例好转, 总有效率45%。2组比较差异有显著性意义 (P<0.01) 。

3 讨论

随着糖尿病发病率的逐年增高, 糖尿病合并肾损害的发病率也随之增高, 糖尿病合并肾损害一般有3种情况:DN、NDRD、二者皆有[1]。2型DM合并NDRD的临床特点主要有: (1) 糖尿病病程较短, 多数<5年, 或病程虽长, 但血糖控制良好, 视网膜病变少。由于糖尿病起病时间难以估算, 故不能单靠病程进行鉴别。 (2) 血尿, DN血尿不突出, 因为DN为非炎症性病变, NDRD为炎症性病变[4], 故出现血尿, 尤其是肾小球源性血尿时应警惕合并NDRD。 (3) 急性肾功能衰竭, DN所致的肾功能衰竭为慢性过程, 以肌酐清除率每年下降2～20mL/min的速度不可逆的恶化[4]。NDRD组2例急性肾功能衰竭经治疗肾功能恢复正常。提示当出现与DN进展不符的肾功能衰竭时, 应考虑合并NDRD。 (4) 蛋白尿, 蛋白尿突然增多或大量蛋白尿而肾功能正常或轻度异常, 且血糖控制良好, 与糖尿病其他并发症 (视网膜病变、神经病变、心脏病变等) 不平行。当出现上述情况时, 应考虑合并NDRD, 及时肾活检明确诊断[4]。DM可合并多种类型NDRD, 包括原发性、继发性肾小球疾病及肾小管间质肾病, 病理类型主要为系膜增生性肾小球肾炎, 其次是IgA肾病、膜性肾病。据报道, 除观察到的病理类型外, 还有新月体性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、高血压肾损害等[4～7]。由于病理类型不同, 治疗方法和预后也不同。

摘要：目的分析2型糖尿病 (DM) 合并非糖尿病肾损害 (NDRD) 的临床病理特点。方法回顾性分析41例2型DM伴肾损害患者的临床病理资料, 比较分析糖尿病肾病 (DN) 与NDRD患者的糖尿病病程、血尿、蛋白尿、视网膜病变等临床病理特点及治疗情况。结果 (1) 2型DM可以合并多种NDRD, 以原发性肾小球疾病为主, 常见病理类型有系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、膜性肾病 (;2) NDRD患者糖尿病病程及血尿、视网膜病变发生率, 与DN比较差异有显著意义 (P<0.05) (;3) NDRD、DN患者治疗转归截然不同。结论2型DM可以合并多种NDRD;当2型DM患者出现肾损害而不符合DN特征时, 应及早行肾活检明确诊断;结合临床及病理类型, 选择相应治疗方法可改善预后。

关键词：糖尿病,糖尿病肾病,肾活检

参考文献

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