粗隆间骨折合并糖尿病

粗隆间骨折合并糖尿病（精选八篇）

粗隆间骨折合并糖尿病 篇1

1 材料和方法

1.1 材料

2008年7月 -2013年3月内我科收治股骨粗隆间合并同侧股骨颈基底部骨折的患者21例。其中,男9例,女12例。年龄55~85岁(平均68岁)。左侧14例,右侧7例,均为行走时不慎滑倒所致。其中合并高血压病19例,合并糖尿病12例,同时合并高血压和糖尿病的7例。

1.2 方法

患者21例,随机采用PFNA、解剖锁定钢板固定,PFNA手术组12例,钢板组手术组9例。

1.2.1 PFNA组伤后至手术时间3~7 d (平均4.2d)。术前患肢下肢皮牵引制动,以减轻疼痛、消肿和维持患肢长度。合并高血压、糖尿病的患者均应调整好,接近于正常值,并做好术前准备及术前手术风险评估,测量健侧颈干角以确定所用PFNA的颈干角。持续连硬外麻后,患者仰卧于骨科牵引床上,健侧肢体外展,躯干向健侧倾斜,两侧足部固定于牵引床上,患侧肢体牵引、内收内旋,C臂机下复位基本达到解剖复位。患侧大转子顶上约1.0 cm处向近端作约4.0 cm的纵型切口,于大转子顶前1/3处插入导针至股骨近端,用近端扩髓器扩髓后,一般选用10号PFNA直接插入,在C臂和近端瞄准器引导下将近端抗旋钉锁入股骨颈内,顶尖距均在1.0~1.5 cm内。在瞄准器的辅助下,完成股骨远端1枚锁钉。放置引流管,逐层关闭切口。

1.2.2钢板组术前准备及麻醉同PFNA组,取髋部外侧切口,沿阔筋张肌和臀中股之间进入,显露骨折,直视下复位,选用合适的解剖锁定钢板置于股骨粗隆外侧,C臂引导下于股骨颈置入3枚锁定螺钉,螺钉尖端距股骨头软骨面下方约1.0 cm处,然后再以皮质骨螺钉固定股骨近端,放置引流管,逐层关闭切口。

1.3 评价指标

分别对两组病例的手术时间、术中出血量、切口长度、术后1和3个月的Harris髋关节功能评分、骨折愈合时间。

1.4 随访方法

术后定期随访:所有病例随访12~24个月,平均18个月,前3个月每月摄患侧髋关节正侧位片1次,之后每3~6个月复查1次。动态观察骨折愈合进度;骨折达到骨性愈合标准后即分别取出解剖型钢板和PFNA。

2 结果

所有患者均无下肢深静脉血栓形成(deep veinthrombosis,DVT),无内固定断裂、断钉现象,无股骨头坏死并发症。钢板组的手术时间90~150 min,平均为119 min;术中出血量220~640 ml,平均478ml;切口长度10~15 cm,平均12 cm;术后住院时间16~31 d,平均21.3 d;术后1个月Harris评分85~92分,平均88.2分;术后3个月Harris评分89~93分,平均90.3分;骨折骨性愈合时间12~15个月,平均13.2个月,2例出现伤口感染,换药后愈合,1例出现螺钉切割致髋内翻畸形愈合。PFNA固定组的手术时间50~90 min, 平均为79 min; 术中出血 量100~240 ml,平均94 ml,切口长度5~8 cm(将三条切口长度相加),平均6 cm;术后住院时间15~19 d,平均17.8 d;术后1个月Harris评分88~93分,平均90.7分;术后3个月Harris评分89~94分,平均92.9分;骨折骨性愈合时间9~12个月,平均10.7个月,均无伤口感染及螺钉切割等并发症。结果提示:两组的手术时间、术中出血量、切口长度、术后1和3个月Harris评分差异有统计学意义 (P <0.05),PFNA组优于钢板组;两组的骨折愈合时间差异有统计学意义(P <0.05),PFNA组的愈合时间短于钢板组。见附表。

3 讨论

3.1 股骨粗隆间合并同侧股骨颈基底部骨折的特点

同侧股骨粗隆间并股骨颈骨折作为一种特别类型骨折,其骨折范围粉碎程度均较大,治疗难度更大,其病理损伤机制复杂[2]。理想的内置物选择是目前亟待解决的问题。老年人的股骨粗隆间合并同侧股骨颈基底部骨折均是属于骨质疏松型骨折,诱因为间接外力所致,一般为单发骨折多见,而当老年人因车祸、坠落伤和直接暴力等高能量损伤会导致股骨粗隆间合并同侧股骨颈基底部骨折,骨折相距较远时多为间接暴力,而直接暴力多引起相距较近的两处骨折。股骨颈骨折多为基底型,而股骨转子间骨折多数为粉碎性伴有移位。目前生物力学测试已广泛用于单纯粗隆间骨折或者股骨颈骨折内置物稳固性的验证[3,4],但同侧股骨粗隆间并股骨颈骨折固定模型的力学测试未见报道。

3.2 手术适应证及两种固定器材

老年人同侧股骨粗隆间并股骨颈骨折的适应证[5]是:1Garden分型Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型骨折;2患者全身情况较好,无严重的内科疾病,各重要器官系统功能无明显障碍,或虽有一定的障碍但处于代偿期,能耐受及愿接受手术;3局部及全身无明显感染病灶。赵洪普等[6,7,8]报道股骨近端锁定板内固定及PFNA治疗同侧股骨颈并粗隆间骨折疗效良好,解剖型锁定钢板是根据股骨外形设计制作的,其形状与骨骼外形相匹配,不需术中塑形且强度好,但锁定螺钉固定没有拉力,且老年人骨折疏松,极易出现螺钉切割,导致髋内翻、钢板断裂及螺钉拔出等,手术切口长,创伤大且出血多,手术时间长,对老年人体质和骨骼质量要求较高。因此,笔者将其用于年龄相对偏小,体质好,无明显骨质疏松的老年人,该组病例中因切口较大,手术时间较长,出血多,骨质疏松,导致伤口感染及螺钉切割,加重患者伤痛。

该科使用股骨近端抗旋髓内钉固定同侧股骨粗隆间并股骨颈骨折以来,与钢板手术比较,患者手术时间缩短、术后恢复良好,疗效显著,股骨近端抗旋髓内钉可达到微创操作,手术时间短,出血少,且具有良好的生物力学特点,同时具有抗旋转及滑动加压的效应,增加固定的稳定性,骨折愈合快,极少出现切割而导致髋内翻、钢板断裂、螺钉拔出,双侧肢体不等长等的严重并发症。但继发股骨骨折是手术主要并发症之一,多发生于钉尖处。因为钉体和骨质弹性模量不一,固定后如果髓内钉位置不在正中,很容易在顶尖部位形成应力集中,在加上老年人骨质疏松和一定暴力即可造成此部位骨折。

粗隆间骨折合并糖尿病 篇2

【摘 要】 目的：探讨老年股骨粗隆间骨折术后再发对侧粗隆间骨折的临床治疗及发病原因。方法：选取老年股骨粗隆间骨折患者259例作为研究对象，均行手术治疗，根据术后有无行抗骨质疏松治疗分为常规治疗组（162例）和综合治疗组（97例），随访术后1年，了解两组再发对侧粗隆间骨折几率及不同部位密度变化。结果：综合治疗组再发对侧粗隆间骨折发生率为0.0%，较常规治疗组4.32%低，差异具有统计学意义（P<0.05）；综合治疗组治疗后股骨粗隆和股骨颈骨密度分别为（0.979±0.094）g/m2、（0.886±0.041）g/m2，明显高于常规治疗组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：骨质疏松是老年股骨粗隆间骨折主要原因，发生骨折后予以规范抗骨质疏松治疗，可降低再骨折的发生率。

【关键词】 股骨粗隆间骨折；老年；原因分析

【中图分类号】R683.42 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）01-0101-02

老年股骨粗隆间骨折是老年常见的骨折，占髋部骨折的30%～50%。有研究表明，骨质疏松是老年股骨粗隆间骨折主要诱发原因之一[1]。老年骨质疏松患者骨折后骨丢失严重，出现再发骨折的风险较高，直接影响着其预后及生活质量[2]。然而，目前临床关于抗骨质疏松预防术后再发骨折尚存争议。对此，本文探讨了老年股骨粗隆间骨折术后予以规范抗骨质疏松治疗对再发对侧粗隆间骨折的影响，并分析其在预防再发骨折中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年4月至2014年4月收治的老年股骨粗隆间骨折患者259例作为研究对象，所有患者均行内固定治疗，术后均痊愈出院，根据术后有无行抗骨质疏松治疗分为常规治疗组（162例）和综合治疗组（97例）。综合治疗组97例，男39例，女58例；年龄62～81岁，平均年龄（73.26±2.64）岁；骨折Evans分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型25例，Ⅲ型42例，Ⅳ型11例；受教育程度：小学及以下30例，初中至高中46例，大专及以上21例。常规治疗组162例，男64例，女98例；年龄63～79岁，平均年龄（72.87±3.15）岁；骨折Evans分型[3]：Ⅰ型28例，Ⅱ型41例，Ⅲ型73例，Ⅳ型20例；受教育程度：小学及以下45例，初中至高中79例，大专及以上38例。排除严重心肺功能障碍、内分泌疾病、类风湿性关节炎、入组前6个月内未服用影响骨质代谢的药物、有手术禁忌症、陈旧性骨折。两组年龄、受教育程度、骨折程度等差异不具统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 常规治疗组术后根据患者恢复情况制定康复计划，协助患者进行康复训练，尽早辅助其下床活动，预防深静脉血栓及其它并发症。综合治疗组术后结合患者恢复情况制定康复训练方案，并于术后第二天行规范抗骨质疏松治疗，97例患者每天均给予1粒复方碳酸钙片钙剂（贵州汉方制药有限公司生产，批准文号：国药准字H52020513，规格：10s/板，每片含碳酸钙680mg，重质碳酸镁80mg）、0.5mg骨化三醇（青岛正大海尔制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20030491，规格：0.25μg×10s）口服。再根据患者骨质疏松程度及对药物耐受情况予以抗骨质疏松治疗，其中25例予以鲑鱼降钙素喷鼻剂（银谷制药有限责任公司生产，批准文号：国药准字H20030905，规格：20μg×16喷）喷鼻，200IU/喷，1次/喷，2次/d，30d后将用药频次降至1次/d；49例予以强骨胶囊（北京岐黄制药有限公司生产，批准文号：国药准字Z20030007，规格：0.25g×12s）口服，1粒/次，3次/d；23例予以阿法骨化醇软胶囊（南通华山药业有限公司生产，批准文号：国药准字H20000065，规格：0.25μg×20s）口服，0.5μg/d，30d后用药剂量降至0.25μg/d。持续用药1年。

1.3 观察指标 ①随访1年，记录两组再发对侧粗隆间骨折发生率；②治疗前和治疗1年均行X线骨密度仪检测健侧股骨大粗隆和股骨颈密度变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0进行统计分析，计数资料采用[例（%）]表示，并行χ2检验；计量资料采用（x[TX-*3]±s）表示，并行t检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组再发对侧粗隆间骨折发生率比较 综合治疗组再发对侧粗隆间骨折发生率为0.0%，较常规治疗组4.32%低，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后骨密度变化比较 两组治疗前股骨大粗隆和股骨颈骨密度差异无统计学意义（P>0.05）；综合治疗组治疗后骨密度值明显升高，与治疗前相比差异具有统计学意义（P<0.05）；常规治疗组治疗前后骨密度值差异无统计学意义（P>0.05）；综合治疗组治疗后股骨大粗隆和股骨颈骨密度明显高于常规治疗组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是临床常见的髋部骨折，老年人是高发性人群。有研究指出，老年患者骨密度下降、骨组织微结构变化易诱发骨质疏松，在轻微外力作用下，易诱发骨折，增加骨折后致残率和致死率[4]。目前，手术是临床治疗老年股骨粗隆间骨折的常用方式，但部分患者术后易出现再次骨折。据了解，老年骨质疏松患者出现股骨粗隆间骨折的几率较高，主要为EvansⅠ型或Ⅱ型，其中20%患者术后1年内会再发骨折[5]。因此，骨折术后预防再发骨折成为临床关注点[6]。

老年股骨粗隆间骨折再发骨折主要与以下几个因素有关：①老年患者随着年龄的增大，常表现为骨质疏松，本组7例再发骨折患者均存在骨质疏松；②初次骨折后骨量减少，且需长期卧床治疗，会加重骨脆性；③术后骨折肢肌肉萎缩，行固定治疗期间伴随疼痛症状，患者行走期间会增加健肢负重，进而诱发对侧粗隆间骨折。近年来，有学者认识到骨质疏松是引发老年骨折术后再发骨折的主要原因，提出可于骨折术后予以抗骨质疏松治疗，以降低再发骨折的发生率[7]。基于老年股骨粗隆间骨折再发骨折的诱发原因，临床应根据患者术后恢复情况，制定康复训练计划，指导患者行康复训练，并予以抗骨质疏松治疗，改善骨密度缺失情况，降低再骨折发生率。本院在常规康复训练基础上予以钙剂与抗骨质疏松药物联合治疗，提高骨折患者骨质量。本次研究发现综合治疗组治疗后股骨大粗隆和股骨颈骨密度明显高于常规治疗组（P<0.05）；综合治疗组术后再发骨折发生率明显低于常规治疗组（P<0.05）。何斌等[8]指出，骨折术后予以抗骨质疏松治疗，可提高骨质量，缩短骨折疼痛、康复时间，可有效预防再发骨折，与本次研究结果相符。由此可知，早期辅助患者进行康复训练，可促使患肢血液循环，减轻肢体疼痛和肿胀，不仅有利于预防肌肉萎缩，还能够降低术后并发症发生率，缩短康复时间，预防健肢负重过大；骨质缩松诱发骨折属于病理性骨折，予以积极抗骨质疏松治疗，能够提高骨细胞活性，预防骨质钙缺失，增加骨密度，在预防老年股骨粗隆间骨折再发骨折中具有较高的应用价值。

综上所述，骨质疏松是诱发老年股骨粗隆间骨折术后再发对侧股骨粗隆间骨折的主要因素，术后可予以积极抗骨质疏松治疗，提高骨密度值，降低再发骨折几率，改善预后及提高患者生活质量。

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粗隆间骨折合并糖尿病 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21 例, 男13 例, 女8 例;年龄29～50 岁, 平均38.6 岁, 所有患者均为闭合性骨折, 合并腹内脏器损伤7 例, 合并颅内损伤4 例。受伤至内固定手术时间5～18 d, 平均为10.3 d。车祸伤13 例, 坠落伤8 例。不同类型的股骨粗隆间骨折合并股骨上段1/3以内的骨折, 其中Ⅱ型粗隆间骨折5 例, Ⅲ型7 例, Ⅳ型5 例, Ⅴ型4 例。术前均行股骨髁上骨牵引, 待腹腔脏器损伤与颅内损伤治疗稳定后进行手术。

1.2 手术方法

腰硬联合麻醉成功后, 患者仰卧于骨科牵引手术床, 臀部垫高约20°, 躯干向健侧倾斜约30°, C型臂X线机监视下手术。先以股骨上段骨折为中心, 作外侧纵形切口长约6.0～10.0 cm, 骨折解剖复位后予三爪钳或持骨钳临时维持固定。调整牵引床, 给予足够的牵引, 然后作患肢20°内旋或外旋, 最后保持外展20°中立位, 以C型臂X线机透视证实股骨粗隆间骨折对位对线达可接受即可, 不必顾及小骨折块的移位。于大粗隆顶点部作纵形切口长约6.0 cm, 切开筋膜, 钝性分离肌层, 显露大粗隆顶点内侧面, 扪及股骨转子间窝, 用曲柄手锥在贴近大粗隆内侧面的转子间窝进锥钻孔, 拔出手锥后放入导针进行股骨髓腔扩髓, 扩致髓腔比使用Gamma钉大1.0 mm。将选好的Gamma钉柔顺旋转推进插入髓腔, 不可锤击插入, 直至尾端外露距转子间窝大约0.5 cm为止。依靠瞄准器安装、拧入远端锁钉, 安装Gamma钉拔出器, 逆向纵向适当拔击, 以达股骨骨折端纵向加压。C型臂X线机再次透视股骨粗隆间骨折对位对线情况, 满意后依靠瞄准器导入近端拉力螺钉导针, 保持颈干角130°～135°方向进入, 以达股骨头内下方为宜。测量后选择合适长度加压螺钉拧入, 螺帽突出骨皮质5 mm, 最后封近端钉帽。检查髋关节的活动度及骨折的稳定性可靠, 再次透视骨折对位对线及内固定物位置恰当。切口以0.9%氯化钠溶液冲洗干净, 1号可吸收线缝合筋膜层后, 常规缝合皮肤切口。本组中4 例股骨上段为粉碎性骨折, 复位后须加钢丝环扎固定。

1.3 术后处理及随访

术后所有患者抬高患肢, 肢体按摩, 以减少积血, 防止下肢深静脉血栓形成。术后3 d开始作股四头肌舒缩练习和膝关节的主、被动锻炼, 术后1周扶双拐下床不负重活动, 3周后扶双拐逐步部分负重行走。所有患者均于术后1 d、半个月、1个月, 然后每3个月, 常规复查X线片, 根据临床检查及X线表现, 患者均在术后6个月弃拐完全负重行走。

2 结果

所有患者均得到随访, 随访24个月者5 例, 18个月者4 例, 12个月者7 例, 8个月4 例, 6个月者1 例, 平均随访17.8个月, 根据临床体征和X线所见, 骨折均达临床愈合, 愈合时间8～12周, 平均10周, 术后随访6个月者均已弃拐完全负重行走, 复查8个月以上者1 例股骨骨折线模糊, 其余骨折线均消失, 达骨性愈合。Harris评分优19 例, 良2 例, 优良率100%。术后无感染、脂肪栓塞、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。其中1 例出现轻度的髋内翻, 但不影响行走。典型病例图片见图1～4。

3 讨论

3.1 治疗方法的选择

股骨粗隆间合并股骨上段骨折是高能量损伤所致, 较单纯股骨粗隆间骨折少见, 单纯股骨粗隆间骨折占髋部骨折的31%～51%[1]。对于股骨粗隆间, 稳定或不稳定的骨折, 年龄较大者, 又无明显手术禁忌证者, 手术可使患者早期离床, 减少并发症;年轻患者, 为争取良好复位, 亦可选用手术治疗[2]。按Evans分型, 不稳定Ⅲ、Ⅳ型粗隆间骨折, 宜优先选用Gamma钉固定[2]。股骨粗隆间合并股骨上段骨折, 无论股骨粗隆间骨折属何种类型, 骨折都不稳定, 骨牵引治疗, 需长时间卧床, 住院时间长, 并发症多, 甚至骨折畸形愈合或不愈合。骨折愈合需要良好的稳定性, 尤其需要去除剪切应力, 保留其纵向应力刺激[3]。Gamma钉属于中央髓内固定系统, 加长型Gamma钉的长度可达360～380 mm, 力臂可延伸到股骨远端, 较钢板大的多, 力学负荷可沿着Gamma钉向下传递, 通过远端横穿的锁钉获得骨折最大的稳定性。钢板固定, 结构上无有效的防旋作用, 钢板尾与股骨干不相平行, 操作中切口大, 出血多, 手术时间长。因此, 对同时适用股骨粗隆间合并股骨上段骨折内固定的患者, 从手术操作和内固定考虑, 宜选用加长型Gamma钉。

3.2 骨折复位

股骨上段骨折复位要求解剖复位, 对大块蝶形骨碎块, 复位时注意保护骨折部位的软组织, 减少骨膜的剥离, 保留骨折块上的软组织覆着, 不要轻易去除骨碎片。应用钢丝或钢缆环扎固定, 以保持近、远端骨皮质充分的接触, 可防止骨折延迟愈合的发生。粗隆间骨折复位达对位对线即可, 但骨折端应加压无间隙, 不必顾及小骨折块的移位。因为粗隆部血运丰富, 骨折后极少不愈合, 也有学者通过临床随访统计, 发现复位固定小转子对髋关节远期功能无明显影响[4]。Gamma钉同时固定股骨粗隆间和股骨上段骨折, 骨折复位和术中骨折端间加压极为重要, 因为术后Gamma钉的拉力螺钉滑动能力不及动力髋螺钉或压缩髋螺钉, 如果骨折端间留有间隙, 早期负重行走, 股骨头旋转和内翻不可避免, 易造成拉力螺钉切割脱出[5]。

3.3 手术操作体会及注意事项

股骨粗隆间同时合并股骨上段骨折较单纯股骨粗隆间骨折复位内固定为复杂, 应首先将股骨上段骨折切开复位, 三爪钳或持骨器临时固定, 维持复位, 变股骨粗隆间同时合并股骨上段骨折为单纯股骨粗隆间骨折, 这为在C型臂X线机监测下进行股骨粗隆间骨折闭合复位创造了条件。通过骨科牵引床的作用, 牵引下肢稍内旋即可获得较满意的复位。这样可以尽量不暴露骨折端, 为骨折创造生物学环境, 有效保护骨折端局部血运, 有利于骨折快速愈合。术中术后继发股骨干骨折是Gamma钉手术的主要并发症, 为预防髓内钉远端骨折建议使用定制加长型Gamma钉治疗股骨近端复杂骨折。笔者认为, 股骨粗隆间同时合并股骨上段骨折使用定制加长型Gamma钉长度均应为360～380 mm, 这样力臂可沿中央髓内延长到股骨的远端, 与股骨纵轴相平行, 可避免远断骨折的发生。对于大转子部粉碎骨折移位影响到开口进钉, 则放弃使用开口器, 先插入细导针, 然后用扩髓器缓慢通过, 逐级扩大至与主钉尾部直径相匹配。这样可以保证髓内钉的干骺端松质骨骨道方向与骨干髓腔方向在同一轴线上, 有利于髓内钉顺利置入, 骨折端骨质不受剪力作用, 保证应力沿轴线传导, 防止了髓内钉置入的偏差。

总之, 加长型Gamma钉内固定治疗股骨粗隆间合并股骨上段骨折是一种损伤小, 复位准确、固定可靠的良好方法, 可早期离床锻炼, 有利于骨折愈合, 同时可减少脂肪栓塞、下肢深静脉血栓形成等并发症。

摘要：目的探讨股骨粗隆间合并股骨上段骨折经加长型Gamma钉固定治疗的临床疗效。方法我院2006年5月至2009年3月股骨粗隆间合并股骨上段骨折经加长型Gamma钉内固定固定治疗21例, 男13例, 女8例, 平均年龄38.6岁, 其中Ⅱ型4例, Ⅲ型6例, Ⅳ型7例, Ⅴ型4例。结果21例患者术后均获得6～24个月随访, 平均随访17.8个月, 根据临床体征和X线所见, 骨折均达临床愈合, 愈合时间8～12周, 平均10周。Harris评分, 优19例, 良2例, 优良率100%。术后无感染、脂肪栓塞、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。结论加长型Gamma钉内固定治疗股骨粗隆间合并股骨上段骨折是一种良好的方法, 具有损伤小, 复位准确、固定可靠的优点, 可早期离床锻炼, 有利于骨折早愈合, 减少手术损伤和下肢深静脉血栓形成等并发症。

关键词：加长型Gamma钉,股骨粗隆间骨折,股骨上段骨折,内固定术

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粗隆间骨折合并糖尿病 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组33 例, 男21 例, 女12 例;年龄51～73 岁, 平均63.5 岁;右侧18 例, 左侧15 例;股骨粗隆间骨折均累及小粗隆, 骨折移位成角。术前并存一种或多种内科慢性疾病者2 例。伤后就诊时间1 h～3 d, 入院至手术时间2～7 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

患者入院后先行皮牵引, 估计准备时间较长者行胫骨结节牵引。完善各项必要的实验室检查, 同时治疗内科疾患。

1.2.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉, 麻醉成功后, 将双下肢固定于骨科手术牵引床上, 健肢外展维持牵引, 患肢外展, 内旋150°～200°, 持续牵引, 在C型臂X线机监控下尽量闭合复位骨折。骨折粉碎严重难以复位的, 可行术中复位。

常规消毒铺无菌巾, 取股骨近端外侧切口, 暴露出大粗隆及股骨近端外侧皮质。于大粗隆下2 cm处与股骨成135°角钻入定位导针经股骨颈至股骨头软骨板下1 cm, C型臂X线机指导调整导针位置, 使导针在正侧位上均位于股骨头颈中部, 测深确定长度。用DHS三联扩孔器扩至固定深度, 攻丝后扭入髋螺钉, 装上DHS套筒钢板, 钻孔攻丝扭入螺钉固定钢板于股骨外侧, 安装DHS加压螺钉。伴有大粗隆骨块者用拉力螺钉或张力带钢丝固定, 小粗隆骨块用手指或器械撬拨复位将小粗隆复位固定。在小粗隆水平, 股骨前外侧与冠状位成45°角向后内侧钻孔攻丝拧入长拉力螺钉固定。如合并小粗隆骨折并有游离骨碎片, 先将碎片复位, 可暂时先用克氏针固定, 后用长拉力螺纹钉固定后再拔除克氏针。若内侧骨折粉碎难以复位缺损较大时, 取自体髂骨块植骨。内置硅胶引流管, 逐层缝合切口。

1.2.3 术后处理

术后次日鼓励患者行股四头肌收缩、踝关节主动功能锻炼及被动髋、膝关节活动;2周后主动不负重活动;以后根据骨折类型、骨折固定牢固程度、骨质疏松程度、骨痂生长情况及患者体重情况指导患者逐渐部分负重, 骨折愈合后逐渐弃拐负重活动。

2 结 果

33 例均得到随访, 术后10～18周摄片显示骨折愈合, 随访时间为6个月～3年, 平均随访时间18个月, 无感染发生及死亡病例, 全部病例骨折愈合, 未出现髋内翻、下肢外旋、肢体短缩等并发症。

3 讨 论

股骨近端为一桁架结构。以小粗隆为主的股骨近端后内侧骨皮质的骨小梁, 向上支撑着股骨距, 生物力学上, 该处是抗屈曲、内翻应力的最佳部位。同时小粗隆为髂腰肌的附着处, 髂腰肌又是主要的屈髋肌肉, 不固定小粗隆近期将影响屈髋功能, 远期将导致髋内翻畸形。小粗隆及股骨矩骨折片如不复位固定, 或固定不牢, 负重时仍可引起骨结构破坏, 导致加压钉穿透股骨头及颈部, 发生髋内翻畸形或颈干角减小, 其发生率可高达10%～20%[1]。蔡迎峰等[2]制作了单纯模拟小粗隆骨折模型, 其研究认为小粗隆缺损后, 对侧的张力将大大增加。其中EvansⅡ型小粗隆缺损, 对侧张力增加60%;Ⅳ型小粗隆广泛缺损, 对侧张力增加370%。叶繁茂[3]经临床实践发现复位后小粗隆区的骨缺损是造成术后骨折错位和髋内翻的重要因素, 髋内翻致承重力线的改变, 远期可发生患侧髋关节创伤性关节炎。而小粗隆骨块对位不佳造成后内侧皮质缺损, 通过股骨距的压应力难以传导, 压力集中于钢板上, 会引起螺钉切割股骨头或钉板交界处疲劳性断裂, 导致髋内翻畸形的发生[1]。临床上, 不伴小粗隆骨折的粗隆间骨折病例仅占l0%左右, 如术中不对小粗隆骨块进行复位固定, 由于股骨上段外侧 (张力侧) 负荷的增加, 则容易造成内固定失败 (钉板断裂、折弯或松动等) 。

DHS是目前治疗股骨转子间骨折最常用的内固定系统之一, DHS固定于股骨上端外侧皮质, 主要是分担张应力, DHS使骨折端持续的动态轴向滑动刺激骨折断面, 使其早期愈合。钉板结合处抗弯力大, 实验证实约277.43 kg, 可承担行走的重量, 但对于有小粗隆骨折的粗隆间骨折, 股骨距的压应力传导中断, 导致过多压应力作用于钉板结合处, 其应力较小粗隆完整时增大1倍[4], 极易引出钉板疲劳断裂, 导致内固定失效。故欲防止髋内翻的发生, 小粗隆的复位固定就应引起高度重视, 应将小粗隆复位固定即压力的重建与外侧的钉板固定 (可视为张力侧的重建) 提到同等重要的地位来看待。

我们在股骨粗隆间骨折的治疗中, 充分认识到了小粗隆复位固定即压力侧结构重建的重要性, 只要病人全身情况允许, 可耐受手术, 均在DHS固定主要骨折端的同时, 作了小粗隆骨块的复位固定。松质骨钉或拉力螺钉是国内学者常使用的固定小粗隆的方法。国外学者主张, 另行内侧切口进行螺钉固定, 但内侧增加切口则创伤过大, 我们主张采用外侧直切口, 显露小粗隆等后内侧骨块不清时, 可从粗隆前、后分别进行剥离, 松解软组织, 当旋转下肢适等措施, 可清晰显露骨块, 但不可过多地剥离骨折块上软组织。小粗隆上移明显者, 可适当屈曲髋关节, 以降低髂腰肌张力。然后用手指自上方插入或器械撬拨将小粗隆复位, 在小粗隆水平, 股骨前外侧与冠状位成45°角向后内侧钻孔攻丝扭入长拉力螺钉固定, 如合并小粗隆骨折并有游离骨碎片, 先将碎片复位, 可暂时先用克氏针固定, 后用长拉力螺纹钉固定后再拔除克氏针。但必须保护好骨折片上的软组织附着。若内侧骨折粉碎难以复位缺损较大时, 取自体髂骨块植骨, 以增加内侧的稳定性, 术后加强康复指导, 根据骨折类型、骨折固定牢固程度、骨质疏松程度、骨痂生长情况以及病人的体重情况, 正确指导病人进行肢体功能锻炼, 可有效防止髋内翻的发生。

参考文献

[1]张晚生.股骨转子间骨折两种鹅头钉固定方法的临床比较[J].中华临床医学研究杂志, 2005, 11 (14) :1985.

[2]蔡迎峰, 陈胜, 张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志, 2001, 16 (3) :178-179.

[3]叶繁茂.不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗[J].中国矫形外科杂志, 2004, 12 (3) :218.

粗隆间骨折合并糖尿病 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月—2012年7月间来我院接受治疗的伴有小粗隆骨折的不稳定型股骨粗隆间骨折患者73例, 其中男34例, 女39例;患者年龄46~71岁, 平均年龄 (60.2±3.5) 岁。所有患者均在骨折2d内就诊, 致伤原因:车祸外伤26例, 跌伤32例, 其他伤15例。随机分为观察组 (34例) 和对照组 (39例) , 组间一般资料如性别、年龄、入院时间等差异比较无统计学意义, 具有可比性。

1.2 手术方法

患者手术前做好术前准备, 完善相关检查, 并根据情况行皮牵引或者行胫骨结节牵引;采用硬膜外麻醉, 将双下肢固定并进行牵引, 如果患者骨折严重则可以术中复位。常规消毒铺巾, 取股骨近端外侧切口, 暴露出大粗隆及股骨近端外侧皮质;钻入定位导针, 使导针在正侧位上均位于股骨头颈中部;通过导针置入加压DHS头钉, 套上套筒钢板使其置于股骨干外侧, 并确认钢板与股骨干紧贴, 选择适当长度的密质骨螺钉固定钢板, 并安装DHS加压螺钉。治疗中观察组患者对小粗隆进行处理, 小粗隆骨块用手指或器械撬拨复位并固定, 如有游离碎片可用克氏针固定;手术完成后彻底清洗伤口并进行缝合[2];对照组则不进行处理。

1.3统计学方法

应用SPSS19.0软件分析, 计数的相关资料采用百分比表示, 数据对比采取χ2检验, 计量数据采用均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较采用t检验;以P>0.05, 为差异无统计学意义, P<0.05, 为差异具有统计学意义;P<0.001为差异具有显著统计学意义。

2 结果

两组患者治疗结果比较, 见表1、表2。

注:治疗效果比较观察组明显要好, 差异具有统计学意义。

注:两组患者并发症发生率观察组明显要低, 两组比较具有统计学差异, χ2=4.377 7, P<0.05。

3 讨论

股骨粗隆间骨折, 也称转子间骨折, 指股骨颈基底到小粗隆下平面区域内的骨折, 为关节囊外骨折, 最常见于65岁以上的老年人。因老年人骨质疏松, 跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收, 或在外力直接冲击如车祸等情况均可引起大粗隆骨折。该部位血供良好, 因此很少有骨不连接或股骨头缺血性坏死发生;临床治疗该类骨折的方法多样, 且取得了较好的疗效, 但在治疗过程中部分患者会发生髋内翻畸形、钉板断裂等并发症, 并严重影响患肢功能;以小粗隆为主的股骨近端后内侧骨皮质的骨小梁, 向上支撑着股骨矩, 生物力学上, 该处是抗屈曲、内翻应力的最佳部位, 而且小粗隆处附着有髂腰肌等肌肉, 因此手术治疗中如果不进行小粗隆骨折的处理将严重影响手术治疗效果, 也是手术产生并发症的主要原因之一。手术中如果小粗隆及股骨矩骨折片未复位, 或固定不牢固, 负重时仍可引起骨结构破坏, 导致加压钉穿透股骨头及颈部, 因而可发生髋内翻畸形等并发症, 其发生率可高达10%~20%。而且有学者对小粗隆骨折进行了研究, 其研究结果显示小粗隆骨折后其对侧张力增大, 而且小粗隆骨折复位效果不佳也会引起一系列并发症, 如小粗隆区的骨缺损是造成术后骨折错位和髋内翻的重要原因, 因此对小粗隆骨折进行准确复位和有效处理对治疗不稳定型股骨粗隆间骨折具有十分重要的意义[3]。

有关统计显示临床不伴随小粗隆骨折的股骨粗隆间骨折患者仅占10%, 因此在手术过程中如果不对小粗隆骨折进行处理, 患者并发症发生率往往很高。DHS是目前临床上治疗股骨转子间骨折最常用的内固定系统之一, 但在手术中如果未对小粗隆骨折进行处理, 极易引出钉板疲劳断裂, 导致内固定失败;因此要想手术成功并保证手术治疗效果, 处理好小粗隆骨折相当重要[4]。

临床治疗时, 在患者身体可耐受手术的情况下, 在DHS固定主要骨折端的同时, 均应进行小粗隆骨块的复位固定。本文结果也表明对不稳定型股骨粗隆间骨折小粗隆骨折处理的重要性, 在这次研究中观察组患者均进行了小粗隆骨折复位固定, 如伴有游离碎片的, 采用克氏针进行碎片复位, 结果显示所有患者骨折均得到较好的固定, 手术出血量少, 随访发现患者骨折愈合速度要比对照组快, 无患者发生髋内翻、钉板断裂、股骨头颈切割及下肢短缩等并发症, 并发症发生率比对照组要低;对照组患者由于治疗时未进行小粗隆骨折复位固定, 因此术后并发症发生率较高, 术后有3例发生感染, 2例发生钉板断裂, 3例出现髋内翻。因此笔者认为在对不稳定型股骨粗隆间骨折患者进行治疗时, 对小粗隆骨折复位固定处理具有十分重要的意义, 该治疗效果的好坏直接影响手术效果, 因此临床治疗时应引起足够重视。

参考文献

[1]顾鸿程, 徐兵, 蒋兴良.DHS内固定治疗股骨转子间骨折[J].中国中医骨伤科杂志, 2009, 8 (2) :276-277.

[2]刘永俊, 赵璧衡, 郭海宁.DHS加螺纹钉固定治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志, 2010, 13 (6) :429-430.

[3]熊兵, 李绚.老年股骨转子间骨折内固定治疗体会[J].山东医药, 2009, 21 (32) :984-985.

PFN治疗股骨粗隆间骨折 篇6

1资料与方法

1.1一般资料

本组22例, 男13例, 女9例;年龄36～90岁, 平均69岁, 其中只有1例为36岁, 其余年龄均超60岁。致伤原因:走路滑倒13例, 车祸伤6例, 高处坠伤3例。全部患者均在伤后24 h入院, 骨折分型参照AO[1]方法分为三型, 其中A1型8例, A2型7例, A3型7例。同时患者合并心脑血管病16例, 糖尿病8例, 几乎都伴有不同程度骨质疏松症。

1.2手术方法

患者连续硬膜外麻醉下, 仰卧位于牵引复位床上。在C型臂透视下再作牵引和手法整复, 将患髋置于内收、内旋位。在大粗隆顶端近侧向上后方作3～5 cm长的纵弧形切口, 钝性分离外展肌后, 以食指扪清大粗隆顶部的插钉点 (通常是大粗隆顶点的前1/3和后2/3交界处) 。在食指触摸的导引下扩髓并缓缓插入髓内钉, 透视下确认髓内钉位置满意后, 再将患肢适度外展和牵引至骨折整复满意。调整好导向器后 (注意与股骨颈的前倾角一致) , 分别向股骨颈内旋入2枚长螺钉, 在股骨干处旋入2枚交锁钉, 也可仅作远侧的1枚交锁钉固定, 最后分层关闭伤口。手术时间为35～75min, 平均45 min。少数骨折移位、嵌插复位困难的患者, 需作股外侧切开整复, 再插钉固定。手术需时较长, 出血稍多, 则需少量输血。

1.3术后处置

术后3 d内行心电监护, 常规应用低分子肝素, 参照王福全等[2]办法, 术后第2天采取半坐位, 且做下肢肌肉等长训练。术后3 d即使用CPM的被动活动, 每日2次, 每次1 min, 术后5 d开始肌力训练, 1周即下地扶拐站立不负重锻炼, 4周扶单拐练习行走, 对于Ⅳ型骨折不坚固和严重骨质疏松患者, 上述训练适当延迟。术后抗生素使用3～7 d。

2结果

本组22例切口均一期愈合。全部病例均获随访, 随访时间8～20个月, 平均12个月。其中1例死于心肌梗塞, 健在者所有骨折均于术后10～12周愈合, 恢复正常行走和负重功能, 髋膝关节活动正常。有2例阴雨天有隐痛, 影像学X线片上无一例髋内翻发生, 也无断钉、退钉及切割股骨头现象。

3讨论

3.1 PFN的结构特性

PFN是AO/ASIF系统对Gamma钉的改良。在器械的结构上, 由股骨颈内的单钉, 改成了一粗一细的双钉, 髓内钉为短钉, 内外向6°解剖型夹角, 便于从大粗隆顶点插钉。与Gamma钉相比, PFN钉在股骨颈内具有一粗一细的双钉能使内固定强度更高。PFN是一种治疗不稳定性股骨粗隆间、粗隆下骨折的髓内固定器械, 因其为力臂较短的髓腔内固定, 加上平行于股骨颈轴线的2枚拉力螺钉和股骨干的1～2枚交锁螺钉固定, 使股骨干与股骨头、颈在髓内连成一体, 内固定更为坚强、可靠。

3.2 PFN与DHS比较

PFN是髓内固定, 其承受应力的轴心比DHS向内移, 抗疲劳能力增大, 进而对骨折是否稳定要求不高, 例如复位后内侧小转子的完整与否、大转子外侧髋螺钉和股骨颈拉力螺钉进针点骨皮质完整与否或粉碎骨折等, 只要近端2枚螺钉放置在正确的位置, 其稳定性可以满足患者早期主动和部分负重的需求。

Flahiff等[3]进行了髓内器械固定治疗粗隆间骨折的强度和稳定性的研究并与DHS比较。对8具新鲜冰冻人尸股骨粗隆施行了四种截骨术, 髓内固定器械和DHS分别成对植入, 行力学测定。周期性负荷时测定微运动, 以了解植入物的稳定性, 一直增加负荷到固定失败。结果髓内固定器械比DHS稳定性更为明显, 需要2倍的负荷方能使其失败。他认为对于骨质疏松的患者, 选择髓内固定器械的效果优于选择DHS系统。

3.3 PFN手术微创特性

在确保手术效果的前提下, 尽可能地减少手术创伤, 少出血, 即微创手术或有限手术, 是外科临床医师目前乃至今后必须深入研究的课题。本组病例经闭合整复, 手术采用小切口, 材料采用更为坚强可靠的PFN钉内固定, 取得了满意地效果。我们认为, PFN钉治疗股骨粗隆间骨折是一种固定可靠、损伤小、不输血、可早期下地活动且疗效满意的治疗方法。

3.4 PFN在使用中存在的问题

PFN有着较低的局部和晚期并发症的发生率, 以及很好的动力加压作用。但PFN也存在以下几个问题:a) 在股骨颈正确的平行插入2枚螺钉有一定困难, 尤其在身材短小的中、老年妇女, 她们的股骨颈较短, 股骨颈的平均直径为30 mm。要使这样的股骨颈能容纳2枚较粗的螺钉 (11.5 mm的股骨颈螺钉和6.5 mm髋部螺钉) , 必须迫使我们在手术期间不断地调整钉子的位置, 在实施调整的过程中, 最初复位的正确性有可能丢失。同时, 松骨质的保持能力也是一大顾虑, 而且2根动力螺钉间的骨质容易退化并有出现股骨头坏死的风险。b) 由于PFN是弧度大、长度较长的髓内钉, 故不宜用于股骨干过度前弓的患者, 否则髓内钉的尖端会压迫、穿出股骨干的前方皮质, 造成远端的骨折。若为此而改变髓内钉的位置以纠正远端的错位, 这无疑使髓内钉的近端太靠近外侧皮质, 易使外侧皮质劈裂骨折。

摘要：目的 探讨内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 我院自2007年2月至2010年3月对22例股骨粗隆间骨折全部采用PFN内固定, 其中男13例, 女9例;年龄36～90岁, 平均69岁。骨折分型参照AO方法分为三型, 其中A1型8例, A2型7例, A3型7例。结果 全部病例均获随访, 随访时间8～20个月, 平均12个月。关节活动优良率97%, 骨折愈合率为98.2%, 无髋内翻和断钉病例。结论 采用PFN固定治疗股骨粗隆间骨折是一种稳定可靠的办法, 有利于骨折愈合, 并能够减少并发症的发生, 促进患者早期康复。

关键词：PFN,内固定,股骨粗隆间骨折

参考文献

[1]Mullerler ME, Nazarian S, Koch P.The Comprehen-sive Classification of Fractures of the Long Bones[M].New York:Springer-Verlag, 1990:118.

[2]王福全.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J].中华骨科杂志, 1990, 10 (3) :165.

股骨粗隆间骨折的治疗进展 篇7

1保守治疗

中医牵引疗法是一种古老而实用的方法, 在目前仍是一种简单有效的方法[1]。牵引治疗适用于稳定性骨折, 该方法最大限度地保护骨折部位周围的血运, 保证骨折的较好复位, 相对稳定, 有利于快速生长。但长期卧床的并发症, 如褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等是面临的难题, 文献报道[2], 由并发症而导致的死亡率达34.6%。有报道认为[3], 应用牵引配合功能锻炼方法治疗股骨粗隆间骨折有许多优点:方法简单易行;对患者生理干扰小, 牵引状态下允许患者功能锻炼;骨折愈合快, 且易被患者接受;不破坏患部血运, 从而保证骨愈合的最基本条件;牵引可调整颈干角及前倾角, 骨折接触面大, 可有效地达到功能及解剖复位, 避免创伤反应, 且不存在再次取内固定之创伤。

2手术治疗

2.1 切开复位内固定术

切开复位内固定术适用于成年人各种类型的骨折, 其优点可以保证断端的准确复位和坚强内固定, 患者可以早期下地活动, 减少并发症的发生。其缺点是创伤大, 断端出血多, 不适合伴有复杂内科病变患者。

2.2 麦氏鹅头钉 (Mclanghin钉)

此钉是将三翼钉与侧钢板之间用1枚螺丝钉固定。这种钉板间的连接结构大大降低该部位的机械强度, 生物力学和临床的研究结果都证明这种内固定不能早期负重。

2.3 子母加压钉或多条加压钉[4]

子母钉或尾部易折钉价格低, 经皮穿针手术损伤小, 在顺粗隆粉碎性骨折时如加用钢丝捆绑固定, 同样可以达到内固定的效果[5,6]。梁翔认为空心加压螺纹钉内固定手术创伤小, 出血少, 可闭合穿针, 操作简单, 费用低, 但强度不足, 易松动, 病人不能早期下床活动, 固定效果不够确切。

2.4 Ender钉

从股骨内髁上2cm处穿过骨折部位的髓腔直达股骨头。优点是该钉具有力学优势, 内固定物的弯曲力矩减小, 失血少, 手术时间短。缺点是固定力量不够, 髋内翻发生率高, 远端钉尾常致膝部疼痛, 已逐步弃用。

2.5 Gamma钉[7]

其特点是钉固定于髓腔内, 靠近负重力线, 力矩短, 能有效传递负荷。两枚拉力防旋螺钉位于股骨头颈内, 两钉与主钉结构符合杠杆原理, 股骨距的压力几乎为零, 抗压、抗拉及控制旋转能力好, 防止髋内翻及短缩畸形, 可大大降低并发症的发生。并发症主要有骨折区域的塌陷、股骨颈螺钉切出、钉尾附近的股骨干骨折, 这些并发症的发生与手术技术有关, 与Gamma钉本身的过于坚硬、外翻角度过大、与股骨近端的解剖结构不完全相符以及钉尾过粗等也可能有关。

2.6 加压动力髋螺钉 (DHS)

临床实践证实其疗效明显优于单纯内固定术。但由于固定器的钢板位于负重线外侧, 内侧皮质骨的任何缺损会导致螺钉切割股骨头、钉板交界处折断或钢板处螺钉滑出, 使内固定失效, 影响日后功能恢复。文献报道[8,9], DHS治疗的失败率可高达24%～56%。故对于大粗隆分离骨片者, 以拉力螺钉固定;对于小转子及内侧股骨矩骨折者, 术中应复位并以拉力螺钉固定, 以恢复骨折的稳定性。强力的内固定, 可有效预防髋内翻和术后内固定失败[10]。

2.7 股骨近端髓内钉内固定 (PFN)

它对Gamma钉进行了力学改造, 增加了髋螺钉, 具有平衡、稳定、防旋转的功能。王邦荣、周龙等[11,12]采用PFN治疗股骨粗隆间骨折收到了很好疗效。PFN作为髓内固定方法, 其手术适应证更为广泛。PFN较好地克服了Gamma钉的缺点。PFN的钉体较Gamma钉细长, 近端的拉力螺钉和防旋螺钉较细, 这些改进可有效地减少拉力螺钉对股骨头的切出力和主钉远端的应力集中, 增加骨断端的压力, 因此有效地减少骨折端的骨组织吸收、拉力螺钉切出股骨头和股骨干的骨折等严重并发症。同时, 较细的钉体无须在髓腔内广泛扩髓, 可减少出血及脂肪栓塞等并发症的发生[13,14,15]。卢华定等[16]应用PFN钉治疗股骨粗隆周围骨折48例, 取得满意疗效。

2.8 对股骨粗隆间骨折患者应用动力髋螺钉 (DHS) 、Gamma钉、PFN钉内固定的评价

张经纬[17]等认为属于髓内固定系统的Gamma钉和PFN术后功能评分提高, 分别为 (6.6±2.8) 分和 (6.9±3.3) 分, 手术时间平均节省19%, 术中失血减少38%, 术后引流量减少37%。但Gamma钉组的并发症为16.3%, 明显高于PFN组的7.2%。

2.9 外固定器

具有不需长时间麻醉、失血少、住院日短、可随时调整骨折对位等优点, 无器械失效、骨不连和深部感染等缺陷。在并发症、髋内翻畸形、死亡率、术后功能、下地行走时间等方面均无差异, 可用于高龄不能忍受长时间手术和麻醉者。有报道[18]称上述治疗有5%～10%针孔感染率, 虽无1例骨髓炎发生, 但对老年人亦非常危险, 使用时要引起高度重视。

2.10 单边外固定器外固定

体外固定架属微创术式。因为进入股骨头内的两根针是非平行的, 可有效阻止针头向关节内穿通。股骨干的固定针眼其阔筋膜已预先分离, 故不防碍术后屈膝运动, 避免膝关节僵硬。体外固定架治疗股骨粗隆间骨折的优点是:手术操作简便, 创伤小, 时间短, 出血少, 对患者的全身情况影响小, 手术及麻醉相对安全[19,20]。缺点是:稳定性不够, 针孔和针道容易感染和天冷时穿裤不便, 这是外固定不可掩饰的。

2.11 人工髋关节置换术

该手术具有功能恢复快, 住院时间大大缩短, 二次手术、血栓性静脉炎、肺栓塞、褥疮及肺炎的发病率明显降低等优点。临床实践表明, 对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例, 只要身体情况可以耐受, 可以将人工假体置换手术作为一种有效的治疗方式进行选择[21]。

3展望

股骨粗隆间血运丰富, 骨不连机会很少, 治疗重点主要是预防髋内翻和肢体的外旋畸形。近年有提倡手术治疗的倾向[22], 因手术内固定明显减轻骨折引起的疼痛, 能早期起床活动, 避免与减少长期卧床的并发症, 肢体功能恢复较好。有报道统计病残率和病死率在手术组与非手术组中并无明显差别[23], 病死率主要与患者入院时身体状况及精神状况有关, 与治疗方式无绝对关系, 手术后能否下地与病死无关[24], 传统的牵引疗法创伤小, 方式简单, 费用低, 尤其适用于不能耐受手术、粉碎性骨折及骨质疏松严重者, 但牵引治疗易发生内科并发症、患肢关节功能障碍和髋内翻等畸形, 应密切观察治疗过程中外展和外旋的变化, 定期摄床边X线片, 可明显减少畸形愈合率。针对粗隆间骨折多发生于高年龄组的特点, 机体代偿应激性差, 不能耐受创伤较大的手术, 临床上应当提倡首先选择微创或无创伤治疗[25]。在上述治疗的同时, 可以配合应用中医药治疗, 减少并发症发生, 促进骨折愈合, 缩短治疗时间, 不应过分夸大手术治疗的优越性。

粗隆间骨折合并糖尿病 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例患者中,男24例,女4例;年龄25~56岁。骨折按Evans标准分类法,Ⅰ型6例,Ⅱ型18例,Ⅲ型4例。受伤原因:跌伤20例,车祸3例,高空坠落5例。

1.2 术前准备

术前常规置于托马斯架上予以胫骨结节牵引1周左右,积极治疗全身疾病,血糖控制在<8 mmol/L。并存症多而且症状重的患者,应请内科会诊,必要时请麻醉科医师参加。

1.3 手术方法

采用连续硬膜外麻醉,患侧臀部垫高20°~30°,手触摸大粗隆顶点后,以其下约2 cm为起点作髌外侧切口,切开皮肤、皮下约10 cm,纵行切开股外侧肌后暴露粗隆下段,此时股骨颈上部有臀中肌、臀小肌及阔筋膜张肌,可用手指或骨膜剥离器将其与关节囊分离,后侧有梨状肌、闭孔内肌及股方肌等外旋肌,内侧有髂腰肌、股直肌、缝匠肌等,可用同样方法予以分离,这样基本将股骨颈周围以“手指感觉下”暴露,无需切开关节囊、周围肌肉。牵引患肢,同时内旋、外展使骨折端复位,目视并以无菌绷带测量下肢长度与健侧等长,以大持骨钳复位,嘱助手维持固定,再扪及腹股沟处动脉搏动以确定血管位置。将一枚克氏针沿股骨颈方向平置于大粗隆顶点下方约4 cm处,略偏后放置定位器打入导针,导针应基本与定位克氏针平行,维持前倾角将导针平行打入,用手指检查以确保针在股骨颈内未穿出关节囊,根据术前X线片测量股骨颈长度保留导针在股骨颈内长度。取出定位器,将三联扩孔器在粗隆部开口钻孔扩槽,以血管钳探查周围骨质,确保未穿出股骨颈,测量长度后攻丝,拧入合适长度的DHS螺钉(一般钉头部距股骨头软骨面1.0~2.0 cm较为理想,但根据骨折形态,粗螺纹钉置于股骨颈正中稍下方,钉头部距股骨头关节面2.5 cm亦不影响效果),置入钢板,拧入螺丝钉及加压螺丝钉加压,若合并有小粗隆骨折,可拧入拉力螺丝钉固定,检查骨折部固定稳定,活动髋关节再次确认DHS螺钉未穿出股骨头关节面后冲洗缝合。术后一般予皮肤牵引一周,期间行股四头肌等长收缩锻炼,2 d后床上行髋、膝屈、伸活动,4~6周后扶拐下地负重行走,3个月后X线检查骨痂生长满意后渐去拐行走。

1.4 疗效评分标准

参照中华人民共和国中医行业标准。痊愈:骨折对位满意,有连续性骨痂通过骨折线,无跛行疼痛,能恢复走、下蹲及劳动;好转:骨折线模糊,对位尚满意,髋内翻在25°以内,短缩在2 cm以内,轻度跛行及下蹲受限,能参加一定劳动及自理生活;未愈:髋内翻在25°以上,患肢短缩在2 cm以上,或骨折不愈合,伤肢不能负重[2]。

2 结果

本组患者优良率为100%,平均愈合时间为12周左右,无髋内翻及下肢短缩、跛行,未出现螺丝钉穿出股骨头和股骨颈现象,但出现外旋畸形2例。

3 讨论

DHS手术最大的优点是闭合整复内固定,由于采用闭合复位,手术不显露骨折端,对局部的软组织无剥离,复位后有利于骨折端的稳定及愈合,使手术创伤小,操作简单,使一个复杂的开放手术变为一个简单的手术。在设计上,DHS符合股骨上段的生物力学特点,性能坚固,可以有效地控制弯曲和旋转,在骨端吸收、压缩的同时仍能起到加压及牢固的内固定作用,应为股骨粗隆间骨折首选的内固定方法[3]。拉力钉螺纹粗大,把持力强,钉板间滑动功能,使股骨颈部与股骨干部固定为一体,保持良好的颈干角,在人体负重时其滑动作用有效地增加了骨折端的刺激,有利于骨的愈合及塑形。

老年人活动量减少、新陈代谢减退、内分泌改变均可导致不同程度的骨质疏松,骨质脆性增差、反应较迟钝等,往往轻微的外力如跌扑、碰撞,易致粗隆间骨折或股骨颈骨折。本组年龄50岁组者以跌倒致伤,年青人则更多是由于遭受强大外力如坠落所致。临床上本病治疗方法很多尚存在较大的分歧,传统保守治疗的缺点是床时间长,不能早期活动,住院

输尿管镜技术在急性输尿管梗阻的运用

潘卫兵,陈雪松,金岩,谢礼仁,张权

(深圳市坪山人民医院泌尿外科,广东深圳518118)

[摘要]目的:探讨输尿管镜技术在急性输尿管梗阻中临床应用的安全有效性。方法:对68例经尿道输尿管镜术(URS)诊治急性输尿管梗阻的临床资料进行回顾性研究。结果:成功解除急性梗阻66例,有效率为97.1%。结石性梗阻58例,置双J引流管57例,取石碎石45例,1例置管碎石失败改开放手术;非结石性梗阻10例,根据情况取活检2例,放置双J引流管9例,1例置管失败改血液透析。结论:输尿管镜技术的急诊运用能快速、高效、安全地解除梗阻,达到保护肾功能的目的。

[关键词]输尿管镜;输尿管梗阻;诊断;治疗

[中图分类号]R69[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-223-02

Treatment of ureteroscope in acute ureteral obstruction

(Department of Urology,Pingshan People&apos;s Hospital,Shenzhen 518118,China)

[Abstract]Objective:To evaluate the effect and safety of ureteroscoscope in the treatment of acute ureteral obstruction.Methods:Retrospectively summarize the clinical data of 68 patients with acute ureteral obstruction treated with ureteroscoscope.Results:Successfully relieved the acute obstruction in 66 cases,and cured rate was 97.1%.Obstruction caused by calculus in 58 cases,57 cases were treated with double J conduit enclosed,45 cases were treated with transurethral ureteroscopic ballast lithotrity,1 case was treated with operation after unsuccessful lithotrity.Obstruction caused by none calculus in 10 cases,2 cases checked by biopsy,9 cases were treated with double J conduit enclosed,1 case was treated with hemodialysis after conduit enclosed unsuccessfully.Conclusion:The treatment of ureteroscoscope can relieve the acute obstruction fleetly,effectively,safely,and safeguard the renal function.

[Key words]Ureteroscoscope;Ureteral obstruction;Diagnosis;Treatment

2005年6月~2008年5月,我院应用经尿道输尿管镜术(URS)诊治急性输尿管梗阻68例,取得满意效果。现报道如下:

1资料与方法1.1一般资料

本组68例中,男性44例,女性24例;年龄17~56岁,

时间长,给患者及其家属带来生活护理、经费上的负担。同时长期卧床也容易带来并发症,如坠积性肺炎、患肢深静脉栓塞、泌尿系感染、压疮等。非手术治疗仅适用于体质虚弱、有多种手术及麻醉禁忌的患者。手术治疗方法很多,有重建钉、Gamma钉、鹅头钉、角状多枚斯针等手术治疗,它能避免牵引治疗时间,减少并发症。其中DHS钉是目前较理想的内固定材料之一,效果满意。DHS具有滑动加压等特点,它由固定钉与一带柄的套筒两部分组成,保证了颈干角,在肢体负重状态下,为骨折患肢早期活动提供有利条件,避免了髋内翻是其特点之一;其次,是能将股骨头所承受的压力均分至股骨上段坚实的骨皮质部,足以支撑人体负重(该钉的抗弯强度为280 kg)[4];另一特点是上端的芯可在DHS螺钉的槽内滑动,术后可嵌插,有利于骨折愈合。DHS钉的坚强内固定作用在骨折端吸收、压缩的同时,仍能起到固定作用。因此,年轻患者术后可以早期下地活动。本组病例患者早期为扶拐部分负重,然后根据骨折愈合情况改患髋全部负担体重,但对平均42岁。结石致双侧输尿管急性梗阻8例,其中3例伴有少尿、无尿及不同程度氮质血症;单侧梗阻50例,其中,单纯性结石致输尿管中下段梗阻42例,体外冲击波碎石术(ESWL)后“石街”形成6例,孤立肾输尿管结石梗阻2例,其中并发急性肾功能不全1例。输尿管狭窄4例,泌尿系外肿瘤2例,肾结核对侧肾积水2例,输尿管息肉、凝血块致输尿

于老年患者及粉碎者当延长负重时间。

本术式优点为不用C臂X线机和术中拍片,简化操作,缩短手术时间,一般在1 h左右。故可在无C臂X线机医院开展,减轻患者转院及到大医院手术的费用负担。但本术式也有一定的缺点,需要术者对解剖非常熟悉,另外,严格上说要求螺丝钉在正位上略偏头下1/3,在侧位略偏头的后部,本例中大部分在股骨颈中部,有2例偏上,偏前有1例,体会是定位开孔时总担心太偏下会穿出股骨颈。

摘要：目的:介绍无C臂X光机条件下DHS(又名加压滑动鹅头钉)手术治疗股骨粗隆骨折。方法:直视下DHS治疗股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折。结果:本组患者优良率为100%,平均愈合时间为12周左右,无髋内翻及下肢短缩、跛行,未出现螺丝钉穿出股骨头和股骨颈现象。结论:直视下DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折疗效满意。

关键词：直视,DHS,股骨粗隆,骨折

参考文献

[1]荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:908.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社,1999:677-678.

[3]周忠,徐皓,林建华.AO动力髋螺钉治疗股骨转子下长节段粉碎性骨折[J].临床骨科杂志,2004,7:75-77.