腹主动脉瘤破裂（精选九篇）
腹主动脉瘤破裂 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年8月~2015年8月在我院行腔内治疗的186例腹主动脉瘤患者。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组各93例。观察组中男68例, 女25例;年龄52~78 (63.32±1.32) 岁。对照组中男72例, 女21例;年龄49~76 (64.52岁±1.21) 岁。两组患者在性别构成比、年龄等一般资料比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
两组患者均在全麻下行腔内修复手术治疗, 对照组患者给予常规基础护理 (健康教育、饮食护理、体位与活动护理、生命体征监测、药物护理等) , 观察组患者除了做好常规基础护理外, 还着重于以下几点的护理:
1.2.1 心理护理
由于患者经过手术创伤后, 身体、心理都会发生一些变化, 同时由于对手术预后、并发症等的担心, 易出现焦虑、过度紧张等情绪, 导致其不敢翻身、不能入睡等情况的发生, 严重影响其手术治疗效果及预后。护理人员应积极主动的与患者交流、沟通, 并细致的观察患者心理反应, 给予针对性的个体化心理指导, 消除患者的不良情绪, 促进患者心理上有积极的反应。
1.2.2 预防吻合口破裂出血的护理
由于腹主动脉瘤破裂患者往往合并高血压病等多种内科疾病, 腔内治疗后会造成腹主动脉多处吻合口。一旦血压过高则可引起人工血管移位, 吻合口出血等情况发生;过低则会导致肾脏血流量减少, 进而对肾脏功能造成影响。因此, 腹主动脉瘤破裂行腔内治疗术后护理的关键是将血压维持在适当范围。笔者通过静脉泵入硝普钠使患者血压控制在120~140Hg/80~90mm Hg, 同时配以心电监护, 严密观察血压波动情况, 及时调整降压药滴速。另外, 嘱咐患者保持绝对卧床休息, 以利于吻合口内膜生长。
1.2.3 下肢血运观察与护理
由于腹主动脉瘤患者常伴有动脉粥样硬化, 手术操作可造成动脉硬化斑块脱落进入导致远端肢体动脉栓塞。术后应密切观察患者下肢的皮温、色泽、感觉及足背动脉搏动情况, 指导患者进行踝关节屈伸运动, 并鼓励患者早期下床活动, 以预防静脉血栓形成。另外, 由于术中大量造影剂的应用, 进而增加肾功能损伤。因此, 术后应立即复查血常规、血生化, 同时监测尿量、尿的颜色, 血压变化情况。同时, 还应避免使用对肾有毒性的药物。鼓励患者多饮水, 以稀释排除造影剂。
1.2.4 并发症护理
由于移植物可造成结直肠供血障碍, 进而导致并发肠坏死、内漏等并发症的发生, 进而影响手术治疗效果, 延长住院时间。因此, 术后应密切观察病情变化, 给予有效的护理, 预防并发症的发生。
1.3 临床观察指标
对两组患者术后并发症 (包括:内漏、肠坏死、切口血肿、支架移位、主动脉损伤等) 发生率进行比较, 同时根据本院自制工作满意度调查表对护理工作满意度进行调查, 满意等级为非常满意、满意、不满意, 对比2组患者满意度。总满意率=非常满意率+满意率。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理。计数资料采用例 (百分率) 表示, 行χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
观察组2例出现术后并发症, 发生率为2.15%, 对照组术后出现并发症29例, 发生率为31.18%, 组间比较差异显著, 有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者对护理工作总满意率为90.32%显著高于对照组的63.44%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。
3 讨论
腹主动脉瘤是指由动脉粥样硬化导致的腹主动脉管壁局部薄弱及张力减退后延伸而产生的永久性的异常扩张或膨出, 多发于中老年人群, 且男性发病率高于女性发病率 (3.6:1) [2]。随着人们生活水平的提高和膳食结构的改变以及老龄化社会的到来, 我国腹主动脉瘤患病率呈持续上升的趋势, 患病率已经达到2%~6.6%。而腹主动脉瘤破裂是导致腹主动脉瘤患者死亡的主要原因, 资料显示瘤体破裂的死亡率高达78%~94%[3,4]。动脉瘤腔内治疗技术是90年代后出现的新的细微血管外科技术, 因其相较与传统开腹手术而言具有恢复快、并发症少、创伤小、易耐受等特点, 被广泛应用于治疗腹主动脉瘤破裂[5,6,7]。但由于腹主动脉瘤破裂患者具有病情变化急骤的特点, 手术治疗后并发症发生率及病死率均较高[8]。因此, 除了有效的治疗外, 术后护理也尤为重要。
进一步观察和探究针对腹主动脉瘤破裂患者行腔内治疗的有效护理措施, 笔者在常规基础护理上着重于患者心理护理、预防吻合口破裂出血的护理、下肢血运护理、并发症护理等方面的护理, 结果显示观察组2例出现术后并发症, 发生率为2.15%, 对照组术后出现并发症29例, 发生率为31.18%, 组间比较差异显著, 有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者对护理工作总满意率为90.32%显著高于对照组的63.44%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 有效的护理措施, 可降低腹主动脉瘤破裂患者术后并发症的发生率, 提高患者对护理工作的满意度, 值得在临床推广应用。
参考文献
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腹主动脉瘤破裂 篇2
1.1简要案情
2012年3月份，周某和同单位的郑某因琐事发生争吵，争吵过程中郑某用脚踹在了周某的腹部，后被别人拉开，周某就回到了自己的办公室，当天夜间由于腹部疼痛进行性加重，后被送到医院，经抢救无效死亡。
1.2尸体检验
尸长180cm，发育正常，营养中等。尸斑暗红色，分布于体背侧未受压处，指压褪色。尸僵形成于双下肢各大关节。发长11cm，黑色长发。角膜轻度混浊，双侧瞳孔正大等圆，直径0.7cm。双侧球、睑结膜苍白。左右外耳道、双鼻腔、口腔无血迹及异物，牙齿无松动及缺失。
左眉内段下方0.3×0.3cm表皮剥脱及皮下出血，右眉中段下方0.4×0.3cm、0.1×0.1cm表皮剥脱及皮下出血。左下唇粘膜1×1cm瘀血。
左锁骨处11.5cm手术切口愈合瘢痕。右腹部纵行11.5cm手术切口愈合瘢痕。左腹部及右下腹部手术切口，切口处粘贴医用创口贴。打开医用创口贴，左腹部24.5cm手术切口缝合，右下腹2cm手术切口缝合。左前臂中外侧可见针眼一处，周围瘀血。左腕桡侧针眼一处，周围瘀血。右肘窝穿刺针眼一处，周围瘀血。右腕前8.5×6cm青紫色皮下出血。右足背见针眼一处，周围瘀血。
常规冠状切开、分离头皮。头皮内、头皮下无出血，颅骨无骨折，硬膜外、硬膜下、蛛网膜下无出血，脑组织无损伤，颅底无骨折。常规切开、分离颈、胸、腹部皮肤。颈部肌肉及皮下组织无出血。胸部左侧第3-6肋于锁骨中线处骨折，胸骨体于第3-4肋间处骨折，局部软组织瘀血。右侧第3-5肋骨于锁骨中线处骨折，局部软组织瘀血，胸腔无积血、积液，组织器官未见损伤。腹腔内积血约150ml，并见少量黑紫色凝血块。肝、脾、胰腺未见损伤及异常。脊柱前左侧及后腹膜纵行12cm手术缝合，右侧后腹膜15×7cm开放状态，其周围缝合结扎。右肾周软组织瘀血，双肾未见损伤及异常。回肠见一1cm创口缝合，小肠系膜散在浆膜下片状出血。
1.3摘抄医院病历材料（426584）
1.3.1首次病程记录：主因腹部外伤后疼痛19小时后入院。不能平卧，贫血貌，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，克菲氏征阴性，叩鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，腹穿抽出不凝血。
1.3.2手术记录：全麻下行腹膜后肿物部分切除、腹膜后血肿清除、腹腔冲洗、腹腔引流术。取左中上腹旁正中切口，切开皮肤、皮下组织，见腹腔内有大量凝血块，吸出约800ml，查肝、胆、脾未见异常。右侧腹膜后血肿，上至肝曲、下至右髂窝，中部见长约3cm破裂口，血液流出。乙状结肠根部及后腹膜血肿，于乙状结肠根部见一肿物，约7×4×3cm大小，中间破裂，见肿物内有褐色内容物，清除后见肿物内有动脉出血，圆针4号线缝扎止血。肿物基底部与腹主动脉粘连牢固，无法切除，将肿物前壁切除，剪开右侧腹膜，见有大量暗红色血块，清除血块，见广泛渗血，小圆针4号线缝扎止血。查无活动性出血，生理盐水冲洗腹腔，于右下腹另切一小口，放置二条胶管引流于右侧腹部和盆腔。间断缝合皮下组织及皮肤，手术顺利，安返病房，切除物送病理。
1.3.3手术记录：全麻下行剖腹探查术。于5点50分入手术室，原手术切口逐层拆开缝线，见腹腔内大量血凝块及暗红色液体，吸引器吸出约2000ml，凝血块约600ml，见原腹膜后肿瘤破裂口再次出血，呈喷溅状，用手指按压出血点以上血管，有搏动感。肿瘤上端与血管相连，位于脊柱右侧，与脊柱紧密相连，考虑下腔静脉或腹主动脉瘤破裂，无法止血。术中患者两次心跳停止，行心外按压后复跳。于9：45再次心跳停止，抢救至10：15患者心脏无复跳，患者临床死亡。
1.4病理学检查报告（22697）
大体所见：送检粉红色凝血块样组织一堆，总体积1.5×1×0.6cm，质软。病理诊断：送检物中见有多数红细胞、纤维素样坏死及少数内皮细胞样结构；未见到囊壁样结构及肿瘤性病变。
1.5病理学检查报告（22701）
大体所见：送检不规则组织多块，其中见有囊壁样结构，最大者4.3×3.5cm，囊壁薄厚不等，最厚者0.7cm，薄者0.1cm，切面灰红色及暗红色，质软韧。病理诊断：送检组织中见有纤维素样坏死及凝血块，囊壁组织为血管壁，壁内见有扩张充血的小血管，周围并见有含铁血黄素沉积及淋巴细胞浸润；部分弹力纤维断裂；病变考虑为体动脉扩张性动脉瘤。
1.6病理诊断报告书（A-187）
送检脏器大体及镜下所见：脑：重1425克，体积18×14×10cm。大脑两半球基本对称，脑沟变浅，脑回增宽，表面血管充血。小脑扁桃体未见明显压迹。冠状书页式切开大脑，皮、髓质界限清，椎动脉直径0.2cm，壁厚0.1cm。镜下软脑膜、脑组织血管充血，大脑及脑干神经细胞轻度肿胀，周围出现空隙，神经毡略疏松。皮质浅层略疏松。心脏：重330克，纵径12.5cm，横径11cm，前后径6.3cm，心外膜较光滑。左心室壁厚1.8cm，右心室壁厚0.5cm。二尖瓣周径7.5cm，主动脉瓣周径6cm，肺动脉瓣周径6.5cm，三尖瓣周径11.5cm。各瓣膜尚光滑。左冠脉直径0.2cm，壁厚0.1cm，右冠脉根部直径0.25cm，壁厚0.1cm。镜下：左心室血管扩张、充（淤）血，局部心肌纤维断裂，心肌间质少数红细胞渗出。右室壁轻度脂肪细胞浸润。主动脉及左、右冠脉未见特殊改变。肺：左肺重330克，体积18×14×5.5cm。右肺重440克，体积21×17×5.5cm。肺膜较光滑。切面灰褐色、暗红，质中等。镜下：两肺血管扩张、充（淤）血，小支气管腔上皮脱落，支气管周围散在中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞浸润，左肺下叶、右肺中下叶区哉性肺泡间隔消失，肺大泡形成，双肺上叶肺泡间隔毛细血管充血。肾脏：一侧肾脏重165克，体积11×6×5cm，另一侧肾脏重164克，体积10.5×6×4.7cm。脂肪囊易剥离，被膜光滑，切面皮髓质界限清楚。镜下：双侧肾脏血管扩张充血，肾实质无明显改变。腹主动脉及周边组织：腹主动脉1段，长22cm，直径2.0-5.0cm，距上端13cm处（肾动脉水平以下）至下缘管腔增粗并为纤维结缔组织包裹，呈暗红色，7.5×3×2cm大小，管腔前面自上至下有多数缝合线结，纵向剪开缝合线，可见管壁增厚质硬，内壁较粗糙，其后面两处扩张膨出，直径1.0-1.2cm。后侧管壁见一破口直径0.8cm有缝线缝合。镜下：增厚扩张的管腔内见出血及纤维素样坏死物，管壁纤维组织增生及纤维胶原化，部分区域钙化，有夹层形成，其间可见大量红细胞，腹主动脉周围包裹的结缔组织纤维胶原化，多数慢性炎细胞、组织细胞浸润，含铁血红素沉着。胰腺：重75克，体积12.5×6×2cm，灰红色，切面灰白。镜下未见异常。食管及气管一段，长21cm，食管断端直径2cm，气管断端3.0cm，气管腔内及食管腔内无异物，镜下未见异常改变。
病理诊断：①腹主动脉符合外伤性动脉瘤形成伴管壁纤维化及钙化。②软脑膜、脑组织血管充血，大脑及脑干神经细胞轻度肿胀，脑组织轻度水肿。③左心室及室间隔局部心肌断裂，心壁血管扩张充血。④双侧肺充血，局部肺气肿形成。⑤肾脏血管扩张充血，未见明显异常。⑥胰腺、气管、食管等未见异常改变。
1.7分析论证
第一，死者头部及颅内未见损伤，排除颅脑损伤死亡。第二，死者颈部无损伤，无窒息征象，排除机械性窒息死亡。第三，面部表皮剥脱及皮下出血系擦蹭形成，胸骨及肋骨骨折，结合手术记录，分析为抢救形成。第四，根据尸检所见小肠系膜散在浆膜下片状出血，承德市中心医院、围场县医院病理诊断及围场县医院手术记录描述，分析外力致腹主动脉瘤破裂为死亡原因。
腹主动脉瘤破裂 篇3
1 正方观点:EVAR可代替COS成为治疗rAAA的标准术式
EVAR治疗rAAA的概念由Yusuf等[2]首次提出, 1995年Marin等[3]实施第1例并获得成功, 1999年Ohki等[4]报道12例EVAR治疗rAAA 获得成功。近年来, EVAR治疗rAAA越来越受到了血管外科医生们的关注, 采用EVAR成功救治rAAA的文献报道越来越多。与COS相比, EVAR具有以下几点优势。
1.1 EVAR具有更低的病死率、并发症发生率和远期病死率
美国医保项目数据库的统计资料显示[5], 在1995～2008年间收治的69 653例rAAA中, 有47 524例接受了外科治疗。14年间, 由于越来越多的择期手术选择EVAR, 未破裂腹主动脉瘤的手术病死率从9.6%降低至3.3%, 同时rAAA的总体手术病死率也从44.1%降至36.3%。Mcphee等[6]回顾性分析美国2001～2006年间的27 750例rAAA资料, 结果显示接受EVAR治疗的rAAA逐年增多, 目前约占总rAAA患者数的11.5%;与COS组相比, EVAR组具有更低住院病死率 (31.7% 比 40.7%, P<0.0001) , 更少的住院天数 (11.1 d比13.8 d, P<0.0001) , 更高的出院率 (65.1%比 53.9%, P<0.0001) , 以及更低的医药费。Mastracci等[7]分析1994～2006年间EMBASE数据库收录的EVAR治疗rAAA资料, 共纳入18项研究的436例患者, 平均病死率为21% (13%～29%) , 而文献报道COS的病死率为48%左右[1]。虽然回顾性分析报道的EVAR治疗rAAA的病死率差异比较大, 但是多数研究都得出了EVAR病死率低于COS的结论。
一些前瞻性的研究也得出了类似的结论 (表1) 。如Noorani等[8]开展了一项前瞻性研究, 共纳入102例rAAA患者, 其中52例接受EVAR, 50例接受COS, 平均随访2年。与COS组相比, EVAR组具有更低的住院病死率和更高的1年、2年生存率。
这些报道反映了EVAR治疗rAAA的数量逐年增多, 但是单纯比较EVAR与COS的结果可能存在误导, 因为并非所有的rAAA患者都适合EVAR。几乎所有的研究都排除了瘤体解剖形态不好、血流动力学不稳定的患者, 因此EVAR的低病死率可能是由病例选择偏倚造成的。Karkos等[9]开展了1项EVAR治疗rAAA后病死率的Meta分析, 共纳入了29项研究, 其中有19项研究同时开展了EVAR和COS, 通过分析这些研究数据发现, COS的病死率为44.4%, 而EVAR的病死率为24.5%, 二者汇总后总的rAAA病死率为35%, 明显低于以往所报道的rAAA的病死率48%[1]。Giles等[10]分析1993～2005年间全美国住院病人数据, 根据EVAR的普及程度分为 “前EVAR时代”和“后EVAR时代”, 总体的手术病死率由44.3%降低至39.9% (P<0.0001) , 在“后EVAR时代”中, EVAR的病死率明显低于COS的病死率 (32.3% 比 40.8%, P<0.001) 。Moore等[11]的研究也支持了这一观点, 作者建立风险预测模型, 经过校正年龄、性别、肾功能、血流动力学稳定性等因素后得出EVAR可降低rAAA的病死率。这说明, 即使是存在病例选择偏倚, 将COS和EVAR结合到一起对于降低rAAA的病死率都是有意义的。
1.2 许多rAAA患者具备EVAR治疗的潜在合适性
据文献统计, 在所有接受手术的rAAA中, EVAR占 11.5%～17%[6,10], 还远远低于COS的病例数。目前还没有公认的EVAR手术指征, 不同的研究也有不同的排除标准, 对于哪些rAAA可以行EVAR治疗还存在着较大的争论。有研究表明, 在不适用的情况下行EVAR治疗, 会增加患者的病死率[12,13]。因此, 选择合适的rAAA患者进行EVAR是保证低病死率的重要前提。Mastracci等[7]进行了一项Meta分析, 汇总了18项研究资料, 研究发现有47%的rAAA符合EVAR治疗的标准。血流动力学不稳定性是影响rAAA患者EVAR术后生存的最重要因素, 也是决定rAAA接受EVAR还是COS的关键因素。有些研究中心已经开始对存在血流动力学不稳定的患者实施EVAR, Karkos等[9]的Meta分析纳入的897例rAAA患者中, 仅仅只有1/4的患者存在血流动力学不稳定因素, 多数患者适合EVAR并可从中获益。
rAAA发生时多情况紧急, 为了获得瘤体解剖资料决定实施EVAR而行CT检查, 是否会延误患者治疗?Lloyd等[14]分析了1组56例rAAA, 入院后2 h内死亡7例 (12.5%) 。平均发病至住院时间为2.5 h (44 min～36 h) , 平均住院至死亡时间为10 h 45 min (1 h 1 min～143 h 50 min) , 多数rAAA的情况允许行CT检查, 以决定是否可行EVAR治疗。然而对于血流动力学不稳定的患者, 进行CT检查仍有较大的风险。
1.3 切口小、创伤小
由于rAAA多为高龄、合并有基础疾病, 与COS相比, EVAR具有切口小、创伤小、失血量少、对麻醉要求低、患者可耐受程度高等优势, 这些都是COS所不具备的。
1.4 可灵活使用主动脉球囊阻断
对于血流动力学不稳定的患者, 应用球囊阻断肾动脉水平主动脉, 能达到快速止血的效果, 即使无法完成EVAR, 减少出血而中转COS也可使患者获益。Karkos等[9]的Meta分析中, 有20篇文献提供了主动脉球囊阻断的信息, 其中14项研究中选择性地使用了主动脉球囊阻断。
以Veith等[15]为代表的学者认为, EVAR可作为治疗rAAA的金标准。
2 EVAR仍不能代替COS
2.1 病例选择偏倚情况严重, EVAR并不能降低病死率
目前已有研究大多数为回顾性分析, 并且总体数据中EVAR所占的比例仍远远少于COS[24], 由于缺乏统一的标准, 不同研究报道的EVAR病死率也有很大的差别[9], 这些数据的循证医学证据级别较低。现有研究之间存在着较大的异质性, EVAR的治疗指征与排除标准把握不一, 并且回顾性分析报道的EVAR病死率明显低于前瞻性研究[7]。如表1所示, 现有的前瞻性研究样本量较少、数量也较有限, 都存在着病例选择偏倚的问题, 并且许多研究比较EVAR和COS 2组病死率并没有显著的统计学差异, 因此目前尚未有高质量的证据支持EVAR优于COS。在现有的文献报道中, 多数研究采用了EVAR优先的意向性治疗模式, 即优先选择病情较稳定的、瘤体解剖形态规则、血流动力学稳定的患者进行EVAR, 这无疑会干扰对EVAR和COS孰优孰劣的评价。Saqib等[25]回顾性分析了312例rAAA, 有37例接受了EVAR治疗, 其余患者接受了COS。按照年龄、性别、血流动力学稳定性、医生操作的熟练程度、术前心肺复苏等因素进行1∶3严格配对后, 分为37例EVAR和111例COS 2组, 比较发现2组间病死率和总体并发症发生率并没有差别。Visser等[26]的Meta分析发现, 在经过血流动力学等因素校正之后, EVAR和COS的病死率从有统计学差异变为无显著差异。Hinchliffe等[18]开展了目前唯一的一项随机对照临床研究, 共纳入了32例rAAA, 有4例患者接受外科治疗前死亡, 最终共有11例完成EVAR, 12例完成COS, 结果显示两组间的30天病死率、并发症发生率、平均住院日无差别, 而EVAR术前评估所花的时间更长, 并且EVAR术后肾功能不全的发生率更高。
Dick等[27]报道1组248例rAAA资料, 均行COS治疗, 回顾性分析术前CT评估解剖学条件是否达到EVAR的要求, 并以此分为3组:适合EVAR组 (28.2%, 70/248) , 不适合EVAR组 (40.3%, 100/248) 和不确定组 (25.4%, 63/248) 。术后30 d病死率为15.3% (38/248) , 经过多因素回归分析发现, 与适合EVAR组相比, 不适合EVAR组和不确定组的围手术期死亡风险分别增加, 术后30 d至术后随访5年, 适合EVAR组的生存率都明显高于不确定组和不适合EVAR组。这表明, 病例选择偏倚是影响EVAR和COS疗效比较的重要因素, 精挑细选出来适合EVAR的rAAA患者本来危险程度和病死率就低, 加上COS手术创伤较大等因素, 造成目前COS病死率高于EVAR。除病例选择偏倚之外, 由于研究者们更热衷于发表阳性结果的文章, 许多阴性结果并没有发表, 造成文章发表偏倚, 因此EVAR和OR病死率可能并无差别[7]。
由于缺乏高质量的临床随机对照研究, 目前尚无确切证据证实EVAR优于COS, 加之大多数研究中的EVAR患者都是经过“千挑万选”的, 有可能将危重患者排除在外, 因此要谨慎看待从这些研究中所获得的“病死率下降”这个结论[28,29]。
2.2 EVAR的术前评估标准繁冗不一
并非所有的患者都适合做EVAR, 在不适合的情况下行EVAR, 并不能延长患者生存率[30]。Dick等[27]的研究表明, 对于解剖学不适合EVAR者, 如行EVAR治疗, 病死率、并发症发生率都将明显升高。Karkos等[9]的Meta分析发现, 纳入的29项中有12项并没有针对血流动力学不稳定做出定义, 其余多数研究以收缩压下降或意识水平作为标准, 但每项研究的标准缺乏统一性;在纳入的829例患者中, 有231例在开始治疗时就存在血流动力学不稳定。因此选择适合EVAR的患者很重要, 在进行EVAR前, 应对患者情况作出详细的评估, 现有的报道尚未有统一的筛选标准, 不同的研究对血流动力学稳定性、高危患者的定义均不同, 并且筛选的规则较为复杂, 不易掌握。对于血流动力学不稳定的患者, 能否行EVAR还存在着较大的争论。
据统计, 只有不到15%的rAAA患者在破裂前就知道自己有AAA, 初诊误诊率高达25%[31]。如怀疑rAAA, 即有剖腹探查行COS的指征;但如选择EVAR, 术前CT评估变得尤为重要[32]。虽然Lloyd等[14]认为多数rAAA情况允许进行CT检查, 但是该研究同样存在研究证据级别较低的问题。CT检查耗时长, 需要搬动患者, 可能会延误血流动力学不稳定患者的抢救。
2.3 EVAR后腹腔高压
动脉瘤破裂出血到腹腔或者后腹膜, 以及结肠缺血、大量渗出等因素, 导致rAAA容易发生腹腔高压, 甚至引发腹腔间隙综合征 (abdominal compartment syndrome, ACS) 。文献报道EVAR术后ACS的发生率约为20%, 而COS术后ACS发生率仅为9%左右[33]。导致ACS的因素可能有:使用主动脉球囊阻断、补液过多、系统性抗凝、主-双髂支架改为主-单髂支架等。Mayer等[34]报道了1组102例rAAA, 均接受EVAR治疗, 术后20%的患者因ACS行减压手术, 总体EVAR术后30 d病死率为13%, 无ACS者病死率为8%, 而有ACS者病死率则高达30%。Mehta等[35]报道的EVAR术后并发ACS的病死率更是高达67%。因此EVAR术后ACS一旦发生将明显增加患者的病死率, 应积极处理, 而EVAR本身并不能降低腹腔压力, 常常需要结合COS减压, 因此还伴随着很大的创伤。
2.4 制约EVAR术后疗效的因素较多
除患者本身的瘤体解剖形态、血流动力学因素之外, 腔内操作技术的熟练程度是制约EVAR术后疗效的重要因素。在美国, 非教学医院EVAR治疗rAAA后的病死率显著高于教学医院 (55% 比 21%, P<0.01) , 甚至高于同期COS的病死率[36]。由此可见, rAAA的EVAR治疗应由大的医疗中心、经验丰富的医师来完成。另外, 影像学检查的可利用度, 是否有备用的支架、材料, 不同的诊断处理流程都会对EVAR的疗效产生影响。
由于缺乏有力的循证医学证据, 尚不能对EVAR和COS孰优孰劣下定论, COS仍是标准的治疗方式。
3 总结与展望
目前由于缺乏有力的循证医学证据, 尚不能得出EVAR和COS孰优孰劣的结论, 仍需要进行大的前瞻性研究和专题研究。不可否认的是, 对于生命体征较平稳、有良好解剖学条件的患者, EVAR与同期进行COS相比病死率相当或更低一些, 国外很多医疗机构已将EVAR列为rAAA的一线治疗方式, 并且将指征扩大到既往因血流动力学不稳定而被认定为不适合EVAR的患者中[37]。需要注意的是, 目前多数研究存在着病例选择偏倚, 病情较重、死亡风险较高的患者没有进行EVAR治疗, 应慎重对待EVAR后病死率下降这一现象。由于目前尚缺乏高质量的临床研究证据, 尚不能对EVAR与COS孰优孰劣作出定论, 但越来越多的迹象表明EVAR可成为治疗rAAA的重要手段。约有一半rAAA的解剖学形态适合EVAR治疗, 随着rAAA诊治流程的日臻完善、EVAR技术的不断进步, 相信不久的将来会有高级别的临床证据指导rAAA的救治。
有杂交手术室的单位, 由于大的DSA机器都有血管三维重建的功能, 能够满足EVAR所需的对解剖学形态的资料调查, 因此一旦怀疑为rAAA即可进入杂交手术室, 先行一个血管三维CT检查, 再根据影像结果决定EVAR还是COS, 缩短了术前准备与评估的时间, 提高了抢救的成功率。对于国内的rAAA患者而言, 许多家庭经济困难, 无力承担或短时间内凑齐医药费;并且医院少有用于rAAA的腔内器材;优势医疗资源有限且较为集中在大城市, 患者转诊耗时长;多数患者AAA破裂后才得到诊断, 术前评估耗时长, 这些因素都严重制约了EVAR的应用, 因此在国内进行rAAA的EVAR, 更应严格的把握指征, 及时的诊断并转运患者至附近的大医院治疗尤为重要。
腹主动脉瘤外科治疗42例临床分析 篇4
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0058-02
[摘要]目的:分析总结腹主动脉瘤的外科治疗经验。方法:回顾性分析自1999年1月至2008年12月我院收治的42例腹主动脉瘤患者的临床资料。其中肾动脉下型腹主动脉瘤行择期腹主动脉瘤切除、人造血管移植术37例;肾动脉上型假性腹主动脉瘤行择期囊内修复术1例;肾动脉上型腹主动脉瘤行择期腹主动脉瘤切除人造血管移植术1例;腹主动脉瘤破裂行急诊腹主动脉瘤切除、人造血管移植术3例。结果:37例肾动脉下型腹主动脉瘤切除、人造血管移植择期手术,术后死于多器官功能衰竭1例,死亡率为2.7%,其余病例和1例肾动脉上型腹主动脉瘤均获临床治愈。3例腹主动脉瘤破裂者临床治疗2例,1例术后死于多器官功能衰竭,死亡率为33.3%。结论:外科治疗是治疗腹主动脉瘤最可靠的方法。加强腹主动脉瘤手术患者围手术期评估和管理,尤其是保证术中内环境稳定,减少术中失血,可使腹主动脉瘤手术更为安全、有效。
[关键词]腹主动脉瘤;血管外科;手术
近年来,腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)发病率逐渐增加,保守治疗无效。本病发病隐匿,无明显症状,早期诊断困难,大多数患者是无意中自己发现,或在体检或合并其他疾病时检查发现[1]。患者年龄较大,常合并心、脑、肺、肾等其他系统疾病,给外科手术治疗带来较大风险,尤其破裂性腹主动脉瘤患者的围手术期死亡率很高,也是中老年猝死的常见原因之一[2]。从1999年1月至2008年12月,我院收治腹主动脉瘤42例,采用经腹腹主动脉瘤切除、人造血管移植术治疗,收到良好效果。
1临床资料
1.1一般资料:本组腹主动脉瘤患者42例,男性31例,女性11例,年龄25～80岁,平均年龄(68.1±7.8)岁;60岁以上21例,其中70岁以上9例,瘤体最小3.1cm×3.0cm×4.2cm,最大为15cm×15cm×11cm,平均直径为6.1cm。从发现腹部搏动性包块时间最短者5h,最长者10年。42例中合并高血压19例,慢性阻塞性肺疾病12例,冠心病8例,肾功能不全6例,糖尿病8例,胆囊结石3例,肺结核2例,左肾肿瘤1例,有心肌梗死病史1例,脑梗死病史1例,急性胰腺炎1例。同时有两种及以上并存疾病者15例。42例患者中,18例患者有程度不同的腹部及腰骶部不适;13例患者自己扪及腹部搏动性包块;11例急诊患者出现明显腹痛或腰背部疼痛,其中伴低血压和休克7例,上消化道大出血2例。42例中属肾动脉下型腹主动脉瘤择期手术37例,瘤体破裂行急诊手术3例,2例为左侧后壁破裂,1例为前壁破裂。肾动脉上型假性腹主动脉瘤1例,肾动脉上型腹主动脉瘤1例。
1.2手术治疗:①行择期肾动脉下型腹主动脉瘤切除、人造血管移植术37例,采用国产涤纶人造血管5例,聚四氟乙烯人造血管(PTFE)12例,涤纶(Dacron)人造血管20例,其中分叉型人造血管用于伴双侧髂总动脉瘤样扩张或狭窄者34例;同时行胆囊切除术3例,左肾切除术1例。手术时间为120～330min,术中未输血3例,输血量为300～600ml20例,1000～1400ml11例,1600ml以上3例。②行急诊肾动脉下型腹主动脉瘤切除、人造血管移植术3例,均采用Dacron分叉型人造血管,术中输血1600～3000ml。③肾动脉上型腹主动脉假性动脉瘤1例,采用低温(33℃～34℃)全麻下经胸腹联合切口分别行囊内修复术。
2结果
本组42例肾动脉下型腹主动脉瘤切除、人造血管移植手术中,择期手术37例,术后死于多器官功能衰竭1例,死亡率为2.7%,其余病例和肾动脉上型腹主动脉瘤1例均获临床治愈。术后3例出现短暂性尿素氮和肌酐升高,1例因慢性阻塞性肺部疾病术后出现肺部感染、呼吸困难而行气管切开,1例发生急性心衰、肺水肿和肺部感染,1例出现右脑局灶性梗死,2例出现腹泻,均经临床治疗痊愈出院,总并发症发生率为24.3%(9/37);其余患者均顺利恢复,大多在术后3d肛门排气,进食流质,术后住院时间为8~21d,术后平均住院时间为11.6d。急诊手术3例,术后死于因失血性休克致多器官功能衰竭者1例,死亡率为33.3%,其余2例均经临床治疗痊愈出院。
3讨论
腹主动瘤是人体最常见的主动脉瘤,腹主动脉瘤临床诊断较易,病史、体征加彩色多普勒、CT血管造影(CTA)、数字减影血管造影(DSA)就可确诊。而腹痛加剧常是破裂的征兆,临床表现有腹膜炎体征和失血性休克的表现。本组有3例术前均诊断为腹主动脉瘤破裂。一旦破裂,病死率可高达40%～70%,而择期手术的病死率5%[3],本组急诊病死率为33.3%,择期的病死率为2.7%,主要是病例选择有关。
腹主动脉瘤手术指征需综合考虑,不能单纯凭瘤大小,应结合瘤体直径及瘤体累及大血管和患者的心肺肾功能等具体情况而定。其手术指征如下:①瘤体直径>5cm;②瘤体年增长>0.5cm/年;③无论瘤体大小,已有破裂的高危因素(心肺疾患),或有破裂的征象;④高危患者(>75岁)可选腔内支架置入。
腹主动脉瘤的手术方式是腹主動脉瘤切除及人工血管移植。择期手术要求术前对心肺功能评估,合并有冠心病、高血压、慢性阻塞性肺应对症处理,使心肺在术前达至理想水平;腹主动脉瘤的显露只要打开瘤前壁,避免过多的解剖,以免增加副损伤和增加因肝素化后创面渗血的危险;缝合均采用“降落伞”法连续缝合。腰动脉和肠系膜下动脉均需缝扎。若术中出现乙状结肠缺血,则行肠系膜下动脉-腹主动脉搭桥。若腹主动脉瘤累及肾动脉,可使手术难度增加。有作者[4]认为若肾动脉开口于瘤颈,则尽量不要切断肾动脉,可留一小块肾动脉开口的动脉壁剪成斜口状而行吻合,以缩短肾缺血时间,减小缺血—再灌注损伤。而髂内动脉的重建,原则上要保留一侧以上,以保证盆腔血供。特别是男性病人如果没有髂内动脉的血供便出现阳痿等性功能障碍。
腹主动脉瘤破裂非手术禁忌证。本组有3例术前诊断为腹主动脉瘤破裂,除1例死亡外均急诊手术治愈。在破口上方阻断腹主动脉,维持血容量的稳定,吻合好血管,防止血凝块冲入远端动脉是避免出现并发症的关键。
近年来,腔内治疗腹主动脉瘤发展较快,以创伤小、出血少、住院时间短为优点,但笔者认为有如下缺点:①医疗费用增加3~5倍,一般患者难于承受;②内漏发生率10%~44%[5],且需多次CTA和DSA复查和再次腔内修补,更有甚者需再手术根治;③远端血管需通畅,腹主动脉瘤颈本身成角和双髂动脉狭窄、扭曲对腔内治疗影响颇大;④支架的移位、塌陷等远期并发症。笔者曾处理2例,由于支架的移位、塌陷,使手术的难度明显增加,出血较多。但如为高危病人、心肺不能耐受开腹手术者,腔内治疗不失为治疗腹主动脉瘤的一种方法。
1例腹主动脉瘤手术的麻醉处理体会 篇5
1 资料与方法
该患者为一老年男性, 年龄73岁, 体质量65kg, ASA分级Ⅲ, 腹主动脉瘤, 行人工血管双股转流术, 既往有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病 (规律用药) 病史10余年, 糖尿病病史4年, 术前均做了详细的术前检查和充足的术前准备, 该患者的腹动脉瘤确诊为肾动脉水平以下的腹主动脉瘤, 手术方式为腹主动脉瘤切除加人工血管置换转流术。
麻醉前半小时肌内注射地西泮10mg, 东莨菪碱0.3mg, 患者入室后连接ECG、BP、SPO2监测, 开放外周静脉, 在局麻下先行硬膜外穿刺置管麻醉成功后再做桡动脉穿刺监测有创动脉压, 全身麻醉诱导气气管管插插管管后后再再行行右右颈颈内内静静脉脉穿穿刺刺测测定定CCVVPP, , 留留置置导导尿尿管管监监测测尿尿量量。。
*通讯作者:jing_limin@163.com
麻醉方法:连续硬膜外+静吸复合全麻气管插管。患者入手术室后首先选择T10~11间隙穿刺置管行硬膜外麻醉, 试验量用2%利多卡因3m L待麻醉平面出现效果确切后再进行全麻诱导气管插管。麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑3mg、芬太尼0.2mg、维库溴铵6mg、依托咪酯20mg, 加压给氧去氮5min后行气管插管接麻醉机控制呼吸, 麻醉维持采用微量泵持续静脉注射异丙酚4mg/ (kg h) 及经硬膜外导管每小时给予0.5%罗哌卡因5m L, 同时间断静脉注射芬太尼1~2mg/kg和吸入1%~3%的七氟烷维持麻醉。术中根据血流动力学指标的变化及血气分析来决定输液的种类、量和速度, 腹主动脉阻滞后微量泵输注硝酸甘油[0.2~0.5μg/ (kg min) ]以避免或减轻血压过高引起动脉破裂。腹动脉开放后及时微量泵输注多巴胺[2~5μg/ (kg min) ]避免血压骤然降低, 术毕于硬膜外腔给予吗啡2mg做术后镇痛。
2结果
本例完全阻断腹主动脉时间75min, 麻醉时间310min, 术中输血400m L, 血浆400m L, 输液 (胶体+晶体) 2400m L, 术毕顺利拔除气
1吉林省大安市第一人
2 吉林省吉林大学第一医院麻醉科 (130021)
管导管, 安全返回病房, 无麻醉相关并发症, 麻醉获得成功。
3 讨论
腹主动脉瘤是一种动脉扩张性疾病, 它最大的危险性是动脉瘤破裂, 动脉瘤一旦破裂, 病死率可高达50%以上。腹主动脉瘤患者年龄一般较大, 且多合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等严重心肺血管疾病, 其动脉壁薄弱易被撕裂而大出血, 手术麻醉过程中容易出现意外, 故围手术期维持各器官功能的稳定是麻醉管理的关键。该类手术患者多较紧张, 术前应充分准备, 包括控制高血压改善心肺功能, 因此术前结合患者全身情况及各项实验检查结果, 综合评价患者对手术和麻醉的耐受性。根据患者情况术前积极给予药物治疗, 调整血压、血糖、电解质等, 改善各重要脏器功能, 同时预防术中和术后可能发生的并发症和意外。
对于腹主动脉瘤手术选择在硬膜外阻滞加插管全麻下完成手术, 我认为此种麻醉方法有互补作用, 由于在硬膜外阻滞范围内, 交感神经节纤维首先被阻滞, 使相应的动静脉扩张, 周围血管阻力降低的同时血压均有不同程度的下降, 不仅可耐受适量的容量负荷, 亦为其后的主动脉阻断提供了有利条件, 从而可保证血流动力学相对稳定, 硬膜外阻滞客观上起到了轻度控制性降压作用, 同时也使全麻药用量明显减少, 尤其是一些全身情况差的患者, 有利于术中和术后供氧及呼吸、循环管理, 更有利于手术中对应急反应和血流动力学调控。由于硬膜外阻滞可使镇痛和肌松更为完善, 从而使全麻药用量减少, 减轻了对肝肾功能的损害, 利于患者术后康复。
腹主动脉瘤手术需要阻断动脉, 在血流中断与再通中会引起血流动力学指标的剧烈变化和继发的病理、生理改变, 腹主动脉阻断后外周血管阻力增高, 近端动脉压增加, 左心负荷急剧增加, 有发生心力衰竭及脑溢血的危险, 对高龄、高血压、动脉硬化者影响更甚, 其程度与阻断时间、位置直接相关, 因此阻断或开发主动脉钳夹时速度要慢, 主动脉阻断前控制循环血容量在较低水平, 阻断时加深麻醉, 采
临床护理
用微量泵输注硝酸甘油[0.2~5μg/ (kg min) ]降低心脏负荷, 使阻滞后血压升高不超过20%直至腹主动脉开发前数分钟, 从而使心率血压保持稳定。反之, 阻滞远端区域的组织器官血流恢复, 重新得到了灌注, 左心后负荷降低, 外周血管阻力降低伴动脉压下降;由于下肢缺血性血管扩张, 血管平滑肌暂时性麻痹, 乳酸及其它引起血管舒张和抑制心肌的代谢物的积聚, 加之手术出血量大, 血容量不足, 静脉回心血量减少, 造成心排血量减少, 以及外周血管阻力降低的共同作用可引起血压明显下降, 因此腹主动脉开放前应停止使用血管扩张药, 在有创血压、CVP监测下加快输血、输液, 补充血容量, 使CVP维持在8~12cm H2O水平, 并适当输注多巴胺2~15μg/ (kg min) 维持血压平稳, 腹主动脉开放后大量的酸性代谢产物入血, 产生代谢性酸中毒, 出现组织缺血/再灌注伤, 术中应根据血气分析结果静点5%的碳酸氢钠溶液100~150m L, 并保持足够的通气量, 以避免CO2潴留。维持血流动力学稳定是腹主动脉瘤麻醉管理的重点。
保护肾功能:腹主动脉阻滞后可能引起肾脏血管系统阻力增加, 肾脏血流量减少以及GFR减少, 可造成肾损伤, 术中及术后易发生肾功能衰竭, 因此术中应加强肾功能监测和保护, 尿量是观察肾功能状态的良好指标, 术中维持适当尿量非常重要, 要求尿量达到5m L/ (kg h) 以上, 肾保护最有效的措施是维持足够的血容量, 防止血容量不足导致的低血压发生, 另外在阻断前30min给予甘露醇0.25~0.5g/kg, 也可静脉注射呋塞米20~40mg, 若阻断主动脉期间尿量偏少, 推荐使用输液泵输注多巴胺2μg/ (kg min) 以增加肾血容量, 尽量缩短腹主动脉的阻断时间是保护肾功能的关键。
腹主动脉瘤破裂 篇6
腹主动脉瘤[1]是腹主动脉壁的扩张膨出所引发的病理现象, 它发生后可逐渐增大, 最后破裂出血, 导致病人死亡。动脉瘤一旦破裂, 死亡率高达50%-80%。目前国内外对于腹主动脉瘤的治疗方法主要有两种:第一种是腹主动脉瘤切除, 用人工血管置换。这是传统的治疗方式, 已经趋向成熟, 死亡率<5%;另一种是介入治疗, 为微创技术。与传统的置换方法相比创伤小, 患者痛苦少。只需在患者的一侧腹股沟处行5cm切口, 然后用支架型人工血管进行瘤体隔绝术, 从而可消除腹主动脉瘤破裂及其他危险情况。
无论用那种治疗方法, 在腹主动脉瘤的治疗过程中医生都是通过CT图像观察并且检测病人的动脉瘤数据。CT (computerized tomography) 即X光线断层照相术, 自70年代开始, 已被广泛运用于医疗诊断。目前医院CT扫描技术, 普遍采用1mm的间隔拍摄病人。对于同一位病人的腹腔, 往往有超过300张CT图像需要处理。因此, 如何准确快速的分割出血管内腔、钙化部分以及血栓在整个治疗过程中显得至关重要。
本文在传统的空穴区域增长算法上提出改进, 成功快速的连续分割出病人的一系列动脉瘤。该方法只需要人工在第一张CT上标出动脉瘤大概位置, 便能够自动在后面的CT中跟踪动脉瘤, 准确的将动脉瘤与钙化部分以及血栓分离开来。将提取出的动脉瘤三维重建后效果理想。
二、CT切片的预处理
腹主动脉瘤病人在拍摄CT前, 血管中加入照影剂, 用来增加腹腔中器官的对比度。医学上用CT值来描述组织密度。组织密度越大, CT值越高。对于动脉瘤内腔部分, 由于存在血液流动, 其CT值较大, 基于CT值差能较快分割出腹腔中存在血液流动的部分。然而人体腹腔中器官较多, 例如腹腔中的脊椎, 它原本密度大, 因此CT值大, 造成在整幅CT中较难直接分割出动脉瘤。Martin Fiebich等人[2]将整幅CT阈值分割以后, 利用骨骼组织模型除去病人骨骼部分, 从而得到动脉瘤范围。然而由于各种复杂器官组织的影响, 实验结果并不理想。并且计算量大, 不适于连续处理系列CT。
三、基于空穴区域增长的分割方法
区域生长的基本思想是将具有相似性质的像素集中起来构成一个区域, 以便从背景中分离出来。该方法需要先选取一个种子点, 然后依次将种子像素周围的相似像素合并到种子像素所在的区域中, 区域最外层的点就是目标区域的边界。它的优点在于算法简单、高效, 是一种在图像处理、模式识别等邻域得到关注的图像分割方法, 特别适合于分割纹理图像。目前区域生长算法的研究重点有:特征度量和区域增长规则的设计, 算法的高效性和有效性。
在传统的空穴区域增长算法[3]中, 将所有灰度值较大的联通区域视为空穴。首先, 将搜索边框中的图形二值化。根据二值化的结果分别标记空穴内外的点, 由于腹腔中器官的复杂性, 以及可能产生的图像噪声, 一个边框中会出现多个空穴。算法下一步将所有空穴分别标记后, 找出其中面积最大的空穴。这个最大的空穴就是动脉瘤部分。
传统的空穴算法优势在于它的高效性, 然而该算法依赖于图像纹理清晰, 能够通过一个阈值将图像二值化。用这种方法分割腹主动脉瘤病人的CT, 由于动脉瘤病人附壁血栓的干扰, 将产生较大误差。为此, 本文将算法改进, 采用一种自适应取阈值的方式, 试图针对每一个空穴, 找到最佳的阈值。
首先搜索CT值大于1200的一个像素点作为种子点, 该点作为该空穴内的第一个像素点。对于其它的像素点, 采用四邻域法, 如果与它相邻的4个点的某一个点p (i, j) 满足下面的条件:
则将该点加入到区域中。其中Fmax和Fmin是当前正在增长区域中的最大像素值和最小像素值, τ是阈值。这是一个反复迭代的过程, 直至没有相邻像素点满足上面的条件为止, 区域最外层的像素点就作为区域的边界。对于阈值τ的确定, 本文使用一中自适应阈值的区域增长方法, 给阈值τ一个取值范围, 使τ在这个范围内增长[4]:
其中1100和1350是经验值。加入造影剂以后, 血管CT值最大的部分不会超过1350, 而血栓CT值不会超过1100。
对每一个阈值τ (k) , 按式 (1) 进行区域增长, 得到一个区域。针对当前的这个区域取它的面积S (τ) 。于是对于每一个阈值τ (t) 都将有特征面积S (τ) 与其对应, 在第k次和第k+1次迭代中, 两个面积的差值定义如下:
归一化的差值为:
使得归一化2差值d (k) 最小的阈值τ (k) 所对应的区域就是最终的空穴区域。如此搜索确定整个搜索框内空穴的边界。最后将所有空穴区域的面积S比较, 取最大的空穴作为血管瘤部分。
四、实验结果
本文通过VC++6.0编程, 采用两位腹主动脉瘤病人的近600张CT进行实验。因为搜索区域小, 并且除血管瘤之外的空穴面积小, 改进后的算法与传统算法相比并不会明显增加计算时间。处理每位病人所有CT的时间不超过150秒, 效率远远高于专家手动圈出动脉瘤的方法。
在病人腹腔血管正常部分, 血管细小, 血栓不明显。手动圈出搜索框后, 血管分割效果理想。在病人血管发生病变扩张部分, 血管粗大形成动脉瘤, 外壁血栓厚重。
为了更好的将本文分割的结果和专家的结果相比较, 并且为专家进一步分析动脉瘤做准备, 本文采用MC算法对分割好的动脉瘤重建。
MC算法[5]的基本思想是逐个处理数据场中的立方体 (体素) , 分类出与物体边界相交的立方体, 采用插值计算出物体边界与立方体的交点。根据立方体每一顶点与边界的相对位置, 将边界与立方体的交点按一定方式连接生成重建边界, 作为边界在该立方体内的一个逼近表示。
五、结语
本文采用了一种自适应阈值方式改进了传统的空穴阈值增长算法, 增加了动脉瘤的分割精度。并且医师只需要在第一张CT上标出血管的大概位置, 即可快速的自动分割出病人所有的CT。实验证明, 该算法能准确的定位腹主动脉瘤。采用MC算法三维重建后的图像效果理想, 与专业三维扫描仪相片相近。该算法能广泛应用于实际的腹主动脉瘤的诊断中, 为病人进一步的手术治疗做准备。
参考文献
[1]J.A.van der Vliet and A.P.Boll, “Abdominal aortic aneurysm, ”Lancet349, pp.863–866, 1997.
[2]M.Fiebich, M.M.Tomiak, R.M.Engelmann, and J.M.K.R.Hoffmann, “Computer Assisted Diagnosis in CT Angiography of Abdominal Aortic Aneurysms, ”in Medical Imaging:Image Processing, Proceedings SPIE3034, pp.86-94, 1997.
[3]R.Adams and L.Bischof, “Seeded Region Growing, ”IEEE Transacions on Pattern Analysis and Machine Intelligence, vol.16, no.6, June1994.
[4]T.F.Cootes, A.Hill, C.J.Taylor and J.Haslam, “The Use of Active Shape Models For Locating Structures in Medical Images, ”Image and Vision Computing, Vol.12, No.6, pp.355-366, July1994.
腹主动脉瘤破裂 篇7
关键词：2型糖尿病合并腹主动脉瘤,护理,并发症
腹主动脉瘤是一种主动脉扩张性疾病,2型糖尿病合并腹主动脉瘤是一种严重威胁老年人生命的疾病[1],这种疾病如果得不到及时的治疗,会对患者的生命造成威胁,因此,早发现、早治疗是关键。目前在临床上治疗2型糖尿病合并腹主动脉瘤患者主要是运用手术治疗[2],为了促进手术的顺利进行 ,提高手术的成功率和术后的康复效果,有效的护理措施是必须的。该院对2012年6月—2013年7月17例2型糖尿病合并腹主动脉瘤患者进行全程护理,取得了较为理想的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取在该院接受治疗的2型糖尿病合并腹主动脉瘤患者17例,这些患者经过检查后均确诊为2型糖尿病合并腹主动脉瘤,择期进行手术,其中男11例,女6例,年龄在51~86岁之间,平均年龄(65.7±9.5)岁,动脉瘤直径6~9 cm,平均直径为8 cm。
1.2护理方法
1.2.1术前护理
1心理护理。对于大多数即将进行手术治疗的患者来说,都会有焦虑、恐惧、害怕、担心的情绪,而且有些2型糖尿病合并腹主动脉瘤患者因疼痛、缺乏对手术的了解、担心手术费用等原因也会产生不良的情绪,这不利于疾病的治疗,因此,在进行手术之前,护士可以加强与患者的沟通,告知患者这种疾病的相关知识,暗示这种疾病如果不及时治疗将会危及生命,以及手术治疗的优势,还可以将一些这种疾病手术治疗的成功案例,增强患者的自信心,缓解和消除患者的不良情绪,使患者以最佳的状态接受治疗[3]。
2病情护理。对于2型糖尿病合并腹主动脉瘤患者,要注意其生命体征以及血糖、血脂、血压、疼痛情况,发现异常及时报告处理,如果患者出现疼痛加剧,及时报告医生,并做好补液、抗休克等抢救治疗及静脉采血、输血等准备。
1.2.2术后护理
1病情观察。观察患者的皮肤是否有瘀斑、切口是否有渗血,还要观察患者的意识、言语、肢体运动、尿量、尿颜色、血压情况[4],监测患者的生命体征以及血糖浓度 ,控制好患者的血糖浓度,以防止患者出现低血糖、感染现象,还要观察患者腹部的情况,如果患者腹痛剧烈、包块增长,要及时汇报及时做出处理。
2心理护理。患者在结束手术后,还要进行心理疏导,患者可能担心自己的病情不能有效的康复,为加重家庭负担而烦恼等。护理人员要多次与患者沟通, 及时发现患者的不良情绪并及时给予疏导,以减轻患者的身心压力,对于患者的疑问,要知无不言,言无不尽,语气要亲切,态度要和善。
3药物护理。2型糖尿病合并腹主动脉瘤患者需要注射胰岛素,在注射胰岛素时要严格按照操作规范进行,在患者用药后,注意观察患者是否出现不良反应,如果出现异常,及时处理。对于术后体温超过38.5℃的患者用非固醇类退热药处理,之后服用抗生素3~7 d。
4饮食指导。护理人员指导患者多吃营养丰富、高维生素、低糖的食物,避免进食粗糙、油腻和有刺激性的食物,叮嘱患者禁烟戒酒,多吃蔬菜水果,多饮水。
5并发症的护理。在术后,要保持患者呼吸道的畅通,指导患者做深呼吸,有效咳嗽,协助翻身改变体位,48 h协助患者下地活动,以改善呼吸情况。术后患者卧床期间,要鼓励患者床上做足背屈、伸等动作,促进下肢静脉回流。在术后3~4 d后,可知道患者下床进行适当的锻炼,运动能够改善患者冠状动脉的弹性和供血能力,加快患者病情的恢复。
2 结果
这17例患者手术均顺利进行,在术中和术后均没有发生严重的并发症,并且顺利的度过了手术的危险期,均痊愈顺利出院。
3 讨论
2型糖尿病的原名为成人发病型糖尿病 ,2型糖尿病和腹主动脉瘤疾病都是临床上常见的疾病,腹主动脉瘤疾病主要是由于动脉粥样硬化引起的,常见的致病原因是吸烟、高血压、高龄[5],其发病群体老年男性居多,这种疾病的死亡率较高,达到90%左右,如果得不到及时的治疗,患者将会有生命危险,目前在临床上治疗这种疾病主要是运用腔内修复术,但是围术期并发症发生率及病死率高,所以在围术期的护理很重要,护理人员要细致入微的做好术前术后的护理,提高手术的成功率和降低并发症的发生,减轻患者的痛苦。
腹主动脉瘤破裂 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年—2010年行腹部彩色多普勒超声检查发现腹主动脉瘤患者23例。其中男18例,女5例,年龄57岁～78岁,平均69.3岁。23例患者中高血压18例,糖尿病8例。临床表现包括搏动性腹部包块17例,1例因剧烈腹痛就诊,4例有消化道不适症状。23例患者均经增强CT检查证实。
1.2 仪器与检查方法
使用Philps sonos4500及Philps HD11超声检测仪,探头频率3.5 MHz凸阵探头。所有患者取平卧位,多普勒血流检测角度≤60°。观察腹主动脉瘤的发生部位及范围,测量病变部位最大横断面腹主动脉外径、内中膜、血流速度等,观察记录有无斑块及附壁血栓,并记录附壁血栓的发生部位、形态、大小及回声特点。所有患者均由熟悉腹部血管解剖的超声医师完成。
1.3 诊断标准
腹主动脉动脉瘤诊断标准[1]:从膈肌至腹主动脉分叉处管腔缺乏逐渐变细的征象;腹主动脉局限性扩张,其外径>3 cm;病变侧外径与其远侧端之比>1.5∶1.0。髂动脉瘤的诊断标准:正常成人髂动脉内径小于1.4 cm,如髂动脉管径大于1.5 cm则诊断为髂动脉瘤[2]。
因不同外径的腹主动脉瘤发生破裂的几率不同,根据其外径分为3 cm～4 cm、4 cm～5 cm、>5 cm。
2 结果
23例腹主动脉瘤中,5例因肥胖、胃肠胀气、剧烈腹痛、瘤体过大及成角而不能判断肾动脉与瘤体间位置关系,余19例均发生于肾动脉水平以下。瘤体外径3 cm～4 cm者15例,4 cm～5cm者6例,>5 cm者2例。1例剧烈腹痛者腹主动脉瘤旁可见少量积液。二维超声表现为腹主动脉迂曲扩张,呈梭形或囊袋样,2例髂总动脉起始段呈囊样扩张,内径均大于1.5 cm。
23例中动脉壁可见不同程度的动脉粥样硬化斑块,17例合并附壁血栓,多呈等回声,厚度约0.2 cm～2.1 cm,横切面多呈弧形或新月形。
彩色多普勒超声显示瘤体边缘可见程度不同的涡流显示,表现为瘤体内可见红蓝相间的旋流,附壁血栓处表现为血流充盈缺损。频谱多普勒超声显示腹主动脉瘤瘤体入口和出口处血流频谱与正常腹主动脉相似,瘤体内部血流频谱表现为不同程度的湍流频谱。
23例患者均经增强CT检查证实,5例超声无法判断肾动脉与瘤体间位置关系的动脉瘤均得到显示,其中1例发生于肾动脉水平以上,其余4例均发生于肾动脉水平以下。
3 讨论
腹主动脉瘤是腹主动脉永久性局限性扩张,在老年男性中发生率较高，其病因有动脉粥样硬化、动脉中层囊性坏死、先天性腹主动脉瘤及感染等因素,腹主动脉前后壁运动有一定差异可能与腹主动脉瘤的形成有一定关系[3]。95%腹主动脉瘤由动脉粥样硬化引起,动脉粥样硬化导致动脉壁弹性减弱使动脉壁呈瘤样扩张。
腹主动脉瘤由于瘤体内血流动力学改变,易于合并血栓形成,血栓脱落可导致下肢缺血,本研究中附壁血栓发生率达74%。附壁血栓形成的临床意义尚存在分歧。附壁血栓在一定程度上可减少动脉瘤破裂的发生几率,其机制主要有以下两方面:减小实际瘤腔的管径,利于管腔内涡流向层流状态的转化,减轻涡流血流对管壁的冲击力;对于已扩张的动脉的管壁起到了加固的作用,缓冲动脉压。但附壁血栓影响管腔内血液养分向瘤壁的弥散,加重瘤壁炎症,进一步加大了动脉瘤的膨胀速率,增大了动脉瘤破裂的危险性[4]。
腹主动脉瘤破裂导致死亡占65岁以上男性的1%～2%,瘤体小于4 cm者破裂的可能性小,4 cm～5 cm时年破裂率约为0.5%,5 cm～6 cm时年破裂率为5%。因而准确测量和密切随访对腹主动脉瘤患者十分重要。査长松等[5]建议直径小于5 cm时,应每6个月随访1次,观察瘤体的增长速度,达到5 cm或年生长率大于1 cm时,应当考虑进一步治疗。腹主动脉瘤破裂最常见的征象是邻近腹主动脉瘤的腹膜后血肿,本研究中1例发生破裂的腹主动脉瘤管径达5.8 cm,在腹膜后腹主动脉旁见少量积液显示。
目前对于腹主动脉瘤的治疗多采用外科手术或腔内隔绝术,一般需评价腹主动脉瘤与肾动脉的关系,以便为进一步治疗提供参考。本研究和多数文献均显示95%的腹主动脉瘤均位于肾动脉水平以下,但大多数腹主动脉瘤瘤体走行扭曲,成角大,加之患者多为肥胖体质,腹部加压检查有导致腹主动脉瘤破裂的可能,因而超声评价二者关系存在一定的困难和局限。本研究中5例患者瘤体与肾动脉关系无法明确,原因包括肥胖、胃肠胀气、剧烈腹痛、瘤体过大及成角而显示不清,后均经CT检查得以判断。
总之,彩色多普勒超声经济、操作简便、无创、无痛,重复性强,应用彩色多普勒超声能够对腹主动脉瘤进行较准确的评估,并提供血流动力学参数,为随访及进一步治疗提供参考,可作为腹主动脉瘤的首选检查。
参考文献
[1]唐杰,董宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒超声诊断学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1999:60.
[2]钟敬泉,张运.腹主动脉瘤的超声评价[J].中国医学影像技术,2000,16(5):405-406.
[3]蔡珠虹,袁良喜,赵宝珍,等.M型超声评价腹主动脉前、后壁运动:以猪、犬进行人类腹主动脉瘤发病机制研究的可行性[J].中国医学影像技术,2010,26(10):1827-1829.
[4]张龙方,姚克纯,汪娜,等.超声检测老年人真性腹主动脉瘤附壁血栓[J].中国介入影像与治疗学,2009,6(2):123-126.
腹主动脉瘤腔内隔绝术围手术期护理 篇9
1临床资料
1.1 一般资料
本组患者22例, 男16例, 女6例, 年龄40～85岁。临床表现为腹痛并伴有腹部搏动性包块18例;表现为腹部不适、饱满感、食欲下降者4例;其中15例合并高血压病史, 无症状4例。本组患者术前均经过CT、腹部B超及DSA明确诊断为肾下型动脉瘤, 瘤体直径在4～8cm。
1.2 治疗方法
患者通过介入手段行带膜支架腔内隔绝术, 具体手术方法是: (1) 全身麻醉, 先行动脉造影证实; (2) 切开一侧股动脉, 透视下使用输送器将带膜支架放置于合适位置后释放、扩张; (3) 对侧股动脉切开从对侧股动脉置入另一带膜支架与主干相接; (4) 再次造影检查带膜支架位置及扩张情况后吻合股动脉, 关闭切口。
2围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 观察双下肢血运:
腹主动脉瘤常伴有附壁血栓形成, 可造成管腔狭窄, 术前可发生血栓脱落出现下肢缺血症状[3]。因此术前应观察下肢血运情况, 观察下肢有无疼痛、皮肤苍白、皮温下降、感觉减退、运动障碍或末梢动脉搏动减弱或消失等, 测胫后动脉及足背动脉搏动强度, 以便术后对照观察肢体的血循环。
2.1.2 术前指导:
护士应熟悉该病发生发展特点, 告知患者术前瘤体有破裂的可能, 并指导患者掌握预防瘤体破裂的方法和先兆症状。嘱患者戒烟、预防感冒, 如有咳嗽症状, 及时止咳;卧床休息, 不去人群拥挤的地方, 防止碰撞、摔倒, 避免腹内压增加的动作, 如下蹲、弯腰、挺腹等;指导患者多吃水果、蔬菜、粗纤维食物, 保持大便通畅, 排便困难者给予缓泻剂;同时经常询问患者有无腹部不适或腰背部疼痛等情况, 如出现突发的腹部或腰背部痛以及搏动性肿物压痛, 应高度怀疑为瘤体破裂, 及时通知医师处理。
2.1.3 心理护理:
患者因不熟悉病房环境, 对疾病知识不了解, 大都处于精神紧张状态, 同时又担心治疗效果, 因此护士除教会患者掌握防止瘤体破裂的方法外, 还要为患者讲解该病发生发展的特点, 说明该病治疗的重要性和安全性以及该治疗方法的优点, 既使患者认识到该病的迫切性, 又可减轻对疾病和手术的恐惧, 增强治疗信心, 稳定患者情绪, 使其以乐观、轻松的心态面对治疗。
2.2 术后护理
2.2.1 体位护理:
术后因主动脉内有血管内支架, 故搬运时须平行轻抬轻放, 麻醉清醒后给予30°低坡卧位, 可减轻腹部张力。双下肢平伸、制动12h, 平卧24h, 当天可在床上做足背屈伸运动, 术后48h可适当下床活动。术后3周内避免剧烈活动, 有利于血管内膜的生长, 防止带膜支架移位[4]。
2.2.2 病情观察:
术后应严密观察脉搏、血压, 对高血压患者采用硝酸甘油5～20μg/min输液泵泵入, 使血压维持在130～150/70～90mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 待血压控制后继续口服降压药使血压保持稳定;严密观察并记录双下肢皮肤温度、颜色变化, 采用手触摸和多普勒听诊仪监测足背动脉搏动, 以便了解末梢血液循环情况, 以及时发现下肢动脉栓塞, 防止肢体坏死;术后记录24h尿量, 注意观察尿的颜色、性状、pH值、比重, 必要时监测尿常规和肾功能。观察伤口敷料情况, 有无渗血。
2.2.3 术后健康指导:
由于术中行股动脉切开, 为防止切口出血, 术后告知患者不宜过早活动, 需平卧24h, 此时患者会因长时间保持一种姿势感到腰背酸痛、下肢麻木等不适, 告诉患者未行穿刺一侧身体可进行肢体伸屈运动, 手术穿刺一侧肢体可进行足趾及踝关节运动, 协助家属给予患者肢体被动按摩, 以防静脉血栓形成, 24h后可在床上翻身。同时告知患者手术当日禁食禁饮, 术后第2天即可进食流质饮食, 并逐步过渡到半流质、普食。鼓励患者多饮水, 促进造影剂的排泄, 减少对肾脏的影响。
2.2.4 用药护理:
为防止血栓形成, 术后常规应用抗凝祛聚药物, 术后常规低分子肝素钙5 000U, q12h, 连续7～14d, 出院后改为华法林口服。用药过程中每天监测出凝血时间、凝血酶原时间, 密切观察患者皮肤黏膜有无淤斑淤点, 口腔、鼻腔有无出血, 有无呕血、黑便、血尿等, 若发现异常及时通知医生。
2.2.5 术后并发症的观察:
密切观察患者术后有无并发症的发生, 特别注意有无内漏的发生。内漏是指在人工覆膜支架腔外且在腹主动脉瘤腔内, 以及临近动脉腔内出现持续血流的现象称为内漏[5], 常发生于移植物的近端、远端、连接处或移植物破损处, 少量内漏可自行闭合, 部分内漏如不及时治疗可逐渐增大甚至破裂, 故应积极观察血压、腹痛、瘤体体积变化、动脉瘤搏动情况, 并告知患者不可过早剧烈活动。观察腹部体征, 手术成功后, 动脉瘤搏动应减弱乃至消失, 腹部包块变小。
2.3 出院指导
患者出院时应详细向其讲解出院后注意事项、服药情况、复查时间;特别说明由于体内有金属支架, 远离高磁场所的重要性;向患者宣传进食高蛋白、低脂肪、低胆固醇、高纤维饮食的重要性及服用抗凝药的重要性和必要性, 按时服用抗凝药及降压药;嘱咐患者术后定期复查血管彩超或螺旋CT血管造影, 以了解移植物有无变形、移位及迟发性内漏情况;定期复查血常规、凝血功能;保持良好的心理状态, 避免情绪波动, 注意劳逸结合, 避免剧烈运动, 保持大便通畅。
3讨论
腔内隔绝术是目前治疗腹主动脉瘤的新型治疗方法, 辅以正确的围手术期护理是手术成功和患者康复的重要保证。术前正确的心理护理和完善的术前准备, 术后有效的病情观察和康复指导, 可降低并发症的发生、减轻患者的痛苦、促进患者的康复。有效的围手术期护理不仅减少了并发症的发生, 缩短患者的住院时间和住院费用, 而且提高了护理质量, 提高了患者的满意度。
参考文献
[1]关萍, 党翠云, 贾鹰.腹主动脉瘤腔内隔绝术围手术期的观察及护理 (J) .护士进修杂志, 2009, 24 (1) :89-90.
[2]刘建勇, 金毕, 欧阳晨曦.带膜支架腔内隔绝术与人工血管置换术治疗腹主动脉瘤的风险比较 (J) .华中医学杂志, 2007, 31 (2) :113-114.
[3]赵红.腹主动脉瘤介入治疗的围手术期护理 (J) .当代医学, 2009, 15 (29) :627-628.
[4]付华静, 张彦舫.血管覆膜支架植入治疗胸腹主动脉瘤患者的护理 (J) .中国实用护理杂志, 2007, 23 (7) :12-13.