主动脉破裂

主动脉破裂（精选十篇）

主动脉破裂 篇1

1 病例介绍

患者, 女, 74岁, 45天前活动中胸前区疼痛, 伴出汗、无力、头晕、一过性晕厥, 数小时后减轻。随后数天内逐渐出现心悸、胸闷、动则加重。两周后胸闷气短, 不能平卧, 全身浮肿, 厌食, 少尿。既往有高血压病史15年。入院时体检, 体温36.1℃, 呼吸25次/min, 脉搏120次/min, 血压130/80mm Hg。神志清, 端坐位, 全身指凹性浮肿。结膜及颜面水肿, 口唇紫绀, 颈静脉怒张。左侧胸廓饱满, 叩实音, 呼吸音消失。心浊音界双侧显著扩大, 心率120次/min, 心音低而远, 各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。肝肋下两指, 叩击痛。CT检查, 升主动脉增宽, 大量心包及左侧胸腔积液。超声心动图检查, 主动脉根部内径增宽, 主动脉窦明显扩张, 主动脉后壁为两条分离的回声带。假腔内出现与主动脉血流色彩相反的血流。心包腔及左侧胸腔可见大量积液暗区, 主动脉根周围及心包腔见绒球状不均质斑块, 其表面物随心搏漂动。诊断为升主动脉夹层破裂。给予绝对卧床, 监测生命体征, 稳定情绪。口服卡托普利、倍他乐克及辛伐他汀, 使血压控制在100~120/60~70mm Hg, 心率60~75次/min。多次心包穿刺, 每次抽出少量积血80~100ml。与心包穿刺交替实行胸腔穿刺, 抽出残留血。共住院34天, 痊愈出院。随访2个月, 健康存活。

2 讨论

此例主动脉夹层破裂导致心包和胸腔大量积血, 应考虑A型动脉夹层[1]。直到现在, 手术仍然是治疗升主动脉夹层的首选方法, 内科治疗的死亡率明显高于手术治疗。但是手术难度大, 基层很难开展, 而内科治疗缺少成熟的经验。内科治疗的目的是迅速降低血压, 降低左室收缩力, 延缓和防止夹层的进一步发展, 防止各种并发症[2]。我院在处理该患者时采用口服卡托普利、倍他乐克等药物使血压尽早降到100~120/60~70mm Hg, 心率60~75次/min。并与心包穿刺交替实行胸腔穿刺, 抽出残留血以及相应的对症治疗。取得了肯定的临床效果, 加大了安全系数。

本研究认为本例治疗成功的关键有如下几点: (1) 本例发病相对缓慢, 心包填塞征二周后才明显。虽然周围动脉阻塞现象及心衰逐渐加重, 但是, 始终处在机体能够承受的范围内, 为内科有效治疗赢得了时间; (2) 心包积血使心包内压升高, 与主动脉内压形成平衡, 而且一段时间后破裂口有一定的修复及破口处血块堵塞, 遏制了破裂口的持续出血; (3) 积极有效降压和控制心率使动脉血压维持在较低水平, 才能有效稳定或终止主动脉夹层的继续分离, 使症状缓解, 疼痛消失。也可减少动脉夹层再破裂的机会; (4) 大量心包积血, 心脏舒张功能受限, 引起心衰, 危及生命。多次少量心包穿刺抽出积血, 既可减轻心包填塞, 血液动力学异常逐渐恢复, 也不会引起破裂口两侧压力差太大, 避免一次大量抽血诱发再出血的风险。本例保守治疗成功, 为进一步探索动脉夹层的内科治疗方法提供了临床参考。

关键词：主动脉夹层破裂,内科,临床分析

参考文献

[1]陈灏珠.实用内科学[M].10版.北京:人民卫生出版社, 1997:1348.

主动脉破裂 篇2

所做30例外伤性主动脉破裂病理资料进行回顾性研究。结果 外伤性主动脉破裂以男性青壮年为主(66％)，1983—

1993年以高坠为主，1994—2003年以车祸为主，损伤发生部位以主动脉弓部及起始部为常见，且绝

大多伤者在30 min

内死亡。结论 外伤性主动脉破裂发生，应以预防为主。

【关键词】 主动脉破裂，法医尸解

【中图分类号】r654，3；13919．

1【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)01—0046—0

3forensic pathological study oil traumatic aorta rupture ．yi xu一，chen xiao-gang，l xia，xie ying． &-hool oj

forp if medicine west china university of medical sciences chengdu 610041

【abstract】objective to study the characterize fatal traumatic aorta rupture． methods the pathological data of 30

death cases caused by traumatic aorta rupture were collected and analyzed．a】l cases were autopsied in school of forensic

medicine during the past twenty years． result most of victims(66％)were male aged between 26 and 40 years·the death

(7 out of 12 cases)were often seen in case of high fall injury in the former decades，and road traffic accident(14 out of 18 cas—

es)in the latter decades．mostly，the aorta rupture were found at the isthmus and ascending of aorta the majority of the victim

conclusion it is necessary to take s~ome preventive measurement for decreasing

【key words】traumatic aorta rupture，forensic pathological autopsy

法律与医学杂志2004年第¨ 卷(第1期)

外伤性主动脉破裂是外伤中最严重损伤之一，常常危及人的生命，其致死率紧随机械性颅脑损伤之后，位居第二[ 国内

法医文献案例报告较多[ ’，还尚未见系统报告。本文复习相关的文献报告，结合30例尸解发现，对其法医病理特点进行分析

讨论。

材料与方法

一、资料来源

30例案例均来源于华西医科大学法医学院1983—2003年

3月尸解档案，每例案例资料完整，死因明确。

二、方法

每例案例都在死后24 h内进行系统尸体解剖，且做he染

色，由3位病理医生观察诊断。

三、纳入标准

每例案例主动脉壁大体检查厚薄均一致，且主动脉内膜与

外膜破裂口部位正对，排除动脉瘤壁厚薄不一，破裂之内外膜裂

口位置相错开的情形；组织学检查破裂部位排除主动脉壁器质

性病变。

结 果

一、年龄与性别

本组资料中，15～20岁年龄段2例，21～25岁年龄段4例，26～30岁年龄段6例，31～35岁年龄段8例，36～40岁年龄段6

例，大于40岁年龄段4例；男性24例，女性6例，以26～40年龄

段男性青壮年为主(66％)。

二、时间分布与损伤方式

本组资料中，1983—1993年，主动脉破裂12例，以高坠为主

(7例，占同期损伤58．33％)，1994 2003年18例，以车祸为主

(14例，占同期损伤77．77％)。见表1。

表1 外伤性主动脉破裂时间分布与损伤方式

table 1 distribution between time and kind of injury of

traumatic aorta

动脉硬化斑块破裂 篇3

老程年轻时喜欢踢足球。一帮球友经常一起踢球，直到现在球友们还经常聚在一起吃个饭聊聊足球。去年南非世界杯足球赛期间。他们这些球友经常聚在一起看球。尤其是小组赛巴西对葡萄牙那场，大家早就商议好要一起看卡卡和C罗这对皇马队友是如何各为其主对阵沙场的。但是，就在那天球赛进行到最激烈的时候，老程突然捂着胸口蹲了下来，嘴里一直说着“痛死了，痛死了”，只见他满头大汗，表情痛苦，大家赶紧把他送到了医院。

经诊断，老程是由于连续几天晚上看球，休息不好，白天又要上班，导致身体过于劳累，再加上看球赛情绪比较激动，诱发了急性心肌梗死。听了医生的诊断。大家都很纳闷，这么健壮的一个人，而且刚40出头，怎么一下子就得了心肌梗死呢?原来，老程平时就喜欢吃肉喝酒、烟不离手，再加上工作紧张，作息时间不规律，早已患了冠状动脉粥样硬化，因为斑块造成的管腔狭窄并不严重。所以老程以前并没有什么自觉症状。这些天在过于劳累、情绪激动等诱因下，老程血管内的粥样硬化斑块发生破裂形成血栓，血栓堵塞了心血管，导致急性心肌梗死的发生，幸亏送医院及时，加上梗死区域比较小，老程预后良好，但是为了防止心肌梗死再发，以后药是再也离不开的了。

点评：动脉粥样硬化斑块破裂以后，其内容物立即涌出，进入血液中，形成血栓。血栓堵塞住心脏血管以后，造成堵塞区域心脏的血液供应急剧减少或中断，使心肌出现严重持久的急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。临床上，发生急性心肌梗死的患者常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并且还有可能出现心律失常、休克或心力衰竭。

斑块是如何形成的

被称为“坏”胆固醇的低密度脂蛋白胆固醇增高是导致斑块形成的主要原因。这类胆固醇被氧化以后会损伤血管内皮。血管内皮损伤以后，内皮下层组织暴露，血液中增高的三酰甘油和“坏”胆固醇等脂质会通过受损的内皮进入血管壁，沉积于血管内皮下，使血管内皮增厚、变硬。与此同时，在人体发挥止血功能的血小板也会迅速黏附、聚集于受损处，逐渐形成粥样硬化斑块。

易损斑块比稳定斑块更危险

很多人奇怪，为什么说粥样硬化斑块是潜伏于人体内的“不定时炸弹”呢?这主要是因为有些斑块会突然破裂，破裂后的斑块易形成血栓，血栓完全堵住血管，会引发急性心脑血管事件，甚至危及人的生命。斑块破裂与否主要取决于斑块的稳定性。按照粥样硬化斑块稳定性的不同，斑块可以分为稳定斑块和易损斑块两大类。

稳定斑块影响血供

稳定斑块的包膜比较厚，不容易破裂，但是斑块会逐渐变大，导致血管腔相应逐渐变窄，血流不畅，造成相应组织器官的血液供应不足。我们人体的组织器官在缺血的情况下，功能就会受损。例如，大脑某一支血管堵塞，脑组织缺血，神经功能就会受损，出现肢体无力、感觉麻木、吞咽困难、语言障碍、智能障碍，甚至失明、意识不清、昏迷等症状。

易损斑块形成血栓

这类斑块的表面包膜很薄，内含脂质较多，就像薄皮大馅的饺子，非常容易破裂。比如在情绪激动、剧烈运动、酗酒、寒冷等情况下造成血压升高、血流冲击或者血管痉挛时，包膜就会破裂，斑块内的脂质等物质涌出就形成了血栓，假如堵塞住心脑血管，则引发急性心肌梗死、猝死、脑卒中。

稳定斑块、易损斑块可互相转化

主动脉破裂 篇4

1 病例介绍

病人, 女, 47岁, 胸痛、伴呼吸困难2d、再发伴腰痛、头晕、大汗5h, 以“失血性休克, 左侧血气胸”入急诊科, 行胸部CTA检查后, 以“主动脉夹层动脉瘤破裂出血, 高血压3级 (极高危组) , 失血性休克, 左侧血气胸”收入心外科重症监护室 (ICU) , 既往有高血压病史3年, 血压最高185/100mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 未规律服药, 血压控制不理想。入院时病人血压低, 心率快, 末梢湿冷, 考虑失血性休克, 持续心电监护, 休克卧位, 给氧, 告病危。立即建立静脉通路给予快速补液、输血抗休克、镇痛等治疗。完善配血、备皮等术前准备, 入院2h后在全身麻醉下行主动脉腔内修复术, 术后回监护室, 经医护全力抢救护理, 病人痊愈出院。

2 护理

2.1 急救

病人入院时呈休克状态, 绝对卧床休息, 避免一切不良刺激, 按医嘱给心电监护、氧气吸入, 减少病人的上下翻动[2];观察病人意识、瞳孔, 对照观察两侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动及末梢皮肤温度。建立静脉通路给予快速补液、输血抗休克治疗。行动、静脉置管, 有创血压、中心静脉压 (CVP) 监测, 采集血标本送检, 行交叉配血。观察重要脏器如心、肺、脑、肝、肾有无缺血、缺氧。评估疼痛的性质、部位、程度、持续时间, 给予吗啡镇痛。完善术前准备。

2.2 术后回室的即刻处理

气管插管接呼吸机辅助呼吸, 妥善固定气管插管, 听诊双肺呼吸音、床头抬高30°。心电、血氧饱和度 (SpO2) 、动脉血压 (ABP) 、CVP监测。观察病人意识、瞳孔、双侧足背动脉搏动、左桡动脉搏动、四肢皮肤颜色及温度、伤口敷料渗血情况。胸腔闭式引流接负压, 留置尿管接抗反流尿袋。

2.3 循环系统观察和护理

为了防止夹层动脉瘤再破裂、植入支架移位, 血压及心率的控制尤为重要。持续有创血压、心电、CVP监测, 保持平稳的血压、心率, 继续予补液、输血补充血容量治疗, 联合应用硝普钠、亚宁定控制血压, 呼吸机辅助呼吸期间交替使用芬太尼、丙泊酚镇静, 使病人保持安静, 避免刺激, 使SBP维持在1 1 0mmHg~1 2 0mmHg[3], 心率控制目标值60/min~70/min。禁止在左上肢监测血压 (支架释放后可能将左锁骨下动脉封堵, 导致左上肢缺血) 。观察尿量、尿色, 尿量达到1mL/ (kg·h) ~2mL/ (kg·h) , 以保证有效肾灌注量、有效血容量。

2.4 呼吸道护理

呼吸机辅助呼吸时, 严密观察病人呼吸频率、胸廓起伏、两侧呼吸音, 根据血气分析值、胸部X线检查及时调整呼吸机参数。保持呼吸道通畅, 当出现吸痰指证时给予吸痰, 吸痰前充分镇静, 吸痰时严密监测血压、心率、呼吸、SpO2变化, 选择直径小于气管插管50%的可控头吸痰管, 吸痰深度长于吸痰管1cm~2cm, 吸痰时间<15s[1], 痰液黏稠时可向气管插管内注入少量无菌盐水, 吸痰前后60s给予纯氧吸入, 膨肺。停机拔管后加强翻身和雾化吸入, 鼓励病人咳嗽、咳痰, 指导深呼吸, 练习吹气球。

2.5 基础护理

(1) 皮肤护理。病人术前呈休克状态, 全身机体的缺血缺氧, 导致受压皮肤易压红、破损。给予卧气垫床, 受压局部应用充氧手套减压, 加强翻身, 保持床铺清洁平整干燥等护理措施预防压疮的发生。 (2) 心理护理。及时评估, 适时讲解, 给予病人信息支持。病人出现躁动不安、企图拔除各种导管时合理使用镇静剂 (力月西、芬太尼、丙泊酚) , 给予保护性约束, 合理使用降压药。 (3) 营养支持。由于术前有夹层破裂呈休克状态, 术后考虑胃肠道应激反应, 不主张早期留置胃管进行胃肠营养加重胃肠负担。早期给予胃肠外营养 (中心静脉输入卡文) , 同时给予抑酸治疗, 保护胃肠道。可进食时, 早期予流质清淡饮食如米汤、米糊, 逐渐过渡到普食, 指导进食高蛋白、高热量、富含维生素食物。 (4) 排泄护理。观察尿液量、色、性质, 保持尿管固定通畅, 尿道口护理每日2次, 使用抗反流尿袋。观察大便颜色、形状, 有无黑便;大便失禁时及时擦洗, 保持局部皮肤干燥、清洁, 及时更换床单, 使用成人尿片, 提供食物安全, 进食温热饮食, 避免进食生冷食物, 药物治疗。

2.6 引流管护理

主动脉夹层动脉瘤破裂出血入左胸膜腔, 导致左胸腔大量积血, 影响左侧肺通气功能, 留置左胸腔引流管将积血引出, 可改善左侧肺通气功能, 术后胸腔引流管的维护尤为重要。密切观察左胸腔引流液的颜色、性状、量的变化并及时记录, 定时挤压引流管, 并妥善固定, 注意有无出血征象。

2.7 管道安全及护理

由于病情危重, 留置、监测各种管道较多, 严格做好各管道的观察及安全护理, 使各种管道的标识清晰、连接紧密、妥善固定, 尤其是体位改变时。严格做好交接班。

2.8 桡动脉置管的监测

桡动脉置管可通过压力传感器直观持续监测病人的有创血压, 术后血气分析的监测可直接从桡动脉穿刺处抽血, 避免反复外周动脉穿刺, 从而减轻病人的痛苦, 因此管道的固定、通畅尤为重要。

3 小结

主动脉夹层是严重威胁生命的心血管疾病, 起病急、进展快, 误诊率、病死率高, 是临床上少见而严重的急症[4]。本例病人夹层动脉瘤已破裂出血, 医护的急性救治术, 给手术创造了时机, 术后的精心护理挽救了病人的生命, 促进病人康复。

关键词：主动脉夹层,破裂出血,失血性休克,急救,护理

参考文献

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[3]薛凌, 罗建方, 罗淞元, 等.高血压合并主动脉夹层病人血压控制状况分析[J].中华高血压杂志, 2012, 11 (20) :1039-1042.

主动脉破裂 篇5

【摘要】目的：分析总结出血性颅内动脉瘤神经介入治疗的方法、结果及安全性。 方法 术前头部CT或MRI检查均为自发性蛛网膜下腔出血，DSA检查为动脉瘤，行动脉瘤弹簧圈栓塞术。结果 采用GDC弹簧圈治疗17例前交通动脉瘤，取得良好疗效；术中大脑中动脉血管痉挛1例，运动性失语2例，右下肢单瘫1例，生活不能完全自理1例，其余患者均恢复生活自理。结论 破裂的前交通动脉瘤栓塞术前应对动脉瘤进行充分评估，选择适当的弹簧圈进行填塞，术中适时造影，了解动脉瘤填塞情况及载瘤动脉的循环情况可避免血栓形成、脑血管痉挛、动脉瘤再破裂等术中并发症的发生。

【关键词】颅内动脉瘤；电解可脱性弹簧圈；栓塞治疗

Interventional Treatment for Anterior Communicating Aneurysms Report of 17 Cases

Li kaihuan，Zhu haidong， Su qiucai

【Abstract】Objective： to explore the method， result and safety of endovascular treatment for anterior communicating aneurysms. Methods 17 patients with Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage Confirmed by CT underwent the DSA examniation. Results 17 cases of anterior communicating artery aneurysm Treated with GDC coils in and achieved good effect.There are1 case intraoperative cerebral arterial spasm ， 2 cases of motor aphasia， 1 case right lower extremity paralysis alone ， 1 case life can not completely take care of themselves in， the remaining patients had to resume self-care. Conclusion Ruptured anterior communicating artery aneurysm embolization before the aneurysm should be fully assessed， select the appropriate coils to packing， intraoperative angiography in a timely manner to understand the aneurysm filling conditions and conditions contained in the cycle of aneurysm to avoid thrombosis， cerebral vascular spasm， rerupture of aneurysm surgery complications.

【Key words】 Intracranial aneurysm； Guglielmi detachable coils ； Embolization

2007年6月至2009年11月，我科采用电解可脱式铂金螺旋圈（guglielmi detachable coils ，GDC）栓塞治疗前交通动脉瘤17例，取得良好疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料：本组17例，男７例，女１０例，年龄40～69岁，平均年龄54岁，主要临床表现：蛛网膜下腔出血 （SAH） 17例 （1次出血14例，2次出血2例，3次出血1例），均为头颅ＣＴ诊断为蛛网膜下腔出血后经ＤＳＡ检查确诊，多发动脉瘤３例，合并烟雾病１例。Ｈunt-Hess分级：Ⅱ级１2例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。影像学检查：16例患者头颅CT表现为基底池，环池或纵裂高密度影，1例（Ｈunt-Hess分级Ⅳ级）除上述表现外还可见额叶及双侧侧脑室内高密度影。入院后均经DSA检查确诊，单发前交通动脉瘤13例，多发3例，其中合并后交通动脉瘤2例，合并小脑后下动脉瘤1例，另外1例合并Moyamoya(烟雾病)。瘤体直径2mm～4.7mm，体/颈比1.3～2.6。

1.2 治疗方法：患者在3～14d内行栓塞治疗，所有患者均采用全身麻醉，利于术中控制血压，静脉肝素化，于右侧股动脉行Seldinger穿刺，根据术前造影资料将6FGuide导管插至患侧颈内动脉C2水平，再行3D～DSA造影，选取最佳角度作路图，将微导管送人动脉瘤腔内，操作要小心谨慎，防止微导管及导丝刺破动脉瘤，尽量减少微导管进出动脉瘤腔的次数，以及瘤腔内造影，防止动脉瘤腔内脱落。根据第一枚弹簧圈的直径和长度选择最为重要，要求能勾画出瘤腔形状，形成“篮状”，为以后投放微弹簧圈致密填塞创造条件，不规则动脉瘤应有计划分步填塞，最后一个圈尽量选择短小且软的弹簧圈，防止弹簧圈微端残留在瘤腔外。对于双侧A2段均显影的病例，动脉瘤栓塞治疗更应小心谨慎，术中常规给予动脉滴入肝素抗凝。注意观察弹簧圈的位置形态，必要时造影判断弹簧圈有无对前交通动脉供血产生影响或造成痉挛，如出现应调整弹簧圈的位置或给予解痉药物治疗，术中常规给予动脉滴入肝素抗凝。

2结果

2.1 治疗结果：本组17例患者均通过一次手术完全闭塞颅内动脉瘤，术中脑血管造影均示载瘤动脉通畅，未见狭窄及栓塞物脱落。术中大脑中动脉血管痉挛1例，经过术中动脉导管内滴入罂粟碱后缓减，造影显示痉挛明显好转。术后3～7d出现偏瘫、运动性失语2例，复查CT出现局限性脑梗死，经神经营养、高压氧治疗出院时不全性失语恢复留有轻度偏瘫。另有1例患者在出院后2wk出现右下肢单瘫，经复查MR证实为腔隙性脑梗塞，经治疗痊愈。本组1例Ｈunt-Hess分级Ⅳ级患者血肿破人脑室者1例行脑室钻孔引流术，全部患者术后均进行不同次数的腰椎穿刺，全部患者栓塞术后均有不同程度的头痛，可能与血管痉挛有关，一般持续5～7d可缓解，8例有低热，T 37．5℃左右，2例急性出血期栓塞发热T 38.5℃左右。Ｈunt-Hess分级Ⅳ级患者1例术前伴有意识障碍者，2wk后逐渐恢复正常。

2.2 并发症及随访情况：本组无死亡，1例Ⅳ级患者1例昏迷时间2wk，术后出现交通性脑积水，全身状况好转后行脑室一腹腔分流术治愈，出院时有智力及记忆力减退，生活不能完全自理，其余患者均恢复生活自理。11例随访1～2a，未再发生SAH。因经济条件限制，仅有5例患者术后3～6mo复查DSA或CT-A，未见动脉瘤复发。

3讨论

3.1 自发性蛛网膜下腔出血的主要原因：自发性蛛网膜下腔出血的主要原因是颅内动脉瘤破裂，也是患者死亡的主要原因之一[1]，动脉瘤发病高峰在(40～60)岁，女性发病率略高，动脉瘤治疗分为两种方法[2]：一是传统的显微神经外科开颅手术，二是近20a兴起的弹簧圈栓塞治疗。随着医疗条件改善，神经科医生对SAH的认识加深，尤其是DSA的出现，破裂动脉瘤大多能在急性期被检查发现。常规手术夹闭治疗颅内动脉瘤创伤大及手术后并发症多，尤其动脉瘤术中破裂出血是手术失败、术后伤残、致死的主要原因之一，前交通动脉瘤由于动脉瘤的大小、瘤体的形态及指向多样化，所处部位的解剖结构复杂，手术难度大术后并发症多，因基层医院手术器械及手术经验等各方面的限制，术中动脉瘤破裂或手术时间长引起严重的血管痉挛往往影响患者的预后。血管内栓塞治疗因其具有微侵袭及并发症少等特点，现已日益成为临床治疗颅内动脉瘤的重要手段，并且其早期手术的适应证明显好于开颅手术夹闭动脉瘤，可极大的减低病残率和致死率。由于动脉瘤再出血在第一次出血后的任何时间都可以发生，故栓塞治疗越早越好，如果患者一般状况许可，出血后3d内对动脉瘤进行栓塞较为理想，因为在这一时期内不但很少发生脑血管痉挛，便于血管内操作；而对于神志清楚的Ⅰ-Ⅱ级患者，脑血管痉挛一般较轻，为降低再出血的风险，不论出血后时间长短，确诊为动脉瘤后应尽早手术；而对于Ⅳ-Ⅴ级患者栓塞治疗后可采取更积极的处理措施促进血肿吸收，减轻脑血管痉挛，减低病残率和致死率。

3.2 血管内栓塞术中并发症的防治：前交通动脉瘤载瘤动脉走行较迂曲，血管较纤细，相对于前循环其他动脉瘤并发症发生率要高，常见并发症有血栓栓塞性并发症（thromboembolic complication， TEC），脑血管痉挛，动脉瘤破裂等[3，4]。

3.2.1 血栓栓塞：TEC是最常见并发症，发生TEC的原因包括血液高凝状态、术中抗凝不充分、载瘤动脉内的血栓或斑块脱落、术中动脉夹层形成、操作时间长等，从手术开始到术后9wk均有可能发生TEC，因前交通动脉的解剖特点，微导管进入动脉瘤相对较大，要求术前通过3D-DSA充分了解动脉瘤的形态、大小、与前交通动脉的关系、对侧A2段是否同时显影等，选取最佳角度做路图，操作轻柔，减少操作时间，术中术后充分抗凝治疗。TEC的治疗包括动脉瘤局部溶栓、抗血小板、抗凝、改善局部微循环等治疗，术中如发现血栓形成，导管应越过动脉瘤，行溶栓治疗。

3.2.2 脑血管痉挛：脑血管痉挛主要因蛛网膜下腔出血和导管在血管内反复操作引起，术前应做好充分准备，尽量减少操作时间。处理原则：术中发生脑血管痉挛应动脉内给予罂粟碱，暂停操作，必要时终止手术，术前术后应用钙离子拮抗剂，术后予高血容量、高血压、高稀释度（3H）治疗，术后行腰穿脑脊液置换术，脑室出血行侧脑室外引流促进血肿吸收。

3.2.3 动脉瘤破裂：动脉瘤破裂为严重并发症，与导管导丝操作及过度填塞有关，术前应充分了解动脉瘤的形态、大小，正确选择弹簧圈的大小及数量，导管接近动脉瘤时放慢速度，避免刺破瘤壁。处理原则：中和肝素，继续填塞动脉瘤至填实，减少造影剂剂量，以免漏入蛛网膜下腔致严重的脑血管痉挛，降低循环血压减少破口出血，头颅CT检查决定是否手术治疗。

参考文献

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主动脉破裂 篇6

1 临床资料

患者年龄28岁, 主诉突发性胸闷、心慌而入院, 孕期无明显不适症状, 有室间隔缺损既往史。入院查体:脉搏112次/min, 呼吸22次/min, 体温36.5℃, 血压130/70mm Hg, 脉搏血氧饱和度 (Sp O2) 85%。在胸骨左缘的3~4肋间能够闻及5~6级的粗糙连续性杂音, 并且可合并震颤, 胎儿的胎心音148次/min。患者入院后即进行心脏彩超检查, 结果显示, 患者存在室间隔缺损、肺动脉瓣存在异常回声、右冠窦瘤破入至右心室内。患者取坐位休息, 予以持续低流量吸氧, 以改善其心功能。同时, 应完善相关的检查措施, 与相关科室联系进行院内会诊, 做好术前准备。入院后次日, 患者即于全麻状态下实施剖宫产术, 顺利产出体重3400 g的男婴。常规缝合腹部切口后, 立即于体外循环下实施主动脉窦瘤破裂修补术及室间隔缺损修补术, 顺利完成手术, 术后进入ICU观察治疗5 d后转入普通病房, 积极予以预防感染、子宫收缩及预防心衰治疗, 总住院时间为25 d, 院后回访1个月, 母婴均恢复良好。

2 围术期护理干预

2.1 术前护理

2.1.1 术前指导及心理护理

术前应向患者讲解疾病相关知识、治疗方法等。同时, 充分了解和评估患者的心理状态, 积极做好心理疏导, 缓解其焦虑和紧张等情绪。因患者具有卵巢手术史, 故要求保胎治疗, 在确诊后, 按照医师的指示随时做好实施急诊手术的准备。

2.1.2 术前心功能监护

该例患者术前心功能分级为Ⅳ级, 故术前予以严密心功能监护, 以确保母婴能够顺利渡过围术期。予以持续低流量纯氧吸入, 氧流量为3 L/min, 在5 h后Sp O2上升至95%以上。该患者孕周为32周, 为确保胎儿健康, 在予以药物治疗时, 密切监测母体生命体征及胎儿反应, 合理控制输液速度, 以免速度过快而造成心脏负荷加重。术前予以静脉注射20 mg呋塞米和0.4 mg乙酰毛花甙丙, 但在用药5 min后出现胸闷及心慌症状加重而停止用药。予以纯氧吸入并安静休息。密切监测生命体征, 予心电监护。

2.2 术中护理配合

实施剖宫产术将胎儿取出后, 母体的腹腔内压骤降, 导致血液注入内脏, 而回心血量骤减。同时, 因胎盘循环丧失加之子宫收缩, 可引起大量血液从子宫之中进入到体循环内, 最终引起回心血量大幅度波动, 可导致心衰加重。故在剖宫产术中应做好心脏手术准备, 及时准备好相关器械。剖宫产术在全麻下实施, 将胎儿取出后应立即进行抢救处理, 在进行腹部切口缝合的同时建立体外循环。

2.3 术后护理

2.3.1 严密病情观察

术后密切监测患者的心功能, 观察是否有心衰征象。加强心包引流管等的护理, 确保引流通畅, 避免发生心包填塞, 术后3 d顺利拔除引流管。术后立即送至ICU监护, 术后第1天观察到腹部切口出现少量渗液、渗血, 及时予以更换敷料。

2.3.2 密切监测血流动力学

密切监测患者的血压、脉搏、心率以及尿量等, 以便及时发现和处理异常状况。本例患者在入住ICU期间血压稳定, 未见严重心律失常, 心率为100~120次/min, 予以多巴胺微量泵入, 8~10μg/ (kg·min) , 5 d后即转入普通病房, 改静脉用药为口服用药, 心率正常。

2.3.3预防感染

遵医嘱予以宫缩素促进宫缩, 予头孢类抗生素预防感染。每日查血常规, 密切监测患者的恶露、引流以及切口情况。停用呼吸机及气管导管拔除后, 指导患者有效咳嗽咳痰及深呼吸, 同时予以叩背和雾化吸入, 以促进痰液排出及肺复张, 降低感染风险。尽量减少或避免侵入性操作, 如必须行侵入操作时, 应严格执行无菌原则。待患者的生命体征平稳后, 分别于术后第1天及第4天将桡动脉置管及锁骨下静脉置管拔除, 取导管尖端分泌物培养, 无细菌生长。

2.3.4术后指导以及心理护理

术后因患者入住ICU, 而新生儿需进入暖箱治疗。虽为暂时性母婴分离, 但患者可出现担忧、焦虑情绪, 通过与新生儿科联系预约探视时间, 有利于改善患者的心理状态。待新生儿状态平衡后, 转出暖箱, 予以母婴同室, 维持病室内空气清新, 环境安静舒适, 并于术后第6天指导患者下床活动, 可促进术后康复。

3 讨论

对于主动脉右冠窦瘤破裂者, 目前临床主张实施手术修补[2]。本例患者经孕前检查显示为室间隔缺损, 孕周11周以后检查发现存在主动脉右冠窦瘤。因阴道分娩可能造成母体心衰或者新生儿窒息, 故选择剖宫产术终止妊娠, 以降低产妇的心脏负担。做好术前准备, 并在产科、胸外科、心血管外科、新生儿科、麻醉手术科以及重症监护科等多学科合作, 做好连台手术的衔接配合工作, 术后予以母婴精心监护和治疗, 母婴安全渡过了围术期, 且康复出院。

摘要：探讨妊娠合并主动脉右冠窦瘤破裂患者的围术期护理措施。联合多学科针对患者的具体情况实施综合护理干预, 包括术前心理护理以及心功能综合支持, 在术中应加强护理配合, 术后则应密切观察病情变化、动态监测血流动力学、积极预防感染、个性化心理护理以及健康指导。

关键词：主动脉瘤,妊娠,护理

参考文献

[1]石秀茹, 郑凯兰, 梁玉珍, 等.主动脉右冠窦瘤破裂合并室间隔缺损病人的围术期护理[J].全科护理, 2011, 9 (33) :3042-3043.

颅内破裂动脉瘤治疗方法分析 篇7

1.1 一般材料

2005年1月—2007年12月我科治疗破裂颅内动脉瘤117例, 其中开颅手术61例, 血管内介入治疗56例, 男68例, 女49例, 年龄 (29～71) 岁, 平均47.2岁, 均以自发性蛛网膜下腔出血起病, 其中108例为第一次出血, 9例为第二次出血。起病表现为突发头痛, 83例意识清醒, 34例有不同程度的意识障碍 (意识蒙目龙—深昏迷) ;9例有动眼神经麻痹, 35例偏瘫, 11例失语。临床蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级Ⅰ级51例, Ⅱ级32例, Ⅲ级14例, Ⅳ级12例, V级8例。

1.2 影像学资料

117例病人急诊入院时均经头颅CT扫描或腰椎穿刺证实为蛛网膜下腔出血, 治疗前69例采用CTA初步诊断, 48例经全脑血管造影明确诊断, 造影包括双侧颈内动脉、双侧椎动脉选择性造影, 显示:前交通动脉瘤45例, 颈内动脉后交通动脉瘤36例, 大脑中动脉分叉部21例, 基底动脉动脉瘤9例, 椎动脉瘤3例, 海绵窦内1例, 眼动脉动脉瘤1例, 大脑后动脉1例;动脉瘤直径小于5 mm的86例, (6～15) mm的29例, 大于 (16～25) mm的2例。瘤颈∶瘤体<2∶3的81例, 瘤颈∶瘤体>2∶3的36例。

1.3 治疗经过

手术和介入治疗过程均在全身麻醉下进行, 手术组采用改良翼点入路保护颞肌方法, 菱形骨窗开颅或锁孔开颅, 术中先显露出载瘤动脉及瘤颈, 再分离瘤体、相关血管及周围组织, 观察清楚后给予夹闭瘤颈, 必要时应用临时阻断夹阻断载瘤动脉, 夹闭动脉瘤后再撤出阻断夹, 术中有17例动脉瘤破裂, 处理过程顺利。介入治疗采用经股动脉Seldinger法穿刺, 置入6F导管鞘, 全身肝素化后, 行全脑血管造影, 测量动脉瘤各径线, 瘤颈:瘤体比值小于2∶3, 直接进行介入治疗, 若瘤颈∶瘤体比值大于2∶3, 在支架或球囊辅助下进行介入治疗。栓塞过程在示踪路径图下进行, 经导引导管在微导丝导引下将微导管送入动脉瘤腔内, 同轴系统导管间用生理盐水持续滴注, 经微导管送入电解脱微弹簧圈 (GDC、Matrix或EDC) , 将动脉瘤腔填满, 在X线透视下弹簧圈在动脉瘤内盘旋达到致密不透X线, 经导引导管造影动脉瘤不再显影。其中达到完全闭塞的41例, 95%以上闭塞的10例, 90%～95%闭塞5例。

术后处置:①常规监测生命体征变化, 进行详细的神经功能检查并与术前对比。②静脉输注尼莫地平1周。③术后常规进行腰椎穿刺或腰大池引流, 放出或引流血性脑脊液。④进行抗感染、脑细胞活性药物、激素、脱水降颅内压及预防应激性溃疡等治疗。

介入后处置:同手术后相同, 注意观察足背动脉搏动;术后6 h拔除穿刺的导管鞘, 压迫止血, 穿刺点局部加压包扎。

2 结 果

手术治疗组中 (Ⅰ～Ⅲ) 级病人53例, 术后出现永久性神经功能障碍4例, 死亡1例;手术组中Ⅳ级、Ⅴ级8例, 3例术后因脑梗死或重要血管损伤死亡, 2例遗留有永久性神经功能障碍。介入治疗组中 (Ⅰ～Ⅲ) 级病人44例, 出现介入相关并发症4例, 其中短暂性偏瘫3例, 治疗两周后恢复正常;因栓塞材料移位导致载瘤动脉误栓, 致永久性精神症状1例, 治疗后无明显改善;Ⅳ级、Ⅴ级病人12例, 其中1例介入治疗后血管痉挛加重, 广泛脑缺血死亡。

随访 (1～36) 个月共97例, 手术组无动脉瘤复发, 介入组1例栓塞不全的动脉瘤残余部分增大, 在支架辅助下二次栓塞治愈;出院时的遗有并发症的均有不同程度改善;间断性头痛是破裂动脉瘤最常见的后遗症, 本组32例病人存在不同程度的头痛, 对症治疗可缓解。

3 讨 论

颅内动脉瘤是在动脉管壁局部缺陷和腔内压力增高血流动力学改变的基础上产生的脑血管瘤样突起。发病高峰在 (40～60) 岁, 女性发病率略高, 颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血 (SAH) 的主要原因, 也是病人死亡的主要原因之一, 颅内动脉瘤每次破裂出血病死率约1/3, 若同一病人连续3次出血, 其存活的可能性极小, 故合理及时正确地处理颅内动脉瘤极为重要[1]。早在17世纪就有人发现颅内动脉瘤的存在, 但限于当时的诊断治疗水平, 动脉瘤治疗成功率只有10%～20%, 近年来由于CT、磁共振成像 (MRI) 、数字减影血管造影术 (DSA) 的应用, 动脉瘤的诊断率在逐年提高, 随着显微神经外科技术及神经介入技术的不断进步, 动脉瘤治疗的成功率在不断提高, 病残率、死亡率明显下降, 技术的进步给医生、病人带来了治疗方法选择上的困惑。

动脉瘤治疗分为两种方法:一是传统的显微神经外科开颅手术, 包括动脉瘤夹闭术、动脉瘤壁加固术、动脉瘤孤立术等;二是近20年兴起的血管内介入填塞术, 目的是将动脉瘤腔排除于血液循环之外, 消除血流冲击, 防止再破裂, 并保持载瘤动脉通畅[2]。

作为发展了几个世纪的开颅手术其优点显而易见:①可以在手术显微镜放大下直视手术, 与介入治疗的间接影像下操作截然不同, 具有直观性, 手术中动脉瘤破裂也可以通过各种手段直接处理, 因而形成颅内血肿的可能性较介入小;②手术中可以清除部分血性脑脊液, 有助于缓解脑血管痉挛;而介入治疗需在栓塞后通过腰穿引流血性脑脊液;③瘤颈完全夹闭率高, 复发机会少, 据文献报道, 介入治疗瘤颈残留率较手术略高;④手术治疗费用远较介入治疗费用低, 约相当于介入治疗的1/2。然而手术所带来的头皮、颅骨、脑组织等创伤无法与介入治疗的血管内微创操作相比;手术操作造成的血管痉挛远较血管内治疗严重, 更易产生脑缺血;另外, 手术中动脉瘤破裂比例远较介入治疗大, 1990年Kassell等[3]研究了3 521例颅内动脉瘤的手术治疗得出:不论早期 (3 d内) 或晚期 (2周后) 手术, 术中破裂出血率均为26%, 术中破裂者的病死率和致残率是未破裂者的3倍[4], 而血管内治疗过程中只有2.0%～3.2%的动脉瘤破裂[5,6]。因此, 在动脉瘤治疗介入治疗较手术有明显优势。而在本组中手术治疗的 (Ⅰ～Ⅲ) 级蛛网膜下腔出血的动脉瘤, 其并发症发生率是9.4% (5/53) , 而在介入治疗 (Ⅰ～Ⅲ) 级蛛网膜下腔出血并发症发生率9.1% (4/44) , 并发症的发生率相近。

当病人蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级Ⅳ级以上时, 介入治疗更突出其优点。此级别病人蛛网膜下腔出血常较多、脑组织肿胀严重, 手术难以进入颅底达到动脉瘤, 术中牵拉脑组织必然会导致脑损伤, 甚至形成脑内血肿、脑梗死等。本组中其中2例Ⅳ级病人因开颅术中暴露动脉瘤困难, 勉强操作引起大面积脑梗死而再次手术去骨瓣减压, 后因多器官衰竭死亡, 手术组并发症出现在Ⅳ级以上动脉瘤中占5/8;而介入组的12例Ⅳ级以上病人, 只出现1例脑血管痉挛加重死亡;同时像其他开颅手术一样动脉瘤手术存在颅内感染的可能, 毛伯镛等[7]报告的284例动脉瘤的开颅手术后颅内感染发生率为7.7%, 而介入治疗只有0.5%～1.2%;更重要的是只要动脉瘤形态适合栓塞, 介入治疗可随时进行, 无治疗时间的限制, 减少了病人等待手术治疗过程中再破裂的风险, 而动脉瘤在发病3 d内或两周后是最佳手术时机;同时介入治疗更适合于手术难达到的某些特殊部位, 如海绵窦内动脉瘤、眼动脉等。

从本组117例病人的治疗中可以看到, 在动脉瘤的治疗过程中低分级 (Ⅰ级～Ⅲ级) 动脉瘤开颅手术与介入治疗各有优缺点, 并发症发生率相似, 但介入治疗的时间窗更宽一些。对于高分级 (Ⅳ、Ⅴ级) 的脑肿胀明显的病人, 血管内治疗较手术易于操作, 风险较小, 并发症少, 介入栓塞治疗更具有优越性。而宽颈动脉瘤因其直接填塞瘤腔困难, 需要球囊或支架辅助, 栓塞过程操作复杂, 术后需抗凝治疗等, 不提倡勉强进行;巨大动脉瘤介入治疗易复发, 而手术治疗难度大, 是神经外科治疗中的难点。应强调的是一支具有熟练的显微神经外科操作技术和熟练的血管内操作技术的医生队伍是减少并发症的基础。

参考文献

[1]Horowitz MB, Levy E, Kassam A, et al.Endovascular therapy forintracranial aneurysms:A historical and present status review[J].SurgNeurol, 2002, 57:147-159.

[2]谭显西, 钟鸣.急性破裂性颅内动脉瘤早期血管内栓塞治疗[J].中国脑血管病杂志, 2004, 5:205-206.

[3]Kassell NF, Torner JC, Haley EC, et al.The international cooperativestudy on the timing of aneurysm surgery. (Part 1) :overall manage-ment results[J].J Neurosurg, 1990, 73:18-36.

[4]Batjer HH, Frankfurt Al, Purdy PD, et al.Use of etomidate, tem-porary arterial occlusion, and intraoperative angiography in surgicaltreatment of large and giant cerebral aneurysms[J].J Neurosurg, 1988, 68:234-240.

[5]McDougall CG, Halbach VV, Dowd CF, et al.Causes and manage-ment of aneurysmal hemorrhage occurring during embolization withGuglielmi detachable coil[J].Am J Neurosurgy, 1998, 89 (1) :87-92.

[6]Sato K, Kato M.Rebleeding during embolization of ruptured cerebralaneurysms by Guglielmi detachable coil[J].Masui, 2002, 51 (11) :1238-1242.

锁骨下动脉破裂救治成功1例报道 篇8

患者以“刀刺伤致胸腹部疼痛、流血4小时余”为主诉急诊入院。入院查体:体温:37.5℃,心率:143次/min,呼吸:23次/min,血压:81/50 mm Hg。神志谵妄,气管偏右,左侧胸廓膨隆,胸部伤口位于左锁骨中部下方,长约1.5 cm,左侧桡动脉搏动存在。胸部CT提示左侧胸腔血肿伴左肺下叶压迫性肺不张可能,B超示左侧胸腔大量积液,血常规示Hb46 g/L。

入院后立即行左侧胸腔闭式引流术,术后流出约3000 ml血性液体,引流后1 h内仍流出血性液体约800 ml,色鲜红,考虑动脉出血,急行开胸探查术。探查见左锁骨下有一大约0.2 cm破口,左肺上叶破裂,遂行“左锁骨、左第一肋骨部分切除+左锁骨下动脉破裂修补+左肺修补+左锁骨内固定+清创缝合术”。术中出血3500 ml,输血浆1000 ml,悬浮红细胞3200 ml,术中尿量1300 ml,术后带气管插管入ICU重症监护。第2日生命征稳定后拔除气管插管,8 d后顺利出院。

2 讨论

锁骨下动脉破裂的诊断主要依据是明确的锁骨处外伤史,典型的胸部体征和相关辅助检查。因锁骨下动脉损伤多伴有休克等,故特殊情况下,应根据经验判断有锁骨下动脉损伤时,即可开胸探查,无需行血管造影及核磁共振等辅助检查,任何延迟开胸的检查都将增加死亡的风险。

锁骨下动脉破裂属临床罕见急症,因其血管直径大,压力高,病情凶险,临床抢救必须争分夺秒,在确定有手术指征时,应立即手术治疗。术前积极抗休克治疗是手术成功的前提,抗休克治疗同时要积极术前准备,切忌将血压提升过高,只要能够保证重要脏器的灌注即可,以避免增加出血[1]。同时需麻醉科、输血科等相关科室协助。由于锁骨下动脉解剖位置特殊,平时常规胸外科手术都无法看到此血管,所以必须由技术熟练的胸外科资深医师主刀。手术中由于摄及锁骨切开并行术后内固定,故尚需骨科医师协助完成。正确切口入路的选择,能够保证充分的显露和控制动脉出血,是挽救患者生命和保存肢体的关键[2]。手术方式多采用5-0Prolene无损伤线直接缝合修补[3],损伤较重或无法修补时,考虑使用人工血管替换或自体血管移植。

参考文献

[1]苑超,汪忠镐,吴庆华,等.外科治疗锁骨下动脉瘤12例.中华外科杂志,2000,38(1):290.

[2]李川,黄金林,马春山,等.锁骨下动脉损伤的手术治疗(附5例报告).实用医药杂志,2007,24(5):535-536.

破裂前交通动脉瘤显微手术治疗体会 篇9

1资料与方法

1. 1一般资料本组79例前交通破裂动脉瘤,其中男31例,女48例; 年龄29岁 ~ 77岁,平均54岁,均以自发性蛛网膜下腔出血( SAH) 为首发症状,在SAH发生4 8 h内到院 。Hunt -Hess分级 : Ⅰ 级1 1例 ,Ⅱ级27例,Ⅲ级23例,Ⅳ级7例,V级6例 。

1. 2影像学资料本组病例均行CT和CT血管造影 ( CTA) 扫描,均有不同程度脑池积血,多见于鞍上池及前纵裂内。合并颅内血肿或脑室积血17例,急性脑积水5例,9例CTA阴性行数字减影血管造影( DSA) 检查。79例共发现动脉瘤88个,其中大脑前动脉瘤83个,位于A1段( A1段与中央穿支血管交叉处) 5个,位于前交通动脉复合体处72个,位于A2段及以远6个; 瘤体长径3 mm ~ 10 mm 41个,> 10 mm ~ 15 mm 37个,> 15 mm 5个。

1. 3手术方法本组6例大脑前动脉A2段及以远动脉瘤经纵裂入路行动脉瘤夹闭,13例Ⅳ级 ~ V级病例常规采用扩大翼点入路,以便术后视情况去骨瓣减压, 其他病例均采用Yasargil翼点入路,血流优势侧开颅,切皮时即开始快速静脉输注20% 甘露醇250 m L和呋塞米40 mg以降低颅内压。如有血肿,硬膜切开后首先在镜下清除血肿,但为防动脉瘤破裂不宜彻底清除。 如有急性脑积水或较大量脑室积血,先经Paine点脑室穿刺释放脑脊液或脑室积血,获得一定操作空间,然后在显微镜下依次打开侧裂池、颈动脉池、视交叉池, 进一步释放脑脊液,待颅内压下降后,暴露颈内动脉分叉部。沿大脑前动脉A1段向内分离解剖,此时注意两个问题: 1确定无穿通支A1段以备置放临时阻断夹; 2辨认并保护中央穿动脉,特别是Heubner返动脉。本组5个动脉瘤位于A1段,在中央穿动脉获得良好保护后成功夹闭。位于前交通动脉复合体处的动脉瘤,若瘤顶指向前、向下及前下,抬起额叶多可充分显露; 若瘤顶指向上方和后方,对侧A2段在动脉瘤深方,避免误夹。夹闭动脉瘤前必须有效识别并保护双侧A1、A2、Heubner回返动脉和术区中央穿动脉。显露瘤颈时尽量避免应用临时阻断夹,夹闭瘤颈后,如果空间允许,尽可能广泛打开含血的蛛网膜下腔,脑室积血要打开终板池。复杂动脉瘤和巨大动脉瘤,在置放暂时阻断夹后,解剖分离瘤颈,阻断时间控制在10 min以内。如非必要,不能牺牲前交通动脉。夹闭成功后, 术区应用罂粟碱盐水冲洗术野以缓解血管痉挛。

1. 4术后随访及预后判断行电话或门诊随访,根据格拉斯哥预后量表( GOS) 评估标准: 5分,恢复良好、 正常生活; 4分,轻残、可独立生活; 3分,重残、日常生活需照料; 2分,植物生存; 1分,死亡。

2结果

2. 1并发症本组79例中,55例无术后并发症; 3例术后再出血,再次手术证实非动脉瘤破裂出血; 12例发生轻度脑梗死,其中8例发生于术后2周,4例于术后3个月随访发现; 6例颅内或切口感染; 4例脑积水需行脑室腹腔分流。术后常规行CTA检查,典型病例详见图1。

2. 2患者术后随访随访时间3个月 ~ 36个月,平均随访时间15. 6个月。按GOS评分标准,5分( 治愈) 57例,4分( 轻偏瘫但自理) 12例,3分( 重残) 6例,死亡4例( Hunt-HessⅣ级和V级各2例) 。

注: a 术前 CT 显示鞍上池,环池,侧裂池,侧脑室出血; b 术前 CTA 示前交通动脉瘤; c 前交通动脉瘤夹闭后 。

3讨论

前交通动脉瘤是颅内常见的动脉瘤之一,约占颅内动脉瘤的30% ~ 40% 。由于前交通动脉具有十分复杂的变异和多而并不恒定的中央穿支血管,并且动脉瘤毗邻三脑室,破裂出血后易于形成脑室积血,是前循环动脉瘤中处理较为困难的动脉瘤。

3. 1手术时机的选择虽然传统观点认为,颅内动脉瘤最佳手术时机是破裂后的3 d内或2周以后[1]。但近年来,对于Hunt-Hess Ⅰ级 ~ Ⅲ级动脉瘤病例的早期手术干预已被广泛接受[2,3],即一旦确诊应立即手术。对于Hunt-HessⅣ级 ~ Ⅴ级动脉瘤病例手术时机, 观点也在不断变化。Yasargil[4]认为Ⅳ级、Ⅴ级患者生存机会小,建议待病情稳定后再手术干预。而有报道对Hunt-Hess分级Ⅳ级、Ⅴ级患者,保守治疗的病死率为80% ,因此有学者认为Ⅳ级、Ⅴ级患者均应积极早期手术[5]。早期手术的优势在于: 1能够减少等待手术期间动脉瘤再破裂出血的风险。动脉瘤破裂后2周内再出血发生率为20% ~ 28% ,而再出血显著增加了病死率。2早期手术夹闭动脉瘤,清理血肿和脑室积血,冲洗蛛网膜下腔,可以减轻继发的脑血管痉挛,从而降低病 死率。动脉瘤性 脑血管痉 挛多发生 于SAH 3 d后 ,1周左右达到痉挛高峰期 ,其发生率为1. 5% ~ 91. 0%[6]。严重脑血管痉挛是脑缺血、梗死以及梗死后大面积脑肿胀、水肿和出血的直接原因,而上述因素导致了术后残废或死亡,发生率高达35% ~ 60%[7]。3早期手术时,分离、解剖动脉瘤颈,辨认并保护中央穿支血管的难度明显小于延期手术。这是因为延期手术时往往有比较严重的蛛网膜粘连,手术难度加大。本组病例在蛛网膜下腔出血24 h ~ 48 h内手术治疗,动脉瘤均成功夹闭。

3. 2手术中中央穿支血管的识别和保护源自大脑前动脉系统的中央穿支血管主要包括: 1源自A1的内侧前穿支血管,可有数支,向内上进入内侧前穿支。 2源自前交通动脉,可分为下丘脑支、胼胝体下支和视交叉支[8]。3多源自A2段的Heubner回返动脉。与前交通动脉瘤关系最为密切的是源自前交通动脉的下丘脑支、胼胝体下支和视交叉支。前交通动脉穿支动脉损伤,可引起偏瘫、人格改变、智力变化,称为前交通动脉综合征。

据瘤顶的指向将前交通动脉瘤分为5型: 1动脉瘤指向前,动脉瘤顶伸向前方位于视交叉上面,大型动脉瘤可达到鞍结节上。该型动脉瘤瘤顶有时与视交叉甚至前颅底粘连,抬起额叶时切忌粗暴,否则会撕裂瘤顶引起动脉瘤破裂出血。此类动脉瘤与中央穿支血管关系并不密切,前交通动脉穿支动脉与之走向背离。 手术中无需刻意分离和显露穿支动脉。2动脉瘤指向上方,瘤顶指向纵裂,可部分埋入额叶的直回。该型动脉瘤瘤顶的指向和前交通动脉穿支动脉的走向的夹角为直角或者小的钝角,即动脉瘤指向上方而前交通动脉穿支动脉走向后下方。此类动脉瘤的手术难点在于,经翼点入路时动脉瘤往往阻挡了对对侧大脑前动脉A2段和Herbner回返动脉的观察。只有部分前交通动脉穿支动脉呈袢状在瘤颈的后方与之粘连,将其分离后再夹闭动脉瘤,放置瘤夹时,一定要保证在显微镜下能观察到瘤夹的远端,避免误夹对侧大脑前动脉A2段和Herbner回返动脉。本组有13个动脉瘤瘤颈在后方与袢状的胼胝体下支粘连,分离后成功夹闭动脉瘤。3动脉瘤夹在两侧大脑前动脉A2段之间指向后方。该型动脉瘤瘤顶的指向和前交通动脉穿支动脉的走向的夹角为多为锐角,即动脉瘤指向后方而前交通动脉穿支动脉走向后下方。前交通动脉穿支动脉多与此类动脉瘤的关系密切,尤其是下丘脑支、胼胝体下支,多位于此类动脉瘤的后下方,经翼点入路时不但难于显露,而且极易误夹。我们的经验是手术中首先分离显露动脉瘤两侧瘤颈,轻微塑形后,暂时夹闭,抽空瘤体获得空间; 之后充分电凝瘤体壁,使之回缩,去除瘤夹,轻微向前牵动瘤颈,探查瘤颈的后下方,即可完全显露位于此处的下丘脑支、胼胝体下支,确定无误后再充分塑形动脉瘤并夹闭。本组中有25个此型动脉瘤,4例术后出现了不同程度的脑梗死,考虑与术后前交通动脉穿支动脉的痉挛有关。4动脉瘤指向下方,瘤顶突向终板。该型动脉瘤瘤顶的指向和前交通动脉穿支动脉的走向没有夹角,即动脉瘤指向与前交通动脉穿支动脉走向完全一致,前交通动脉穿支动脉就在瘤体和瘤颈周围,通常有明确的粘连。由于A1段和前交通动脉掩盖瘤体和瘤颈,翼点入路时处理最为困难。这也是该型动脉瘤通常被推荐行血管内栓塞治疗的原因。对该型动脉瘤,手术中仍首先分离部分瘤颈, 轻微塑形后暂时夹闭,抽空瘤体,之后充分电凝瘤体壁,使之回缩。然后去除瘤夹,轻微牵动瘤颈,探查瘤颈周围,多可显露周围的下丘脑支、胼胝体下支,确定无误后再充分塑形动脉瘤颈并夹闭。本组中有9个此型动脉瘤,3例术后出现了不同程度的脑梗死,考虑与术中对前交通动脉穿支动脉的反复刺激和术后该组动脉的痉挛有关。5动脉瘤复杂指向,动脉瘤多为分叶状。该型动脉瘤瘤顶指向复杂,和前交通动脉穿支动脉的关系也比较复杂。因此,在完全明确动脉瘤和前交通动脉穿支动脉的关系之前,不能盲目放置动脉瘤夹。前交通动脉瘤手术成功的关键在于对“H”型前交通动脉复合体的显露和术中对中央穿支血管的识别、 保护。良好的显露依赖于精确地手术方案设计,精湛的手术技巧和术者的耐心。术中对中央穿支血管的有效的识别和保护,需要术者熟练掌握动脉瘤、中央穿支血管的解剖特点和规律,做出正确的分析判断,才能在不增加患者副损伤的前提下完成手术,并改善其预后。

摘要：目的 探讨前交通破裂动脉瘤的手术治疗方法和疗效。方法 回顾性分析我科2010年1月—2014年6月收治的前交通破裂动脉瘤患者79例。本组均在蛛网膜下腔出血24 h48 h内手术治疗,动脉瘤夹闭77例,夹闭加包裹2例。结果 随访时间3个月36个月。格拉斯哥预后量表(GOS)评分:5分(治愈)57例,4分(轻偏瘫但自理)12例,3分(重残)6例,死亡4例。结论Hunt-HessⅠ级Ⅲ级的前交通破裂动脉瘤应早期手术干预,部分合并较大血肿或急性脑积水的Ⅳ级Ⅴ级动脉瘤也应早期手术干预;清晰显露前交通动脉复合体是手术成功的关键;辨认并保护中央穿支血管对患者术后康复非常重要。

主动脉破裂 篇10

1 临床资料

本组12例患者中, 男8例, 女4例, 年龄29岁～68岁, 平均年龄48.7岁。头痛2例, 昏迷3例, 语言障碍4例 (其中包括2例头痛患者) , 动眼神经麻痹2例, 肢体运动障碍5例 (其中2例语言障碍) 。12例患者均以自发性蛛网膜下腔出血为诊断收治入院。经动脉造影证实, 大脑前交通动脉瘤6例, 大脑后交通动脉瘤3例, 大脑前、后交通动脉瘤1例, 眼动脉瘤2例 (左侧1例, 右侧1例) 。全组患者均行脱水、营养脑神经、抗感染、钙离子拮抗剂等对症治疗, 治疗同时给予全程护理, 12例均完成颅内积血清除手术。

2 护理

2.1 一般护理

动脉瘤破裂后, 多数破口会被凝血封闭而暂时停止出血, 随着动脉瘤破口周围血肿的溶解, 动脉瘤可能再次破裂出血。因此, 自患者入院起, 护理人员就应做好防止动脉瘤再次破裂出血的一切护理措施。保持病室环境安静, 如条件允许最好将患者安置在单人间, 取头高位15°～30°, 绝对卧床休息, 避免声、光等刺激, 如遮拦窗帘, 关闭亮度高的灯使病房昏暗。护理人员要做到“四轻”:走路轻、说话轻、关门轻、各种操作轻, 操作时间尽量集中。向家属做好疾病相关知识的宣传教育, 争取家属的配合, 如减少探视和陪护、降低说话音量、不干扰患者情绪、尽量少打扰患者等。

2.2 密切观察病情变化及生命体征

动脉瘤破裂前的先兆症状有:头痛、眼痛、脸痛、视力减退、恶心、颈部僵痛、腰背痛等;动脉瘤破裂时可出现“裂开样头痛”, 呕吐、畏光、烦躁不安并伴有意识障碍, 可有短暂性血压升高。护理人员要注意观察患者的症状和体征, 及时发现动脉瘤破裂的先兆症状, 随时观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识及四肢肌力的变化, 发现异常, 立即给予处理。同时注意观察瞳孔的变化, 瞳孔变化可反映颅内状况, 应注意瞳孔有无增大或缩小, 有无两侧大小不等或忽大忽小等, 警惕脑水肿、脑疝及再次出血的可能。注意防止患者坠床, 以免跌伤或碰伤, 抽搐时不可强压患者肢体以免造成骨折, 可以用纱布缠绕的压舌板塞入上、下臼齿之间, 以免咬伤舌部, 衣领及裤带应松解, 必要时加用床栏。同时备好口咽通气管、气管插管、呼吸囊、吸痰机等, 随时做好抢救的准备。

2.3 心理护理

护理人员要做好意识清醒患者的心理护理, 关心、体贴患者, 针对患者的思想顾虑给予及时的开导和劝慰, 使患者保持平稳心态, 避免激动、焦虑、紧张、恐惧等不良心理, 使其尽早放下思想包袱, 愉快接受治疗。由于本病病情复杂、风险高, 为了不给患者增加心理负担, 可暂时向其隐瞒病情。

2.4 按医嘱给予治疗

颅内动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血可引起脑水肿及颅内压增高, 给予20%甘露醇250 m L在30 m in内快速静脉滴注, 或速尿20 m g静脉推注。蛛网膜下腔出血后, 红细胞破坏可产生5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质, 这些物质作用于脑血管可使其发生痉挛[1]。为防止脑血管痉挛的发生, 我科常采取尽早手术清除积血, 12例患者中有4例患者早期手术, 同时应用钙拮抗剂, 如尼莫地平50 m g (10 m L) 缓慢静脉注射, 该药可抑制钙进入脑血管平滑肌细胞, 解除脑血管痉挛, 增加脑血流量, 具有改善脑循环和脑代谢、保护脑组织的作用。输入尼莫地平时护理人员要使用聚乙烯微量输液管, 根据患者体重严格控制药物进入体内的速度。首次输液者可2～3 m L/h, 以后根据患者生命体征及耐受情况逐渐加快速度, 输入过程中注意观察血压变化。

2.5 脑血管造影的护理

脑血管造影是确诊颅内动脉瘤的必需检查项目。通过检查可确定动脉瘤的位置, 发现多发性动脉瘤, 显示血管解剖走行、侧支循环和解剖分流情况等[2]。护理人员在检查前应向患者解释检查目的、必要性及操作过程, 使患者主动配合。检查前行碘及普鲁卡因过敏试验, 即使试验结果呈阴性, 也要注意观察患者是否有慢性过敏, 以防迟发性过敏反应的发生。造影后, 观察生命体征及穿刺处有无出血, 用沙袋压迫穿刺处24 h, 取平卧位, 24 h内不要屈腿、坐起及下床活动, 以防穿刺部位出血。观察穿刺肢体末端血运情况及足背动脉搏动情况, 如有异常及时通知医师对症处理。

2.6 加强营养, 保持水电解质平衡

对清醒且无呕吐者, 可进高蛋白、高热量、高维生素清淡易消化食物;意识不清者, 可鼻饲;有呕吐的患者应禁食, 经静脉补充营养, 维持水电解质平衡, 防止病情加剧。

2.7 加强基础护理, 预防并发症

脑动脉瘤破裂出血患者的病情较严重, 患者多伴有意识障碍、大小便失禁及不同程度的肢体功能障碍, 因此做好基础护理至关重要。可减少并发症的发生及降低致残率, 提高生存质量。保持呼吸道通畅, 昏迷患者应使其侧卧, 尽量让呕吐物及分泌物流出, 定时翻身、叩背, 以防吸入性及坠积性肺炎, 给予口腔护理2次/d.保持皮肤清洁干燥, 瘫痪患者给予气垫床, 并注意翻身, 按摩受压部位, 防止压疮;尿失禁者给予留置导尿, 膀胱冲洗2次/d.保持大便通畅, 防止便秘, 以免用力致血压骤升而导致再出血, 可增加水果、蔬菜及富含纤维素的食物, 必要时可给缓泻剂, 禁止灌肠。准确记录液体出入量, 为治疗及病情观察提供可靠依据。对于危重患者要及时准确地做好特护记录, 其不仅能够客观反映病情变化、用药的效果以及液体的出入量, 为医师的治疗提供依据, 而且也为总结临床经验积累了原始资料。

2.8 康复训练

颅内动脉瘤破裂后, 部分患者可遗留永久性残疾, 如偏瘫、失语、颅神经瘫痪等。除药物治疗和针灸治疗外, 应尽早对瘫痪肢体进行功能锻炼, 主动锻炼和被动锻炼相结合, 促进神经功能恢复。失语患者加强语言功能训练。

3 结果

本组12例患者经过有效的治疗和护理, 治愈 (正常生活+部分工作) 10例 (83.3%) , 好转 (生活自理) 1例 (8.3%) , 1例死于心肌梗死 (8.3%) 。

4 体会

颅内动脉瘤破裂出血患者发病急, 病情重, 并发症多, 护理工作量大且复杂。通过本组患者的护理, 我们认为积极有效的抢救措施、细致周到的基础护理、严密的病情观察及个体化的康复训练对降低病死率, 减少并发症和致残率, 提高患者生存质量至关重要。

参考文献

[1]徐远, 朱建梅, 黄谢红, 等.颅内动脉瘤破裂出血患者的护理对策[J].临床医学工程, 2009, 8 (7) :484-485.