颅内血管支架成形术

颅内血管支架成形术（精选六篇）

颅内血管支架成形术 篇1

1. 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年6月至2015年8月期间收治的74例颅内血管狭窄患者作为研究对象,其中男性患者58例,女性患者16例,年龄范围为45~78岁,平均年龄(63.9±4.2)岁。前循环28例,后循环46例。病史:糖尿病25例,高血压31例,冠心病14例以及其他心脑血管疾病4例。

1.2 治疗方法

采集患者的临床资料,了解其临床症状、病史等信息。行头颅MRI、经颅多普勒超声以及心电图检查。在局麻或全麻的状态下行全脑血管造影,进而更加清晰的了解颅内血管血流动力学异常情况、颅内血管狭窄程度以及代偿情况等。需要考虑患者对于介入手术的耐受性,进而制定有效的治疗方案。

颅内血管狭窄患者术前口服阿司匹林肠溶片(200mg/d)+硫酸氢氯吡格雷片(75mg/d),持续治疗3~5d。术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g,行全身麻醉。采用Seldinger技术,予以股动脉穿刺,并置入6F动脉鞘,皮下注射肝素3000U。在手术操作过程中,随着时间的延长而追加肝素。通过导丝导管技术,于颈内动脉或椎动脉颈段置入6F的导引导管。然后参考影像,根据导引导管的直径,以准确测量出病变血管狭窄处的长度及其内径,并与正常血管直径进行对比。在选择支架的过程中,以此作为参考依据,保证支架与狭窄近端血管具有良好的贴壁性,保持直径的一致。参考路图,引导微导丝通过血管的狭窄段,并固定于狭窄段远端合适部位,然后引入支架,通过狭窄段后行造影。进而明确支架定位,使用压力泵,将球囊予以扩张,使支架跨狭窄段完全释放。支架释放后,再行导引导管造影,进而观察颅内血管血流情况[2]。

为了改善患者的预后,患者需要送入ICU进行监护1~2d,右下肢制动,术后拔鞘和加压包扎,皮下注射低分子肝素0.4ml,静脉滴注阿加曲班,2次/d。术后3d再行头颅MRI、经颅多普勒超声以及心电图检查,观察颅内血管血流动力学、颅内血管狭窄改善以及代偿情况。口服阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片,持续治疗3个月[3]。

1.3 观察指标

(1)手术成功率以及术后并发症发生情况。(2)术前术后的临床症状及体征,比较DSA狭窄率和NIHSS评分。

1.4 统计学处理

以SPSS19.0统计学软件进行数据的处理和分析,应用(±s)和(%)进行观察指标的计量和计数,通过t值和χ2检验资料,结果满足P<0.05,对比差异显著,具有统计学意义。

2. 结果

2.1 手术成功率以及术后并发症发生情况

观察手术成功率以及术后并发症发生情况,在74例颅内血管狭窄患者当中,共置入支架81枚,成功72例,失败2例,手术成功率为97.3%。2例支架置入失败的原因均为颅内血管过度迂曲所致,支架无法到达血管狭窄部位。术后新发颅内缺血患者1例,出现颅内出血患者2例,围术期并发症发生率仅为4.1%,其他患者术后恢复良好。

2.2 术前术后患者的临床症状及体征

比较术前术后患者的临床症状及体征,术后患者的DSA狭窄率和NIHSS评分低于术前,对比差异显著(P<0.05),具有统计学意义。

3. 讨论

颅内血管狭窄的形成原因复杂,与年龄关联密切,相关统计资料显示,由先天性血管发育异常引发的血管狭窄集中在十岁以下儿童,由结节性动脉炎引发的血管狭窄多见于10~30岁年龄段人群,由动脉硬化引发的血管狭窄多见于40岁以上高龄人群[4]。无论是何种原因引发的颅内血管狭窄,均会发展为缺血性脑血管病,给患者生命安全构成严重威胁。在缺血性脑血管病的临床治疗当中,抗血小板、抗凝治疗对于颅内血管狭窄的改善效果并不十分理想。结合以往临床实践,在血管狭窄低于50%的情况下,采用PAS疗法即可达到治疗预期,一旦超过50%,药物治疗效果将会受到很大限制。支架成形术治疗颅内血管狭窄,其临床疗效颇为显著,其应用范围较为广泛,相关操作也较为成熟。值得注意的是,血管支架术属于有创操作,用于治疗颅内血管狭窄也存在一些并发症,如肺栓塞等,该类并发症较为严重,会给患者预后造成不利影响,如何保证颅内血管狭窄治疗的安全性一直是临床关注的重点[5]。

本次研究中,收治的74例颅内血管狭窄患者均接受支架成形术治疗,从治疗有效性来看,手术成功率达到97.3%,仅有2例失败,分析认为与颅内血管过度迂曲有关,支架未能达到狭窄部位;从治疗安全性来看,并发症共计3例,均针对性处理后得以好转,其余患者均反应良好,未出现死亡病例。术后患者的DSA狭窄率较于术前明显降低,术后患者的NIHSS评分同样低于术前,对比差异显著(P<0.05),具有统计学意义。

本组研究所得结论与相关研究报道基本一致,如曹炳华等对68例接受支架成形术治疗的颅内动脉狭窄患者治疗情况进行评价,共置入73枚支架,成功率达到96.6%,术中及术后出现血管痉挛、颅内出血和新发颅内缺血事件合计5例,近期疗效较为显著。至于支架成形术治疗颅内血管狭窄的远期疗效,还有待进一步研究。

综上所述,支架成形术治疗颅内血管狭窄的有效性和安全性均能得到很好的保证,严格执行相关操作程序能够得到预期治疗效果,建议在临床上加以推广。

摘要：目的:探讨支架成形术治疗颅内血管狭窄的有效性与安全性。方法:回顾性分析74例颅内血管狭窄患者的临床资料,观察术前术后的临床症状及体征,对比手术成功率以及术后并发症发生情况。结果:在74例颅内血管狭窄患者当中,手术成功率为97.3%,并发症发生率为4.1%。术后患者的DSA狭窄率和NIHSS评分均明显低于术前(P<0.05)。结论:在颅内血管狭窄的临床治疗当中,支架成形术是一种安全有效的治疗方法,其手术成功率高,围术期并发症发生率低,能够改善患者的临床症状,该治疗方法具有很高的临床应用价值。

关键词：支架成形术,颅内血管狭窄,有效性,安全性

参考文献

[1]陈玲.经皮血管内支架成形术治疗椎基底动脉狭窄的中短期疗效及安全性评价[J].中国实用神经疾病杂志,2016,(6):82-83.

[2]李志强.椎动脉起始段中-重度狭窄行支架置入血管成形术的安全性及有效性评价[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014(12):1527-1529

[3]曹炳华,胡新星,秦超,等.血管内支架置入术治疗症状性颅内动脉狭窄的临床研究[J].微创医学2013,8(1):8-10

[4]朱青峰,王丽,王国芳,周志国.血管内支架成形术治疗颅内动脉狭窄28例[J].临床军医杂志,2012,40(04):856-859.

颅内血管支架成形术 篇2

关键词：颅内动脉狭窄,支架成形术,监测护理

颅内动脉狭窄多数由动脉内粥样硬化斑块形成, 中层组织变性、钙化, 管腔内继发血栓, 导致管腔狭窄甚至闭塞造成脑缺血, 是缺血性脑卒中的主要病因之一[1]。随着神经血管内介入技术的发展, 颅内动脉支架置入术已成为治疗颅内动脉狭窄的一种有效的新方法, 可有效地预防脑缺血发作及动脉硬化斑块脱落引起的脑梗死[2], 改善脑供血, 提高生命质量。我科于2011年6月—2011年12月, 对26例颅内动脉狭窄病人采用血管内支架植入手术治疗, 疗效满意。现报告如下。

1 临床资料

26例病人中, 男16例, 女10例;年龄62岁～76岁;脑梗死12例, 短暂性脑缺血发作 (TIA) 14例;伴随疾病:高血压病8例, 高脂血症12例, 糖尿病8例, 冠心病4例;这些病人都有反复发作的与血管狭窄有关的神经功能障碍, 经抗凝或抗血小板治疗后仍有短暂性脑缺血或脑卒中发作。26例均经脑动脉血管造影 (DSA) 证实:大脑中动脉狭窄3例, 基底动脉狭窄 5例, 椎动脉颅内段狭窄 12例, 颈内动脉颅内段狭窄6例;26例颅内动脉狭窄程度均超过70%, 3例狭窄超过90%。

2 结果

26例均成功进行了颅内动脉支架成形术, 术后造影显示:23例血管管径恢复正常, 3例狭窄程度减少90%。在本组病例中, 1例穿刺部位出现皮下血肿, 经及时处理后未引起严重后果。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

病人术前保持良好的心理状态, 是保证手术成功的关键。病人对手术过程缺乏了解, 表现出不同程度的紧张和焦虑及对预后的担心。护理人员应针对病人的心理状况进行耐心讲解, 并充分解释介入治疗的优点、手术过程及注意事项, 消除病人紧张、焦虑心理, 取得病人的配合和信赖, 使病人在良好的精神状态下手术, 使手术顺利进行, 以减少并发症的发生。在进行各项操作时, 动作轻柔、熟练、认真, 使病人及家属有安全感, 减轻紧张情绪, 消除顾虑, 积极配合术前各项准备。病人的情绪波动往往受家属的影响, 故护士要努力取得家属的信任, 向家属解释病人的病情, 尽量使家属安心, 避免在病人面前表现出不良情绪, 以免加重其心理负担。

3.1.2 术前准备

完善肝肾功能、凝血功能、心电图、心脏彩超、胸部X线正位片、脑动脉血管造影 (DSA) 等检查。术前对病人全身状况进行评估, 包括既往史。本组中有18例伴有不同程度的高血压、糖尿病、高血脂等基础病变, 术前给予对症处理, 将血压、血糖调整到适当水平。

3.1.3 术前用药

术前3 d给予病人口服氯吡格雷 (波立维) 75 mg/d, 联合拜阿司匹林100 mg/d～300 mg/d。术前30 min给予苯巴比妥钠100 mg肌肉注射。术前6 h禁食, 4 h禁饮, 观察病人的生命体征并详细记录。做好腹股沟区备皮, 碘过敏试验。

3.2 术后护理

3.2.1 穿刺侧肢体的护理

术后穿刺部位用弹力绷带加压包扎, 沙袋压迫6 h～8 h, 嘱病人绝对卧床, 穿刺侧肢体伸直制动24 h, 指导病人咳嗽时用手按压伤口处, 以防出血和血肿形成。本组1例老年病人出现股动脉穿刺部位周围皮肤大片淤斑, 考虑为弹力绷带松脱而至皮下血肿, 经压迫止血后予重新包扎, 未引起严重后果。术后床头可抬高30°, 能增加病人的舒适度且不会引起出血, 24 h后半卧位, 48 h后可下床活动。注意观察穿刺部位有无血肿、出血, 足背动脉搏动是否减弱或消失。帮助病人按摩受压部位, 防止静脉血栓形成。鼓励病人多饮水, 以利于造影剂的排出。

3.2.2 生命体征的观察

术后24 h心电监护。密切观察病人的血压、心率、意识、瞳孔、肢体活动情况, 并做好记录, 先以每30 min测1次, 4 h后再调整为1 h测1次, 血压稳定后调整为4 h测1次。做到及早发现病情变化、及时纠正。

3.2.3 神经系统功能的观察

观察病人两侧瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏, 注意观察肌力及语言恢复情况, 肢体活动情况等。并注意观察病人是否有头痛、乱语及癫痫等症状。

3.2.4 抗凝药的应用

为了预防支架内血栓形成, 术后继续服用氯吡格雷 (波立维) 75 mg/d, 联合拜阿司匹林100 mg/d～300 mg/d, 连续服用1年, 然后终身服用拜阿司匹林100 mg/d或波立维75 mg/d。向病人及家属说明术后服抗血小板药的重要性, 不能漏服。除抗血小板药物之外, 术后皮下注射低分子肝素抗凝3 d。因此, 术后要常规检查凝血功能, 严密观察病人有无出血征象如皮肤、黏膜有无出血点或紫癜, 有无黑便, 有无牙龈出血, 有无咳痰带血丝等。如果发现病人有出血倾向应及时停用双抗血小板治疗, 改用单抗血小板治疗。

3.3 术后并发症的观察和护理

3.3.1 颅内出血的护理

颅内出血性并发症是颅内动脉狭窄成形术中最严重的并发症, 颅内出血大部分发生在术中或术后早期, 出血的原因包括血管直接破裂、导管穿破血管、过度灌注和再灌注损伤[3]。故术后应尽可能将血压控制在较低水平以减少过度灌注引发的出血。由于双倍抗血小板治疗, 也增加了出血的风险, 对于凝血功能差的病人极易引起出血。因此, 术后应密切观察病人有无头痛、呕吐、血压升高、呼吸及脉搏变慢等临床表现。

3.3.2 过度灌注综合征的护理

过度灌注综合征是由于长期缺血状态引起颅内小动脉的极度扩张, 结果造成血管的反应性和紧张度降低。毛细血管自主调节功能障碍[3]。临床表现主要有患侧头痛、头胀、恶心、呕吐、欣快感、癫痫、血压升高、意识障碍等, 严重者可出现再灌注性脑出血。护理中要密切观察病人意识, 瞳孔、脉搏、呼吸、血压、肢体活动情况。本组中有6例术后血压升高达 (160～180) / (80～100) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 给予洛贝拉尔持续泵入, 并根据血压及时调整泵入速度, 使收缩压控制在90 mmHg～120 mmHg。本组中无过度灌注发生。

3.3.3 脑血管痉挛的护理

由于术中导管导丝长时间在血管内停留, 刺激血管引起痉挛, 易产生缺血性病理生理改变。故为防止术中、术后发生脑血管痉挛, 术前 24 h 开始在左侧肢体建立静脉通路, 持续泵入尼莫地平3 mL/h～4 mL/h, 直至术后, 用药期间要观察病人有无心慌、面色潮红、血压过低等现象, 并根据血压变化随时调节泵入速度。术后要注意观察病人是否出现头痛、呕吐、嗜睡、烦躁、多语、癫痫发作、一侧肢体无力或麻木等脑血管痉挛的症状。

3.3.4 脑血栓形成、栓塞的护理

支架成形术中由于狭窄区的部分粥样硬化斑块处于不稳定状态, 容易在操作中被导丝和支架碰撞而脱落形成血栓, 可能造成脑梗死, 在术中、术后有可能出现短暂或永久的功能障碍[4]。故术中术后应重点观察病人的意识、瞳孔大小、对光反射, 是否有头痛、头晕、偏瘫、失语、偏盲等临床症状。对于合并有糖尿病、高脂血症的病人, 术后应积极综合治疗, 有效地控制血糖、血脂, 防止术后局部新的粥样斑块的生成。本组无一例发生栓塞。

4 讨论

脑血管病的介入治疗是治疗脑血管病的一种新的手段, 它是一种直接改善脑血管血流灌注的一种有效方法, 随着技术逐渐地趋于成熟, 以其创伤小、改善脑供血疗效快、住院时间短等优势正逐步被病人接受[5]。但是, 由于颅内血管迂曲、复杂, 而且颅内主要血管如大脑中动脉和基底动脉有很多穿支血管供应深部脑组织, 导致血管内支架成形术治疗颅内动脉狭窄手术难度增加, 危险性增高[6]。可能会有并发症的发生, 故围术期护理非常重要, 密切观察病人病情变化, 及时监测生命体征的变化, 及早发现, 及时处理并发症, 将危险性降到最低。并充分认识到引起并发症的危险因素, 对术后可能出现的并发症采取预见性的护理措施是提高手术成功率、减少并发症、缩短手术时间、促进病人康复的重要保障。

参考文献

[1]薛庆澄.神经外科学[M].天津:天津科学技术出版社, 1990:327-344.

[2]丁宇, 陈贞芳, 迟路湘, 等.颈动脉狭窄病人血管内支架置入术后并发症的观察及护理[J].第三军医大学学报, 2003, 25 (24) :2211-2215.

[3]缪中荣, 黄胜平.缺血性脑血管病介入治疗技术与临床应用[M].北京:人民卫生出版社, 2011:102-253.

[4]姜卫剑, 王拥军, 戴建平.缺血性脑血管病血管内治疗[M].北京:人民卫生出版社, 2004:181.

[5]李宝民, 李生.神经介入放射学[M].北京:人民军医出版社, 2004:159.

颅内血管支架成形术 篇3

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院2012年2月‐2013年2月收治的88例颈动脉狭窄患者为研究对象,男48例,女40例;年龄76~90岁,中位年龄83岁;平均病程(2.1±0.3)年;32例伴有一过性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA),24例反复性发作头痛、头晕,19例一过性偏身物理,13例一过性言语障碍;45例合并高血压,37例合并高脂血症,32例合并高血糖,11例既往有脑梗死病史且伴有不同程度的神经功能缺损。纳入标准:1有与狭窄血管相关的TIA、脑卒中症状,经脑血管造影显示血管狭窄≥50%或者无明显相关症状;2血管狭窄<50%,但伴有颈动脉活动斑块;3无经皮血管腔内支架植入禁忌证;4经抗凝治疗效果甚微者。

1.2方法

1.2.1检查方法所有患者均行术前常规检查,通过颅多普勒与颈部血管彩超检查,掌握患者的颈动脉系统血流动力学与血管形态。术前,脑CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查,了解颈动脉狭窄与闭塞情况,全脑血管数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检查,根据北美症状性颈动脉狭窄内膜切除术(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)研究标准,测量动脉狭窄率,在此基础上,选取自膨式支架(产地:美国;型号:Precise)。

1.2.2手术方法(1)术前,利用心电图,观察患者的各项生命体征,通过常规检查,掌握肝肾功能、凝血指标;术前4 d左右,给予75 mg/d氯吡格雷、300 mg/d阿司匹林,口服,术前2 h行尼莫通3 ml/h,静脉泵注。(2)术中,行局部麻醉、右侧股动脉穿刺,置入8F动脉鞘,全身肝素化,利用超滑导丝将8F导引导管置于病变近心端,在同侧颈内动脉远端置入保护伞与扩张球囊,预扩张后掌握支架放置的准确位置,在透视条件下,释放支架,通过造影,观察狭窄段扩张的情况,回收保护伞,利用颈动脉造影与颅内动脉造影,观察颈动脉扩张的情况与颅内段供血的情况。(3)术后,行24 h神经监护病房观察,严密关注患者的神经系统症状与临床体征(如:心率、血压与呼吸等),给予低分子肝素5 000 u皮下注射,2次/d,约4 d;75 mg/d氯吡格雷、300 mg/d阿司匹林,口服,持续≥3个月,此后结合患者情况,逐渐减少剂量。

1.3观察指标

观察术后并发症发生情况和随访2年后患者的手术成功率。

2结果

2.1临床疗效

本组88例患者,经血管内支架成形术治疗,均手术成功,临床症状基本消失,神经功能损害症状明显改善,支架定位准确。术中出现TIA 6例、低血压9例和心率减慢7例,术后经血管造影,87例患者狭窄部位血管基本恢复,仅1例仍存在20%左右狭窄。

2.2随访及术后并发症发生情况

随访2年后患者无支架变形、折断及移位等,87例患者颈动脉狭窄血管形态、管径均基本正常,1例20%左右狭窄;术后并发症发生率为3.41%(3/88),其中2例脑梗死、1例脑出血。

3讨论

血管内支架形成术具有一系列显著的优势(如:微创、安全等),本文以收治的88例老年颈动脉狭窄患者为研究对象,其结果为88例患者,均手术成功,临床症状基本消失,神经功能损害症状明显改善,支架定位准确;随访2年,仅1例伴有20%左右狭窄,并发症发生率为3.41%,此结果表明,血管内支架形成术,疗效确切,安全可靠,值得推广。在治疗过程中,选用了自膨式支架,其具有良好的柔顺性,同时其保护与固定支架的效果均十分显著[1]。同时,本组患者行球囊预扩张,通过扩张狭窄段血管,便于支架输送器通过狭窄部位,从而降低了支架输送的风险。

本组患者术中出现TIA 6例、低血压9例和心率减慢7例,其成因可能为不规范操作所致,因此,在保护伞使用过程中应注意以下事项:1选用的保护装置规格应于颈内动脉直径保持一致,并将其放置于狭窄远端,如果保护装置规格过大,则会对周围动脉壁造成机械刺激,如果保护装置规格过小,则会出现较大的空隙,进而丧失了脑保护的作用[2];2在放置保护装置过程中应注意其准确性与固定性,如果未到位置便打开或者反复移动均会影响周围动脉壁;3在实际操作过程中,每个环节均要行透视条件下造影,以便于观察动脉血流的情况,如果患者出现异常,则要尽快结束手术,并采取针对性的处理措施;4在回收保护装置过程中应尽量保持轻柔、缓慢与规范,特别要关注支架部位的回撤,避免出现卡挂等问题出现[3]。

血管内支架形成术治疗老年颈动脉狭窄具有一定的复杂性与较高的风险性,本组术后并发症发生率为3.41%,为了控制并发症的出现,术中应密切关注患者的各项生命体征,术后对患者的血压进行严格的控制,通常情况下,应控制在(120~100)/(80~70)mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)[4,5,6]。

综上所述,血管内支架形成术作为微创手术,在治疗颈动脉狭窄患者过程中,应严格遵循操作规范,对保护装置进行合理的选用,可积极预防并发症的出现,以此保证手术的成功率。

参考文献

[1]汤微.颈动脉狭窄患者经颈动脉支架植入术治疗的护理探讨[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(46):222-223.

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[5]陈苏毅.介入技术治疗缺血性脑血管疾病的临床研究[D].安徽:安徽医科大学,2012:11-14.

颅内血管支架成形术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院自2012年1月-2014年1月收治的行脑血管支架成形术患者120例, 按照数字随机法分为观察组和对照组, 观察组60例, 其中男42例, 女18例, 年龄33~81岁, 平均 (62.3±8.1) 岁;对照组60例, 其中男41例, 女19例, 年龄38~84岁, 平均 (62.2±7.9) 岁;两组患者性别、年龄比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组采取传统护理模式, 观察组则采取临床护理路径模式, 在患者入院时对患者进行全面的评估, 通过得到的资料, 由专家指导, 并结合主治医生所拟定的治疗计划, 为患者拟定临床护理路径表, 由通过培训的责任护士按照临床护理路径表进行护理, 多与患者沟通, 了解患者的心理想法, 根据患者的想法给予有针对性的心理疏导, 减轻患者心理不安、焦虑、恐慌等负面情绪, 从而达到促进患者配合治疗, 提高治疗效果的目的。并每天由护士长进行查房记录患者的情况, 对于出现异常的患者, 需要重新评估, 及时将其临床护理路径表进行修改, 每周对患者进行1次评估, 随时改善临床护理路径表。

1.3 观察指标

主要观察两组患者平均住院时间, 患者及家属对护理服务模式的满意情况, 术后并发症及不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 13.0软件进行统计学分析处理。所有计数资料采用x2检验, 计量资料以 (±s) 表示, 组间行t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者平均住院时间及对护理服务模式满意度

观察组患者平均住院时间为 (6.6±1.1) d, 对照组患者平均住院时间为 (15.9±4.2) d, 观察组患者平均住院时间短于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组患者及家属对护理服务模式的总满意度高于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者术后并发症及不良反应的发生情况

两组患者术后血管痉挛发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组患者术后血管迷走神经反射发生率及穿支动脉闭塞发生率均低于对照组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

例 (%)

3 讨论

临床护理路径为一种优秀的护理方法, 首先被用作于特殊患者的护理中, 为一种有规划的护理模式, 与常规护理模式相比, 具有很大的优越性。一方面临床护理路径采用计划式护理模式, 将每日护理日程事先进行规划, 护理人员根据护理路径进行有条不紊的临床护理, 可以大大提升护理人员工作效率, 避免重复操作发生[4,5];另一方面, 规划后, 护理人员按照每天护理日程进行工作, 减少可能出现的差错, 提高护理目的性, 提升了护理质量。

目前缺血性脑血管病主要的治疗方法为脑血管支架成形术, 但脑血管支架成形术为一种有创手术方式, 因此患者对手术难免产生恐惧、紧张感, 诸多医学研究表明, 患者产生的不良情绪对治疗效果有着极大的影响, 也影响对护理的满意程度[6,7,8]。而患者以及家属的满意度为护理质量的客观评价标准, 为每一名护理人员的追求。因此更加有效的方式减轻患者的负面情绪, 提升护理满意度十分必要。患者的紧张以及恐惧主要来源于对手术的陌生以及对住院环境的不习惯, 虽然常规护理也会加以心理干预, 但临床护理路径采用有计划的健康教育以及心理护理, 效果较盲目的给予心理干预更好[9]。因此在临床护理路径模式下, 患者心情更加愉悦。而针对性、预见性的规划整个护理过程, 且标准化了整个护理流程, 操作更加科学, 并且患者也更为了解护理日程以及目的, 减少了许多疑虑, 改善了护患关系, 增进了彼此的信任感。临床护理路径还有一点好处为方便对护理流程的优化。标准化护理流程后, 护理工作中的不足很容易被发现, 并可根据不足进行相应的调整, 因此经过不断的完善后, 临床护理路径可以为患者提供更加优质的护理服务[10,11,12,13]。

本研究结果显示, 观察组总满意度明显高于对照组, 说明临床护理路径带来的满意度提升是显著的。并且由于对护理流程进行了详细规划, 节省了工作量, 护理质量更高的原因, 观察组平均住院时间明显短于对照组。本研究还对患者的并发症以及不良反应发生率进行了观察, 临床护理路径采用后, 护理人员工作更加全面, 并且差错出现较少, 致使观察组不良反应以及并发症发生率低于对照组。

颅内血管支架成形术 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年2月—2012年2月收治的基底动脉支架置入血管成形术病例37例, 术前均经彩超、TCD、CTA或DSA证实为基底动脉中-重度狭窄。男性29例, 女性8例, 年龄43岁～75岁 (61.27岁±10.71岁) ;病程2周至2年;短暂性脑缺血发作 (TIA) 8例, 后循环梗死 10例。临床表现为:发作性眩晕、恶心、呕吐、复视、眼震、构音障碍、饮水呛咳、吞咽困难、共济失调、肢体麻木无力等, 定位于椎-基底动脉供血区。纳入标准:单侧或双侧症状性椎-基底动脉狭窄>50%;无症状性椎-基底动脉狭窄>70%;经皮血管内支架置入血管成形术有助于改善侧支循环 (可能合并有颈内动脉系统病变, 存在从后向前代偿者) ;所有病例均经内科保守治疗 (联合阿司匹林及氯吡格雷双抗血小板聚集治疗、他汀调脂治疗、积极控制危险因素等综合治疗) , 但后循环缺血症状仍持续发生。排除标准:合并有颅内动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘及颅内出血史;合并全身状况差、预期寿命小于1年, 或严重肝肾疾病;排除其他原因所致动脉狭窄, 如动脉炎;血管走形迂曲、手术通路不畅者;患者或家属不能接受手术者。定义不良事件为mRS评分增加1分以上。

1.2 手术方法

1.2.1 术前评估

所有患者均于术前常规行头颅CT或MRI (含DWI) 检查以除外新发梗死。术前常规行CTA/DSA检查发现椎-基底动脉结合部狭窄4例, 基底动脉狭窄33例, 椎动脉及基底动脉串联病变5例。血管狭窄程度测量采用贴球或利用血管造影机自带软件分析, 使用NASECT和MORI法测量血管狭窄程度[2,3]。

1.2.2 术前药物准备

患者于术前3 d～5 d用阿司匹林及氯吡格雷双抗血小板聚集治疗, 并服用他汀类药物调脂治疗, 控制血压于合适范围避免血压过高或血压过低导致低灌注, 控制血糖于适当范围。

1.2.3 手术过程

所有病例于全麻下行基底动脉支架置入血管成形术治疗。术前签手术治疗同意书及麻醉同意书;术中监测心率、血压血氧饱和度。常规使用Selding法穿刺股动脉成功后, 置6F动脉鞘, 全身肝素化;在泥鳅导丝导引下将6F导引导管置于椎动脉V2段末端;在路图导引下将经过塑性TRANSAND 300微导丝谨慎通过狭窄部位, 置于大脑后动脉P1段, 然后根据血管狭窄部位的血管管径选择合适的GATEWAY球囊对狭窄部位给予预扩;撤出球囊后沿微导丝送入根据血管成形后血管管径及需要覆盖的范围选择的Winspan支架释放系统至狭窄处, 对位准确后缓慢释放;再次造影证实支架形态满意, 残余狭窄率小于40%。如结合病变、手术通路等情况决定使用球囊扩张支架系统的, 视狭窄状况行或不行球囊预扩, 而后给予放置球扩支架, 支架选择根据病变血管直径及范围选择适合的球扩支架, 对位准确后在低命名压下释放, 复查造影观察支架形态及供血状况。术中持续肝素化, 第一小时肝素化的剂量为0.7 IU/kg, 第二小时的剂量减为第一次剂量的1/2, 第三小时为第二次剂量的1/2, 以后每次剂量与第三次相同。

1.2.4 术后管理

手术完毕麻醉苏醒后返回病房, 严密观察患者的神经系统症状、体征改变, 如眼震、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、共济障碍等, 如出现结合术中状况考虑是否由于穿支血管闭塞或小栓塞, 给予适当扩容、使用阿加曲班等治疗, 并记录出现时间、治疗后状况等。术后常规继续给予双抗血小板聚集治疗、低分子肝素抗凝治疗, 保证足够脑灌注及对症支持治疗。如无并发症, 可于术后72 h出院, 术后每3月进行定期门诊随访。

1.3 统计学处理

采用SPSS17.0分析, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

按有无不良事件发生, 不论性别、年龄、基础疾病、血管狭窄部位及程度等, 两者均无统计学意义。

37例患者共放置支架42枚, 其中椎-基底动脉结合部5枚, 基底动脉37枚, 未见颅内出血发生;Winspan支架24枚, APPOLO等球扩支架 13枚。发生不良血管事件3例, 其中手术距发病时间<2周1例, >2周2例, WINSPAN治疗1例, APPOLO治疗2例, 发生时间于术后48 h内2例, >48 h 1例。详见表1。

3 讨论

椎-基底动脉系统供应脑干、小脑、丘脑、颞底面及枕叶, 这些部位的病变常导致严重的神经功能缺损, 如昏迷、吞咽障碍、饮水呛咳、共济失调及肢体瘫痪、后组颅神经损伤等, 容易出现严重并发症, 如肺部感染、营养不良、应激性溃疡等, 严重时危及患者生命。而后循环缺血性卒中重要的发病机制是椎-基底动脉系统动脉粥样硬化性狭窄和闭塞。症状性椎-基底动脉狭窄者预后较差, 5年内发生卒中的风险高达20%～60%, Moufarrjj等对44例椎-基底动脉狭窄大于50%患者随访发现卒中发生率为18%, 其中37%为致死性卒中, 较正常人高17倍;而后循环血管闭塞者预后极差, 病死率高达70%[4,5,6]。血管内支架置入血管成形术无疑为后循环重度狭窄患者提供了一线生机, 为防止病情进展及预防再次卒中提供了可能。

本组37例患者中, 共有4例椎-基底动脉结合部位狭窄, 37例基底动脉狭窄, 其中5例存在椎动脉病变/闭塞, 共置入支架42枚, 有5例存在椎-基底动脉串联病变, 给予分别放置支架, 技术成功率为100%, 无一例发生颅内出血。随访期间26例患者症状明显缓解或完全消失, 占70%, 8例患者症状部分缓解, 占21%。提示支架置入血管成形术对症状性椎-基底动脉狭窄不失为一种较为有效的方法。

37例患者中手术治疗时机距发病时间大于2周有32例, 2周内有5例;发病2周内手术治疗组发生不良反应率为6.25%, 发病2周后手术治疗组发生不良反应率为1/5, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。说明距发病时间大于2周行血管内支架置入血管成形术较为安全, 与患者在经过2周的积极治疗, 因脑梗死所破坏的局部血脑屏障得以修复、血管内皮细胞功能改善、斑块趋于稳定及患者一般状况改善、血管储备能力增加等有关;积极术前准备, 有效评估梗死发生机制为低灌注所致, 并除外由于小血管病变或穿支病变所致缺血事件。但限期延长手术治疗时机无疑又增加患者卒中复发风险, 因为支架置入血管成形术的目的就是预防卒中复发。

在发生不良反应的3 例患者, 有2例发生术后于48 h内, 1例发生于48 h外。发生不良事件多为小血管事件, 多为穿支血管闭塞所致, 如轻微头晕、眼震、共济障碍或轻偏瘫, 未见大血管事件所致严重并发症如四肢瘫痪、昏迷等及出血事件。出现小血管事件考虑与支架置入血管成形术后挤压斑块导致穿支血管闭塞有关。在48 h内随着治疗强度的减弱 (包括抗栓力度、扩容治疗力度等) 及自膨支架的持续扩张, 受斑块挤压容易导致小穿支血管低灌注/闭塞, 从而导致临床事件发生[7,8]。故支架术后治疗时间应适当延长到72 h以后, 以较高强度但安全的抗栓治疗及扩容、对症支持治疗为主, 包括心理支持、抗焦虑治疗等。

本组共放置Winspan自膨式支架24枚, 放置APPOLO等球囊扩张支架13枚, 两者不良反应发生率为4.17%和15.4%, 两者比较存在统计学意义。自膨式支架不良反应发生率较球扩支架较小, 可能与自膨式支架对基底动脉之脑干穿支血管影响较小、顺应性强、容易通过狭窄、迂曲病变等有关[9,10]。但球扩支架操作相对简单、定位准确, 但对于过度迂曲、狭窄病变, 支架到位较为困难, 容易导致栓塞。本研究总的不良反应率为8.1%, 较SAMMPRIS要低, 与本中心颅内外支架操作例数多, 技术较为熟练、术前准备充分、术后管理完善等有关, 但亦可能与本次回顾仅为基底动脉支架有关。

在颅内血管狭窄支架置入血管成形术过程中, 应严格掌握适应证, 分清患者发病机制, 对存在低灌注、容易栓子脱落或血管夹层实施合理的治疗;掌握合适治疗时机, 多于发病后3周内经过积极的术前准备实施支架置入血管成形术;根据病变血管的部位、长度、分支状况及血管通路选择合适的支架治疗;严格术后管理, 包括较高强度的抗栓 (双抗血小板聚集治疗及抗凝) 治疗、适当扩容及对症支持治疗, 对于发生不良反应的, 更应该加强管理, 积极治疗。

对于基底动脉狭窄的支架置入血管成形术应该在尊重指南、尊重患者的前提下, 遵循个体化治疗原则, 根据不同的病变选择是否支架置入、选择什么支架置入、充分术前准备、积极术后管理等多环节联合治疗, 应在有经验的神经科医师的主持或干预下进行。

参考文献

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颅内血管支架成形术 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年8月~2010年12月我科住院的25例ICDV患者,均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[1];男17例,女8例,年龄45~72岁,平均年龄(56.7±5.6)岁,病程1 d~3个月。其中短暂性脑缺血发作(TIA)6例,脑梗死19例,伴发高血压病18例,糖尿病5例,高脂血症8例。

均行头部CT/MRI+DWI及TCD/CTA/MRA检查发现不同程度的血管狭窄,再进一步行全脑DSA检查,DSA显示血管狭窄部位共27处,分别为:左椎动脉开口2例,左颈内动脉颈段3例,左大脑中动脉狭窄(M1段)3例;右锁骨下动脉1例,右椎动脉开口4例,右颈总动脉1例,右颈内动脉8例(颈段4例,海绵窦段2例,交通动脉段2例),右大脑中动脉狭窄(M1段)5例;其中2例患者同时有2处狭窄。

1.2 方法

1.2.1 PTAS适应证和禁忌证

(1)适应证:无症状性患者头颈部狭窄率(采用北美症状性颈动脉内膜狭窄切除术试验[2](NASCET)标准计算病变部位血管狭窄率)≥70%,症状性患者(指有明确的TIA病史,或脑梗死症状稳定后仍然有症状)头颈部动脉狭窄率≥50%。本组均系症状性患者,DSA显示血管狭窄率均≥50%,其中血管狭窄率50%~69%者7处,70%~89%者15处,≥90%者5处,平均狭窄率为76.3%。25例患者有手术指征的靶血管27处。(2)禁忌证:颅内有其他脑血管病变(动脉瘤、颅内出血、动静脉畸形);其他原因导致的动脉狭窄(脑炎、烟雾病、血管夹层);病变血管极度狭窄、成角或无合适的血管入路;严重肝肾功能不全或其他严重的全身性疾病。

1.2.2 手术方法

所有患者均术前3~7 d口服氯吡格雷75 mg,阿司匹林肠溶片300 mg,并控制血压。取腹股沟股动脉为穿刺点,利多卡因局部麻醉,静脉滴注肝素进行全身肝素化,依据术前的颅脑DSA结果选取6/8F动脉鞘组,尾部接高压输液。在导丝导引下将导引管放入病灶血管近端造影,颈内动脉海绵段以远及大脑中动脉狭窄者,选取Wingspan支架系统(美国Boston公司生产),球囊预扩见靶病变明显扩张,支架定位后缓慢释放。颈总动脉、颈内动脉颈段、锁骨下动脉、椎动脉开口等部位狭窄者,采用Apollo支架(上海微创生产)及Protege支架和输送器(美国EV3公司)。在支架释放前后,根据靶血管状况进行狭窄段血管预扩或后扩,其余过程同前。术后前3个月口服氯吡格雷75 mg/d,阿司匹林肠溶片300 mg/d,阿托伐他汀20 mg/d。3个月后根据患者情况选用阿司匹林肠溶片或者氯吡格雷长期口服,剂量分别为100 mg/d,75 mg/d,并继续服用阿托伐他汀钙片20 mg/d。

1.2.3 手术效果观察

围手术期观察,主要评估手术即刻至术后5 d内动脉狭窄的改善程度(术中观察支架释放后完全覆盖斑块,重要穿支保留,靶血管残余狭窄率<20%,前向血流良好视为支架放置成功)、患者症状缓解程度、由手术引起的神经系统和非神经系统并发症发生率及病死率。术后随访观察,对患者进行美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)及影像学检查,观察指标主要为患者症状改善程度、缺血性脑血管病新发率、病死率及有无支架内再狭窄(再狭窄定义为随访时造影发现狭窄率

>50%)。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 13.0软件进行分析,计数资料用构成比表示,计量资料用均数±标准差(x±s)表示。术前术后不同时期NIHSS评分比较采用单因素方差分析,其中两两比较采用LSD检验。

2 结果

2.1 支架成形术成功率

本组25例患者血管狭窄27处共植入支架26枚应用保护伞17例。其中1处大脑中动动脉M1段狭窄患者,因狭窄部位明显迂曲,未能通过病变部位,以致手术未能顺利完成,继续内科药物治疗,手术技术成功率为96.29%。术后血管造影显示成功患者管腔狭窄明显改善,再造影的实质期可见脑组织血流灌注得到改善,动脉残余狭窄程度<20%,17处术后残余狭窄率<10%,9处为10%~20%,平均狭窄率7.6%。

2.2 围手术期并发症

(1)术中发生TIA:1例患者术中发生TIA,表现为突然言语不能、肢体抽搐,随后对侧肢体活动障碍,经治疗后在2~3 h内恢复,术后其保护伞内可见大量微栓子。(2)术中脑血管痉挛:1例颈内动脉海绵段狭窄患者,术中明显血管痉挛,导致导引导管难以上行,但血管痉挛期间患者无任何特殊不适,后经导管内反复小量注射罂粟碱后痉挛缓解,手术顺利完成。(3)3例术中术后出现低血压,其中1例持续低血压,经升压及补液对症治疗后3 d血压恢复正常,患者无特殊不适。

2.3 随访结果

25例患者随访2~18个月,平均(6.5±1.5)个月。主要通过头部CT、颈部血管彩超、TCD、CTA、DSA复查有无再狭窄,以及观察相关缺血性脑血管事件的发生率。25例患者于术后当天及第2天行头部CT检查,均未出现出血性、缺血性脑卒中事件,其24例支架成功患者原有症状均有不同程度好转。6例TIA患者,术前3个月平均发作(3±5.9)次,随访期间均未再发TIA。18例脑梗死患者(1例未成功)术前与随访时的NIHSS评分(7 d、30 d)分别为:(2.52±3.08)、(1.62±2.95)及(0.63±1.25)分,NIHSS分值降低,差异有显著性(P<0.01),说明治疗有效。2例在术后3个月出现焦虑、失眠、情绪改变等症状,考虑焦虑状态,抗焦虑治疗后好转。

3 讨论

颅内外动脉狭窄的传统治疗方法有药物治疗、颈动脉内膜切除术(CEA)和血管搭桥术等。近年来随着CTA、DSA及腔内介入治疗技术的应用和发展,作为一种微创的治疗方法,PTAS通过改善狭窄脑血管血流,防止病变血管粥样硬化斑块脱落,已成为治疗与预防急性ICVD的重要手段[3,4]。

目前,关于颅内支架形成术的成功率和围手术期并发症发生率报道不一,CHOW[5]等报道一组39例颅内后循环支架成形术,2例支架置入失败,2例死于围手术期,9例发生神经系统并发症;KIM[6]等报道了14例大脑中动脉支架成形术,8例成功,2例因血管迂曲置入失败,4例出现并发症(2例脑梗死,2例脑出血,其中1例死亡)。国内朱凤磊[7]等最新报道了39例颅内动脉狭窄血管内支架成形术,其中前循环26例,其中2例因支架难于通过迂曲的颅内血管而放弃置入,手术失败,后循环13例全部成功;随访6~12个月,15例患者复查DSA,仅2例发生血管再狭窄>50%,但均无脑血管事件发生。提示血管内支架成形术对前循环及后循环ICVD都有明显治疗效果。本组25例患者包括颅内及颅外动脉狭窄,手术成功率96.29%,症状均有不同程度改善,与上述报道基本一致。

在颈内动脉起始段狭窄支架成形术时常见心率过缓或低血压,其原因在于支架植入时刺激颈动脉窦引起迷走神经兴奋性增加所致。手术前若患者心率低于60次/min,应预先静脉给予阿托品0.5 mg;术后监测血压,如较术前下降超过40 mm Hg,先给予胶体液静滴,持续血压不升者静脉泵入多巴胺,1~3 d后多逐渐恢复正常。本组有3例术中术后出现低血压和心动过缓,其中1例持续低血压,经升压及补液对症治疗3 d后血压恢复正常,3例患者术中术后均无明显不适症状。术前预防性用药、术中操作轻柔熟练可能会减少发生率。

支架手术常见并发症一般发生于手术后30 d内,主要包括:脑栓塞、血栓形成、血管痉挛、血管破裂、穿支动脉破裂和高灌注综合征等。颈部血管支架于颅内支架相比安全性较高。本组25例患者中,围手术期并发症包括TIA、脑血管痉挛各1例、术中术后出现低血压3例,共计5例,发生率为20%。

在随访观察期间,本组25例患者,除1例手术未成功外,其余患者临床症状均有不同程度好转。其中6例TIA患者,随访期间均未再发TIA。18例脑梗死患者术前与随访时NIHSS分值降低,差异有显著性(P<0.01),说明治疗有效。2例在术后3个月出现焦虑、失眠、情绪改变等症状,考虑焦虑状态,抗焦虑治疗后好转,是否与支架相关有待进一步观察。

随着动脉支架成形术的临床应用,其价值已得到了广泛的认可,本组ICVD患者经过血管内支架成形术后,病情均明显好转,而且无明显不良反应,从而表明颅内、外血管内支架成形术是治疗和预防ICVD有效、安全的手段,但其并发症的监测和预防不容忽视,远期疗效有待进一步观察研究。

参考文献

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