外伤性颅内血肿

外伤性颅内血肿（精选十篇）

外伤性颅内血肿 篇1

1 对象与方法

1.1 对象

选择2005年6月至2008年6月收住本院的急性外伤性颅内血肿并发脑疝的病例。纳入标准: (1) 伤后3h内来院就诊, 临床资料完整。 (2) 年龄15～60岁。 (3) CT证实为一侧急性硬膜下、硬膜外血肿并发脑疝:患者昏迷, 瞳孔不等大, 或者双侧瞳孔散大, 生命征改变, 出现神经系统定位体征, 中线结构明显移位。排除标准: (1) 外伤性脑内血肿、弥漫性轴索损伤、后颅窝血肿和半球性脑肿胀患者。 (2) 合并其他脏器严重损伤及休克。符合上述条件者共98例, 采用随机分组原则将入选病例分为两组。治疗组为钻颅紧急减压加标准外伤大骨瓣开颅患者, 共50例。其中男性39例, 女性11例;年龄 (36.4±11.6) 岁;车祸伤40例, 坠落伤7例, 打击伤3例;入院时GCS评分 (6.1±2.1) 分;单侧散大37例, 双侧瞳孔散大13例;硬膜外血肿14例, 硬膜下血肿36例;血肿量 (63±12) mL。对照组为单纯标准外伤大骨瓣开颅患者, 共48例。其中男性40例, 女性8例;年龄 (34.8±10.4) 岁;车祸伤38例, 坠落伤6例, 打击伤4例;入院时GCS评分 (6.4±2.3) 分;单侧散大36例, 双侧瞳孔散大12例。硬膜外血肿13例, 硬膜下血肿35例;血肿量 (65±11) mL。两组临床资料基线均衡。

1.2 方法

患者经CT检查及临床确诊后, 立即快速静脉滴注甘露醇、呼吸不平稳者气管插管、术前准备。治疗组:在行开颅手术准备的同时, 签署手术同意书后, 在抢救室或床旁备好头皮、常规消毒铺盖孔巾, 立即行钻颅紧急减压术。以头颅CT片显示血肿最大层面为钻颅平面, 选择血肿最厚处为头皮钻颅点, 尽量避开功能区、血管丰富区域及骨折线 (片) 。根据头皮钻颅点到血肿中心的距离为最佳进针深度, 选用合适长度的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针, 在穿刺针体上用限位器固定进针深度紧急钻颅。通常采用2.5cm长穿刺针, 进针深度约2cm, 即穿透颅骨或硬膜达血肿腔。先将穿刺针体上的侧孔用引流管连接, 并夹闭引流管, 再拔出针芯, 此时需特别注意, 如果见液态血肿喷射而出, 应立即用手指按住针口, 缓慢放出血肿, 以避免颅压骤降而发生危险。拧紧盖帽, 开放侧孔引流管缓慢将颅内液态和半固态血肿吸出。根据血肿大小及引流情况, 适当调整穿刺针的深度及方向, 必要时, 可插入血肿粉碎针, 同时开放侧孔引流管进行冲洗。一般可引流积血20～40mL, 颅内高压即明显缓解, 将引流管连接引流袋继续开放引流。对血肿面积较大者, 可行两点或多点钻颅。从发现脑疝到钻颅减压手术完成一般用时15～20min, 而手术操作过程仅需5～10min。钻颅紧急减压手术完成后急送手术室在全麻下行标准外伤大骨瓣开颅彻底清除血肿、止血, 去大骨瓣充分减压。对照组完成术前准备后, 立即送手术室在全麻下行标准外伤大骨瓣开颅及去骨瓣减压术, 从发现脑疝到打开颅腔减压一般用时60～80min。所有患者术后常规使用抗生素预防感染、止血, 早期应用大剂量纳络酮、依达拉俸、尼莫地平等神经细胞保护剂及对症支持治疗, 病情稳定后尽早进行高压氧、针灸等康复治疗训练。

2 结果

治疗组钻颅减压手术完成后, 13例双侧瞳孔散大患者中, 有7例对侧瞳孔回缩;37例单侧散大患者中, 有26例瞳孔回缩, 获得有效减压时间比对照组提前40～50min。术后3个月采用GOS评估标准评定预后, 分成死亡、预后不良 (植物生存和重残) , 预后良好 (中残和良好) , 将治疗组与对照组预后进行比较, 组间差异用卡方检验, 结果见表1。

χ2=7.179, *P=0.0286

由表1可以看出, 术后3个月, 治疗组病死率20%, 预后良好率64%;对照组病死率43.8%, 恢复良好率39.6%, 经检验差异有显著性, 即治疗组病死率显著低于对照组, 而预后良好率显著高于对照组。

3 讨论

急性外伤性颅内血肿继发脑疝是神经外科常见的急症, 也是导致患者致死、致残的主要原因。其病理机制在于颅内血肿引起颅内压急剧增高, 脑组织受压移位形成脑疝, 压迫脑干, 导致脑组织缺血、缺氧、进而坏死, 最终造成脑干不可逆性损害而危及生命。脑疝持续时间越长, 脑干发生不可逆性损害的机会越大, 预后越差。有研究表明, 双侧瞳孔散大时间持续90min即为意识恢复的时限, 持续3h即为呼吸功能恢复时限[1]。因此, 救治成功的关键是在脑干发生不可逆性损害之前迅速清除血肿, 尽早减轻和解除颅内高压及脑疝, 及时改善脑组织的供血、供氧, 最大限度地保护和恢复脑干功能。有学者发现只有在脑疝发生后1h内完成手术减压效果好, 超过2h效果很差, 仅极少数重残生存[2]。可见手术减压时间与患者生存质量密切相关。目前, 在临床上通常采用标准外伤大骨瓣开颅及去骨瓣减压的方法, 治疗急性外伤性颅内血肿继发脑疝患者。但由于开颅手术前必须作一系列必要的准备, 这一过程最快也需要1h左右完成[3,4], 加之部分患者就诊时已经发生脑疝并持续了一定时间, 此时再按部就班地施行开颅手术, 往往错过了减压的最佳时间窗, 这严重影响了脑疝患者的抢救, 加重愈后不良。

根据颅内压增高时的体积压力反应关系, 在颅内压增高的失代偿期, 减少颅内容物体积, 即使少量亦可使颅内压明显下降, 从而减轻脑疝压迫症状。因此, 有学者研究发现在开颅手术前先行紧急钻颅引流部分血肿, 可有效地减少脑干受压时间, 为开颅清除血肿及内外减压手术取得较好疗效、改善患者预后创造了有利条件[5]。通常临床上采用手锥锥颅或颅骨钻钻孔的方法达到术前减压的目的, 但这些方法仍有不便之处。近年来, YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针已经广泛应用于高血压脑出血的钻颅血肿引流清除, 效果良好[6]。基于上述原因, 我们将其应用于急性外伤性颅内血肿继发脑疝患者的术前钻颅减压。本文结果显示, 治疗组50例患者获得减压时间比对照组提前40～50min, 引流血肿后, 13例双侧瞳孔散大患者中, 有7例对侧瞳孔回缩, 37例单侧散大患者中, 有26例瞳孔回缩, 说明此方法能使一部分脑疝患者颅内高压及脑疝症状得到及时缓解和改善, 达到了及时、有效减压的目的, 降低了脑干发生不可逆性损害的机会, 为进一步开颅手术争取了时间。术后3个月评价预后, 经统计分析显示:治疗组病死率显著低于对照组, 而预后良好率显著高于对照组, 证明用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针钻颅减压能明显改善脑疝患者预后。我们体会用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针钻颅减压与传统手锥锥颅或颅骨钻钻孔的减压方法比较, 其有以下优点: (1) 钻颅更快速、省力。YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针采用针、钻一体设计, 不需再消毒, 电钻为动力, 不必行头皮切口, 可快速穿透颅骨到达血肿部位。 (2) 血肿引流过程中, 操作更简便、顺畅、安全。钻颅成功后, 穿刺针即牢靠固定于颅骨上, 亦不用再置入引流管即可引流、抽吸血肿。穿刺针为硬性管道, 不易堵塞, 结合使用血肿粉碎针, 双通道工作, 冲洗、引流同步进行, 而颅内压不会增高, 血肿引流更充分, 减压更彻底。因此, 适合临床推广应用。

值得强调的是钻颅减压术只是暂时、有效降低颅内压, 缓解脑疝对脑干压迫, 减轻脑干的继发性损害, 术后应该及时行标准外伤大骨瓣开颅清除血肿和破碎脑组织, 彻底止血和回复脑疝, 必要时去大骨瓣充分减压, 并综合运用其他治疗措施, 才能更好地改善患者预后。

摘要：目的探讨YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针钻颅紧急减压, 抢救急性外伤性颅内血肿继发脑疝的临床价值。方法治疗组:50例采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针钻颅吸出部分血肿, 紧急减压后再行标准外伤大骨瓣开颅血肿清除术;对照组:48例直接采用标准外伤大骨瓣开颅。结果治疗组钻颅后, 13例双侧瞳孔散大患者中, 有7例对侧瞳孔回缩, 37例单侧散大患者中, 有26例瞳孔回缩。治疗组病死率低, 预后良好率高, 与对照组比较有显著性差异 (P<0.05) 。结论开颅术前钻颅引流血肿能够快速降低颅内压, 缓解脑疝压迫, 有效降低急性外伤性颅内血肿继发脑疝患者的病死率, 改善预后。

关键词：钻颅,减压,颅内血肿,脑疝

参考文献

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迟发性颅内血肿的细察与调护论文 篇2

1资料与方法

1.1一般资料

本组36例中男30例，女6例;年龄12～78岁，平均53岁。致伤原因:车祸伤25例，坠落伤6例，摔伤3例，打击伤2例。入院时GCS评分:13～15分6例，9～12分20例，3～8分10例。迟发性颅内血肿发现时间:﹤24h18例，24～48h13例，48～72h4例，﹥72h1例。影像学检查:首次CT扫描结果正常者6例，脑挫裂伤表现者30例，其中仅表现为脑挫裂伤10例，伴有颅内血肿20例，包括硬膜外血肿11例，硬膜下血肿3例，脑内血肿6例，12例伴有颅底骨折。再次CT扫描证实迟发性血肿位于额部13例，颞部12例，额颞部8例，枕部3例。其中脑内血肿22例，硬膜外血肿11例，硬膜下血肿3例，其中5例发生于开颅清除血肿减压术后。手术治疗32例，保守治疗4例。

1.2观察和护理

由于外伤性迟发性颅内血肿患者首次CT扫描可能无血肿存在，且临床症状轻，因此必须严密观察患者的病情变化，特别是对伤后48h的病情观察，以便早期发现迟发血肿，赢得抢救时间。

1.2.1意识状态:意识障碍加深是早期发现迟发性颅内血肿的关键。观察意识及评估GCS评分1次/15～30min。如果患者由烦躁突然转为安静或在意识尚清醒的情况下出现小便失禁或患者由非昏迷状态转为昏迷状态，或昏迷程度加深等，均提示迟发性血肿的可能。应及时报告医生，尽早进行CT复查，以明确病情诊断。本组有12例患者通过观察发现意识障碍程度加深，复查CT后确诊的。

1.2.2瞳孔:瞳孔的改变是判断颅内情况变化的重要线索。脑疝主要表现为双侧瞳孔不等大，初起时一侧瞳孔呈椭圆形，对光反射迟钝或瞳孔先缩小，对光反射迟钝。随着血肿的增大，瞳孔也逐渐散大，对光反射也逐渐减弱至消失。大多数瞳孔散大者出现在血肿同侧。如有脑干损伤，可出现双侧瞳孔极度缩小或时大时小。观察双侧瞳孔的形状、大小及对光反射情况，1次/15～30min，一旦发现瞳孔变化应及时报告医生。13例患者出现一侧瞳孔较前散大，对光反射迟钝，立即行CT复查，确诊为迟发性颅内血肿。另外应注意区别是视神经损伤还是动眼神经损伤所致。视神经损伤的瞳孔散大有间接反射的存在，而原发性动眼神经损伤其瞳孔散大在受伤时已出现，无进行性恶化表现。本组4例在受伤时已出现一侧瞳孔散大，无进行性恶化表现，且神志清楚，言语对答正确，提示眼神经损伤。

1.2.3生命体征:迟发性颅内血肿引起颅内压增高和脑疝均可导致生命体征的改变。早期表现为收缩压增高，脉压差增大，脉搏减慢，呼吸变慢，幅度加深，即“两慢一高”。测量血压、脉搏、呼吸，1次/15～30min。如出现“两慢一高”现象应及时报告医生，1例出现呼吸不规则，脉搏节律紊乱，经积极手术抢救无效死亡。

1.2.4神经系统体征:颅内血肿所致的神经系统体征有肢体活动障碍、病理征阳性、癫发作等。迟发性血肿可加重原有的神经系统体征或引起新的神经系统体征，如:腹壁反射逐渐减弱或消失，双下肢肌张力增高、病理反射阳性或患侧肢体出现共济失调、嘴角或面肌抽动等。观察患者肢体活动和语言情况，1次/15～30min，对不合作或昏迷患者应注意躁动时或刺激情况下肢体的活动情况及言语和发音情况，随时注意有无抽搐发生，一旦出现上述情况应立即报告医生，及时处理。本组3例患者出现癫发作、一侧肢体活动障碍，经CT复查确诊，及时手术清除，效果良好。

1.2.5颅内压增症状:

①骨窗张力的观察和护理:骨窗张力的大小直接反映颅内压的高低，与术后恢复有密切的关系。可根据触摸感觉进行判断，张力由低到高分别为触唇感、触鼻感、触额感［3］。应随时观察骨窗膨出的大小、硬度、有无分泌物等。加强骨窗局部的观察和护理，防止感染。避免碰撞缺损区域、防止受压。宜行健侧卧位，慎行患侧卧位，改变体位时勿过于剧烈，防止脑组织移位。重型颅脑损伤患者行去骨瓣减压术后，如有血肿发生，骨窗压力会明显升高。故应严密观察术后骨窗张力，1次/15～30min。如张力不变或降低，则提示患者病情好转，张力逐渐升高则疑有迟发性血肿发生，应尽早复查及时诊断。本组2例术后骨窗张力改变，经检查确诊为迟发性脑内血肿，及时进行了二次手术，挽救了患者的生命。

②临床症状的观察:血肿的增加可加重或引起颅内压的增高，主要表现为头痛加剧、频繁呕吐、烦躁不安。本组5例患者入院时意识清醒，观察中出现剧烈头痛、呕吐、烦躁，使用脱水剂后症状未见改善或轻微改善后症状更加明显。立即复查CT证实为迟发性颅内血肿，为手术清除血肿赢得了时间。5例患者均治愈。

2结果

经过及时治疗、严密观察与细心护理，36例患者治愈30例，中等残疾3例，重残2例，死亡1例。未发生与护理不当有关的并发症。

3讨论

迟发性颅内血肿发生后常加重病情，增加病人的病死率和病残率，必须加强防范。

(1)患者应绝对卧床休息，避免过度的活动和情绪激动;

(2)烦躁者可遵医嘱适当给予镇静药;

(3)搬动患者时动作应轻柔，避免颈部扭曲及头部剧烈震动;

(4)吸痰时动作要轻快，吸痰时间不宜过长，吸痰管粗细适中，防止患者剧烈咳嗽影响呼吸;

(5)保持大便通畅，必要时应用缓泻剂;

(6)高热时物理降温或药物降温;

(7)病情稳定者抬高床头15°～30°，以增加静脉回流，降低颅内压;

(8)注意输液速度及输液量，防止颅内压骤然波动。

外伤性颅内血肿的临床治疗分析 篇3

现将我院2002年6月-2010年6月收治外伤性颅内血肿483例，治疗具体报道如下。

1临床资料

1.1一般性资料：男性296例，女性177例。平均37.5岁。车祸伤257例，坠落伤153例，打击及跌伤73例。硬膜外血肿197例，硬膜下血肿125例，脑内血肿84例，多发性血肿58例，对冲性血肿19例，均行头颅CT扫描确诊。

1.2 临床表现及治疗方法：根据GCS评分，3-5分76例，6-8分124例，9-15分283例，伤后始终清醒者86例，入院时清醒以后不同程度昏迷者284例，其余者为昏迷，单侧瞳孔散大者84例，双侧瞳孔散大者41例，去大脑强直12例。172例脑受压明显者经开颅手术清除血肿。其中36例是经过保守治疗意识逐渐加重而改行手术治疗，共有65例去骨瓣减压或颞肌下加压术，术后并发肺部感染42例，上消化道出血20例，肾功能衰竭12例。

1.3 非手术治疗指征：（1）幕上血肿30ml以下，幕下血肿10ml以下。CT检查中线移位5mm以内，无脑室明显受压，环池显影正常。（2）神智清楚或仅浅昏迷状态，治疗后意识障碍趋于好转，无明显颅内压增高症状。（3）密切观察意识瞳孔及生命体征，保持呼吸道通畅，伤后3天、1周及2周各CT检查1次，以动态监测颅内血肿及脑组织的变化。

2治疗结果

手术组172例，死亡36例（20.93%），非手术组311例，死亡21例（6.75%）。

3讨论

导致死亡的相关因素，与患者的年龄、血肿部位、血肿形成的时间快慢、血肿量的大小及脑组织受压程度、就诊时间的早晚和治疗是否及时正确均有关系。

并非所有颅内血肿都需要手术治疗，应根据患者受伤机制、年龄、血肿量的多少、顱内压增高程度及CT检查、对每一例颅内血肿患者的病情给予具体分析，密切观察，能经保守治愈的既能减轻患者的经济负担，又能减少手术之痛。

伤后无昏迷史的患者，不能排除颅内血肿的存在，本组7例无昏迷的血肿大于30ml，采取了手术治疗，至于血肿与意识状态的关系有待探讨。

高度警惕迟发性血肿，一旦发现不能用CT结果解释的意识障碍，局限性体征，或在病情观察中发现意识障碍加深，无法解释的颅内高压应考虑迟发性血肿，应及时作头颅CT检查，做好充分的术前准备。

小儿外伤性颅内血肿临床分析 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男39例, 女17例, 年龄2个月~15岁。致伤原因:坠落伤40例, 车祸伤14例, 其他2例。血肿类型:硬膜外血肿23例, 硬膜下血肿18例, 多发血肿6例, 脑内血肿9例。

1.2 主要临床表现

本组56例全部存在不同程度的意识障碍, 癫痫发作12例, 瞳孔改变20例, 锥体束征22例, 颅骨骨折18例, 合并四肢及脊柱骨折7例。

1.3 治疗方法

在本组病例中, 对8例小于15 ml的血肿进行保守治疗;其余48例均采取手术治疗, 其中, 颅骨骨折合并一侧锥体束征11例, 进行钻孔开颅术;颅骨骨折伴去大脑强直或脑疝19例, 在骨折处直接钻孔清除血肿;粉碎或凹陷性骨折与血肿并存8例, 合并脑挫裂伤, 蛛网膜下腔出血或急性脑肿胀12例, 在清除血肿同时去骨瓣减压。

2 结果

治愈38例, 好转8例, 重残4例, 死亡6例。

3 讨论

3.1 小儿外伤性颅内血肿的诊断

小儿致伤原因中以坠落伤和车祸较多, 因小儿正处于生长发育阶段, 各种动作的协调功能尚不健全, 易从楼梯、睡床等高处跌落致伤。且伤后原发性脑损伤表现加重, 本组患儿在伤后均有不同程度的意识障碍, 这是因为小儿脑皮层抑制能力差、脑干网状结构功能尚未健全所致。另一方面小儿头皮薄, 颅骨质软, 骨缝和卤门尚未封闭, 缓解颅内压增高能力强, 因此, 部分急性颅内血肿患儿早期颅高压症状并不明显。小儿脑组织的髓鞘发育尚未完成, 脑组织成胶冻样, 质地脆弱, 易发生脑挫裂伤、颅内血肿, 引起脑水肿。

笔者认为出现以下征象应考虑血肿形成: (1) 进行性意识障碍加重; (2) 伤后有中间清醒 (好转) 期或迟发性昏迷; (3) 呕吐频繁或剧烈头痛, 伴癫痫发作, 同时结合头颅CT及MRI即可确诊。结合本组病例, 小儿颅内血肿有以下特点: (1) 伤后头痛、呕吐症状明显; (2) 生命体征变化明显, 主要表现为脉搏快, 血压偏高或偏低; (3) 神经系统体征如锥体束征表现明显; (4) 易并发癫痫; (5) 由于小儿颅内代偿空间相对较小, 遂致病情变化较快。

3.2 小儿外伤性颅内血肿的治疗

由于小儿颅骨弹性大, 在外力作用时, 易产生变形, 在受伤的瞬间, 使颅骨与硬脑膜分离, 形式间隙, 血管被撕裂造成出血, 而且小儿对外伤的代偿能力较成人强, 这就意味着当小儿出现脑疝时, 颅内的代偿已发挥到最大值, 必须尽快手术清除血肿, 解除脑受压, 这是降低颅内血肿患儿死亡率的一个重要措施。小儿对颅内压急剧变化的代偿能力很快发挥到顶点, 一旦发生脑疝, 此时即使是消除了血肿, 也容易在短时间内死亡。

重型颅脑损伤后均存在不同程度脑组织的低氧血症、低血压, 是导致脑组织继发性病理损害的重要因素。其主要因素是:儿童血容量少, 对失血性休克耐受能力差, 仅有颅内出血即可引起血容量不足;儿童血压调节能力差, 神经性低血压发生率较高;为了尽快开颅减压, 忽视了止血操作, 术中出血较多。无论钻孔还是骨瓣开颅, 应尽早使用右旋糖酐、高渗盐水及输血治疗, 以防发生失血性休克。保证脑组织有效的血液灌注和供氧, 是中止或减轻继发性病理损害的重要措施。注意保持呼吸道的通畅, 维持脑组织氧的有效供应。应用止血剂、激素及支持疗法等综合性措施, 可收到满意疗效。此外, 小儿重型颅脑损伤常出现肺部感染、水电解质紊乱等并发症。昏迷患者长期卧床, 应定时翻身、拍背、吸痰, 以保持呼吸道通畅, 必要时做气管切开并加强抗感染治疗。动态监测电解质、血糖、渗透压、血气、乳酸和生命体征、GCS以及出入量等变化, 如发现异常, 及时纠正和调整以减少并发症的发生。在积极抢救治疗后, 应尽早恢复肠道饮食以加强营养, 给予神经营养药物, 并辅以高压氧等治疗, 加强肢体锻炼, 以促使脑功能障碍的恢复, 提高生存质量。

摘要：目的:探讨小儿外伤颅内血肿的临床特点和治疗方法。方法:回顾性分析我院2000～2005年小儿外伤性颅内血肿56例。结果:治愈38例, 好转8例, 重残4例, 死亡6例。结论:严格掌握小儿颅脑损伤的特点, 争取对小儿颅内血肿做到早期诊断, 一旦确诊, 应立即采取相应的治疗措施, 以降低小儿外伤颅内血肿的死亡率和致残率。

关键词：小儿,外伤,颅内血肿

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外伤性颅内血肿 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2004年11月至2010年11月收治的颅脑外伤患者， 入院时无颅内血肿，但治疗过程中出现颅内血肿者；入院时有颅内血肿并手术行血肿清除， 但术后再发血肿者，共42例。本组病例均有明确外伤史，其中伤于交通事故者30例，头部受 打击致伤者4例，高处坠落时摔伤者8例。其中男32例，女10例。年龄18～67岁。受伤至入院 时间2小时内20例，3～10小时8例，11～24小时4例。入院CT扫描颅骨骨折14例，脑挫裂伤21 例，单纯蛛网膜下腔出血4例。有3例入院时并无明显颅脑症状，其中1例因胸外伤收入胸外 科，2例因四肢损伤收入骨科；治疗过程中出现意识障碍进行性加重者16例，头痛加重或出 现头痛者13例，出现肢体功能障碍者8例，症状无明显改变者5例，其中29例患者出现血压升 高。发现颅内血肿的GCS评分：3～5分6例；6～8分13例；9～12分15例；13～15分8例。CT复 查时间：血肿类型及血肿量。复查头颅CT发现DTIH距受伤时间：小于6小时的5例；6～12小 时12例；12～24小时16例；24～72小时9例。血肿类型：硬膜外血肿16例；硬膜下血肿12例 ；脑内血肿14例；血肿量：＞30mL 37例，≤30mL 5例。

1.2 治疗方法 手术组：37例血肿量＞30mL，中线结构移位者，行血肿清 除及去骨瓣减压。非手术组：5例血肿量≤30ml，中线结构移位不明显，非手术治疗。

2 结果

按GCS评分治疗结果：良好23例，中残10例，重残5例，死亡4例。

3 讨论

3.1 发病机制 发病一般认为与下列因素有关：1)脑挫裂伤：文献认为脑 挫裂伤是DTIH发生的重要病理基础^[1]。脑挫裂伤后脑血管麻痹，局部血液交换减 少导致低氧血症，致使酸性产物堆积，毛细血管通透性增加，血细胞渗出形成血肿。2)外伤 性蛛网膜下腔出血：本病引起血管痉挛，致使小动脉供血组织缺血与坏死，最后血管破裂出 血形成血肿^[2]。3)颅内压变化：伤后早期脑细胞水肿，脑组织肿胀，压迫脑血管 ，随着肿胀的消退及降颅压治疗，脑水肿减轻，血管充血扩张，通透性增高而致迟发性血肿 。4)凝血纤溶功能异常：颅脑损伤后，脑血管内皮损伤激活内源性凝血通路，而脑组织损伤 释放凝血激酶，激活外源性凝血通路，此两通路同时被激活，消耗大量的凝血因子致凝血功 能障碍而造成迟发性颅内血肿^[3]。

3.2 早期诊断 临床症状与体征：意识状态恶化是可靠的客观指标，有下 列情况者应尽早行CT。

首次CT检查发现DTIH的高危因素^[4]，脑挫裂伤伴点片状出血，蛛网膜下腔出血， 尤其是侧裂及脑沟的积血；颅骨骨折，尤其是骨折线跨过静脉窦或脑膜中动脉处。50岁以上 的减速损伤。以上情况应在伤后6、24、72小时内CT动态观察。伤后进行性意识障碍，病程 中出现新的局限性神经定位体征或原有体征加重，如肢体瘫痪、癫痫发作、烦躁不安等。开 颅术后骨窗压力依然很高或意识一度好转而后突然加重且颅内压增高的患者。烦躁不安、血 压升高、脉博减慢、呼吸深慢等颅高压征象明显而不能用原CT解释者。剧烈头痛、呕吐频繁 和出现新的阳性定位体征者。高龄患者脑萎缩，颅腔代偿容积大，易延误诊治。有凝血机能 异常者应提高警惕。

3.3 治疗

3.3.1 保守治疗 症状轻，一般状态良好，GCS评分13～15分，可保守治 疗。幕上单个血肿≤30mL或幕下血肿≤10mL。神志清楚或意识障碍不明显，无颅内压增高的 症状及体征者。无脑受压症状及体征者。经脱水等治疗后病情好转者。中线结构移位＜0.5 cm者，环池无明显受压。颅内压监测≤25mmHg。血肿位于颞叶以外的硬膜下及脑内。绝对卧 床休息，头高位或半卧位，避免促使颅内压增高的因素如咳嗽、用力排便、严密观察患者意 识、瞳孔血压、脉博体征等变化。轻者每2小时记录1次，重者1小时、30分钟或15分钟记录1 次。一般不使用镇静剂，对症治疗：脱水、止血等。但如血肿不大，伤后24小时内慎用脱水 剂。

3.3.2 手术治疗

手术指征 1)意识障碍进行性加重。2)一侧或双侧瞳孔散大。3)幕下血肿量＞10mL伴有梗阻 性脑积水。4)有癫痫发作者。5)幕上血肿量＞30mL特别是有硬膜外血肿或颞叶血肿。6)昏迷 患者，CT复查发现了迟发性颅内血肿7)颅内压监护超过25mmHg。8)脑室，环池明显受压者。

手术方法：骨瓣开颅血肿清除术，钻孔冲洗引流术。严重复合外伤的患者，必须敬惕颅脑损 伤的存在。本组病例中3例入院时并无颅脑损伤的临床表现。但入院后逐渐出现头痛、意识 障碍、经查颅脑CT确诊，故科室之间密切合作是提高本病诊断的关键。单纯颅骨骨折或仅少 量硬膜外血肿或蛛网膜下腔出血，伤后早期不用脱水剂。仅表现为脑挫裂伤，无明显脑水肿 ，无明显颅高压症状者，伤后24小时内慎用脱水剂。及时纠正低血压，防止脑缺血缺氧。愈 后取决于原发伤的程度、患者年龄、术前意识状态、确诊治疗时间。加强对本病的警惕性， 重视其临床特点及发展规律，合理应用CT检查，争取早诊断、早治疗，才能有效提高疗效， 降低致残率与病死率。



4 参考文献

[1]江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M]，上海：第二军医大学出版社，1999：2 64

[2]王向阳，徐蔚.迟发性外伤性颅内血肿47例临床分析[J].中国实用神经疾 病杂志，2006，9(6)：15.

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[4]汪野峰，梁庆新，何锦，等.迟发性外伤性颅内血肿凝血纤溶机能异常的临床 研究[J].中华神经医学杂志，2004，3(2)：132

外伤性颅内血肿病人手术护理新进展 篇6

1 外伤性颅内血肿的分类及分型

1.1 分类

根据血肿在颅内解剖部位和来源, 外伤性颅内血肿可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿和多发性颅内血肿等[4]。颅内血肿中最常见于硬脑膜下血肿, 主要为血积聚于硬脑膜下腔, 常呈多发性或与别种血肿合并发生。硬脑膜外血肿与颅骨损伤关系密切, 积血主要聚集于硬脑膜外腔与颅骨之间[5]。脑内血肿又分为浅部血肿和深部血肿。

1.2 分型

外伤性颅内血肿常与原发性脑损伤相伴发生, 也可在没有明显原发性脑损伤情况下单独发生。其严重危害性在于可引起颅内压增高或脑疝形成[6]。按血肿引起颅内压增高或早期脑疝所需时间, 可分为三型: (1) 急性型:72h以内者为; (2) 亚急性型:3日以后到3周以内; (3) 慢性型:病程超过3周。

外伤性颅内血肿的早期诊断取决于对本病早期临床征象的正确认识。大多外伤性颅脑损伤患者入院时临床症状较轻, 而病情实则较重[7]。特别是伤后48 h或较大的外伤性颅内血肿, 其病情发展快, 死亡率高, 因此要求护士熟练掌握专业知识, 根据患者临床症状, 迅速做出判断并报告医生, 及时送颅脑CT检查, 以便早期发现颅内血肿, 赢得抢救时机。

2 外伤性颅内血肿的手术治疗

虽然并非所有的外伤性颅内血肿都需要手术治疗, 对于没有急诊手术指征的患者可以采取保守治疗[8]。一旦患者出现颅内压增高的病理生理改变[9], 应尽早采取手术治疗。目前, 外伤性颅内血肿手术治疗方法通常采用微创钻孔置管引流术、开颅血肿清除术和去骨瓣减压[10,11]。

3 护理措施

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

对清醒的患者, 护士在护理工作中用亲切、和蔼、友善的态度和患者交流[12], 深入了解病人的生活习惯, 对于合理的要求给予满足, 使患者保持平衡的心理[13]。并做好家属的思想工作, 嘱家属多关心体贴患者。对于昏迷患者, 由于家属缺乏对疾病知识的了解, 常表现为手足无措, 同样需要护士耐心逐一解释患者家属提出的问题, 消除其紧张、焦虑心理, 以取得患者及家属的积极的配合。

3.1.2 病情的观察

(1) 意识状态。应用格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 标准, 将睁眼反应、言语反应、运动反应计分值设计图标进行动态曲线记录, 以便简单明了了解患者的意识状态; (2) 瞳孔观察。根据患者意识状态观察瞳孔大小和对光反射; (3) 神志观察。患者出现剧烈头痛, 躁动不安, 频繁呕吐呈喷射状等症状, 常为颅内压升高表现[14]。尤其对于突发意识障碍或意识障碍程度加重, 伴有瞳孔变化时, 应及时报告医生尽快处理, 警惕脑疝形成的可能[15]。因此护士在病情观察过程应提高警惕, 随时做好抢救及手术准备。

3.2 术前准备

立即迅速建立静脉通路, 宜选择静脉留置注射[16], 遵医嘱快速使用甘露醇及速尿等脱水剂降低颅内压, 给予氧气吸入, 决定手术后护士配合完善各项检查及配血、插尿管留置、剃头, 但对躁动不安难以合作的患者, 应给予麻醉后再行剃头, 以免加重病情及为尽快手术争取时间。

3.3 术后护理

3.3.1 呼吸道的护理

给予患者合适体位, 及时清理呼吸道分泌物, 先吸净鼻口咽部的分泌物, 以免翻动体位使分泌物流入呼吸道而引发窒息。昏迷病人需要专人陪护, 一旦发生舌后坠, 立即给予提颌吸氧5~10 min。

3.3.2 引流管的管理

勿使引流管扭曲、受压或成角, 保持正压引流管的位置和头部引流管通畅。定期检查是否有血块堵塞管腔而导致流管不畅。翻身及其他操作时避免牵拉引流管。烦躁患者用约束带约束健侧肢体, 以防抓脱引流管。每日定时在无菌操作下更换无菌引流袋, 准确记录引流量及性质, 观察有无再出血倾向。

3.3.3 饮食的护理

昏迷或吞咽困难者, 3~5d后给予插胃管鼻饲饮食, 对于清醒病人术后l~2d, 可酌情给予流质饮食, 待病情稳定后再逐渐过渡到半流质或普食, 但要每隔1~3天复查一次, 观察血糖值, 以防血糖过高加重脑损害。

3.3.4 预防并发症护理

(1) 压疮预防。患者头部垫小气圈, 定时翻身, 保持衣裤干燥清洁; (2) 预防脑性肺水肿。输液滴速调节均匀, 禁止忽快忽慢; (3) 预防静脉炎。注意无菌操作, 使用脱水剂时, 有计划的从四肢远端开始穿刺以保护血管; (4) 预防肺炎、肺不张。q2h翻身叩背, 病情允许者鼓励咳痰。

3.3.4 康复锻炼

颅内血肿术后, 重症病人可能出现不同程度的神经功能障碍。在疾病恢复期, 可帮助和指导病人进行康复期锻炼, 包括语言沟通、记忆能力、肌肉活动、平衡功能、肢体功能训练等。应强调训练注意事项, 不能操之过急, 应循序渐进, 鼓励病人的微小进步, 调动病人康复训练的积极性, 使病人在生理上、心理上逐步恢复正常, 从而达到最佳的康复效果。

4 小结

外伤性颅内血肿清除术患者的护理 篇7

外伤性颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发性病变,占颅脑损伤的3%～10%,占重型颅脑损伤的40%～50%。它起病急、变化快,常伴有意识障碍等神经精神症状,严重危及患者生命,主要是采取开颅血肿清除术。在护理方面,严密细致的护理观察和敏捷的护理急救技术,加强基础护理和心理护理,做好康复锻炼指导,对患者的预后及减少后遗症具有重要意义。

1 临床资料

2005～2006年本科共收治颅内血肿患者90例,男性71例,女性19例;年龄5～80岁;其中车祸伤75例,坠落和摔伤15例;90例患者都行头颅CT扫描,其中急性硬膜外血肿52例,急性硬膜下血肿36例,慢性硬膜下血肿2例。

2 护理

2.1 术前护理

(1)将急诊患者安置在抢救室,使患者平卧,防止昏迷患者舌后坠及呕吐物吸入气道,保持呼吸道通畅。根据病情及时给予氧气吸入,迅速建立静脉通路,遵医嘱快速使用甘露醇及速尿等脱水剂。对有手术指征的患者立即做好禁食、备皮、配血等术前准备工作。为尽快手术争取时间。(2)密切观察意识及瞳孔变化,意识与脑损伤程度和血肿发展速度直接有关。硬膜外血肿,在血肿形成后可再次陷入昏迷,出现典型意识改变:原发性昏迷-清醒期-继发性昏迷。急性硬膜下血肿和脑内血肿,伤后多处于持续昏迷状态,病情进行性加重易引起脑疝。一侧瞳孔散大,脱水治疗后可恢复正常,两侧瞳孔散大,脱水治疗后两侧瞳孔缩小,均提示有颅内血肿的可能。对突发意识障碍或意识障碍情况加重,双侧瞳孔不等大或同时散大的,及时报告医生,尽快做紧急处理,警惕脑疝形成的可能。密切观察生命体征及颅内压升高的表现。每隔15～30min测量血压、脉搏、呼吸1次,同时注意观察意识、瞳孔及肢体的变化,并详细记录,以便动态观察。颅内血肿常表现为血压升高、脉搏减慢而有力、呼吸深慢等cushing反应。颅内压升高,表现为剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安、大汗淋漓。

2.2 术后护理

2.2.1 引流管护理

术后返回病房时,应了解麻醉方式以及手术过程,患者应取头高侧卧位,以免脑或脑干移位而发生意外,避免压迫伤口。保持引流管通畅、固定,防止脱出,引流管高度与外耳平齐。做好头部引流管护理,注意引流液颜色和量。给予氧气吸入,保持呼吸道通畅,改善脑细胞缺氧,预防脑水肿。

2.2.2 术后观察

清醒的患者观察其头痛、呕吐、意识、瞳孔及血压情况。昏迷患者应严密观察意识、瞳孔和血压、脉搏、呼吸变化的情况,特别是瞳孔的观察、瞳孔大小及对光反射灵敏度的改变均能及时反应颅内病变。如有异常及时报告医生,及时处理,防止开颅后再次出现颅内血肿或其他并发症。

2.2.3 预防并发症

术后应为患者做好基础护理,定时翻身、拍背,保护受压处皮肤,预防压疮。注意保暖,预防感冒。注意头部伤口渗血,保持伤口敷料干燥,防止感染。

2.2.4 饮食护理

清醒患者术后1～2d可酌情给予流质饮食,病情稳定后逐渐过渡到半流质饮食或普通饮食。为保证营养,应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。对于昏迷、吞咽困难者,2～3d后予鼻饲饮食,增强机体抵抗力,促进伤口愈合。

2.2.5 心理护理

颅内血肿术后患者,在病情恢复过程中常伴有头晕、头痛、记忆力减退及偏瘫、失语等症状,对今后的工作生活及疾病的预后怀有恐惧、焦虑心理,且对患者角色容易产生学习惯性心理和依赖心理。护士应及时给予有针对性的心理护理和健康教育,使患者对疾病的认识和转归有所了解。关心和爱护患者,主动热情地做好各项护理工作,调整患者心态,使患者面对现实,帮助患者树立战胜疾病的信心。

3 健康教育

保持充足的睡眠,有利于增进食欲恢复体力,增强机体抵抗力,卧床时抬高床头15度～30度。注意安全,防止跌倒摔伤。康复期督促患者功能锻炼。有颅内缺损的修补一般需在术后半年行修补术。

4 小结

外伤性颅内血肿 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例, 男24例, 女8例, 年龄12~71岁, 平均31岁。致伤原因:车祸伤25例, 高坠落伤7例。所有病例伤后均有不同程度的意识障碍, GCS 9~12分者8例, GCS≤8分者19例, 其中GCS 3~5分者5例。17例血肿侧瞳孔散大;双侧瞳孔散大3例。本组23例对侧有头皮损伤, 同侧有9例。9例多发伤中, 3例合并肋骨多发骨折 (其中2例合并血气胸) ;2例股骨骨折, 2例胫骨粉碎性骨折并内侧膝副韧带断裂及前交叉韧带断裂, 1例脾破裂, 1例小肠破裂合并膀胱破裂, 其中3例合并失血性休克。

32例原发血肿均行开颅血肿清除并去骨瓣减压。合并伤处理:2例血气胸, 1例脾破裂, 1例小肠破裂合并膀胱破裂并失血性休克, 开颅血肿清除术同时分别行胸腔闭式引流、脾切除;小肠、膀胱修补术。四肢骨折待颅脑损伤病情稳定后行钢板内固定术。

1.2 首次CT检查

多发颅骨骨折11例, 血肿对侧颅骨骨折17例;6例有脑挫裂灶。术前首次CT提示:25例为对冲伤所致脑挫裂伤并硬膜下血肿;4例硬膜下血肿侧亦有颅骨骨折, 伴骨折处硬膜外血肿2例 (术前CT硬膜外、下血肿重叠, 术中证实为复合血肿) 。其中硬膜下血肿23例, 硬膜外血肿9例。血肿量最大90m L, 最小20m L, 中线移位0.8~2.0cm不等。

1.3 迟发性颅内血肿情况

发现迟发性颅内血肿的时间最短于术中, 最长在术后19d。本组23例硬膜下血肿在术中均发现合并不同程度的脑挫裂伤和脑肿胀, 其中11例硬膜下血肿在术中出现进行性脑肿胀, 脑组织明显高出骨窗, 脑搏动减弱或消失。在对侧可疑部位钻孔探查, 有8例发现迟发性血肿, 3例未发现血肿, 术中难以鉴别是迟发性血肿或者脑挫裂伤并半球性脑肿胀, 立即复查CT, 证实为迟性血肿。本组中有9例在术后3d内因出现进行性颅高压症, 即查CT发现迟发性血肿。11例在术后3~7d常规复查CT发现迟发性血肿。1例术后病情稳定, 第19天复查CT发现迟发性硬膜外血肿。迟发性血肿部位:位于幕上23例, 后颅窝5例, 骑跨横窦4例;硬膜外血肿25例, 硬膜下血肿5例, 脑内血肿2例。血肿量最大70m L, 最小5m L。

1.4 方法

11例在术中发现幕上迟发性血肿, 同时清除迟发性血肿并去骨瓣减压。21例在术后复查CT发现迟发性血肿, 其中9例意识障碍进行性加重, 行再次开颅清除迟血肿并去骨瓣减压;8例病情趋于平稳, 血肿量10~35m L, 采用YL-I型颅内血肿穿刺针微创穿刺引流治疗;3例病情已平稳, 血肿量<10m L, 保守治疗;1例脑内血肿5m L中线居中未手术。

2 结果

存活27例, 死亡5例, 术后随访3~6个月, 根据GOS评分判定疗效, 恢复良好21例, 重残6例。

3 讨论

自CT应用以来, 提出外伤性迟发性颅内血肿的新概念, 临床报道渐增多, 约占颅内血肿的7~10.5%[1]。急性外伤性颅内血肿清除术后继发迟发性血肿是其中的一种类型, 临床较少见。本组32例, 合并多发伤9例, 诊治有如下体会:

3.1迟发性颅内血肿的发病机制, 目前已提出较多原因。例如: (1) 保护性机制学说:颅脑损伤后, 引起颅内压增高或其他填塞效应的保护机制存在, 对撕裂的血管起压迫止血作用, 未形成或仅形成少量血肿, 当手术清除血肿、去骨瓣减压后, 颅内压迅速降低, 消除了脑保护机制对出血源的填塞作用, 原已破裂的血管和板障迅速出血形成迟发血肿; (2) 血管舒缩机制障碍:脑外伤致使脑血管渗透性增加, 血管壁坏死, 破裂出血, 最后融合成血肿; (3) 凝血机制障碍:全身性凝血机制障碍或脑损伤区释放组织凝血激酶引起局灶性凝血异常, 导致迟发血肿形成[2]。 (4) 清除原发血肿或去骨瓣减压后使颅内压急剧下降, 非手术区脑组织压力及已损伤血管的血管外压力也降低, 引起远隔手术区对侧硬膜与颅骨分离, 从而牵拉和扯断硬脑膜血管、硬脑膜静脉窦, 更容易出血形成血肿[3]。结合本组32例中有23例发生迟发性颅内血肿侧在伤后已存在脑组织及血管的损伤或颅骨骨折, 占71.8%。发生迟发性血肿的主要原因是由于清除血肿和去骨瓣减压后, 颅内压骤降, 压迫止血作用消失所引起, 这与文献报道一致[4]。

3.2迟发性颅内血肿可发生在急性颅内血肿清除术中或术后, 伤后72h为迟发性血肿的高发阶段, 最快的可在原血肿清除减压后迅速出现, 是颅脑损伤术中急性脑膨出的重要原因之一[5]。本组32例中15例在术后3d内, 6例在术后3~7d复查CT发现迟性血肿。有1例在术后19d复查CT发现左枕顶部迟发性硬膜外血肿, 可能因在非功能区, 临床表现隐匿, 未能及时定期复查CT而漏诊。

3.3术中清除硬膜下血肿时往往发现有脑挫裂伤和不同程度的脑肿胀, 对于术中脑肿胀明显, 脑组织高出骨窗或出现对侧瞳孔散大, 此时应考虑对侧迟发性血肿的可能, 可在对应的可疑部位, 钻颅探查, 如发现血肿予清除, 并去骨瓣减;如未发现血肿, 应急查CT, 以尽快明确是否有迟发性血肿或半球性脑肿胀。

3.4迟发性血肿的发生部位既可在直接撞击点也可在对冲部位。可为硬膜外、硬膜下或脑内血肿。但以硬膜外血肿多见, 多发生在直接受力部位且多数伴有颅骨骨折。

3.5术后要严密观察病情, 一旦出现进行性颅高压症, 应及时复查CT, 达到早诊早治, 以改善预后。有作者提出有对冲伤的颅内血肿清除术后3d内宜动态复查CT[6]。病情稳定者, 应在硬膜下血肿清除术后1d、3d、1周时复查头颅CT, 以便能及时发现临床表现隐匿的迟发性颅内血肿。

3.6颅内血肿清除术后迟发性血肿的早期诊断和及时治疗对预后极其重要, 导致死亡的原因主要为延误诊断和治疗不及时。在临床观察和治疗方案的选择中我们体会如下: (1) 在术中钻孔探查发现迟发性血肿, 要同时清除迟发血肿并去骨瓣减压。在术后复查CT发现迟发性血肿, 且患者意识障碍进行性加重时, 也应再次开颅清除迟发血肿并去骨瓣减压, 以达到充分减压, 尽快缓解颅内高压的目的。 (2) 对位于幕上或骑跨横窦的迟发性血肿, 若病情已趋于平稳, 血肿量<35m L, 可采用YL-I型颅内血肿穿刺针 (北京万特福科技公司产品) 微创穿刺引流, 术后可注入尿激酶1~2万U/次, 1~2次/d溶解血肿引流, 一般经2~3次注药后能引流干净。微创穿刺引流术具有操作简便、创伤小、疗效肯定的优点。 (3) 外伤性后颅窝血肿早期患者神经系统少有阳性体征, 生命体征中呼吸和循环障碍出现较早, 而瞳孔变化及意识障碍在晚期才出现。当伴有意识障碍时其表现更不典型, 易突然引起枕骨大孔疝及中枢性呼吸循环衰竭, 病情极为险恶。患者常可突然呼吸停止、昏迷而死亡, 病死率达15.6%~24.3%[7]。故外伤性迟发性后颅窝血肿的早期诊断和及时治疗对预后极其重要, 其治疗方案的选择我们有如下体会:幕上血肿清除术后出现迟发性后颅窝血肿, 若血肿量≤10ml, 第四脑室无明显受压移位, 无脑积水, 无颅内压明显增高症状者, 可以在严密观察, 动态CT复查下保守治疗, 一旦发现血肿增多, 应及时手术, 以免延误病情及治疗时机。当血肿量>10ml, 出现意识障碍突然变化, 呈进行性加重, 烦躁、剧烈头痛、频繁呕吐时;或当CT检查发现有四脑室受压变形、移位或闭塞;基底池受压或消失;梗阻性脑积水时, 应及时开颅手术清除血肿治疗, 以防止发生枕骨大孔疝。

3.7交通事故所致颅脑损伤往往合并多发伤及失血性休克。本组32例中合并伤9例, 其中3例死亡, 对急性颅内血肿清除术后发生迟发性血肿的诊治难度增加, 预后亦较差。因此, 对有合并危及生命的多发伤应多科通力合作, 共同救治及时同台手术, 以提高疗效, 降低病死率及致残率。

综上所述, 对于急性颅内血肿清除术后继发迟发性血肿的治疗, 关键是要早发现早治疗。早期复查CT是及时诊断的最有效方法, 根据血肿的形成时间、部位、血肿量和患者的症状、体征等情况进行综合分析, 选择恰当的治疗方案, 合理的手术方式及手术时机才能提高患者的生存率和生活质量, 改善预后。特别是对于病情已趋于平稳的迟发性颅内血肿, 宜采用微创穿刺引流术, 具有操作简便、微创安全、疗效确切、家属易于接受的优点, 值得在临床推广应用。

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外伤性颅内血肿 篇9

1 临床资料

1.1 一般资料

本组22例, 其中男12例, 女10例, 年龄2岁2例, 3～6岁7例, 7～10岁9例, 11～15岁4例。致伤原因:车祸伤13例, 打击伤3例, 马踢伤2例, 坠落伤1例, 砍伤2例, 挤伤1例;损伤类型:开放性颅脑损伤6例, 闭合性颅脑损伤合并急性硬膜下血肿10例, 脑内血肿2例, 迟发性血肿6例, 多发性血肿4例, 原发性脑干损伤4例, 颅骨线性骨折8例, 粉碎性骨折6例, 凹陷性骨折8例, 上矢状窦损伤2例, 合并创伤失血性休克2例, 四肢骨折3例。

1.2 临床表现

嗜睡7例, 昏迷15例, 呕吐19例, 面色苍白12例, 躁动不安13例, 尿失禁14例, 偏瘫10例, 癫痫7例, 瞳孔改变:一侧瞳孔散大8例, 双侧瞳孔散大1例, 瞳孔忽大忽小4例, 锥体束征15例。术前窒息3例。

1.3 手术方法

本组22例均手术治疗, 手术方法: (1) 单侧血肿清除+去骨瓣减压术9例; (2) 双侧血肿清除+双侧去骨瓣减压术1例; (3) 骨瓣开颅血肿清除术2例; (4) 钻孔血肿清除术7例, 钻孔引流术3例, 气管切开10例, 亚低温治疗7例。

2 结果

按GOS预后分组, 良好16例 (72.92%) , 中残1例 (4.55%) , 死亡5例, 病死率22.72%。死亡原因:创伤失血性休克2例, 脑干功能衰竭3例。

3 讨论

小儿活动多, 独立及自身保护能力差, 头外伤发生机会较多, 但儿童颅内血肿的发生率较成人低, 血肿类型与年龄有一定关系, 随着年龄的增长多发生硬膜下血肿[1]。

3.1 迅速解除脑受压

小儿颅内血肿合并脑疝时, 只有及时解除脑受压, 才能提高手术治愈率及生存质量。术前应尽量减化一些不必要的辅助检查, 争取在30min内送入手术室抢救, 手术要争分夺秒, 迅速清除颅内血肿解除脑受压。 (1) 先在瞳孔散大侧或最重侧做一直切口或在第一个钻孔内扩大骨窗, 十字切开硬脑膜清除大部分血肿, 提前缓解脑受压, 这对一个恶性颅内压增高脑缺氧严重者至关重要; (2) 小儿组织娇嫩, 术中操作要仔细谨慎, 操做要敏捷轻柔, 尽量减少不良刺激和不必要的操作, 术中尽力减少出血, 钻孔时切忌用力过猛, 否则易将钻头刺入颅内引起出血或脑组织损伤; (3) 术中注意悬吊硬脑膜; (4) 硬膜下放置胶皮管引流;具有廓清及降颅压作用; (5) 术中对皮缘止血过多电凝会导致皮缘坏死, 增加感染机会[1]。

3.2 保持呼吸道通畅

因患儿意识障碍、呕吐, 要随时注意清除呼吸道分泌物, 防止呕吐误吸易引起窒息。本组有3例在术前准备时即发生窒息, 立即给予气管插管、吸氧而赢得了进一步抢救机会。笔者体会给一个躁动不安或窒息的患儿做气管切开是极其危险的, 因为此时在几秒钟内即可决定患儿的存亡, 在此种情况下保持呼吸道通畅最迅速、最简单、最安全的方法是立即给予紧急的气管插管。但要注意: (1) 小儿插管动作要熟练、轻柔、避免多次插管损伤; (2) 要注意选择与年龄相适应的气管导管, 并了解小儿气管长度及直径, 导管要柔软, 具有较好的弹性, 宁可选择较气管稍小的导管, 切免急于插入较粗的导管, 应根据年龄, 发育状况加以选择; (3) 小儿气管插管要严格掌握适应证与禁忌证, 3岁以下尤其1岁以内的婴儿及新生儿除有指征外, 一般尽量避免插管; (4) 根据病情预计在短时间内意识不能恢复者, 应争取早期做气管切开, 在未拔气管插管情况下做气管切开更为安全可靠。

3.3 注意水、电解质及酸碱平衡

小儿肾脏发育尚未成熟, 代谢产物的排出要求有较多的水分交换, 水分需要与消耗较大, 一旦发生呕吐, 发烧容易脱水, 但输液过多比脱水的危险更大, 输液过多易引起肺水肿、脑水肿和心力衰竭, 脑水肿产生脑组织缺氧, 昏迷和抽搐, 治疗甚为困难。宁可使患儿处在轻度脱水状态, 而不宜输液过多, 要根据病情、症状体征和化验结果进行综合分析判断。

3.4 亚低温治疗

国内薛庆澄和易声禹等人分别在50年代和60年代初报告了冬眠低温 (31～34℃) 治疗重型颅脑损伤和临床研究的结果, 表明低温有良好的脑保护作用, 使病死率有所降低[2]。其适应证: (1) 重型颅脑损伤, 原发性或继发性脑干损伤, (2) 中枢性高热, (3) 去大脑强直或反复癫痫发作, (4) 颅内血肿清除或内外减压术后脑水肿严重, 仍有ICP增高者;本组亚低温治疗7例, 收到满意效果, 无1例死亡。一般仅用3～5d, 保持体温在35℃左右, 呼吸困难者则不用度冷丁, 以免抑制呼吸。

摘要：目的 探讨提高小儿外伤性颅内血肿院内早期手术救治生存率及生存质量。方法 总结手术治疗小儿外伤性颅内血肿22例, 其中男12例, 女10例;年龄:2～15岁;车祸伤占首位 (13/22例) ;手术方法:单侧血肿清除+去骨瓣减压术9例, 双侧血肿清除+双侧去骨瓣减压术1例, 骨瓣开颅血肿清除术2例, 钻孔血肿清除术7例, 钻孔引流术3例, 气管切开10例。结果 良好16例 (16/22例) 72.73%, 中残1例 (4.55%) , 死亡5例, 病死率22.72%。结论 小儿外伤性颅内血肿合并脑疝时, 尽量减化术前一些不必要的检查, 争分夺秒送入手术室抢救, 先在瞳孔散大或最重侧做一直切口或在第一个钻孔内扩大骨窗切开硬脑膜, 迅速清除大部颅内血肿, 提前缓解脑受压。对窒息患儿最迅速最安全方法是紧急气管插管, 给一个躁动不安或窒息患儿做气管切开是极其危险的, 因为在几分钟内即决定患儿的存亡。

关键词：小儿外伤性颅内血肿,手术,疗效

参考文献

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].湖北:湖北科学技术出版社, 2005:343-353.

颅内血肿的迷人烟幕——中间清醒期 篇10

这一天黄昏时分，急诊室收治了一位年逾花甲、头部外伤的老人。据交警介绍，发生车祸后患者即有片刻的昏迷。但在急诊室里，他早已完全清醒，仅有些头疼而已。神经系统检查全在正常范围，CT头部也未见有骨折及血肿。人们都在庆幸老人不幸中的大幸。

经过1小时的观察，老人并无新的不适，因而要求回家。医生交代了注意事项，并开出了处方，同意由司机护送其回到江北郊区家中。

回家后似乎一切都向良好的方面发展。与老伴共进晚餐后，老人遵照医嘱服了药，便提前上床入睡了。夜里老伴不放心，还挑灯观察了一次，发现他睡得很深，除此未见任何异常。谁知时至黎明老人却突然全身抽搐，任凭老伴动地惊天地大声呼唤亦无动于衷。多亏邻居急拨120。才重又将其送入原医院。此时已有脑疝形成，经再次CT检查，证实是右颞额部巨大的硬膜外血肿。后虽经紧急开颅清除血肿，挽救了生命，但却长期昏迷。其家属思前想后，耿耿于怀，认为是医生误诊所致，便将医院告上法庭。

其实，说句公道话，这事并不能全怪医生。在当时病人清醒、CT无异常、留院观察无变化的情况下，同意其回家的要求，并非不可。老人病情急转直下，迅速发展到了危险的边缘，是因为血肿形成过程中的中间清醒期的假像掩盖了真实的本质。而夜晚不便观察也是一个重要原因。

大凡颅脑外伤后的血肿，尤其是硬膜外急性血肿，在意识上都将经历一个“昏迷一清醒一昏迷”的曲线过程。尽管在时间间隔上、昏迷程度上的情况不尽相同，但形成的机理是一致的，那就是第一次的昏迷是脑震荡所致，伤后即出现，多持续片刻或几十分钟即重又复苏，从而进入中间清醒期。这一时期表面上是清醒的，反应是正常的，除了头疼头昏，也许难于发现其他异常。但此时因外伤而撕裂的颅内微小的血管早已在悄悄地出血，并流入颅脑间隙。只是由于量小，且颅腔可以缓冲，而未引起急变。不过这是一个量变的过程，等出血积累到一定的量，大脑经受不了压迫，便会发生移位和损伤，临床上便出现再度昏迷、抽搐、高热、脑疝等危象。

因此，在发生颅脑外伤后一定要警惕中间清醒期现象，加强观察检测，千万别让这种粉饰太平的“烟幕弹”所迷惑。