颅内血管性疾病

颅内血管性疾病（精选十篇）

颅内血管性疾病 篇1

1资料与方法

1.1临床资料

随机选取2006年11月～2008年2月我院神经外科住院的颅内血管性疾病患者204例,男123例,女81例,年龄9岁～70岁,平均(36.2±8.6)岁。术前常规行CT、MRI或DSA检查明确诊断。患者临床表现为头痛、呕吐、复视、昏迷、癫痫以及行走不稳、共济障碍等。

1.2仪器与方法

采用Alokaα10及GE Logiq 5彩色多普勒超声诊断仪,术中专用小凸阵探头,频率为3.5 MHz～8.0MHz。

常规开颅,去骨瓣,术中专用探头表面涂耦合剂,外套无菌塑料套,经硬膜外或直接在脑组织表面探查。二维及彩色多普勒超声定位病灶,确定其位置、深度、大小、范围及其与周边组织结构的关系,以确定造瘘口的位置及造瘘方向。动静脉畸形患者应用彩色及脉冲多普勒超声寻找供血动脉及引流静脉,观察其来源及走行。病灶切除后,残腔灌注生理盐水,超声探查并了解病变切除情况。

1.3统计学处理采用SPSS 11.5统计学软件,动静脉畸形手术前后RI值的比较采用配对t检验。

2结果

204例颅内占位性病变患者术后经病理确诊,动静脉畸形110例,动脉瘤11例,海绵状血管瘤66例,血管母细胞瘤17例。术中超声清晰显示199例(动静脉畸形110例,动脉瘤9例,海绵状血管瘤66例,血管母细胞瘤14例),并作出精确定位。病变距硬膜距离0cm～8cm。5例患者术中超声未显示,其中动脉瘤2例,DSA示直径分别为0.6cm、0.7cm,距离脑表面深度分别为4.0cm、5.2cm。血管母细胞瘤3例,均为实质型,肿瘤大小为3mm～6mm,距离脑表面深度2cm～5cm。

1 10例动静脉畸形患者术中超声均清晰显示,其中78例探及供血动脉和引流静脉,仅由大脑前动脉、中动脉或后动脉单支供血者33例;多支供血者45例。67例伴有血肿,呈低至等回声,形态不规则,边界欠清晰。

动静脉畸形声像图:畸形血管团大小0.8cm～10cm,常伴有血肿或动、静脉瘤样扩张。二维图像表现为回声不均匀的强回声区,边界欠清晰,相邻脑组织回声稍增强,无明显边界,为胶质增生。彩色多普勒血流成像(CDFI)表现为五彩镶嵌的血管团,形态不规则,边界清晰。

颅内动静脉畸形的供血动脉较正常动脉明显增粗,走行弯曲,流速增加,彩色血流信号明亮,血流方向指向畸形血管团(如图1)。其多普勒频谱呈高速低阻型,收缩期与舒张期流速均增高,以舒张期增高明显,峰值流速59cm/s～315 cm/s,频谱增宽,不规整,频窗消失;RI为0.20～0.47,平均(0.32±0.09,明显低于正常血管RI值(如图2)。引流静脉粗大,流速增加,本组最高流速68cm/s,血流方向离开畸形血管团;多普勒频谱于收缩期出现类动脉样波峰,波型圆钝。

畸形血管团切除后超声显示彩色镶嵌血管团消失,供血动脉流速降低,RI明显升高,为0.47～0.80,平均0.56±0.09,与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。由于畸形血管团切除后,脑血流重新分布,部分管径较细的供血动脉术后甚至探测不到血流信号,离断的引流静脉内亦不能探及血流信号。本组11例患者在切除畸形血管团后行彩色多普勒超声扫查仍显示有畸形血管残留(如图3、4),超声指导术者继续切除残留畸形血管,其中10例经病理结果证实,1例经术后DSA结果证实。术中超声判断切除程度与病理及术后DSA一致(见表2)。

注:P<0.05

图1颅内动静脉畸形:细箭头所示为供血动脉,粗箭头所示为引流静脉

图2颅内动静脉畸形:频谱多普勒超声示供血动脉频谱为高速低阻型。

图3颅内动静脉畸形切除术后,术中超声发现畸形血管团残留。

图4频谱多普勒超声示残留畸形血管RI值明显降低。

66例海绵状血管瘤术中超声均清晰显示。海绵状血管瘤声像图:肿瘤大小为0.7 cm～5 cm,均为强回声,边界清晰,内部回声不均匀,中心呈蜂窝样改变,部分内伴点状强回声钙化斑,40例合并囊性变,肿瘤内部多探测不到血流信号,部分肿瘤周围可探及少许血流(如图5)。

11例动脉瘤患者术中超声探查到9例,显示率为81%,最小者直径0.5cm,距皮层0.8cm,其中一般型动脉瘤(直径0.5cm～1.5cm) 6例,大型动脉瘤(直径1.6cm～2.5cm) 2例,巨大型动脉瘤(直径>2.5cm)1例。动脉瘤内伴血栓形成者4例。

动脉瘤声像图:动脉瘤大小0.5cm～2.6cm,二维声像图表现为载瘤动脉局限性扩张,呈圆形或囊袋状无回声区,病变局部管壁与其周围正常管壁连续完整,如瘤腔内有血栓形成,可见低-强回声充填部分或全部管腔,本组动脉瘤伴血栓形成者4例。CDFI表现为瘤体内呈红蓝相间的涡流或湍流(如图6),瘤体内有血栓形成时,可见彩色血流充盈缺损或消失,彩色血流变细,形态不规则;动脉瘤的频谱形态与瘤体大小密切相关,小的动脉瘤频谱形态接近正常,大的动脉瘤频谱常呈毛刺样改变,频带增宽。

图6 CDFI示动脉瘤内涡流(箭头所示)。

17例血管母细胞瘤共有病灶35个,术中超声发现病灶32个,漏诊肿瘤3个。3个漏诊肿瘤均为实质型,肿瘤大小3cm～6cm,距离脑表面2cm～5cm。

血管母细胞瘤声像图:根据肿瘤实质与囊腔部分的比例不同将血管母细胞瘤分为三型[1]实质型10个,实质部分占95%以上,肿瘤表现为偏强回声,边界清晰,呈圆形或椭圆形,结节周边及内部可探及较丰富血流信号,血供丰富者可表现为五彩镶嵌的血管团;囊结节型16个,实质部分占5%以下,肿瘤均以囊性病变为主,肿瘤囊壁上均可见等回声至强回声小结节,结节内均可探及较丰富的血流信号;其余为囊实质型6个,均表现为囊实混合性病灶,实质内可见一个或多个大小不等的囊性病变,与周围正常脑组织分界清晰,实质部分可探及较丰富的血流信号。

3讨论

由于受颅骨影响,经颅二维超声应用受限,脑外科手术开颅后超声检查不受颅骨影响,为术中超声的应用提供了机会[2]。本研究结果表明,术中超声可快速实时定位瘤体,判断病变边界,根据异常血管的血流动力学特点将供血动脉、引流静脉与瘤体周边正常血管区分开,清晰显示动脉瘤内有无血栓形成以及瘤体与载瘤动脉的位置关系,准确定位血管母细胞瘤的瘤结节,指导术者选择最佳手术路径,避免不必要的出血及损伤,缩短手术时间,并在术中及时发现畸形血管团残留,从而避免患者再次出血及二次手术的风险。

本研究中2例直径0.6cm、0.7cm的动脉瘤未探查到,分析原因可能与动脉瘤较小、位置较深及术者扫查方法不当有关,直径较小的动脉瘤灰阶超声较难发现,彩色及频谱多普勒超声亦无典型特征。因此,术前应仔细阅读DSA图像,了解动脉瘤大小、位置及来源,确定其在超声图像上的大致位置,扫查时应多个方向进行,并旋转探头,如能在同一切面显示动脉瘤体及载瘤动脉则较容易判断。

另有3个直径为3mm～6 mm的实质型血管母细胞瘤术中超声未发现,考虑主要与以下因素有关:(1)实质型肿瘤在脑组织中表现为等回声或偏强回声,与正常脑组织的回声差别较小,灰阶超声识别困难;(2)直径较小的肿瘤内血窦少,血流速度缓慢,超声能量随深度增加而衰减,彩色多普勒超声探测的敏感度下降。因此,建议在探查血管母细胞瘤时将速度标尺及滤波降低,增加彩色增益,必要时应用能量多普勒超声及超声造影,以显示低速血流信号,提高肿瘤的检出率[3]。

动静脉畸形切除术后,应用术中超声发现11例畸形血管团残留,均经术中病理及术后DSA结果证实,有研究显示,彩色镶嵌血管团或低阻力动脉血流频谱提示有畸形血管残留,应再次探查[4]。本组术中超声诊断畸形血管团残留的敏感度和特异度分别为85%和100%。其中有2例患者术中超声未发现畸形血管团残留,而经术后DSA检查发现,1例畸形血管团位于骨窗外,导致探查时未扫查到而漏诊,另外一例术后DSA显影较淡,且位置较深,可能与残留畸形血管团内流速较低,CDFI探测敏感度较低有关。因此,在探查畸形血管残留时,建议降低速度标尺,增加彩色增益,以提高探测低速血流的敏感度,必要时可应用能量多普勒超声[5]。此外,超声造影剂因其可增加背向散射而显著增强血管内血流信号,有望在探查畸形血管术后残留方面发挥重要作用。

总之,术中超声有助于颅内血管性疾病的准确定位,可确定病变边界,反映血流动力学特征,指导精确手术,缩短手术时间,减少手术损伤重要血管和部位,并及时发现残余病灶,提高手术全切除率。术中超声造影在明确肿瘤边界,了解肿瘤的血液灌注及肿瘤切除情况,鉴别肿瘤良恶性方面发挥着重要作用[6]。

摘要：目的探讨颅脑血管性疾病的回声和血流变化特点，指导精确手术。方法204例颅内血管性疾病患者行术中超声检查，确定病变的数目、位置、深度、大小、范围及其与周边组织结构的关系，动静脉畸形患者术前寻找供血动脉和引流静脉，术后评价手术切除情况。结果(1)术中超声可准确定位畸形血管团，显示供血动脉及引流静脉的位置和走行，其诊断畸形血管团残留的敏感性和特异性分别为85%和100%。(2)66例海绵状血管瘤在超声引导下均快速找到病灶，清晰显示并准确定位。(3)11例颅内动脉瘤患者术中超声清晰显示9例，并可评价动脉瘤内有无血栓形成。(4)35个血管母瘤术中超声发现32个，囊结节型及囊实质型血管母细胞瘤术中超声探查结果与MRI结果一致。结论术中超声可准确定位颅内血管性疾病，确定病变边界，评价病灶内血流动力学特征，指导精确手术，及时发现病灶残留。

关键词：颅内血管性疾病,术中超声,动静脉畸形,海绵状血管瘤,动脉瘤,血管母细胞瘤

参考文献

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[5]Griffith S,Poznizk,Mitchel,et ai.Intraoperative sonography of intracranial arteriovenous malformations:how we do it[J]. Ultrasound Med,2004,23:1065-1072:quiz 1074-1075.

颅内疾病，需要“脑海”探险 篇2

脑子“有水”才正常

人们常常用“脑子进水”来形容思维不正常的人，而实际上，脑子“有水”才是正常状态。众所周知，汉语中的“脑海”即“脑子”的意思。从人体解剖生理学的角度看，脑和脊髓的表面包有3层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜。蛛网膜与软膜之间有蛛网膜下腔，腔内充满CSF，我们遂称它为“水囊”或“脑海”。这种“水囊”能够保护脑和脊髓不受外力冲击而受伤。我们经常看到足球队员用头顶球射门，大脑并没有受伤，就是这个原因。

CSF主要是由两个侧脑室的脉络丛产生，经室间孔流至第三脑室，与第三脑室脉络丛产生的CSF一道，经中脑导水管流入第四脑室，再汇合第四脑室脉络丛产生的CSF，经第四脑室正中孔和外侧孔，流入蛛网膜下腔，使脑、脊髓和脑神经、脊神经根均被CSF浸泡。然后，CSF再沿蛛网膜下腔流向大脑背面，经蛛网膜颗粒渗透到硬脑膜窦（主要是上矢状窦）内，回流入血液中。CSF平均每8小时更换1次，每天分泌约500毫升。

CSF除了为大脑提供浮力， 以免外力冲击而直接伤脑外，还能运送营养物质至神经组织，并排除其代谢产物;调节颅腔、脊髓腔的容积，保护颅压的相对恒定;调节中枢神经系统的碱储备，以维持中枢神经系统的酸碱平衡。

疾病“飓风”会引发“脑海暗潮”

不少颅内疾病，均可导致脑脊液的变化，包括压力、颜色、细胞成分和数量、生化成分及细菌培养等。这时就有必要对CSF进行抽样，做物理、化学、细胞学及微生物学等检测，以协助诊断。

抽取CSF乃是用一根带有针芯的腰椎穿刺针，由腰椎间隙刺入，放出约2～3毫升“脑水”（简称腰穿）送做化验检查。很多患者及家属对这种检查很不理解，认为腰穿抽脑脊液会使人变傻，或造成瘫痪等。于是，当医生提出要给患者进行腰穿时，经常遭到拒绝。其实，腰穿损伤不到脊髓，更损伤不到脑子。因为临床做腰穿的部位距离脊髓末端还有相当的距离;脑子和脊髓的外边有颅骨和软膜三层被膜保护;抽取2～3毫升，根本不会影响颅内压。因此，如果病情需要做腰穿检查时，患者和家属应和医生很好地配合。

在CT问世以前，诊断脑血管病，腰穿基本上是要进行的，自CT检查广泛应用以来，虽然腰穿检查相对的少了一些，但CT检查仍不能完全代替腰穿检查。有些脑血管病还必须通过腰穿检查，才能诊断和鉴别诊断。比如，当患者出现头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激症状时，通过CT检查无法诊断是蛛网膜下腔出血，还是脑膜炎，而腰穿检查却能一目了然。同时，如果确诊为蛛网膜下腔出血，在腰穿时放出5～10毫升脑脊液，还有一定的治疗效果。此外，还可以通过腰穿注射药物进行治疗或做腰麻，并可通过“抽”（如对脑积水抽放脑脊液）、“注”液体（生理盐水）的方法来调整脑脊髓腔内的压力等。

揭秘“脑海暗潮”

抽取的CSF标本必须立即送验，接受性状检查、化学检查及显微镜检查等。具体项目包括——

1.压力：颅内出血、肿瘤或发生炎症病变，往往会导致CSF压力增高。

2.透明度：正常CSF应是清彻透明的，病毒性脑炎、神经梅毒等疾病的CSF也可呈透明外观;结核性脑膜炎常呈毛玻璃样微混;而化脓性脑膜炎常呈明显混浊。

3.颜色：正常的CSF是无色的，蛛网膜下腔出血，CSF会呈血红色，陈旧的出血则呈黄色;细菌性脑膜炎CSF可呈乳白色或绿色混浊。

4.细胞数：正常CSF无红细胞，可有极少数的白细胞（成人正常白细胞数在0.01×109个/L以下，主要为小、中淋巴细胞）。脑炎的CSF细胞数增多，化脓性脑膜炎则更多。

5.蛋白质：脑、脊髓及脑膜的炎症、肿瘤、出血等，CSF蛋白质含量增加。

6.葡萄糖：颅内细菌或真菌感染时，这些病原体或被破坏的细胞都能释放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使CSF中葡萄糖降低，尤以化脓性脑膜炎早期降低最为明显。结核性、隐球菌性脑膜炎的CSF中葡萄糖降低多发生在中、晚期。病毒性脑炎时CSF中葡萄糖多为正常。

7.氯化物：氯化物减少见于脑膜炎，尤其以结核性脑膜炎时最为明显。

通过腰穿进行“脑海探险”虽然具有一定的风险，不过由有经验的医生进行操作，严格掌握腰穿的适应证及禁忌证，一般是安全的。有经验的医生是绝不会给脑疝或颅内压极高有发生脑疝倾向的患者进行腰穿的。

颅内毛细血管扩张症1例 篇3

关键词：颅内毛细血管扩张症,磁敏感加权成像,诊断

颅内毛细血管扩张症是少见的小血管疾病, 临床多表现为脑血管畸形。颅内毛细血管扩张症占颅内血管畸形的16%~20%[1], 为胚胎时期脑血管胚芽发育异常而形成的畸形血管团, 在中枢系统任何位置都可发现, 以小脑及脑桥、半球最为多见[2]。患者在临床表现上多无任何症状, 由于病灶微小, 影像学表现不明显, CT扫描、常规MRI序列和MRA难以发现, 诊断困难。本文通过1例颅内毛细血管扩张症进行分析, 总结临床表现及诊断方法。

病历资料

患者, 男, 57岁, 因“舌强、左侧肢体麻木2年余”为主诉于2016年3月8日入院。

2年余前生气后出现舌强、左侧面部麻木不适, 自诉张口困难, 无明显肢体活动障碍, 无头痛、头晕、恶心、呕吐, 无意识障碍、肢体抽搐、大小便失禁, 无发热, 行头颅MRI后按脑血管病给予治疗, 具体用药不详, 症状好转出院。4个月后患者受凉后上述症状再发, 伴左侧肢体麻木不适, 不影响日常生活, 无肢体无力, 未见肌肉萎缩, 多次住院治疗, 按脑梗死给予抗血小板聚集、降脂、活血化瘀、改善循环药物应用, 症状可好转, 不能完全缓解, 与情绪波动有关, 复查头颅MRI示双侧大脑半球多发异常信号, 为进一步明确诊断及治疗来院。既往有高血压、高血脂病史, 长期口服降压、抗栓、降脂药物。否认糖尿病病史。个人史:吸烟20余年, 1包/d, 无饮酒史。

查体:发育正常, 营养中等, 自主体位, 查体合作, 心肺听诊无异常, 腹软, 双下肢无水肿, 神经系统查体:神志清, 言语流利, 右利手, 高级智能正常, 颅神经正常, 四肢肌力、肌张力正常, 病理征未引出, 双侧腱反射对称, 左侧痛觉减退, 共济运动检查正常, 脑膜刺激征阴性。

辅助检查:血尿粪常规、肝肾功能、凝血四项、风湿三项、血沉、自身抗体谱、肿瘤标志物、甲状腺功能正常。心脏彩超:升主动脉增宽, 主动脉瓣轻度反流, 左室松弛功能减退。颈部血管彩超示:左侧颈总动脉内中膜增厚, 双侧颈动脉窦部斑块形成。甲状腺彩超示:左侧叶囊实性回声。腹部彩超示:轻度脂肪肝。胸部CT示:双肺陈旧性病变, 双肺局限性肺气肿、肺大泡。头颅SWI示:双侧大脑半球皮层下多发微灶出血, 提示血管淀粉样海绵状变性?毛细血管扩张症待排?头颅MRI检查结果:2015年8月31日头颅MRI:双侧额颞顶枕叶、侧脑室旁及半卵圆中心可见多发斑片状等T1、长T2信号影, FLAIR呈高信号, 边缘模糊, 见图1。

临床诊断: (1) 毛细血管扩张症; (2) 高血压病; (3) 高脂血症。

讨论

颅内毛细血管扩张一般比较局限, 多数无症状, 极少数发生破裂出血后出现症状而被意外发现, 也就是所谓的隐匿性脑血管畸形。有症状的颅内毛细血管扩张症极其罕见, 若不行病理检查无法确诊。症状性ICT多数表现为脑出血, 或可以合并脑梗死, 或无卒中发生, 也可有一些表现如头痛、头晕、耳鸣、听力下降、共济失调、癫痫、面瘫、肢体偏瘫等[3]。

颅内毛细血管扩张症CT检查通常呈等密度而难以发现病变, 常规头颅MRI检查因T1WI和T2WI呈中等信号, 易被漏诊[4]。磁敏感加权成像 (SWI) 能够突出组织间磁敏感性的不同, ICT内静脉血中含有脱氧血红蛋白, 导致磁场不均匀, 从而引起血管与周围组织的相位差加大, 这使得脱氧血红蛋白成为一种内源性的对比剂而清晰地显示细小静脉, 可清楚地显示毛细血管扩张症病灶, 图像上表现为点状、圆形或类圆形低信号, 边界清楚, 与周围组织对比鲜明, 通过SWI序列诊断毛细血管扩张症, 病灶无一漏检[5]。

本例患者以卒中症状入院, 头颅CT未见明显异常, 常规头颅MRI检查因T1WI和T2WI呈中等信号易为漏诊。磁敏感加权成像 (SWI) 能够突出组织间磁敏感性的不同, ICT内静脉血中含有脱氧血红蛋白, 导致磁场不均匀, 从而引起血管与周围组织的相位差加大, 这使得脱氧血红蛋白成为一种内源性的对比剂而清晰地显示细小静脉, 可清楚地显示毛细血管扩张症病灶, 图像上表现为点状、圆形或类圆形低信号, 边界清楚, 与周围组织对比鲜明。

总之, 颅内毛细血管扩张症多无症状, 少数患者可表现为卒中症状, 临床可通过磁敏感加权成像进行鉴别诊断, 便于下一步治疗选择。

参考文献

[1]籍灵超 (编译) , 贾婧杰 (编译) , 张静 (编译) , 等.遗传性出血性毛细血管扩张症诊断和治疗国际指南[J].中国医学文摘:耳鼻咽喉科学, 2014, 29 (1) :40-55.

[2]吴吟晨, 曹代荣, 张宇阳, 等.超高场3.0T磁共振磁敏感加权成像对脑内毛细血管扩张症诊断的价值[J].中国临床医学影像杂志, 2015, 26 (12) :853-856.

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颅内血管性疾病 篇4

【关键词】介入栓塞术；颅内动脉瘤；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0103-01

颅内动脉瘤是临床上比较常见的一种疾病，动脉管壁是主要的发病部位，也是导致自发性蛛网膜下腔出血的一个重要因素，其发病后治疗不及时，容易发生破裂出血，具有较高的致死率和致残率，对患者的生存质量造成严重影响[1]。因此，本文对血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤的临床护理方法进行了探讨，如下报道。

1资料和方法

1.1一般资料

选择2013年7月-2015年7月期间我院收治的颅内动脉血管瘤患者55例为研究对象，25例为男性，30例为女性，年龄35-70岁，平均年龄为（45.5±8.2）岁，其中5例为颈内动脉瘤，20例为前交通动脉瘤，1例为基底动脉瘤，25例为后交通动脉瘤，2例为椎动脉瘤，2例为大脑中动脉瘤。

1.2方法

1.2.1基础护理

护理人员应该为患者营造安静、干净、舒适、温馨的病房环境，叮嘱患者保持绝对卧床休息，加强患者的心理护理和健康教育，稳定患者情绪。做好患者的保暖工作，避免感冒诱发咳嗽、打喷嚏等症状，迅速升高腹压，增高颅内压。同时，对患者的生命体征和神志变化进行密切关注，一旦发现患者出现剧烈头痛、癫痫发作以及神志不清等症状时，应该警惕为动脉瘤破裂，立刻告知医生，及时采取有效降压措施，控制患者病情。

1.2.2术后护理

术后，对患者进行持续心电监护，加强呼吸道护理，使患者的头部偏向一侧，避免误吸呕吐物导致吸入性肺炎或者窒息，使患者的呼吸道保持通畅。同时，对患者的生命体征、意识状态、血氧饱和度以及瞳孔变化等进行密切关注，给予患者低流量氧气吸入，改善脑组织的缺氧状态，并且将床头抬高约30°左右，促进静脉血液回流，使颅内压降低，改善脑水肿。护理人员应该对穿刺部位进行密切关注，查看有无血肿或者渗血，确定术侧足背皮肤色泽、动脉搏动、肢体末梢循环、痛觉以及温度等是否发生变化，一旦发现异常，应该警惕为下肢动脉栓塞，立刻告知医生，及时采取有效措施处理。

1.2.3饮食护理

住院期间，合理安排患者饮食，尽量为患者准备高营养、高蛋白、容易消化以及高热量的食物，适当增加优质蛋白质摄入量，如鱼类、瘦肉、豆制品以及去皮禽类等，增强机体抵抗力和免疫力，提高组织修复能力。同时，定时按摩患者的腹部，控制好按摩时间，一般在15min左右，指导患者多食用一些新鲜的蔬菜和水果，必要的情况下，可以严格按照医嘱要求，给予患者大便软化剂或者润肠剂，使大便保持通畅，避免用力排便增高腹压。

1.2.4并发症护理

脑血管痉挛是颅内动脉瘤术后比较常见的一种并发症，临床表现以肢体瘫痪、意识障碍以及头痛等症状为主，如果处理不及时，容易使脑组织长时间处于缺氧、缺血状态，从而导致神经功能障碍。所以，一定要加强并发症预防，对患者的血压进行控制，加强心理疏导，使患者的情绪保持稳定，降低发生脑血管痉挛的风险。同时，术后48h内，对患者的肢体活动、生命体征以及意识等变化进行密切关注，一旦发现患者出现肢体麻木、头痛、肢体瘫痪以及失语等症状，尤其是心率、血压发生变化，应该立刻告知医生，及时采取有效处理措施，稳定患者病情。

2结果

所有患者均顺利完成治疗，本组的55例患者中，50例完全致密栓塞，占90.91%，4例非致密栓塞，占7.27%，1例颈部残留，占1.82%，且术中无1例患者微弹簧圈解旋或者动脉瘤破裂。

3讨论

介入栓塞治疗是临床上治疗颅内动脉瘤比较有效的一种方法，具有恢复快、创伤小、并发症少等特点，被广泛运用在临床上。但是由于介入栓塞治疗在血管内进行操作，风险较高，容易诱发血栓形成、动脉瘤破裂以及脑血管痉挛等严重并发症，所以围术期的术前准备和心理护理是确保手术成功的一个关键[2]。同时，术后对患者的病情和生命体征变化进行密切关注，进一步加强饮食护理、呼吸道护理以及并发症护理，不仅可以及时掌握患者的病情变化，还能降低发生并发症的风险，对确保手术效果和促进患者康复有着极其重要的意义[3]。在本次研究中，所有患者均顺利完成治疗，无1例死亡或者出现严重并发症，说明加强介入栓塞术治疗颅内动脉血管瘤的护理能够获得较好的疗效，这一结果与荣向霞[4]等研究报道基本一致。

综上所述，临床上运用介入栓塞术治疗颅内动脉血管瘤时，再给予优质护理，对确保手术顺利进行和提高疗效有着极其重要的意义。

参考文献：

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[3]张丽英. 血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤的护理[J]. 当代护士（下旬刊），2015，02：111-113.

颅内血管性疾病 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料:对2013年9月1日至2014年10月31日入住我科颅内动脉瘤合并破裂出血9例, 其中左侧动脉M1分叉后段动脉瘤合并左侧颞叶出血4例, 右侧颈内动脉床突段 (C5段) 动脉瘤合并蛛网膜下腔出5例。其中男6例, 女3例, 最小年龄29岁, 最大年龄52岁, 平均年龄40.5岁。这9例患者均在介入室在全麻插管下行DSA合并弹簧圈栓塞治疗, 经CTA复查动脉瘤均不显影, 经住院治疗后6例患者生活能自理, 3例患者生活大部分自理。

1.2 方法:患者仰卧于手术床上, 右侧 (左侧) 腹股沟区皮肤消毒铺巾后, 右 (左) 股动脉穿刺点1%利多卡逐层穿刺麻醉, Sedinger穿刺术置入动脉导管鞘, 然后沿动脉鞘将单弯动脉导管选择至双侧颈内动脉椎动脉行正、侧、斜位多角度DSA造影, 见左侧大脑中动脉分叉部可见3.2 mm×3.5 mm (大小不一) 的动脉瘤, 远端血管痉挛, 部分血管变细。明确位置后置入导引管, 沿导管送入微导丝, 微导管致动脉瘤内, 撤出导丝, 缓慢将3个血管内栓塞线圈3 mm×6 cm、1.5 mm×1 cm、1.5 mm×2 cm填入动脉瘤内 (根据瘤体选择的线圈个数不等) , 见动脉瘤基本不显影, 拔出微导丝、微导管, 术毕安返病房, 次日拔出动脉鞘。

1.3 结果:9例患者经CTA复查示动脉瘤均不显影, 患者意识清楚, 言语能力有所改善, 头昏、头痛缓解, 6例患者生活能自理, 3例患者生活大部分自理。

2 护理

2.1 一般护理:按照神经外科及全麻术后患者的常规护理, 给Ⅰ级护理, 禁食6 h后软食, 下病危, 持续吸氧及心电监护, 给予脱水、营养脑细胞、保护胃黏膜、营养脑神经、改善循环、预防栓塞、对症、支持治疗, 严密观察生命体征及瞳孔意识的变化, 准确记录24 h的出入量, 做好生活护理及基础护理。

2.2 特殊护理:术后平卧24 h, 沙袋或盐袋压迫12 h, 24 h内密切观察足背动脉搏动, 患侧足背皮肤温度及末梢血循环情况, 患肢有无疼痛、麻木感。密切观察股动脉周围皮肤有无淤青及伤口敷料的情况, 观察腹部情况, 因导管拉伤或刺破可引起腹腔出血, 嘱患者穿刺肢体伸直不可弯曲8 h。严格交接班, 发现异常及时报告医师处理。

2.3 脑血管痉挛:动脉瘤破裂后4~14 d是脑血管痉挛的高峰期[3], 患病率高达70%。术后持续使用解除脑血管痉挛钙离子通道阻滞剂尼莫地平注射液持续ivpump2~4 m L/h 7~10 d, 因尼莫地平有降血压的作用, 所以必须定时测量血压维持血压在140/90 mm Hg左右, 以提高脑组织血液灌注, 减少脑细胞损害, 避免因脑组织灌注而引起脑血管痉挛造成脑干缺血以预防脑血管痉挛, 并注意患者有无胸闷、面色潮红、血压下降等不良反应。

2.4 潜在并发症动脉瘤再破裂出血:动脉瘤破裂再出血多因血压、颅内压波动和手术中机械刺激引起[4], 故栓塞时应控制好血压和患者的情绪, 告知患者及家属术后避免颅内压增高的措施:用力排便、情绪激动、睡眠不好、剧烈咳嗽、烦躁不安、体位改变动作过大等都可能诱发再出血。

2.5 头痛:术后头痛是常见的症状, 该9例患者均出现头痛症状, 与颅内高压、血液刺激或继发性脑血管痉挛有关, 术后除持续尼莫地平持续ivpump外, 疼痛剧烈时及时报告医师, 观察瞳孔意识, 遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100 mg或盐酸哌替啶50 mg肌内注射, 并注意观察药物的作用及不良反应。头痛时观察头痛的部位、性质及持续时间, 做好疼痛的评估并记录镇痛的效果评价。病房内保持安静、光线适宜, 避免探视。

2 . 6 脑组织灌注不足:术后6 h可睡枕头, 2 4 h候可床头抬高1 5 °~30°, 有利于颅内静脉的回流, 减轻脑水肿, 绝对卧床休息, 持续氧气吸入2 L/min, 1周后可根据患者情况做高压氧治疗。

2.7 语言沟通障碍:动脉瘤破裂出血的患者多数会存在语言沟通障碍口齿不清, 本文9例患者有3例存在语言沟通障碍, 语言沟通障碍的患者会出现自卑和自闭, 这就需要我们及家属关注患者, 克服沟通障碍:①和患者建立非语言的沟通信息。利用纸和笔、手势、眨眼、点头、或儿童写字小黑板。鼓励患者利用姿势和手势指出想要的东西。②鼓励患者说话, 患者有兴趣试沟通要耐心听。③鼓励熟悉患者状况的家属陪伴, 能够与医护人员有效的沟通。

2.8 眼部不适:术后有1例患者出现右眼胀, 流泪, 有少许分泌物, 做好眼部护理, 及时清除眼部分泌物, 请眼科医师协助诊断治疗。

2.9 电解质紊乱低钾:术后因用脱水利尿剂甘露醇和呋塞米, 有4例患者出现不同程度的低钾, 鼓励患者多食含钾丰富的食物:香蕉、橘子、猕猴桃、肉类、蛋类、牛奶等。遵医嘱给静脉补钾或口服补钾, 定时抽血复查电解质, 根据电解质结果补充电解质维持平衡。

2.10 知识缺乏:术后做好健康宣教, 向患者及家属介绍疾病相关知识, 安慰患者, 保持情绪稳定, 介绍DSA及栓塞术的相关知识。

2.11 生活自理缺陷:做好生活护理及基础护理, 协助患者更衣、进食、排便等, 做好口腔护理、会阴冲洗、床上擦浴、床上洗发等。

2.12 便秘:便秘是卧床患者常见的并发症, 该9例患者均出现不同程度的便秘症状, 做为责任护士, 应鼓励患者多喝水, 多食香蕉, 多食容易消化的软食:卷粉、米线、稀饭等, 必要时做腹部顺时针按摩, 超过4 d不解大便遵医嘱给予通便剂:蓖麻油10~20 m L口服, 麻仁润肠丸1粒口服, 开塞露塞肛, 大黄碳酸钠2片, 每天3次, 不同的医师采取通便的方法不同。

2.13焦虑:做好心理护理, 鼓励家属多关心和陪伴患者, 向患者及家属介绍治愈成功病例, 保持积极乐观的情绪, 树立战胜疾病的信心。

3出院健康指导

指导患者注意休息, 避免劳累及保持良好心态, 避免情绪激动, 合理饮食, 多食蔬菜、水果, 保持大便通畅, 需继续服药者严格遵医嘱服用, 1、3个月来院复查头颅CT, 了解动脉瘤栓塞治疗后的变化情况, 若有不适, 及时到医院就诊。

4 随访

该9例患者1个月后随访:无不适症状的有5例, 1例出现右下肢轻度水肿, 有2例还存在轻度口齿不清, 有1例存在眼部不适症状, 3例患者出院时生活大部分自理现已能完全自理。

5 结论

DSA合并动脉瘤栓塞同时做, 可以减少手术风险, 创伤小, 安全性大, 减轻痛苦, 减少费用, 是目前县市级基层医院颅内动脉瘤治疗的较好方法。术后的密切观察及护理, 可有效预防或减少并发症的发生。不过, 我科1年多的时间有3例患者因经济问题手术材料昂贵选择保守治疗, 症状缓解, 放弃手术治疗, 自动出院。有1例患者因身体属于强过敏体质, 对多种药物及金属类过敏, 在抗过敏治疗期间, 错过最佳手术时间, 出现动脉瘤再次破裂出血而死亡。

摘要：目的 总结9例颅内动脉瘤脑血管造影及颅内动脉瘤栓塞术后的护理。方法 将我科2013年9月1日至2014年10月31日9例颅内动脉瘤采用脑血管造影及颅内动脉瘤栓塞术后的护理进行总结。结果 9例患者术后复查头颅CTA示动脉瘤瘤体已栓塞, 未显影, 患者意识清楚, 头痛、头昏症状缓解, 其中有3例患者言语功能未完全恢复, 口齿很不清楚, 有1例患者下肢有轻度水肿。结论 采用脑血管造影并颅内动脉瘤栓塞术是目前县市级基层医院颅内动脉瘤治疗的较好方法, 该手术创伤小、手术风险小、安全性大, 缺点是手术材料弹簧圈价格昂贵。

关键词：颅内动脉瘤,脑血管造影及栓塞术后,护理

参考文献

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颅内动脉瘤血管内栓塞术后护理 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

30例病人中男18例,女12例,年龄35~70岁,平均年龄55岁。临床表现患者均表现为头痛、恶心、呕吐等蛛网膜下腔出血的症状,辅助检查所有患者均经过头颅CT或腰穿检查发现蛛网膜下腔出血,经数字减影脑血管造影(DSA)确诊为颅内动脉瘤。动脉瘤部位:后交通动脉16例,大脑后动脉4例,前交通动脉10例。

1.2 护理措施

每例患者术后均观察基本生命体征、意识、瞳孔、有无头疼、呕吐、失语、穿刺部位、足背动脉波动、肢体活动等指标。

2 结果

30例患者中,1例患者于术后38 h出现意识障碍加重、肢体轻偏瘫、失语,提示脑血管痉挛,经TCD检查证实,另外1例患者术后2d出现意识障碍加重,恶心、呕吐、血压升高,经头颅CT检查,提示脑积水。

3 术后观察与护理

3.1 穿刺点局部血肿

由于穿刺、插管及栓塞术中应用肝素均可产生局部血肿,因此,穿刺点应置沙袋压迫止血6~8h,穿刺侧肢体勿制动8h,进一步观察穿刺部位有无出血,加压沙袋有无移位,每30分钟测足背动脉搏动及下肢皮肤温度、颜色和知觉,注意有无局部血肿形成。对于血肿不大者一般不需处理,可自行吸收;对于血肿较大压迫动脉或动脉血栓形成,足背动脉搏动不能扪及者,可静脉注射肝素100~150mg,数小时内无效行血肿清除术或血管再通[1]。本组均未发生上述并发症。

3.2 脑积水

是蛛网膜下腔出血后常见的并发症之一,临床表现意识障碍加重、头痛、恶心、呕吐等。因此,要严密观察患者意识、瞳孔、血压、有无头疼、恶心、呕吐等症状,本组1例患者术后2d有意识障碍加重,伴恶心呕吐、血压升高,及时通知医生,给予复查头颅CT提示脑积水,同时给予降颅压脱水药物应用,1周后患者症状缓解。

3.3 脑血管痉挛

由于插管及微弹簧圈栓塞时对血管壁的刺激,可引起继发性脑血管痉挛[2],表现为一过性神经功能障碍,如头痛、短暂的意识障碍、肢体瘫痪及失语等,且多发生于术后3~14d,本组1例患者术后38h出现一过性意识障碍,对侧肢体轻偏瘫、失语,查TCD是左侧颅内大脑前动脉血流速度130mm/s,考虑为血管痉挛,其临床症状为大脑前动脉供血区域缺血所致。常规给予尼莫地平针,以微泵24h持续静脉注射5m L/h,并使用脱水药物,同时密切关注尼莫地平不良药物反应[3],加强肌力的训练,8d后症状好转。

3.4 血栓栓塞

术后密切观察穿刺肢体有无疼痛和感觉障碍,足背动脉搏动有无减弱或消失,皮肤颜色、温度、痛觉是否正常,若有则提示有股动脉栓塞的可能[4]。在生命体征稳定的情况下,鼓励患者早期进行自行翻身,加强四肢被动与主动活动,按摩或使用弹力长筒袜,以降低血栓的发生率,本组均未发生血栓栓塞并发症。

3.5 迟发性过敏反应

造影剂进入人体时间长、剂量大时,可发生类似过敏症状。轻度的过敏表现为:头痛、恶心、呕吐、皮肤搔痒、荨麻疹等,重者出现休克、呼吸困难、四肢抽搐等。因此密切观察病情变化,熟悉造影剂过敏反应的处理。

4 讨论

血管内栓塞治疗颅内动脉瘤,是当前先进的治疗手段。具有安全、有效、微创的特点。此项技术的开展,对护理学来说提出新课题。在护理工作中,我们通过对患者全面了解情况,严密观察术后患者的生命体征、意识、瞳孔、穿刺部位及足背动脉搏动等指标,能及时发现及时处理,可避免或减少并发症的发生,提高手术成功率,使患者早日康复。

参考文献

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[3]张瞿璐.经颈动脉给药治疗脑血管痉挛的护理[J].护理学杂志,2001,16(3):148.

颅内血管性疾病 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

CVST患者11例, 其中男7例, 女4例;年龄5~45岁, 中位年龄27.0岁;病程10h~10d。其中产褥期1例, 脑外伤1例, 下肢静脉血栓1例, 病因不明8例;急性起病 (1周内) 9例, 亚急性其病 (1个月内) 2例。11例均表现为进行性难治性头痛, 伴恶心、呕吐10例, 伴肢体肌力下降3例, 伴局灶或全身性癫痫发作3例, 伴不同程度的意识障碍2例。实验室检查:11例患者均行腰椎穿刺脑脊液 (CSF) 检查, 初压>300mm H2O (1mm H2O=0.0098kPa) 者9例, 200~300mm H2O者1例, 100~20mm H2O者1例;白细胞正常者10例, 升高者1例;CSF蛋白含量正常10例, 弱阳性1例。11例患者均行凝血功能检查, 全部正常者10例, 呈轻度高凝者1例。影像学检查:CT或MRI检查考虑颅内静脉窦血栓形成8例, 3例未见明显异常, 伴硬膜外小血肿1例。

1.2 方法

1.2.1 手术操作:

CT或MRI检查考虑颅内静脉窦血栓形成8例在全麻下进行, CT或MRI未见明显异常3例先在局麻下DSA检查, 确诊后即全麻下介入治疗。均全身肝素化。

1.2.2 数字减影脑血管造影:

用Seldinger法行左侧股动脉穿刺, 置5F鞘, 行双侧颈内动脉、颈外动脉及椎动脉诊断性脑血管造影检查, 根据动、静脉、导静脉、头皮静脉扩张以及静脉窦充盈、缺损情况确定颅内静脉窦血栓形成的范围及程度。并根据造影结果确定导管经过哪一侧颈内静脉进入颅内静脉窦。然后用Seldinger法行右侧股静脉穿刺, 置8F鞘, 将8F导引管经股静脉插至血栓形成侧颈内静脉颅底水平, 将同轴导管经导引导管插至同侧乙状窦内血栓近端, 行静脉窦内造影, 进一步明确诊断和指导治疗。

1.2.3 局部静脉窦溶栓及机械性破栓:

本组8例行局部静脉窦溶栓治疗, 3例行局部静脉窦溶栓和机械性破栓治疗。将同轴导管在泥鳅导丝引导下超选到颈内静脉球处, 在微导丝引导下将溶栓微导管送到病变远端。3例上矢状窦完全闭塞先行机械性破栓, 在路图下将泥鳅导丝通过血栓部位, 旋转导丝并反复抽拉, 机械性切割血栓, 用导引导管抽吸被冲刷下来的块, 间歇手推对比剂造影, 证实血栓碎裂后, 微导丝导引下将微导管头端送至血栓远端。以1万U/min的速度用注射器泵泵入尿激酶, 术中应用尿激酶总量60~100万U。应用完尿激酶后复查脑血管造影, 8例显示病变处静脉窦通畅情况满意, 拔除导管鞘, 继续给予抗凝治疗。3例经治疗病情改善不明显, 静脉窦内留置微导管, 固定导管及血管鞘, 回神经科重症监护室, 经微导管持续泵入尿激酶3~5万U/h, 同时进行肝素化, 持续3~5d, 监测凝血功能, 并据结果调整用量, 维持外周血活化部分凝血活酶时间 (APTT) 为正常值的2~2.5倍。每天行腰椎穿刺监测脑脊液压力, 24~48h后复查脑血管造影, 若血管通畅满意, 停止使用尿激酶, 自然中和肝素后拔除导管鞘。若血管通畅不满意, 继续予以溶栓, 72h复查造影, 直至血管通畅。

1.2.4 术后处理:

术后每12小时皮下注射低分子肝素5000U, 共3~5d。停用低分子肝素前2d改用口服华法林持续抗凝治疗3~6个月, 定期复查凝血功能, 凝血酶时间 (PT) 维持在25~30s, PT国际标准比值 (INR) 控制在正常值的 (30±5) %之内。对于病因明确者, 术后病情稳定后消除病因。出院后定期进行随访3~6个月, 均行MRV或DSA检查。

2 结 果

本组11例患者DSA均提示静脉窦充盈缺损和栓塞的静脉窦不显影或显影不良, 并可观察到脑循环时间延长及丰富的深部引流静脉。其中上矢状窦、双侧横窦和直窦血栓形成3例, 上矢状窦和一侧横窦 (或乙状窦) 血栓形成2例, 单纯上矢状窦血栓形成1例, 单纯一侧横窦或乙状窦血栓形成5例。其中8例仅行局部静脉窦溶栓治疗, 术中和术后未发现与操作相关的并发症, 出院前均测CSF压力正常, DSA或MRV检查证实静脉窦主干通畅。3例行局部静脉窦溶栓、机械性破栓治疗, 出院前DSA检查证实静脉窦主干通畅, 皮层静脉和深静脉恢复正常。随访3~6个月, MRI或DSA示均无复发。

3 讨 论

CVST是一种特殊类型的脑血管病, 病因复杂, 临床表现多种多样, 误诊率高达50%[3], 病死率较高。因此, 提高对本病的诊断和及时有效的治疗非常必要。随着医学数字化影像技术的飞速发展, DSA技术得到广泛应用, DSA作为诊断颅内静脉窦血栓形成的金标准[4]。血管内介入治疗成为CVST的有效治疗手段, 大大降低了该病的病死率和致残率。

CT和MRI作为CVST无创性检查起重要作用, 但仍存在一定误诊率。DSA是诊断脑静脉窦血栓形成的最可靠方法。DSA全脑血管造影可观察脑部血流动脉期、实质期、静脉期和静脉窦期的循环时间, 显示静脉窦充盈缺损或显影不良及其范围, 诊断颅内静脉窦疾病, 评价颅内静脉窦血栓形成的介入治疗效果[5]。当临床高度怀疑颅内静脉窦血栓形成时, 将DSA作为首选检查。

以往静脉窦血栓的溶栓治疗多以全身静脉溶栓治疗为主, 但因溶栓剂半衰期短, 很快在体内灭活而不容易维持血药浓度, 用量过大又易合并出血, 疗效差[6]。近年来, 随着介入技术的发展, 介入局部药物溶栓治疗取得了明显疗效[7]。由于静脉窦血栓形成, 全身溶栓药物多经侧支途径回流, 血栓局部溶栓药物浓度很低。局部静脉窦溶栓治疗将微导管置于血栓内或血栓远端, 进行缓慢持续溶栓治疗, 可显著提高了血栓内溶栓药物浓度, 增加静脉窦再通率。机械性破栓治疗增加静脉窦主干再通率, 增加血栓与尿激酶接触面积, 提高溶栓效率, 多用于静脉窦完全不通, 血栓形成时间较长, 尿激酶溶栓效果不显著或伴有颅内出血, 严格限制尿激酶使用的患者。但需注意机械性破栓导致静脉窦破裂穿孔的发生[8]。对于伴有皮层和深部静脉血栓形成, 随着闭塞的静脉窦主干再通, 血栓的静脉窦内形成有效的循环通路, 则溶栓药物便可能通过微循环到达静脉端血栓内, 实现有效溶栓。亦有学者主张同时经动脉溶栓治疗。为了尽量降低出血并发症, 一旦实现闭塞静脉窦的部分再通, 即停止溶栓, 改用长期抗凝治疗[9]。

总之, DSA是诊断脑静脉窦血栓形成的最可靠方法, 为静脉窦病变的介入治疗提供可靠的依据, 并可评价CVST介入治疗效果;血管内介入治疗能使闭塞的静脉窦恢复再通, 是颅内静脉窦血栓安全、有效的治疗手段。

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颅内微小动脉瘤的血管内栓塞治疗 篇8

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2010年1月～2012年6月郑州大学第一附属医院神经外科血管内介入治疗的33例颅内微小动脉瘤患者(37个动脉瘤),21例以蛛网膜下腔出血或颅内血肿被发现,8例因缺血性脑血管病检查时发现,2例表现为头痛头晕,血管检查时发现;2例偶然检查时发现。男性患者13例,女性患者20例,年龄21～76岁,平均年龄(49.16±12.34)岁。Hunt-Hess分级:0级12例,I级9例,II级7例,III级3例,IV级2例。

1.2 影像学检查

在血管内介入治疗前行全脑血管造影(DSA)检查,在3D-DSA工作站上仔细测量动脉瘤大小、瘤体长、瘤颈宽,并观察动脉瘤形态、部位以及与载瘤动脉的关系。动脉瘤部位:前交通动脉12个,后交通动脉8个,大脑前动脉A2段3个,大脑中动脉M1段3个,大脑中动脉分叉部2个,脉络膜前动脉2个,椎动脉2个,基底动脉尖1个,垂体上动脉1个,小脑后下动脉1例。其中相对宽颈动脉瘤12个,即动脉瘤纵轴与瘤颈宽的比例≤2[2]。

1.3 治疗方法

患者均全麻下行血管内介入治疗,术中全身肝素化及持续静脉滴注尼莫地平。采用Seldinger技术穿刺股动脉并置入6 F动脉鞘,根据动脉瘤的形态、位置、瘤颈、动脉瘤与载瘤动脉角度等情况准确塑形微导管,并选择不同的血管内栓塞技术。所使用的弹簧圈包括GDC、Matrix、Microplex、Orbit、Axium,支架为Neurform、Enterprise、Solitare,球囊为Hyperglide和Hyperform。首先单纯用微弹簧圈成篮填塞瘤腔,当弹簧圈无法稳定置入动脉瘤腔时采用辅助球囊或支架辅助填塞治疗,直到达到满意效果为止。若术中出现动脉瘤破裂出血,积极稳定血压、采用鱼精蛋白来中和肝素,继续填塞弹簧圈。若出现脑血管痉挛,根据情况经静脉给予罂粟碱10～30 mg。栓塞后有蛛网膜下腔出血者,行脑脊液置换术置换出血性脑脊液。对于预期采用支架辅助技术治疗的,术前6 h给予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg口服或者鼻饲;术后给予低分子肝素5 000 U皮下注射,1次/12h,连续使用3 d;术后长期口服肠溶阿司匹林100mg/d,硫酸氢氯吡格雷75 mg/d至少6个月。

1.4 栓塞疗效判定

术后即刻行全脑血管造影术,并在3D-DSA工作站上仔细分析、评估动脉瘤栓塞结果,根据Raymond等分级方法评估栓塞效果,1级,完全栓塞:瘤腔、瘤颈均不见造影剂充盈;2级,动脉瘤瘤颈残留:见瘤颈有造影剂充盈:3级,动脉瘤瘤腔残留:瘤腔内填塞疏松,瘤颈和瘤腔内有造影剂充盈[3]。

1.5 预后评估

采用GOS分级于患者术后3个月进行评定:I级死亡;II级植物生存,长期昏迷,呈去皮层或去脑强直状态;III级重残,需他人照顾;IV级中残,生活能自理;V级良好,成人能工作,儿童能学习。

2 结果

2.1 栓塞效果

33例颅内微小动脉瘤患者(37个动脉瘤),其中3例为多发动脉瘤,对破裂出血的责任动脉瘤进行了栓塞,共栓塞34个动脉瘤。在23个窄颈动脉瘤以单纯弹簧圈栓塞,成功率达100%;11个宽颈动脉瘤中,球囊辅助弹簧圈栓塞的2例,支架辅助弹簧圈栓塞的3例,即刻造影发现34个栓塞的微小动脉瘤中,达完全栓塞者25个,动脉瘤瘤颈残留的6个,瘤腔残留3个。

2.2 并发症

术中发生破裂出血者2例,1例为窄颈动脉瘤术中推送弹簧圈时导致破裂,继续填塞后栓塞效果满意;1例为宽颈动脉瘤在支架释放过程中微导管向前移位刺破动脉瘤导致出血,最终死亡。1例由于血栓栓塞术后出现对侧肢体偏瘫,经对症处理遗留轻度偏瘫。

2.3 预后

术后3个月GOS评定结果示:Ⅰ级1例,Ⅱ级2例,Ⅲ级4例,Ⅳ级8例,Ⅴ级18例。

2.4 随访

通过门诊复查或电话对栓塞术后患者进行随访,27例患者术后获随访,随访时间6～12个月,平均9个月。行DSA复查者16例,行MRI复查者11例,1例前交通动脉瘤增大,患者拒绝进一步治疗;7例部分栓塞患者达完全栓塞,随访未发现再次动脉瘤破裂出血。

3 讨论

颅内微小动脉瘤因缺乏内弹力层,瘤壁菲薄,一旦破裂后出血量往往较大[4],往往导致较高的致残率和致死率。因此,对于破裂的颅内微小动脉瘤应积极采取措施治疗是十分必要的。本研究发现,破裂性微小动脉瘤并不少见。随着3D血管成像技术广泛应用于临床,其能充分显示载瘤动脉、动脉瘤与周围血管的毗邻关系及血流动力学,可以为微小动脉瘤的血管内栓塞提供有效的工作角度。

单纯弹簧圈栓塞是治疗颅内微小动脉瘤最常用的方法。本组中行栓塞的34个动脉瘤中,单纯栓塞成功治疗29个微小动脉瘤,占78.4%。对于微小动脉瘤的血管内栓塞,笔者体会是:(1)应特别注意对微导管头端的塑形,使其与动脉瘤瘤颈的形态相匹配,因为经过准确塑形的微导管容易进入动脉瘤,且在动脉瘤腔内更加稳定,不易在弹簧圈填塞动脉瘤过程中脱出动脉瘤颈。(2)栓塞过程中张力的调控十分重要,当微导管置人动脉瘤腔后必须调节微导管的张力,张力过高,有撕裂动脉瘤的风险;张力过低,则增加微导管脱出瘤腔的可能。(3)对于窄颈动脉瘤,微导管头端的位置应到瘤颈口处而不进入瘤腔,在弹簧圈每一个襻置入瘤腔内时给头端尽量大的活动范围,在最后一个襻被推出微导管时,微导管头端宜撤出瘤颈以免坚硬的解脱点段将瘤颈顶破,一般解脱后微导管头端一般会自动进入瘤颈。

相对与普通动脉瘤,颅内微小动脉瘤的宽颈者较多[5]。本研究中,相对宽颈动脉瘤12个,占32.4%。对于相对宽颈的微小动脉瘤,由于单纯弹簧圈栓塞容易出现弹簧圈脱出瘤腔、移位至载瘤动脉等情况,通常采用球囊或支架辅助栓塞治疗。支架和球囊的使用可能会增加操作的复杂性,从而增加动脉瘤破裂出血的风险[6]。在使用球囊辅助栓塞微小动脉瘤时,球囊充盈使动脉瘤腔内空间相对变小,微导管相对固定,弹簧圈填塞时阻力增大,会增加动脉瘤破裂的风险。另外,球囊充盈后阻断局部载瘤动脉血流而引起术中血栓栓塞性事件[7]。本研究结果中,共有2例采用球囊辅助弹簧圈栓塞治疗,其中1例出现血栓栓塞,遗留轻度偏瘫。支架辅助弹簧圈治疗有两种操作方式,即网孔技术和平行技术。由于微小动脉瘤瘤腔较小,微导管进入困难,如果采用网孔技术,会增加微导管进入动脉瘤腔的难度。在支架辅助弹簧圈栓塞过程中,笔者的一点体会是,采用平行技术,在微导管及支架均已到达预想位置后,先通过微导管对动脉瘤进行一枚弹簧圈填塞,然后释放支架封堵动脉瘤瘤颈。这样做的好处是利用弹簧圈在微导管和动脉瘤瘤壁之间的缓冲作用,避免支架释放过程中对微导管产生挤压使微导管向前移位,从而刺破动脉瘤瘤壁导致出血。

由于颅内微小动脉瘤壁薄、瘤腔小、瘤颈宽,血管内栓塞时微管在动脉瘤内很难达到稳定的位置,且在微导管或微导丝张力释放时,明显增加了直接穿透瘤壁的风险。另外,在操作推送弹簧圈过程中对瘤壁的摩擦、挤压造成动脉瘤破裂通常会导致更高的术中出血率。有研究认为,在栓塞颅内微小动脉瘤时术中动脉瘤破裂率相对较栓塞大的动脉瘤高,其术中破裂率在8.3%[8]。本研究中术中出现动脉瘤破裂出血2例,发生率为6.06%。对于术中破裂出血的动脉瘤,笔者的应对措施是快速跨壁填塞瘤腔,这样只要术中处理得当,不会增加患者的死亡率,与MOLYNEUX等[9]的报道相一致。

完全栓塞是预防动脉瘤复发的重要因素。但对于微小动脉瘤而言,追求完全栓塞增加术中动脉瘤破裂的风险[10]。本研究中不全栓塞动脉瘤9个,占26.4%,术后随访6～12个月,未见再破裂出血,7例部分栓塞患者达完全栓塞。可能原因为与较大动脉瘤相比,小动脉瘤内的血流速度更快,弹簧圈填塞后能够迅速降低血流速度从而诱导动脉瘤闭塞。但本研究未进行长期随访,其远期效果尚需要进一步观察研究。

关于颅内未破裂微小动脉瘤是否需要治疗尚存在一定的争议。PIEROT等将未破裂动脉瘤分为>3mm及≤3 mm两组,动脉瘤≤3 mm组血管内治疗失败率明显高于动脉瘤>3 mm组,但两组术中动脉瘤破裂率、血栓栓塞事件及1个月内患者的死亡率无统计学差异[11]。目前国内外对于颅内未破裂微小动脉瘤是否治疗及如何治疗没有一定的标准,本研究根据以下情况决定是否治疗:(1)是否有其他部位的动脉瘤破裂出血病史;(2)是否有SAH家族史;(3)动脉瘤的形态学变化;(4)是否伴有缺血性脑血管病需要服用抗血小板聚集药物;(5)患者及家属的选择。本研究中未破裂微小动脉瘤栓塞过程中1例出现破裂出血,继续治疗效果满意。

血管内栓塞颅内微小动脉瘤在技术上是可行的,在治疗上是安全有效的,但其难度较大,规范及熟练的操作、手术方式和血管内材料的选择十分关键。由于本研究样本量较少,随访时间短,还有待于更深入﹑细致的大样本研究进一步证实。

参考文献

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颅内血管性疾病 篇9

【关键词】颅内海绵状血管瘤;CT和MRI;分析

【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0324-01

颅内海绵状血管瘤属脑血管畸形中较少见的一种，占颅内血管畸形6-15%，发病率仅次于颅内动静脉畸形；分脑内和脑外型，以脑内型多见。脑外型以鞍区多见，术前易与鞍旁其它病变混淆。随着CT和MRI的普及，术前诊断已成为可能。我们收集近年来经手术病理证实的颅内海绵状血管瘤16例资料，发现其影像学表现很有特点，可以在术前准确诊断，现报告如下：

1、资料与方法

本组16例，男6例 女10例，年龄20-63岁，平均年龄40岁，主要临床症状为头痛、复视、眼睑下垂、癫痫发作等，CT检查10例，其中平扫3例，平扫加增强7例；采用西门子EMTION DUO 双排螺旋CT机，横断位常规扫描，发现病灶后2mm薄层扫描，对比剂采用优维显，剂量1.5mm/KG;16例均行MRI检查，平扫加增强4例；MRI检查使用GE Signal1.5T磁共振扫描仪。常规横断位和冠状位SE序列。T1WITR/TE=550ms/15ms,T2WI:TR/TE=3500ms/120ms,层厚5-8mm,层间距2mm,T1WI增强后多平面扫描，MRI增强检查对比剂为Gd-DTPA,剂量0.1mmol/KG,肘静脉推注。

2、结果

16例CA共发现病灶18个，类圆形或不规则形，最大径0.6-4.0cm，平均1.8cm,2例出血明显，单发14例，占87%，病灶分布颞叶9个，额叶6个，顶叶1个，鞍区1个,小脑半球1个。

CT表现：表现为颗粒状混杂稍高密度者14例占88%；伴点、块状钙化者4例，占25%；2例病灶内出血呈均匀高密度，周围低密度水肿明显。7例行CT增强扫描，3例轻中度强化；4例无强化。

MRI表现：16例MRI平均发现T1WI病灶为不均匀略高信号14个，等信号4个；T2WI呈颗粒状高低混杂信号10个，瘤内有出血呈不均匀信号8个；瘤周除3个病灶内有出血呈长T1、长T2水肿外，T1WI T2WI均显示黑色低信号环；MRI增强呈明显强化，全部病例均无出现占位效应。

3 讨论

研究证明，海绵状血管瘤（CA）是一种较常见的先天性血管畸形，具有家族遗传倾向。病变常见于大脑半球，大小不一的深红色境界清楚的团块状病灶，显微镜下病变主要由缺少肌层和弹力层的薄壁海绵窦组成，在血管之间无正常的神经组织，常伴钙化、含铁血黄素沉着及胶质增生。

影像学表现 （1）CT：位于幕上的脑内CA，CT检查可发现混杂密度灶，病灶一般不超过5 cm，占位效应轻微，病灶周围无水肿区，可有轻、中度强化，瘤巢出血或钙化均显示高密度区，可根据CT值评估出血抑或钙化。对无出血、钙化的CA可因其表现为等密度而漏诊。位于幕下者，CT往往因为骨伪影的干扰及单一断面而难以发现。(2)MRI：CA的MRI表现特异性高，敏感性强。MRI易于分辨出血管瘤灶内的各期出血：外周环形低信号带相当于含铁血黄素沉着，在所有成像序列中均为黑色信号，以T1W最明显。瘤体呈不同程度的混杂信号团，其中主要為游离稀释的去氧血红蛋白，它在所有成像序列中均为高信号，以T1W最清楚。钙化区呈无信号黑斑点。瘤体内可有胶质增生，在T1W上为低信号，T2W为高信号。上述表现常构成桑椹状特征性表现。MRI因无骨伪影并可多方向成像，因此幕下病灶显示最为理想。MRI对本病定位、定性准确率高,笔者认为MRI是检出本病的最佳手段。

参考文献

［1］沈天真，陈星荣.神经影像学［M］.上海：上海科学技术出版社,2004.437438.

［2］徐庆云，颅内海绵状血管瘤的CT与MRI对照研究［J］;临床放射学杂志;2000年06期

颅内血管性疾病 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

34例患者中。男9例,女25例;年龄40~75岁。临床表现均以蛛网膜下腔出血为首发症状,入院时Hunt-Hess分级:Ⅰ~Ⅱ级8例;Ⅲ级19例;Ⅳ级7例。术前均经DSA检查确诊,动脉瘤直径:<5mm 7个;5~10 mm 22个;>10 mm 5个。前交通动脉瘤12个,后交通动脉瘤13个,大脑中动脉分叉部动脉瘤6个,基底动脉顶端动脉瘤3个。发病后1~3 d治疗者18例,发病后7~10 d治疗者16例(其中12例为早2年的病例)。

1.2 治疗方法

术前常规应用镇静、控制血压、尼莫地平持续泵注及降颅压等综合处理。术中气管插管全麻,采用Seldinger技术经股动脉置入6 F动脉鞘管,获得动脉瘤大小、位置、动脉瘤开口与载瘤动脉的角度相关参数信息后,全身肝素化,选择最佳工作角度、塑形微导管使头端稳定在瘤腔内距瘤顶近中1/3处,填入合适规格的弹簧圈。每次解脱弹簧圈前后均行造影检查,确定弹簧圈填塞稳妥并为下一步选择合适的弹簧圈提供参考,直至动脉瘤填塞完全。术后常规抗感染、患肢制动、抗脑血管痉挛、3H治疗(高血压、高血容量、血液稀释)等处理。

2 结果

栓塞结束时常规造影检查,根据WANG[2]报道的栓塞标准:瘤体及瘤颈均未显影(栓塞100%)21例;瘤颈少许残留(栓塞95%)9例;瘤颈残留(栓塞90%)4例。其中1例术后动脉瘤再次破裂,因家属放弃治疗死亡。术中并发脑血管痉挛11例,立即注入罂粟碱,术后蛛网膜下腔持续引流、3H治疗和尼莫地平持续泵注。术后发生脑梗塞5例,1例去大骨瓣减压,均行高压氧、针灸、功能训练等对症治疗。21例术后3~6个月DSA复查,均未见动脉瘤复发。1例在2年后因第2次出血再次栓塞成功,4例并发脑积水行脑室-腹腔分流手术。临床随访27例,完全康复19例,8例遗留有单瘫或失语或轻度意识障碍。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂是成年人自发性蛛网膜下腔出血的主要原因,动脉瘤在其破裂出血前很少发现,一旦发生出血,随时面临着再次出血、脑血管痉挛和各种并发症的危险,有很高的病死率和致残率[2,3]。因此对于破裂的颅内动脉瘤,应尽快行确定性病因治疗。本组病例中,向家属交待颅内动脉瘤两种有效的治疗方法———显微手术夹闭和血管内栓塞治疗各自可能存在的风险和并发症,根据家属的意愿选择血管内栓塞治疗。

术前对患者的所有影像资料进行分析,对血管内栓塞治疗方案再次论证。找到最佳工作角度,对微导管及微导丝进行斟选。根据动脉瘤的相关参数、动脉瘤开口与载瘤动脉的角度塑形微导管使头端稳定在瘤腔内距瘤顶近中1/3处,避免微导管头端顶住动脉瘤壁引起微导管或弹簧圈穿破动脉瘤。根据动脉瘤的大小、形状选择合适规格的弹簧圈及不同的栓塞方法:为使第一个弹簧圈在瘤体充分成篮,其大小选择稍大于测量值;为避免已填入的弹簧圈松动脱出,最后一个弹簧圈选择柔软、稍短小的;长形动脉瘤由瘤底逐步向瘤颈填塞;不规则动脉瘤先分割后分步填塞;宽颈动脉瘤采用球囊Remolding技术(本组1例)。每次解脱弹簧圈前后均行造影检查,确定弹簧圈填塞稳妥并为下一步选择合适的弹簧圈提供参考,直至动脉瘤填塞完全。

治疗颅内动脉瘤的主要目的是防止再出血,根据文献报道首次出血死亡率高达30%以上,再次出血死亡率可高达65%,3次出血只有极少数的患者能够幸存。Hunt-Hess分级中Ⅲ~Ⅳ级患者直接行开颅手术夹闭动脉瘤手术风险大、并发症较多、死亡率高。目前多数学者主张对Hunt-Hess分级Ⅲ~Ⅳ级破裂的颅内动脉瘤一旦明确诊断及早治疗,本组病例也证实了早期血管内栓塞治疗在Hunt-HessⅢ~Ⅳ级破裂的颅内动脉瘤获得良好的效果。

血管内栓塞治疗最严重的并发症是动脉瘤术中破裂[4],文献报道发生率为1.3%~8%。本组1例大脑中动脉分叉部动脉瘤术中破裂,主要原因可能是填塞弹簧圈时微导管移位或弹簧圈头端穿破动脉瘤[5]。术中栓塞时麻醉满意,动作轻柔,控制好患者血压和生命体征,一旦动脉瘤术中破裂不能撤管,另置微导管进入动脉瘤中迅速填塞弹簧圈直至填塞完全,避免出血。术后立即复查CT,根据血肿的具体情况选择开颅或保守治疗。

血管内栓塞治疗面临的第二大问题是脑血管痉挛。术中操作对血管壁的机械性刺激可诱发加重脑血管痉挛[6],术前常规应用尼莫地平持续泵注;术中并发脑血管痉挛11例,立即注入罂粟碱可缓解,术后蛛网膜下腔持续引流、3H治疗和尼莫地平继续泵注。有2例经上述处理后仍偏瘫或失语,后在康复治疗下稍改善。术中操作轻柔、缓慢、减少上下导管、导丝的次数,可减少此并发症发生。

根据动脉瘤的大小、形状选择合适规格的弹簧圈及不同的栓塞方法是防止术中弹簧圈移位脱出的关键[7]。每次解脱弹簧圈前后均行造影检查,确定弹簧圈填塞稳妥并为下一步选择合适的弹簧圈提供参考[8],一旦发生,立即置入支架,将弹簧圈尾端贴于血管壁,以免脱出栓塞主要血管。术后加强抗凝、抗血小板聚集治疗。本组1例在栓塞结束时发现弹簧圈移位脱出进入大脑中动脉大分支,术后发生脑梗塞,立即去大骨瓣减压,经康复治疗后留有偏瘫。

总之,对于破裂的颅内动脉瘤,应尽快行确定性病因治疗,可减少再次出血、脑血管痉挛和各种并发症的危险。

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