心力梗死伴心力衰竭（精选九篇）
心力梗死伴心力衰竭 篇1
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2010年1月—2010年10月明确诊断为冠心病急性心肌梗死伴心力衰竭 (KillipⅡ～Ⅲ级) 患者36例。入选患者经病史、心电图、心肌酶 、心肌肌钙蛋白证实急性心肌梗死诊断成立, 同时伴有心力衰竭 (KillipⅡ～Ⅲ级) , 肺小动脉楔压 (PCWP) ≥18 mmHg。所有入选患者或家属均签署试验知情同意书。随机分为两组, 静脉注射新活素组18例, 年龄 (49±10.2) 岁。静脉注射负荷量1.5 mg/kg, 随后以0.075～0.15 μg/ (kg·min) 静脉持续泵入24 h后停药, 用药期间未同时静脉注射硝酸酯类药物及利尿剂。静脉注射硝酸甘油组18例, 年龄 (56±9.6) 岁。初始剂量10 μg/min静脉泵入, 最大剂量50 μg/min, 持续24 h, 然后停药观察, 用药期间未同时使用利尿剂。
1.2 排除标准
低血压倾向收缩压 (SBP) <90 mmHg, 伴有禁忌静脉给血管扩张剂的临床状况, 严重肝肾功能不全, 研究者认为不适合纳入的人群, 如恶性肿瘤、精神心理障碍等。
1.3 观测指标
监测治疗前及治疗后30 min、1 h、2 h、3 h、6 h、12 h、24 h、30 h的心率、血压、PCWP、总尿量、电解质及1周内主要不良心脏事件。通过右心Swan-Ganz导管 (ARROW公司生产) 床旁连续监测PWCP, 两组均坚持相同条件的正规抗凝、抗血小板聚集、调脂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等常规药物治疗。
1.4 统计学处理
以SPSS软件处理, 计量资料以均数±标准差
2 结 果
2.1 两组临床资料比较 (见表1)
2.2 两组监测参数比较
PCWP新活素组治疗30 min后PCWP较治疗前下降45.5%;硝酸甘油组治疗2 h, PCWP较治疗前 (18.6 ±6.2) mmHg比 (25.3±7.1) mmHg (P<0.05) 。详见表2～表4。
2.3 尿量变化
新活素组治疗30 h内尿量 (1 720±636) mL, 比硝酸甘油组 (1 590±545) mL增加, 但无统计学意义。
2.4 血钾
新活素组血钾浓度治疗后较治疗前明显升高 (3.98±0.45) mmol/L比 (3.39±0.39) mmol/L (P<0.05) 。
2.5 副反应
新活素组及硝酸甘油组住院1周内各发生心源性猝死1例, 未发现新活素过敏, 未发现症状性低血压及其他与新活素相关的严重不良反应。
3 讨 论
冠心病急性心肌梗死可造成心肌细胞的大量坏死, 注射硝酸甘油可有效扩张外周和冠脉血管, 但硝酸甘油缺乏持久作用。脑利钠肽的主要生理功能是维持心脏血管和其他系统的动态平衡, 并在流量超负荷时起保护作用。脑利钠肽在在外周和中枢神经系统都具有拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用;可以减小体循环和肺循环血管阻力, 降低全身动脉血压 (后负荷) , 静脉回流 (前负荷) 和心房心室舒张末压[4]。另外, 脑利钠肽作为一种心室来源的抗纤维化因子, 对血管平滑肌细胞、系膜细胞、成纤维细胞的增生有抑制作用, 可以对心室重塑进行局部调节[5,6,7,8]。
VMAC试验[9]对489例急性失代偿心衰患者随机分组, 重组人脑利钠肽比硝酸甘油或安慰剂更明显减轻症状和改善血流动力学。Elkayam等[10]报道, 充血性心衰患者给予重组人脑脑利钠肽治疗15 min后PCWP下降明显, 持续24 h不需要增加剂量;而硝酸甘油对血流动力学的效果延迟, 给药1 h后PCWP下降才明显, 逐渐增大剂量, 2 h后达到治疗效果的最高点, 3 h后PCWP不再继续下降, 随后即使加大硝酸甘油剂量, 因对硝酸甘油早期耐受, 下降的PCWP又会逐渐上升。
本研究结果, PCWP新活素组治疗后30 min较治疗前明显下降, 且可持续到停药后6 h, 而硝酸甘油组治疗后2 h才有显著下降, 停药后6 h又恢复到治疗前水平, 同样显示对于急性心肌梗死伴心衰患者静脉注射新活素对降低PCWP迅速有效持久, 而且对血压影响不大, 较硝酸甘油组可明显改善血流动力学及临床症状, 且无明显不良反应, 故安全可行。但本研究样本量小, 监测参数有限, 尚待大样本临床试验进一步深入研究。
参考文献
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[7]李文安.重组人脑利钠肽治疗心血管疾病研究进展[J].心血管病学进展, 2010, 31 (7) :606-608.
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78例冠心病伴心力衰竭的临床分析 篇2
【关键词】冠心病；心力衰竭；美托洛尔；美托洛尔
心力衰竭是冠心病的一种疾病分类，心力衰竭症状多样但最终往往导致心血管疾病患者的死亡，在临床上没有根治方法[1]。随着医药科技的进步，近几年来美托洛尔联合曲美他嗪作为一种能够有效改善心力衰竭症状的药物逐渐在临床上广泛应用。本研究选取2011年8月到2013年1月78例冠心病伴心力衰竭患者，进行治疗，现报告如下。
1资料与方法
1.1基本资料2011年本研究选取78例冠心病伴心力衰竭患者，男43例，女34例，平均年龄为65.8岁；病程2-5a，平均3.1a，符合WHO冠心病心力衰竭诊断标准。随机分为实验组和对照组，每组各39例，两组在性别、年龄和病情上没有显著区别，具备试验所需的可比性与对照性。
1.2方法对试验对照两组患者均给予强心、利尿、ACEI或ARB等基础综合治疗。实验组增加美托洛尔和曲美他嗪联合给药。美托洛尔2次/d，起始剂量6.25mg/d，根据临床表现逐渐增加剂量，最大靶剂量不超过100mg/d；曲美他嗪2-3次/d，每天20mg。治疗过程对患者血压、心率、左室射血分数等指标实施监测，若有患者症状加重，应予以加强利尿剂，再依据具体情况使用正性肌力药物。
2结果
在半年的治疗过程中，两组患者无明显不良药物反应，并都取得了一定程度的恢复。临床效果数据统计所示。对照组总有效率为82.05%，实验组患者总有效率为97.44%，实验组总有效率显著优于对照组（P<0.05）。两组心血管功能，实验组在LVEF、LVEDD和LVESD等方面显著优于对照组（P<0.05），显示了更好的治疗效果。
3讨论
冠心病即为冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠心病依成因与表现种类多分，心力衰竭是其中的一种，心力衰竭也称充血性心力衰竭或心功能不全。心脏因疾病、过劳、排血功能减弱，以至排血量不能满足器官及组织代谢的需要。主要症状是呼吸困难、喘息、水肿等。主因是心肌纤维化。心力衰竭在临床上基本没有根治的有效治疗办法，最终往往导致心血管疾病患者的死亡。心力衰竭的药物治疗是指对于住院的患者一般需要通过强心利尿，扩血管來缓解患者的症状，但是长期来讲，真正能够使患者受益的药物，有两种，一种是血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI类）和血管紧张素受体拮抗剂，还有另外一种就是β-受体阻滞剂，这两类药物长期服用、逐渐增加剂量。其治疗原理主要是通过改善供氧能力，由于中老年患者血管病变较为严重，因此有时并不能达到理想治疗效果。
近些年来，随着中国老龄化的发展，冠心病伴心力衰竭已成为心内科临床常见病、多发病之一，致残率和致死率极高。当前的常规治疗主要还是以改善冠脉供血和血流动力学为理论基础，配合其它方法。但疗效不尽如人意。要想寻找一种更有效的药物来改变当前的治疗困境提高疗效，需要通过临床实践来实现。美托洛尔联合曲美他嗪作为一种调控心肌细胞代谢的药物，又能对缺血性心肌起到保护，因此较为适合。曲美他嗪主要是有在细胞水平发挥抗心肌缺血的功能而无负性肌力不影响冠脉血流等血流动力学特点，提供代谢性心肌保护作用，其主要途径是通过降低游离脂肪酸的氧化速率，更有效的控制游离脂肪酸/葡萄糖氧化的供能平衡，减少高能磷酸盐生成过程中对氧的需求，维持ATP的产生，维持缺血心肌细胞的能量代谢，维持心肌细胞的收缩功能；降低细胞内Na+、Ca2+超载，减少心肌细胞内H+的聚集，减轻细胞内酸中毒；减少氧自由基的生成；促进游离脂肪酸更多地合成磷脂而参与细胞膜的构建，保护细胞膜；影响心肌细胞的动作电位以及类似于局麻药的作用，而在细胞水平发挥作用，是一种细胞保护剂。
资料表明，历时半年的治疗以后，两组对照患者都取得程度不等的恢复，在治疗的过程中无明显不良反应。经过数据统计分析，对照组患者取的总有效率82.05%，实验组取得的总有效率是97.44%，总结：实验组总有效率高于对照组（P<0.05）优势明显。在传统治疗基础上，运用曲美他嗪和美托洛尔联合治疗，可能达到较为显著的治疗效果，因此推荐成为临床考虑的治疗方案之一。
但同时要注意曲美他嗪说明书适应证为心绞痛发作的预防性治疗，其注意事项包括不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于对不稳定心绞痛或心肌梗死的初始治疗。因此，曲美他嗪不应用于入院前或入院后最初几天的治疗。服用曲美他嗪的患者发作心绞痛时，应对冠状动脉情况重新评估，并考虑调整治疗，如换药和可能的血运重建。国际上对于曲美他嗪的其它方面的治疗使用已经做出限制，只能作为一线抗心绞痛治疗药物对病情控制不佳或不能耐受时稳定型心绞痛患者的辅助对症治疗。此次评估由法国发起，主要起因是曲美他嗪的疗效并未获得充分证明，且与曲美他嗪所引发的某些运动障碍报告相关，如帕金森病症状、不安腿综合征、震颤、步态不稳。虽然患者一般在停用曲美他嗪后四个月内可完全恢复，但是，委员会仍建议设立新的禁忌证和警告内容，以减少和管理可能与此药相关的运动障碍风险。因此对于大面积的推广应用还需要谨慎的试验研究。
参考文献
[1]龚韧，黄晓，吴延庆.曲美他嗪治疗扩张型心肌病的Meta分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2011（02）：90-92.
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老年心力衰竭伴心律失常的治疗 篇3
关键词：老年,心力衰竭,心律失常,诊治
心力衰竭是中老年疾病, 是各种心血管疾病终末阶段的临床表现。研究显示, 80%心力衰竭住院患者年龄>65岁, 而且随着年龄的上升, 心力衰竭的发病率随之增长。社区调研显示近50%的心力衰竭患者年龄>80岁, 且男性人群患病率稍高。心力衰竭患者因心肌重塑可合并多种心率失常, 而心率失常反过来又可诱发或加重心力衰竭。在这些心律失常中又以窦性心动过缓和心房颤动 (AF) 最多见, 室性心律失常, 房室传导阻滞亦为常见, 而快速型室性心律失常可引起心脏性猝死, 这也是导致老年心力衰竭患者死亡的重要原因之一。
1 老年心力衰竭伴发心律失常的常见病因
近些年来, 老年心力衰竭患者病因中以冠心病、原发性高血压、肺心病居多, 尤其是冠心病越来越成为老年人心力衰竭的最主要病因, 同时退行性瓣膜病检出率也明显增高。老年人随着年龄的增大, 多种疾病并存, 这些因素的整合对心脏影响更大, 使心力衰竭更复杂, 发展更迅速[1]。加之老年人病理生理的特点, 如老年泵血功能减退, 心脏瓣膜增厚, 钙化, 致使瓣膜功能异常, 窦房结起搏细胞减少, 传导系统的退行性变, 引致心脏传导障碍及各类心率失常。在治疗心律失常时需综合分析、去除诱因、改善心力衰竭, 切不可将心率失常孤立看待。
2 老年心力衰竭伴心律失常的治疗
2.1 一般治疗
(1) 去除或减缓基础病因, 如改善冠状动脉供血, 换瓣手术, 控制高血压、纠正贫血、治疗甲亢等。 (2) 去除诱发因素:积极控制感染, 纠正电解质紊乱。 (3) 减少或停用可能诱发或加重心律失常的药物, 如Ⅰ类抗心律失常药物、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂及利尿剂等。去除病因、针对基础疾病进行治疗是心力衰竭合并心律失常治疗的基础。应合理使用洋地黄、利尿剂、β-受体阻滞剂、Ⅲ类抗心律失常药物、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 等, 有利于心力衰竭和心律失常的控制。
2.2 老年心力衰竭伴心律失常时抗心律失常药物应用原则[2,3,4]
(1) 对无症状非持续性室上性和室性心动过速, 不主张积极抗心律失常药物治疗。 (2) 心力衰竭合并室性期前收缩:控制心力衰竭可控制室性期前收缩。在心力衰竭中应用抗心律失常药物出现不良反应更为常见, 这是由于老年人的肝脏代谢和药物的清除率发生了变化, 使药代动力学发生改变。因此, 老年人用抗心律失常药物的初始剂量应从小剂量开始, 缓慢增加, 以免药物血浆浓度过高或中毒。心力衰竭中常同时应用其他药物, 如洋地黄, 应注意与抗心律失常药物之间的相互作用, 利尿剂可出现电解质紊乱, 也可影响抗心律失常药物的作用。在药物选择中β-受体阻滞剂或Ⅲ类抗心律失常药物可能更适合, 一般不用Ⅰ类抗心律失常药。β-受体阻滞剂用于心力衰竭的作用机制是阻断血浆中过高的儿茶酚胺类物质对心肌细胞的影响。在心力衰竭中应用β-受体阻滞剂应从小剂量开始, 避免加重心力衰竭。血管经张素转换酶抑制剂 (ACEI) 有利于心力衰竭和室性期前收缩的控制。 (3) 心力衰竭合并室性心动过速:心脏性猝死约占心力衰竭总病死率的30%~70%, 主要于心力衰竭时快速室性心律失常有关。心力衰竭中Ⅰ类抗心律失常药物的应用也显示了心律失常抑制与病死率的矛盾现象, 因此不建议继续应用。胺碘酮对降低心力衰竭猝死、改善生存有益, 对心脏功能的抑制及致心律失常作用小, 如无禁忌证, 是严重心力衰竭患者室性或房性心律失常的可选治疗药物。
(4) 对于老年心力衰竭合并房颤患者, 应用洋地黄以减慢心率、改善心功能疗效肯定, 也可以应用胺碘酮。心力衰竭中各种心律失常药物作用:可降低心脏性猝死, 对总死亡降低可能有益。β受体阻滞剂是心力衰竭伴室上性或室性心律失常最佳选择的药物, 还能降低心脏猝死率。Ⅰ类钠通道阻滞剂可能增加心力衰竭猝死危险, 不宜用于心力衰竭患者。Ⅱ类交感抑制剂, 使心脏性猝死率降低, 总病死率降低。Ⅲ类钾通道阻滞剂以胺碘酮为主, 因其极少有心肌负性作用及极少具有促心律失常作用, 是老年心力衰竭伴房性、室性心律失常的常用药物, 也可用于房颤的复率及复率后维持窦性心率的治疗。但是长期应用可以增加心力衰竭伴心率失常患者死亡率, 也无预防心力衰竭伴心率失常患者猝死发生率, 由于胺碘酮有较多心脏外毒性, 尤其是它可以增加患者发生肺部疾病和肿瘤的机会, 因此不推荐预防性应用。
2.3 心力衰竭合并心律失常用药注意事项
(1) 当患者的心力衰竭、肺部感染、电解质紊乱、酸碱平衡失调得到纠正, 其心律失常绝大多数可明显缓解或自行消失, 此时一般少用或慎用抗心律失常药物。当心律失常促使患者心力衰竭加重或出现房颤时, 应积极抗心律失常治疗。 (2) 在治疗老年心力衰竭合并心律失常时, 重点应放在改善心功能上, 单独使用抗心律失常药物难以收到良好效果, 往往随着心功能改善, 其心律失常常可得以缓解或终止。
3 老年心力衰竭伴心律失常非药物治疗
3.1 导管射频消融治疗快速性心律失常:
是一种通过释放射频电能, 使特定的局部心肌细胞脱水、变性、坏死, 自律性和传导性能均发生改变, 从而使心律失常得以根治。对于频繁发作的房颤、室性心动过速合并轻中度心力衰竭患者, 可以行导管消融治疗[2]。
3.2 心脏再同步化治疗 (CRT) :
CRT通过分别在右心房, 右心室及左心室安装起搏器, 进行房室顺序起搏, 协调房室及或室间的活动, 以预防和治疗房颤, 并适用于某些顽固性心力衰竭, 改善心功能, 提高运动耐量以及生活质量, 开创了心力衰竭非药物治疗的新方法、新途径。
3.3 外科治疗:
心肌梗死后容易形成室壁瘤, 引起室性心动过速, 可通过直接手术切除室壁瘤, 改善血流动力学, 消除室性心动过速从而改善心脏功能。
参考文献
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心力梗死伴心力衰竭 篇4
关键词：慢性心力衰竭伴水肿患者；预警干预；预防压疮
【中图分类号】R969.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0144-02
慢性心力衰竭是心内科常见的一种疾病，主要高危人群为老年人，且常常伴有水肿，目前我国大约有400万人患有慢性心力衰竭[1]?慢性心力衰竭的病情反复发作?周期长且容易引发各种并发症，压疮就是其中一种极为常见又难以治愈的并发症[2]，它需要我们医护人员采取特殊的护理方式来预防?预警干预是指事先对易引发压疮的危险因素进行评估，并按照不同的评估结果采取积极有效的措施，从而达到预防的目的?此次研究选取我院心内科慢性心力衰竭伴水肿患者180例，随机分为对照组和观察组，并观察两组在护理结束后压疮的发生率及压疮分期情况，结果表明对慢性心力衰竭患者实施预警干预预防压疮临床疗效突出?现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院心内科2013年9月～2014年9月收治的慢性心力衰竭伴水肿患者180例，随机将其分为对照组和观察组，每组患者各90例?对照组采取常规方法预防压疮，其中男性患者44例，女性患者46例，年龄分布在40岁-88岁之间，平均年龄65.2岁，按水肿程度划分则中度有53例，重度37例；观察组采取预警干预方式预防压疮，其中男性患者45例，女性患者45例，年龄分布在41岁-88岁之间，平均年龄65.8岁，按水肿程度划分则中度有51例，重度39例?对两组病人的性别?年龄?病情等进行统计学分析，发现P>0.05，说明统计学差异不明显，具有可比性?
1.2 方法
对照组患者采取常规预防压疮方法，即补充营养?定时翻身等?而观察组在对照组的基础上，对患者实施预警干预方式，具体措施如下：
1.2.1 预警评分 事先对患者可能易发压疮的高危因素进行评估是有效预防压疮的关键[3]?此次研究的评估工具为Waterlow评估表，它包括性别?年龄?体重?身高?运动能力?精神状态?神经系统缺陷?控便能力?手术治疗?药物治疗10个项目，评估结果可分为极度危险（>20分）?中度危险（15-19分）?轻度危险（11-14分）及无危险（<10分）?
1.2.2 呈报风险评估 对于预警评分结果为中度或极度危险的患者，护理人员需及时上报相关领导及部门?
1.2.3 技术干预 采用专业性护理有效预防压疮的发生，具体包括： 定时变换体位已达到解除压力的目的，操作方法为每隔1小时以左侧卧-右侧卧-平躺等体位循环交替变换[4]，变换体位时要注意患者的各自管道及监护导线；使用护理工具，如保护膜?气垫床?KF系列多功能护理垫等，保护膜可有效减少皮肤摩擦力，在床上增铺一张气垫床可增加透气及吸水功能，有利于患者健康，而KF系列多功能护理垫经过特殊的设计可以有效形成需要的护理体位，帮助更好的预防压疮?
1.2.4 健康教育 与患者及其家属积极沟通，告知压疮的基本知识及预防注意事项，定期举行慢性心力衰竭及压疮等知识讲座和培训，加强患者對于压疮的认识，鼓励患者及家属积极配合预防压疮的护理工作?
1.3 评价指标
根据两组患者在护理后是否压疮及压疮分期情况判定两种方法预防压疮的临床效果?分别统计两组患者发生压疮情况的人数，并计算发生率?压疮分期的评判可按以下标准：Ⅰ期：局部的皮肤肿?红?痛?热且麻木，指压后30分钟仍不能恢复正常颜色；Ⅱ期：指压部位呈紫色，且皮下有水泡形成，呈硬块；Ⅲ期：全层皮肤均被破坏，表皮溃烂，有黄色液体渗出；Ⅳ期：坏死组织发黑，且已侵入皮下层，脓性物质多?
1.4 统计学分析
使用SPSS17.0统计软件对两组的数据进行统计学分析，经对比发现P<0.05，说明两组数据差异性较显著，有统计学意义?
2 结果
压疮发生率及压疮分期情况：观察组压疮的发生例数为5例，发生率5.6%，其中Ⅰ期患者3例，Ⅱ期患者2例；对照组患者中压疮的发生例数为10例，发生率11.1%，其中Ⅰ期患者3例，Ⅱ期患者5例，Ⅲ期患者2例?经过统计分析，两组差异性显著（P<0.05），具有统计学意义?说明慢性心力衰竭患者运用预警干预预防压疮的临床疗效突出，临床意义大?
3 讨论
慢性心力衰竭伴水肿患者极易发生压疮的原因是由于身体的局部组织长期受压严重，导致失去正常功能，从而引起局部组织破损并坏死?目前，预防压疮的发生已经成为了护理慢性心力衰竭伴水肿患者的重点及难点，对护理人员来说也是一种极大的挑战?从此次研究结果来看，采用预警干预的护理方式对慢性心力衰竭伴水肿患者预防压疮具有良好的护理效果，可有效的减少压疮的发生率，并改善压疮分期情况，临床上值得进一步推广和使用，相信在越来越完善的医疗?护理体制下，日益成熟的预警干预在预防压疮方面会越做越好?
参考文献
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心力梗死伴心力衰竭 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组67例患者均为我院2011年1月至2013年12月间收治的心肌梗死合并心力衰竭患者,参照《心血管内科疾病诊疗指南》[1]中相关诊断标准,所有患者均确诊。其中男性41例,女性26例,年龄42~73岁,平均年龄(58.3±2.3)岁,急性心肌梗死合50例,陈旧性心肌梗死17例,Killip分级,Ⅲ级21例,Ⅳ级46例;44例患者患有高血压,16例患者有糖尿病史,10例患者有高脂血症,7例患者有吸烟嗜好。按照治疗方案,分为对照组(32例)和观察组(35例),两组患者基线资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
所有患者均给予常规治疗,包括心电图监测、吸氧、抗凝、抗血小板等,根据患者具体症状及体征,确定个性化的治疗方案,合理选用血管扩张剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等药物。在此基础上,观察组加用参附注射液,40ml参附注射液加入5%葡萄糖100ml中静脉滴注,每日一次。15d为一个疗程。
1.3 观察指标
治疗前及治疗2个疗程后,行心电图、实验室、影像学等检查,观察并记录患者治疗前后心率、左心射血分数(LVEF)、舒张末期容积(EDV)、收缩末期容积(ESV)变化情况;观察治疗过程中不良反应发生情况。
1.4 疗效判断标准
患者临床症状明显改善,心功能改善2级以上为显效;症状明显改善,心功能改善1级以上为有效;未达到以上标准为无效。总有效率=(显效病例+有效病例)/总病例×100%。
1.5 统计学分析
数据均纳入Excel表格心率、LVEF、EDV、ESV结果以均数加减标准差表示,疗效及不良反应情况以构成比表示,分别采用t和χ2检验,采用SPSS20.0统计包处理,差异具有统计学意义的标准为P<0.05。
2 结果
2.1 两组疗效比较
观察组治疗总有效率达到88.57%,与对照组相比,明显更高(P<0.05),见表1。
2.2 两组治疗前后心率等比较
治疗后两组患者心率、LVEF、EDV、ESV均较治疗前有明显改善,观察组较对照组改善更为明显,差异均具有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.3 两组不良反应发生情况
观察组治疗过程中1例偶发室性早搏,不良反应发生率2.86%;对照组1例发生房颤、1例发生频发室性早搏,不良反应发生率6.25%,两组不良反应发生率无明显差异(P>0.05),给予相应处理后均好转。
3 讨论
心肌梗死后心力衰竭是心力衰竭最常见的类型,心肌梗死是引发心力衰竭的高危因素之一,其中急性梗死并发心力衰竭在临床上较为常见。心肌梗死并发心力衰竭的发病机制十分复杂,目前研究认为,其与心室重构、神经内分泌、细胞因子激活等多种因素相关[2]。其中急性心肌梗死并发心力衰竭主要是由于心肌梗塞坏死导致的心肌收缩功能减低,引起心排血量下降和外周灌注不足,左室舒张末期容量的增加或左室顺应性下降造成左房压升高,临床出现心力衰竭。目前临床中心肌梗死和心力衰竭的治疗以药物治疗为主,由于心肌梗死合并心力衰竭的类型较多,因此临床治疗中需根据患者的具体情况,给予个性化的治疗方案,除吸氧、抗凝等常规治疗外,合理选用利尿剂、血管扩张剂等药物。参附注射液主要成分为人参皂苷和乌头类生物碱,现代药理研究表明,其具有增加血管灌注量、改善心肌能量代谢、改善微循环等作用[3],在充血性心力衰竭、急性心肌梗死后急性左心衰竭等各类型心力衰竭中的确切疗效已得到临床研究证实[4,5],我院在对心肌梗死并发心力衰竭患者治疗中,在常规个性化治疗基础上加用参附注射液,治疗效果明显优于对照组,治疗后患者心率、LVEF、EDV、ESV改善情况优于对照组,表明了治疗的有效性,且两组不良反应无明显差异,提示加用参附注射液并不增加不良反应发生率,具有一定的安全性,值得临床推广应用。
注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05。
摘要：目的 探讨心肌梗死合并心力衰竭的临床治疗方法及效果。方法 我院2011年1月至2013年12月间收治的心肌梗死合并心力衰竭患者67例,按照治疗方案分为对照组和观察组,均给予常规个性化治疗,观察组在此基础上给予参附注射液,比较两组治疗效果。结果 观察组治疗总有效率达到88.57%明显高于对照组68.75%;治疗后两组患者心率、LVEF、EDV、ESV均较治疗前有明显改善,观察组患者改善更为明显,差异均具有统计学意义(P均<0.05)。结论 心肌梗死合并心力衰竭治疗中应给予个性化治疗方案,在常规基础上加用参附注射液可有效提高治疗效果,值得临床推广应用。
关键词：心肌梗死,心力衰竭,参附注射液
参考文献
[1]汪道文,曾和松.心血管内科疾病诊疗指南(第3版)[M].科学出版社,2013,25-27.
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冠心病伴心力衰竭38例的临床分析 篇6
关键词：冠心病伴心力衰竭,曲美他嗪,美托洛尔
随着人们饮食结构的变化和生活方式的改变, 高血压、冠心病的发病率呈明显上升趋势, 冠心病常见的并发症是心力衰竭, 近年来我们采用曲美他嗪进行治疗, 疗效较为明显, 现报告如下。
资料与方法
2014年1月-2015年1月收治慢性心力衰竭患者38例, 随机分成观察组和对照组各19例, 其中观察组男13例 (68.4%) , 女6例 (31.6%) , 男女之比2.171, 年龄 (65.3±11.5) 岁。心功能NYHA分级:Ⅱ级6例 (31.6%) , Ⅲ级6例 (31.6%) , Ⅳ级7例 (36.8%) 。对照组男12例 (63.2%) , 女7例 (36.8%) , 男女之比1.71∶1, 年龄 (66.1±11.2) 岁。心功能NYHA分级:Ⅱ级7例 (36.8%) , Ⅲ级6例 (31.6%) , Ⅳ级6例 (31.6%) , 两组患者在年龄、性别、心功能NYHA分级等方面无统计学意义。
方法:对照组给予地高辛、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及β受体阻滞剂。观察组在对照组的基础上加用曲美他嗪20 mg, 3次/d, 美托洛尔2次/d, 起始剂量6.25 mg/d, 两组均连续治疗3个月。
结果
两组患者治疗前后血压变化情况:两组患者治疗前收缩压和舒张压比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 两组患者治疗后, 收缩压、舒张压均明显降低, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
两组患者治疗前后血脂变化情况:两组患者治疗前血清总胆固醇 (TC) 、血清三酰甘油 (TG) 、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 、TC/HDL-C差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗后观察组明显优于对照组 (P<0.05) , 见表2。
讨论
冠心病即为冠状动脉粥样硬化性心脏病, 冠心病依成因与表现分类多种, 心力衰竭是其中的一种, 心力衰竭也称充血性心力衰竭或心功能不全。心脏因疾病、过劳、排血功能减弱, 以至排血量不能满足器官及组织代谢的需要[1]。主要症状是呼吸困难、喘息、水肿等。主因是心肌纤维化。心力衰竭在临床上基本没有根治的有效治疗办法, 最终往往导致心血管疾病患者的死亡。
美托洛尔联合曲美他嗪作为一种调控心肌细胞代谢的药物, 又能对缺血性心肌起到保护, 因此较为适合。曲美他嗪主要是有在细胞水平发挥抗心肌缺血的功能而无负性肌力及不影响冠脉血流等血流动力学特点, 提供代谢性心肌保护作用, 其主要途径是通过降低游离脂肪酸的氧化速率, 更有效的控制游离脂肪酸/葡萄糖氧化的供能平衡, 减少高能磷酸盐生成过程中对氧的需求, 维持ATP的产生, 维持缺血心肌细胞的能量代谢, 维持心肌细胞的收缩功能;降低细胞内Na+、Ca2+超载, 减少心肌细胞内H+的聚集, 减轻细胞内酸中毒;减少氧自由基的生成;促进游离脂肪酸更多地合成磷脂而参与细胞膜的构建, 保护细胞膜;影响心肌细胞的动作电位以及类似于局麻药的作用, 而在细胞水平发挥作用, 是一种细胞保护剂[2]。
本组资料结果显示:两组患者治疗前收缩压和舒张压比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗后, 两组患者收缩压、舒张压均明显降低, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 两组患者治疗前血清总胆固醇 (TC) 、血清三酰甘油 (TG) 、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 、TC/HDL-C差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗后观察组明显优于对照组 (P<0.05) 。由此可见, 曲美他嗪联合美托洛尔治疗冠心病伴心力衰竭疗效显著, 值得推广。
参考文献
[1]Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of European society of cardiology.Guideline for the diagnosis and treatment of chronic hea-rt failure[J].Eur Heart J, 2001, 22 (4) :1527-1560.
心力梗死伴心力衰竭 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
选自我科2014年3月-2015年3月所收治的86例急性心肌梗死合并心力衰竭患者,按照入院的先后顺序将其分为实验组与参照组,每组患者43例。实验组中男性20例,女性23例;年龄均在51-78岁范围内,平均年龄为(65.2±7.5)岁。参照组中男性22例,女性21例;年龄均在54-76岁范围内,平均年龄为(65.7±6.3)岁。所有患者均伴有不同程度的胸闷、胸痛以及呼吸困难等临床症状。两组患者的基础资料比较不存在显著性差异,可以进行临床对比。
1.2 方法
参照组患者给予用药指导、健康教育等常规护理,实验组患者在参照组的基础上实施心理护理、疼痛护理等综合护理干预,具体如下:
1.2.1 优质基础护理
急性心肌梗死合并心理衰竭的患者,在住院初期要卧床休养,减少活动量,7天后可以逐渐增加活动量。需要适当限制探视,保证患者充分的休息,减少心脏负荷。在此期间护理人员可协助患者取半卧体位,以便降低患者的回心血量,并加强对控制肌肉耗氧量、给氧量的关注,以缓解其肺部张力,氧流量控制在2-4L/min范围内便可。患者的日常饮食中要避开高热量、产气量高的食物,避免单餐过饱的情况,要遵循少食多餐的原则[2]。
1.2.2 心理干预
急性心肌梗死合并心力衰竭的发病通常比较突然,且多数伴有咳血痰、呼吸困难等严重症状,使患者及家属产生严重的恐惧心理与焦虑情绪[3]。此时护理人员要对患者的病情给予准确评估,为患者及家属进行心理疏导。让患者明白乐观情绪对于疾病治疗的重要性,避免患者出现情绪波动过大,对患者疾病治疗产生不良影响。必要时护理人员要与家属进行深入沟通,让家属给予患者更多的关爱与支持。
1.2.3 疼痛护理
急性心肌梗塞患者通常伴有明显的疼痛感,致使其心肌缺血情况更为严重,病室梗塞面积逐渐扩大,很可能引发恶心、呕吐、心跳过速以及低血压等不良情况[4]。护理人员可以为患者进行吗啡皮下注射或者杜冷丁肌内注射进行镇痛,并密切观察患者给予镇痛药物后有无不良反应发生。
1.2.4预防便秘心肌梗死患者长期卧床以及环境、饮食等情况的改变易引发便秘,护理人员要指导患者正确的排便方式,避免排便用力过度时引发心率加快、心脏负荷增加、心肌收缩增强等不良状况。对于便秘的患者,超过三天还未排便可酌情使用开塞露促进排便。
1.3 观察指标[5]
采用SAS与SDS评分量表来评价患者的心理状态,护理满意度调查采用我院自拟自用的满意度调查表,调查结果分为非常满意、基本满意以及不满意,护理满意度=非常满意+基本满意。
1.4 统计学分析
将两组患者的研究数据采用SPSS19.0统计学软件进行分析处理,计数资料采用n[(%)]表示,计量资料采用均数±表示,P<0.05为比较差异显著。
2 结果
2.1 比较两组患者的SAS、SDS评分
实验组急性心肌梗死合并心衰患者的SAS、SDS评分分别为(31.78±2.56)分、(33.07±2.67)分;参照组急性心肌梗死合并心衰患者的SAS、SDS评分分别为(44.43±4.42)分、(43.98±4.57)分;经比较,两组患者SAS、SDS评分存在显著性差异,P<0.05。
2.2 比较两组患者护理满意度
经调查比较,实验组患中仅有1例为不满意,实验组患者对于护理服务满意度为97.78%,参照组患者有7例为不满意,参照组患儿家属对于护理服务满意度为83.33%,经比较,两组间有显著性差异。详细数据见表1。
3 讨论
急性心肌梗死具有病情危重的特点,心肌梗死患者合并心力衰竭会增加患者的死亡率。患者在发病后会有不同程度的胸闷、胸疼情况,患者会长期处于精神紧绷状态中,容易导致抑郁症。所以此时护理工作尤为重要,本文通过对急性心肌梗死合并心衰患者实施优质的基础护理、心理干预、疼痛护理等综合护理干预,可明显改善患者的抑郁、焦虑情绪,提高患者对我院护理服务的满意度。综上所述,在急性心肌梗死合并心力衰竭的治疗中,实施综合护理干预效果显著,具有重要的临床意义。
摘要：目的 探究急性心肌梗死合并心力衰竭的有效护理干预对策。方法 选自我科2014年3月-2015年3月所收治的86例急性心肌梗死合并心力衰竭患者,按照入院的先后顺序将其分为实验组与参照组,每组患者43例。参照组患者给予常规护理,实验组患者给予综合护理干预,比较两组的临床护理效果。结果 实验组患者经护理后的SDS评分、SAS评分以及护理满意度均要优于参照组,P<0.05。结论 在急性心肌梗死合并心力衰竭的治疗中,实施综合护理干预效果显著,可有效缓解和改善患者的SDS评分、SAS评分以及提高护理满意度,具有重要的临床意义。
关键词：急性心肌梗死,心力衰竭,护理干预,护理满意度
参考文献
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心力梗死伴心力衰竭 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例资料为我院2012年1月至2014年6月间诊治的肾衰竭伴发充血性心力衰竭患者,共55例,男性38例,女性17例,年龄62~92岁,平均(67.3±12.2)岁。患者临床表现为明显的水肿,肾脏和心功能有明显损伤,心功能分级III-IV级。其中2 例合并呼吸机辅助通气,1例合并脑梗死,5例合并肝功能损伤,5例合并高血压,4例合并糖尿病。所有病例均有透析治疗指征。 患者随机表法分为CVVH组28 例和IHD组27 例。CVVH组男女比例18/10,平均年龄(67.1±11.3)岁,APACHE II评分(23.8±4.2)分,慢性肾小球肾炎10例,肾病综合征12例,IgA肾病4例,其它2例。IHD组男女比例20/7,平均年龄(67.5±12.1)岁,APACHE II评分(24.3±3.6)分,慢性肾小球肾炎12例,肾病综合征12例,IgA肾病2例,其它1例。两组患者性别、年龄、APACHE II评分及原发病分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 诊断标准
1.2.1 慢性肾衰竭[4]
参照1993年中华内科杂志编委会肾脏病专业组拟定的相关标准。① 肾小球滤过率(GFR)低于80ml/min;②有慢性肾脏疾病,或有肾脏累及的系统性疾病病史;③血肌酐(Scr)水平超过133μmol/L。
1.2.2 充血性心力衰竭[5]
参照欧洲心脏病学会1995年制订的相关诊断标准。主要条件:①夜间阵发性呼吸困难和/或睡眠中憋醒;②颈静脉怒张或波动增强;③心脏增大;④双肺底有罗音和/或呼吸音减弱;⑤急性肺水肿;⑥非洋地黄所致交替脉;⑦第三心音奔马律;⑧X线胸片见上、中肺野纹理增粗,或有Kerley线;⑨颈静脉压升高>150cmH2O;⑩肝颈静脉返流征阳性。次要条件:① 踝部水肿和/或尿量减少,体重增加;②夜间咳嗽但无上呼吸道感染;③劳力性呼吸困难;④淤血性肝肿大,肝区疼痛或不适;⑤胸腔积液;⑥肺活量降低至最大肺活量的1/3;⑦心动过速;⑧心衰治疗5d内体重减少超过4.5kg。以有主要条件2项或主要条件1项与次要条件2项为诊断标准。
1.3 治疗方法
1.3.1两组患者均积极治疗原发症。
股静脉穿刺采用Seldinger法,透析前以肝素生理盐水预冲血路管及血滤器。置换液为无糖置换液,由百特公司生产的A、B浓缩液经血滤机处理。透析液为碳酸氢盐透析液。
1.3.2 IHD组
透析液流量500 ml/min,血流量180~250ml/min,4h/次,4次/周。设备为费森尤斯公司提供的Fresenius血透机,型号4008s,透板器由贝朗公司提供,型号LO PS15,聚砚膜,面积1.5m2。
1.3.2 CVVH组
血流量180~200ml/min,8~16h/d,置换量根据患者体质量每小时40ml/kg,置换液为后稀释。设备为百特公司提供的Aquarius血滤机,血滤器由费森尤斯公司生产,型号AV600S,聚砚膜,面积1.4m2。
1.4 观察指标
治疗前后评价患者APACHE II评分(急性生理与慢性健康状况评分)[6]、尿量、血流动力学指标,包括心率(HR)、平均动脉压(MAP)、pH和氧合指数(PaO2/FiO2)。对两组治疗效果进行评价[7]:显效,心功能改善II级以上;有效,心功能提高I组;无效,心功能无明显好转或加重。
1.5 统计学处理
数据间比较应用SAS 13.0软件,计量资料应用均数±标准差表示,组间比较采用成组t检验,疗效评价以计数资料(例/%)表示,精确概率法检验,检验标准为P<0.05。
2 结果
2.1 尿量、APACHE II评分及血流动力学指标
如表1,CVVH组尿量和PaO2/FiO2在治疗后较治疗前有明显改善,且较IHD组改善效果更好(P<0.05)。
注:*P表示与治疗前比较<0.05.
2.2 疗效评价
如表2,CVVH组治疗有效率显著高于IHD组,死亡率显著低于IHD组(P<0.05)。
3 讨论
各类肾脏类疾病终末期易致肾功能衰竭,随着现代医学的不断进步,人们已经意识到肾功能与心功能之间存在的复杂联系[8]。有统计显示约1/3肾功能损伤长期进行透析的病例存在心功能不全[9]。肾衰竭发生心力衰竭的机制在于[10,11,12]:交感肾上腺能系统对机休产生过分的驱动,使肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化,造成利钠肽系统的活动异常,而利钠肽为心脏分泌重要元素,利钠肽的系统性异常进一步对心肌功能产生影响;另外,不同神经体液因子发生改变引起血流动力学系统的紊乱,进而加重肾脏负担,进一步损伤肾功能;肾衰竭造成水钠潴留加剧,水电解质平衡被打破,酸碱失衡,使机体内环境紊乱,在一定程度上也加重了心功能损伤。在这样的相互作用下,肾功能与心功能不断恶化,形成恶性循环,给临床治疗带来极大困难。肾衰竭合并充血性心力衰竭的致死率高,患者的存活多与肾功能水平具有相关性[13]。 有研究显示eGFR每下降1%,患者死亡风险则上升1%[14]。因此,对肾衰竭伴发充血性心力衰竭患者的治疗关键仍为改善肾脏功能。
IHD是一种传统的血液透析方法,具有清除水分和溶质的作用,早期临床应用比较广泛。但随着治疗病例数的增多,发现IHD由于治疗时间相对较短,易引起患者血容量的大幅波动,发生低血压,心肾功能因缺血缺氧加重损伤,而且,研究发现IHD的溶质清除具有不连续性,存在波峰和波谷,这与人体生理状态不相吻合,具有应用的局限性。CBP是以IHD技术为蓝本逐渐发展起来的一种血液滤过的新技术,相比于IHD,CBP在治疗过程中患者血流动力学相对稳定,安全性更好。CVVH为CBP中的一种常见模式,上仍缓慢连续的清除水分及溶质作用,纠正水电解质及酸碱平衡,改善患者血流动力学水平和机体内环境,促进病情的转归。
本组研究结果显示,应用CVVH治疗的患者治疗后尿量明显增加,PaO2/FiO2明显上升,证实了CV-VH相比于IHD对改善患者肾功能和心功能具有更积极的作用。APACHE II最早由Knaus于1985 年提出,年龄、急性生理评分和慢性健康状况是该量表评分的三项重要组成部分。重症监护病房常应用A-PACHE II来预测患者预后情况。本研究中两组患者治疗后APACHE II评分均有显著下降,证实两种治疗方法的有效性,CVVH组的评分较IHD组学要低,说明CVVH在改善患者急性生理状况和慢性健康状况方面较IHD更有效果。CVVH应用于老年肾衰伴充血性心力衰竭的临床治疗中的意义在于[15]:①可作为一种辅助治疗手段,尽可能对患者病情恶化起到延缓作用,为对症治疗原发症提供时间;②有效清除过量负荷,促进心脏指数与肺氧合指数的改善;③促进内环境紊乱的恢复正常,维持机体内稳定的内环境,从而提升疗效。
心力梗死伴心力衰竭 篇9
1 病历摘要
患者男, 84岁, 汉族, 身高171cm, 体重67kg。以“反复浮肿4年, 排尿不畅4个月”为主诉入院。患者既往体质欠佳, 有高血压病病史1年, 近期一直服用降压药厄贝沙坦片0.15g, 每日1次, 血压仍偏高。入院前4年患者无明显诱因出现浮肿, 晨轻暮重, 无发热、尿频、尿急、尿痛, 未予重视, 浮肿渐加重, 遂就诊。予口服药物治疗后浮肿消退 (具体药物不详) , 此后未再服药, 浮肿仍反复发作, 能自行消退。入院前4个月患者出现排尿不畅, 腰痛, 浮肿再发, 曾到本院就诊, 诊断为前列腺增生症, 考虑患者年老体弱予留置导尿。今前来本院就诊复查肾功能, 提示血肌酐升高, 为求进一步诊治拟“肾功能不全”收住入院。
体格检查:T 36.5℃, P 72次/min, R 20次/min, BP 15 5/77mm Hg↑, 脉搏血氧饱和度 (Sp O2) 98%, 氧分压 (PO2) 75.7mm Hg↓。患者神志清, 精神偏软, 大腿及以下皮肤凹陷性水肿。两肺呼吸音粗, 未闻及干湿性啰音。辅助检查示:左肺炎症性病变, 两侧少量胸腔积液, 少量心包腔积液, 心脏左房增大, 左室舒张功能减退, 主动脉退变伴轻中度反流, 二、三尖瓣与肺动脉瓣轻度反流, 完全性右束支传导阻滞;肝囊肿;前列腺增生, 慢性膀胱炎, 双肾积水伴双侧输尿管扩张, 右肾囊肿。诊断: (1) 冠心病; (2) 心功能Ⅲ级; (3) 前列腺增生症、尿潴留; (4) 急性肾损伤Ⅰ级; (5) 高血压病。
住院期间患者出现肉眼可见血尿, 血肌酐、尿素氮升高, 血压下降等症状, 医师采纳了药师建议, 经过积极治疗, 患者肾功能、心衰好转, 水肿消退, 体重下降至64kg, 病情稳定, 于第15天出院。
2 药物治疗分析及药学监护
2.1 抗感染药物使用时机及药物的选择
患者6月10日入院时胸部CT示左肺炎症性病变;B超示胆囊炎症样改变, 慢性膀胱炎。但患者一直无发热、咳嗽症状, 未闻及干湿性啰音, C反应蛋白 (CRP) 也不高, 提示感染较轻。医师与药师商量后暂不予抗菌药物治疗, 密切关注体温等变化。6月13日, 患者出现肉眼可见血尿, 尿量减少, 体重64kg。尿常规示潜血+++, 蛋白+, 亚硝酸盐++, 白细胞+++;镜检红细胞++, 白细胞++, 提示尿路感染。血肌酐197.8μmol/L↑, 但复测CRP、降钙素原 (PCT) 及血常规均不高, 患者亦无任何不适症状。医师予巴曲酶注射液1U静脉注射, 余治疗续前。
药师考虑因下尿路感染患者外周血白细胞通常在正常范围, 会出现尿中白细胞增多, 可伴镜下血尿[1]。鉴于患者有慢性膀胱炎, 目前无任何临床不适表现, 需考虑下尿路感染, 但可暂不使用抗菌药物, 建议做尿培养加体外抗菌药物敏感性试验 (简称药敏试验) , 等待检验结果再予处理。医师采纳药师建议, 以无菌方法分别2次取样, 因本次细菌纯度高, 6月15日就出检验结果, 2次结果一致, 均示鲍曼复合醋酸钙不动杆菌感染, 对亚胺培南、庆大霉素、环丙沙星和左氧氟沙星等均敏感, 特别是环丙沙星和左氧氟沙星的最小抑菌浓度 (MIC) ≤0.25。医师根据药敏结果, 拟予生理盐水膀胱冲洗加庆大霉素注射液膀胱灌注, 左氧氟沙星注射液静脉滴注抗感染治疗, 因患者肾功能受损, 询问药师左氧氟沙星用量。
药师分析: (1) 根据患者尿常规及2次尿培养结果一致, 尿路感染诊断明确。因有慢性膀胱炎存在导致黏膜组织脆性增加, 小血管易破裂出血, 出现肉眼可见血尿, 因出血多、血块阻塞尿管致尿量减少, 应予生理盐水膀胱冲洗, 但建议避免使用庆大霉素。因为庆大霉素局部使用不符合抗菌药物临床应用的基本原则, 且患者膀胱上皮细胞受损, 如用庆大霉素冲洗, 易入血, 增加肾毒性。 (2) 患者尿培养示鲍曼复合醋酸钙不动杆菌感染, 该菌引起的院内感染中泌尿系统感染80%为男性, 多见于高龄、免疫力低下及因前列腺肥大需持续留置导尿管的患者[1]。而尿路感染是慢性肾脏疾病的诱因之一, 可影响肾病的转归和预后, 故应积极抗感染治疗。
因患者肾功能受损, 需以肌酐清除率 (Ccr) 来大致评估其目前肾功能状况, 为调整用药剂量提供参考。美国肾病基金会改善肾病预后及生活质量倡议 (KDOQI) 提倡使用的公式有Cockcroft—Gauh (CG) 公式和DMRD公式两种。DMRD公式也是估算GFR<90ml/ (min·1.73m2) 的老年患者肾功能最好方法。故药师选择简化DMRD公式计算:e GFR=186×血肌酐-1.154×年龄-0.203×1.2 3 3=1 8 6× (1 9 7.8/8 8.4) -1.1 5 4×8 4-0.2 03×1.2 3 3≈2 7.7 6 m l/ (m in·1.7 3 m2) 。
左氧氟沙星注射液主要以原形药由尿中排出, 约占给药量的87%, 在肾脏中浓度升高的同时毒性也随之增加, 高龄患者肾功能减退, 清除率下降, 消除半衰期延长, 可能会出现持续高血药浓度, 为避免药物蓄积, 故应进行剂量调整。但药师考虑, 该患者无临床不适表现, 给予口服给药。左氧氟沙星片给药后约87%药物在48小时内以原形药由尿排出。建议选用左氧氟沙星片, 该患者Ccr为27.8ml/ (min·1.73m2) , 需减量使用, 建议首剂0.5g, 此后0.25g, 每日2次, 用药过程宜多饮水, 以防止形成高度浓缩尿。
医师认可药师分析, 予生理盐水冲洗膀胱以保持膀胱引流通畅;选用盐酸左氧氟沙星片0.25g, 每日2次。服药期间患者无不适症状, 6月20日服药第6天复检尿培养、尿常规, 当日结果示尿常规正常。6月23日尿培养结果阴性, 停用左氧氟沙星片。
2.2 分析医师临床思维, 将不合理用药控制在临床使用前
患者入院时浮肿, 血压升高, 血肌酐升高, 氧分压下降, 结合辅助检查, 医师考虑浮肿由冠心病、心衰所致;高血压病, 急性肾损伤Ⅰ级由尿潴留、肾积水所致。拟以每日1次谷胱甘肽注射液1.8g静脉注射抗氧化护肝肾, 呋塞米片消肿利尿, 厄贝沙坦降压, 阿司匹林肠溶片和阿托伐他汀预防心脑血管疾病, 参麦注射液增强免疫力并以百令胶囊补肺肾。
该患者急性肾损伤, 可诱导产生大量超氧离子和过氧化物等氧自由基, 自由基过多会损害到肾小球毛细血管内皮细胞, 此时肾组织中还原型谷胱甘肽 (GSH) 明显减少, 机体细胞抗氧化能力减弱, 膜稳定性降低, 最终使肾小球滤过率下降导致肾衰竭。GSH是人类细胞质中自然合成的一种肽, 由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成, 它作为一种抗氧化剂, 通过活性巯基与体内的自由基结合, 转化成易代谢的酸类物质, 从而加速自由基的排泄, 减轻细胞损伤促进修复。静脉滴注GSH后可使尿中的GSH含量明显提高, 对肾脏缺血再灌注损伤有保护作用[2]。同时该药亦适用于组织炎症造成的全身或局部低氧血症, 不良反应发生率也较低。药师认为, 医师对该患者使用GSH合理, 但在使用剂量 (1.8g) 上偏大, 老年患者应适当减量为1.2g, 每日1次。
心衰并液体潴留者, 均应使用利尿药, 而袢利尿药为首选, 结合该患者有少量心包、胸腔积液, 故医师以呋塞米片口服消肿利尿。但该药会导致电解质紊乱、低钾和高尿酸血症等不良反应, 药师建议: (1) 同时加小剂量螺内酯保钾利尿并密切监测电解质; (2) 密切监测尿酸, 必要时加别嘌醇;心衰患者各种血管紧张素Ⅱ受体阻滞药 (ARB) 均可考虑使用, 而氯沙坦是临床公认的既可降压又可降尿酸水平的药物, 该药通过抑制肾小球远曲小管对尿酸重吸收而促进其排泄, 可降低尿酸8%~20%。故建议将厄贝沙坦更换为氯沙坦;阿司匹林可降低心脑血管病事件, 但低剂量阿司匹林亦可减少尿酸消除, 与呋塞米合用会加速引发高尿酸血症, 建议取消。
他汀类药物能使心功能不全患者的死亡风险降低, 对心衰心肌的保护作用不依赖于其降脂作用。但亦有研究发现, 在他汀类治疗期间辅酶Q10的浓度会降低, 且因其降脂作用减少了脂蛋白的水平而使内毒素增高, 导致血中炎症因子水平增高, 而补充辅酶Q10可提高心衰患者的运动耐量[3]。辅酶Q10是细胞呼吸和代谢的激活剂, 也是重要的抗氧化剂和非特异性免疫增强剂, 因此药师建议使用阿托伐他汀的同时加以辅酶Q10胶囊。
结果:医师采纳了药师建议, 更改治疗方案, 谷胱甘肽注射液1.8g减为1.2g, 氯沙坦钾片更替厄贝沙坦, 取消阿司匹林肠溶片, 加以辅酶Q10胶囊。因患者钾正常, 未加用螺内酯, 整个用药过程中严密监视, 患者无不适。
2.3 患者出现血肌酐、尿素氮升高, 血压下降等原因分析及药学监护
患者入院时大腿及以下皮肤呈凹陷性水肿, 体重67kg, 经入院后药物强化治疗, 治疗第4天体重降为64kg, 下肢水肿已不显, 但出现肉眼可见血尿, 尿量减少, 查尿蛋白阳性, 血肌酐197.8μmol/L↑, 尿素氮14.18mmol/L↑, 尿酸626.9μmol/L↑, 钾3.61mmol/L。患者体重下降, 水肿消退, 提示治疗有效。但血肌酐和尿酸较前升高, 医师只予巴曲酶注射液止血, 余未作处理, 治疗方案同前。此时肾功能的恶化引起了药师高度重视:为什么会升高?应采取何种措施逆转?
为此, 药师仔细分析了患者当前所用药物并查阅相关资料, 推测原因如下: (1) 目前患者体重下降3kg, 下肢水肿已不显, 证明体内已无液体潴留, 患者出现氮质血症, 可能是利尿药过量, 血容量减少所致。故建议减少利尿药用量, 口服呋塞米20mg, 由每日3次改为每日1次。 (2) 患者血肌酐增高幅度已>30%;血压入院时为155/77mm Hg↑, 1 3日为1 1 8/7 3 m m H g, 1 4日降至1 06/6 0m m H g, 且入院时蛋白尿阴性, 现在++。可能是ARB造成肾灌注减少以及利尿剂过量, 引起血压降低和肌酐升高。相关指南提出:ARB应用过程中如出现肾功能减退 (血肌酐升高>30%) 、持续性低血压等, ARB应减量或停药[4]。而患者目前蛋白尿的出现是肾损害进展的主要危险因素, 虽然使用ARB类药物可减少蛋白尿, 延缓肾功能的进展, 但是目前患者出现急性肾损伤的情况, 故也可以先纠正肾前性氮质血症, 在容量充分的情况下, 再加用。建议氯沙坦钾片50mg减为25mg或暂停使用。 (3) 患者尿酸升高, 血钾正常。呋塞米可使尿酸升高, 尿酸可加重肾损害, 应积极处理。建议加别嘌醇片, 但该药对肾功能不全, 尤其联合应用利尿药患者, 可出现超敏反应综合征, 死亡率约20%, 剂量应控制在100mg/d或每周3次[5]。因此根据患者目前Ccr约为27.76ml/min, 建议加服别嘌醇片0.05g, 每日2次, 用药过程中密切监测, 并定期检测尿酸水平以调整用量;患者钾3.61mmol/L, 虽在正常范围, 但药师提醒医师患者应补钾, 补钾 (g) 剂量= (5-患者血钾) ×体重 (kg) ×0.0149= (5-3.61) ×6 4×0.01 4≈1.33 g。而呋塞米还会进一步降低钾的含量, 医师予口服氯化钾缓释片0.5g, 每日3次。而药师认为, 保钾利尿药纠正低钾血症优于补充钾盐, 且螺内酯是醛固酮拮抗药, 在心衰治疗中有特殊地位, 且小剂量螺内酯与袢利尿药合用是安全的, 不引起高钾血症[4], 故建议加螺内酯20mg口服, 每日1次。
结果:医师采纳了药师部分观点, 6月14日呋塞米片20mg由每日3次改为每日1次, 氯沙坦钾片50m g减为2 5m g, 并加别嘌醇片0.05 g口服, 每日2次, 但未加用螺内酯, 用药过程密切观察, 患者无不适。16日复检患者生化示:血肌酐154.2μmol/L↑, 尿素氮14.07mmol/L↑, 尿酸615.0μmol/L↑, 钾3.53mmol/L, 肾功能较前好转, 钾较前降低;体重稳定在6 4k g, 血压由1 4日的1 0 6/6 0 m m H g上升至1 2 0/7 1 m m H g;提示药师建议有效, 而补钾已刻不容缓。根据患者目前指标, 药师建议呋塞米片可减为20mg隔日1次维持, 然后密切监测体重, 根据体重变化调整剂量。因为利尿药隔天使用不但有助于体内电解质恢复平衡, 也有助于其发挥疗效, 并再次建议加螺内酯。这次医师认可了药师建议:17日呋塞米片+螺内酯各20mg隔日1次, 余继续原治疗方案。19日检测生化示:血肌酐141.1μmol/L↑, 尿素氮10.63mmol/L↑, 尿酸374.0μmol/L, 钾3.95mmol/L, 肾功能进一步好转, 钾也较前升高, 尿酸已恢复正常;体重稳定在64~64.5kg, 血压118/69mm Hg稳定。鉴于尿酸已恢复正常, 利尿药又不可停药, 建议别嘌醇片0.05g由每日2次减为每日1次维持, 医师接纳。2 3日患者各项指标已基本正常, B型尿钠肽由入院时285.5pg/ml降为正常, 胸部CT示双侧胸腔积液, 心包积液均较前减少, 患者病情稳定, 24日出院。
3 患者用药指导与健康教育
患者的用药依从性在药物治疗中起着不可忽视的作用, 特别是老年患者更易发生漏服、多服等现象。为此, 药师特意为患者建立了用药指导卡, 其内容包括药名, 用法用量 (用量全都换算成以片或粒为单位) , 服用时间及注意事项, 使服药方式变得通俗易懂, 条理清楚。如该患者用药有呋塞米片, 因在利尿药长期维持期间, 每日体重变化是最可靠的效果检测和剂量调整指标, 药师指导其出院后应每日称重并根据其变化而调整用量;告知辅酶Q10软胶囊宜在饭后口服以利吸收;别嘌醇服用期间注意皮肤系统的不良反应, 一旦发现立即就医;并嘱定期来院复检电解质和肾功能等指标等。为预防尿路感染, 告知相关留置导尿管注意事项, 如每天用无菌盐水冲洗尿道外口, 保持清洁;饮食避免油腻, 清淡为主, 少食多餐等生活上的注意事项。
参考文献
[1]孙淑娟, 裘燕.抗菌药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:288.
[2]李继芳.还原型谷胱甘肽液对急性肾功能损害的应用观察[J].中国现代药物应用, 2013, 7 (8) :105.
[3]张七一, 宋文宣, 张维君.心血管内科常见病用药处方分析[M].北京:人民卫生出版社, 2012:41.
[4]程庆砾, 史伟, 郭代红.肾脏内科常见病用药处方分析[M].北京:人民卫生出版社, 2012:798.