呼气末正压通气改善多发性肋骨骨折并发ARDS的疗效观察

2022-11-26

胸部创伤是最常见的急性外伤, 严重胸外伤可导致多根多处肋骨骨折 (连枷胸) 和肺挫伤;连枷胸的反常呼吸运动及肺挫伤造成肺组织出血、水肿, 通气功能、氧弥散功能障碍和肺内分流增加, 肺的顺应性下降, 引起呼吸窘迫及低氧血症, 常在24h内发展为ARDS[1,2];ARDS进行性的呼吸窘迫和严重的低氧血症常常不能用常规的氧疗法改善, 此时除了给予大剂量肾上腺皮质激素、抗感染、营养支持、合理的液体输入、抗休克和原发病治疗, 如剖胸修补、胸腔闭式引流、肋骨骨折固定等措施外, 机械通气是ARDS的关键性治疗措施, 目前压力控制PEEP小潮气量通气模式已经成为治疗严重胸外伤合并ARDS的首选通气模式[2], 对于低潮气量 (平均6mL/kg) 已有明确的量化范围, 而对于呼气末正压的临床使用还没有明确的疗效报道;为此, 我们从2005年7月至2009年12月对42例严重胸外伤合并ARDS患者, 在常规治疗的同时, 采用压力控制PEEP小潮气量通气模式治疗, 探讨呼气末正压治疗在严重胸外伤并发ARDS的作用, 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2005年7月至2009年12月我科的42例严重胸外伤致急性呼吸窘迫综合征患者作为观察组, 均具有明确的胸外伤病史, 有多发性肋骨骨折及不同程度血气胸;其中男、女各21例, 平均年龄 (45.34±13.53) 岁;其中合并颅脑损伤11例, 肝挫伤9例, 肾挫伤8例, 腰椎骨折7例, 骨盆骨折8例, 四肢骨折21例, 四肢毁损伤3例, 创伤性休克17例。对照组:42例同期住院胸外伤致急性呼吸窘迫综合征, 其年龄、病种、症状体征、合并肺部感染情况及动脉血气等指标均与治疗组相近似, 有可比性。

1.2 诊断标准

根据文献诊断标准[3], 结合患者的临床表现和血气分析, 以下几点可考虑为ARDS: (1) 严重的呼吸困难, 或伴有血痰、紫绀; (2) 除外心脏、大血管及气管、大支气管损伤后, 胸部创伤经处理后给氧5L/min或面罩吸氧仍不能纠正低氧血症及呼吸困难, 血气分析示PaO2<8.0Kpa, SPO2<90%, 氧合指数PaO2/FiO2<26.7Kpa; (3) 除外心源性肺水肿, CVP<1.96Kpa; (4) 依赖机械通气>24h; (5) 胸部线片示肺内大片云絮状阴影, 肺部听诊一侧或双侧有广泛湿音。

1.3 机械通气

在给予常规胸腔闭式引流、抗感染、营养支持以及合理的液体输入治疗的基础上, 行气管插管或气管切开, 予呼吸机辅助呼吸, 通气模式为SIMV+PSV+PEEP, 潮气量5～7mL/kg呼吸频率18～22次/min, 吸呼比为1:1.0～1.5, FiO20.40～0.60, 使SPO2>90%, PaO2在10Kpa以上, PaCO2在5.3Kpa以下, 其中对照组给于4～6cmH2O呼气末正压通气, 观察组给予6～10cmH2O呼气末正压通气, 并根据病人的血气监测情况及时调整呼吸机的各项参数;在机械通气的同时积极处理合并伤。

1.4 统计学分析

应用SPSS 12.0统计分析软件对数据进行处理;计量资料以χ2检验或校正χ2检验;计数资料以t检验或t′检验, P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2 组患者治疗疗效比较与对照组相比, 观察组病死率和通气天数明显减低 (P<0.05) , 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 和多脏器功能不全 (MODS) 发生率明显下降 (P<0.05) , 见表1。

3 讨论

连枷胸合并肺挫伤可致严重呼吸功能障碍, 呼吸支持可有效地纠正反常呼吸, 增加肺通气量, 减轻肺间质水肿;在严重的胸外伤中, 以氧和障碍为特征的ARDS主要依赖机械通气改善氧和维持生命, 传统的机械通气策略使用较大的潮气量来使萎陷的肺泡复张, 但目前认为[3], ARDS时肺泡损伤的分布并不是均匀一致的, 即部分区域肺泡闭陷, 部分区域肺泡保持开放和正常通气, 当使用适用于全肺通气的常规潮气量时, 会导致可通气肺泡的过度扩张, 产生气压伤。近年来对ARDS提出了低潮气量 (平均6mL/kg) 加用适当PEEP、允许高碳酸血症的肺保护性通气策略[4], 避免正常肺组织的过度膨胀和高气道压力导致正常肺细胞的气压伤。由于低潮气量通气不能很好的保持肺的开放, 改善氧和障碍;因此, 加用适当的呼吸末正压通气, 可保持肺的开放, 使萎陷的肺泡复原, 增加功能残气量, 减少肺毛细血管的有效渗透压, 有利于肺间质水肿的吸收, 同时能克服胸壁软化, 对浮动的胸壁有固定作用, 可有效防止胸腔缩小和胸廓畸形;但到目前为止, 对于多发性肋骨骨折并发ARDS患者PEEP的使用尚没有明确的量化范围, 大多研究仅认为PEEP不宜过高[2,5];为了进一步量化PEEP在保护性通气中的作用, 我们对我院2003年7月至2007年12月间84例多发性肋骨骨折并发ARDS的患者采用保护性通气策略辅助治疗, 分别给予4～6cmH2O和6～10cmH2O的PEEP治疗后发现, 给予6～10cmH2O的PEEP组的患者其病死率和通气天数明i显减低 (P<0.05) , VAP和MODS发生率明显下降 (P<0.05) , 说明给予6～10cmH2O水平的PEEP疗效要好于给予4～6cmH2O水平的PEEP, 分析其原因可能与机械通气中呼吸机管道阻力有关;有研究指出[4,5], 给予≤7cmH2O水平的PEEP仅能克服呼吸机管道阻力;由此我们推断此水平的PEEP可能达不到肺开放的治疗要求, 影响了多发性肋骨骨折并发ARDS患者萎陷的肺泡复张效果, 不但可以由于肺泡闭陷引起坠积性肺炎的发生, 而且可由于缺氧造成心、脑、肾等重要脏器的缺血缺氧性损害, 使这些脏器处于低氧和低灌注状态时, 引起多种炎症介质和细胞因子释放引发MODS。另外有研究报道, 过度的机械牵拉使肺泡上皮的紧密连接、气道表面的液体稳态、有效的黏液纤毛清除功能均受到损害, 从而有利于细菌的黏附, 且过度的机械牵拉还可明显的增加肺脏局部多种炎症细胞因子的产生和氧化-抗氧化的失衡, 以及影响肺表面活性物质的代谢, 从而诱发或加重肺部的炎症反应, 使VAP发生的机会增加。由此我们可以认为, 对于多发性肋骨骨折并发ARDS患者, 适当的PEEP可以增加患者治疗疗效, 而过度的PEEP将会加重患者病情;因此, 在临床工作中不断摸索、总结合适于多发性肋骨骨折并发ARDS患者的最佳PEEP显得由为重要;我们的观察结果显示, 采用6～10cmH2O的PEEP对多发性肋骨骨折并发ARDS患者的治疗效果明显优于4～6cmH2O个PEEP水平;而更高水平的PEEP对患者的疗效尚未见有相关报道, 这也是我们下一步研究的方向。

摘要：目的评价呼气末正压通气改善多发性肋骨骨折并发ARDS的疗效。方法 84例多发性肋骨骨折并发ARDS患者, 在常规治疗基础上联用呼气末正压通气机械通气辅助治疗, 对照组给予4～6cmH2O呼气末正压通气, 观察组给予6～10cmH2O呼气末正压通气, 比较2组不同水平呼气末正压通气 (PEEP) 的临床疗效。结果与对照组相比, 观察组病死率和通气天数明显减低 (P<0.05) , 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 和多脏器功能不全 (MODS) 发生率明显下降 (P<0.05) 。结论 6～10cmH2O的PEEP辅助常规治疗效果显著, 值得临床应用。

关键词：呼气末正压通气,多发性肋骨骨折,ARDS