主动脉夹层瘤覆膜支架介入治疗的麻醉处理

我院自2007年以来对20主动脉夹层瘤覆膜支架植入术的麻醉方法报道如下, 并对围术期的麻醉处理加以探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例患者中, 男性16例, 女性4例, 年龄在32~76岁。患者数前均经过核磁或螺旋CT结合临床症状诊断为DebakeyⅢ型主动脉夹层瘤。所有患者入院后均被告之患者卧床并给予镇静, 镇痛, 吸氧口服美托洛尔及其它降压药物, 并且使用硝普钠控制性降压。完善术前准备, 在介入中心行主动脉夹层瘤支架植入术。

1.2 麻醉方法

所有患者术前30min肌注吗啡0.1mg/kg, 东莨菪碱注射液0.3mg后进入介入中心手术室, 入室后心电监护, 开放前臂静脉通路, 根据需要调节输液速度, 面罩吸氧, 局麻下行桡动脉穿刺监测动脉压, 开始麻醉诱导。依托咪脂0.3mg/kg, 丙泊酚1mg/kg, 维库溴铵0.15mg/kg, 瑞芬3ug/kg静注, 5min后气管插管。麻醉维持:瑞芬0.2ug/kg/min持续静脉注射泵泵入, 七氟醚1%~2%吸入, 丙泊芬5mg/kg.h-, 维库溴铵0.05mg/kg.h-。术中给予肝素100u/kg, 使用硝普钠0.5~2ug/kg.min-控制性降压, 使收缩压控制在100~120mmHg, 当准备释放支架时, 加深麻醉并加大硝普钠的用量控制收缩压在60~80mmHg以下, 停止呼吸并且使用手控膨肺防止支架移位, 当支架准确释放到达破口位置时, 减小硝普钠剂量, 停止吸入麻醉与肌松药的使用, 术后带管返回监护室并持续使用硝普钠控制性降压。记录患者诱导前、诱导后、释放支架前、释放支架后血压及心率变化。

1.3 统计分析

数据结果用均数±标准差 (±s) 表示, 采用DPSv3.01专业版统计学软件处理, △P<0.05差异有显著意义, P<0.01差异有极显著意义。

2 结果

血流动力学变化见表1。所有20例患者麻醉效果满意, 手术顺利, 支架均释放至准确位置, 术后随访一周均无手术及麻醉并发症。

(±s)

注:与诱导前比较△P<0.05差异有显著意义, *P<0.01差异有极显著意义

3 讨论

主动脉夹层动脉瘤是主动脉壁的内膜和中膜变薄弱而被撕裂后, 致主动脉外膜扩张形成的一种假性动脉瘤。传统的治疗方法主要是内科保守治疗, 急性期以降压、镇痛为主。慢性期以随访观察为主。只有当肢体或脏器缺血、瘤体破裂、瘤体直径>5cm, 且无手术高危因素等, 可行主动脉重建术。而手术须在体外循环保护下开胸手术, 手术操作困难且易发生出血、截瘫, 心脏意外等, 病死率高达6%~67%, 术后截瘫率达7%~36%[1]。腔内支架血管隔绝术治疗动脉瘤是20世纪90年代以来出现的新技术, 1994年Dake首先应用覆膜支架置入术治疗动脉瘤[2], 景在平等[3]1998年国内首先报道该手术方式, 经股动脉腔内覆膜支架置入术减少了夹层瘤破裂的危险, 具有安全性高、创伤性小、术中失血少和术后恢复快等优点, 特别适合于不宜外科手术治疗的高危患者, 是当前治疗主动脉夹层动脉瘤的首选方法。但这类手术的风险仍然很高, 而且手术是在常规手术室之外, 这给麻醉也带来了不小的挑战, 如何处理好这类病人笔者有以下几点体会。

3.1 术前访视及评估

大血管病人多为高龄, 且常伴有冠心病, 糖尿病, 慢阻肺等。术前访视病人时要全面分析各项检查结果, 并对各种要脏器功能进行评估。认真询问病史和体格检查, 另外还应该充分掌握术前病人治疗药物的种类及疗效。患者发病时常有胸背部的疼痛, 焦虑和对疾病及手术的恐惧感很强, 术前访视与病人建立良好的关系, 通过交流能帮助病人减轻各种不良心理的影响, 在术前30min给病人吗啡及东莨菪碱肌注减轻疼痛和焦虑。

3.2 麻醉方法及药物的选择

此类手术常用的麻醉方法有局麻、硬膜外麻醉和全身麻醉。局麻虽然简单对患者全身情况干扰小有利于术中栓塞的早期发现, 但镇痛不易完善, 作用维持时间受限, 而且由于镇痛不全, 患者的紧张和焦虑易引起血压升高和心率增快。硬膜外麻醉具有镇痛好, 术中应激小, 具有一定降压作用, 但是手术操作过程中需要对血液适度的肝素化, 若采用硬膜外麻醉将增加发生硬膜外血肿的危险, 而且硬膜外麻醉与局麻同样不利于术中血流动力学的控制。全身麻醉镇痛完善, 有效地消除了患者的紧张情绪, 能更好地调控血流动力学的变化, 同时在血管造影时, 为避免呼吸运动对影像的影响还可暂停通气, 确保手术的顺利进行。因此目前全身麻醉已逐步成为此类患者麻醉的首选方法, 尤其是肥胖、合并高血压、冠心病、糖尿病等危重病人[4]。丙泊酚与瑞芬太尼均为目前理想的麻醉药, 其特点是起效快, 长时间输注后体内无蓄积, 代谢快, 术毕病人清醒完全。此2种药物在此类手术中的联合应用, 使得手术中的循环功能相当稳定, 术毕病人多能在短时间内安全地拔管。

3.3 术中监测与管理

术中监测项目可根据所选的麻醉方法综合考虑, 但力求全面, 以便了解病人更详细的术中情况。大血管疾病的患者通常合并有高血压, 有些病人的血压通常很难控制, 因此采用有创动脉血压监测是非常有必要的, 一般选择右侧桡动脉, 将左侧留给外科医生放置猪尾导管使用。病人血容量对术中血流动力学维护及肾功能维护至关重要, 因此, 无论采用什么方法都应放置中心静脉导管, 不仅可以监测压力, 还可以方便紧急情况下输血, 输液及血管活性药物。术中还应监测心电图, 放置导尿管监测尿量, 有糖尿病的患者还应该监测血糖。有了全面的监测, 术中对患者的管理就有了保障, 管理的目标都是提供稳定的血流动力学保证重要脏器的血供。在导管室, 造影设备比较大, 留给麻醉医生的空间有限, 造影球管需要来回移动, 时刻应注意气管导管及螺纹管, 防止脱落。麻醉诱导期也十分重要, 要保证足够的药量防止血压剧烈波动, 我院使用瑞芬太尼诱导效果满意。术中需要控制性降压, 但这些患者长期患有高血压, 术前使用了大量的利尿剂, 再加上术前禁食水等原因, 有效循环血容量降低, 因此容量治疗是非常重要的, 我院使用平衡盐与6%羟乙基淀粉维持血容量。当释放支架时迅速有效地行控制性降压, 主动脉腔内覆膜支架植入对血流动力学干扰较大, 特别是当主动脉内气囊充胀和覆膜支架自动膨胀的一刹那, 使主动脉血流阻断;阻断近端的压力将迅速增高, 这种血流动力学急剧变化对手术十分不利, 一方面对血管内支架形成强大的推动力, 容易导致复合体脱落和移位;另一方面可能导致主动脉局部夹层形成和瘤体破裂, 以及脑动脉压迅速增高, 导致脑血管并发症的发生。因此我们在释放支架时适当加深麻醉, 应用硝普钠使收缩压控制在60~80mmHg, 血压波动不明显, 未发生严重心脑血管并发症, 收到了比较满意的效果。

摘要：目的 探讨主动脉夹层瘤覆膜支架介入治疗的麻醉管理及注意事项。方法 选择20例患有DebakeyⅢ型主动脉夹层瘤的患者, 在静吸复合全身麻醉及控制性降压下行经股动脉覆膜支架植入术。所有患者术前血压均行降压治疗, 术中均采用静吸复合麻醉及硝普纳控制行降压。术中持续监测有创动脉血压, 中心静脉压, 心电图, 氧饱和度及尿量。记录诱导前, 诱导后, 释放支架时及释放支架后的BP, HR的数值。结果 采用静吸复合麻醉及控制行降压用于主动脉夹层瘤覆膜支架介入治疗具有安全性高, 控制行降压易实施, 镇痛完善, 麻醉深度易控制等优点。结论 是理想的麻醉方法。

关键词：主动脉夹层瘤,静吸复合麻醉,控制行降压,覆膜支架,介入治疗

参考文献

[1] Nienalber CA.Fattori R, Lund G, et al.Nonsurgical reconstruction of thoracicaortic dissection by stent-graft placement[J].N Eng l JMed, 1999, 340 (20) :1539～1545

[2] Dake M D, Kato Noriguki, Mitchell S, etal.Endovascular Stent-graf Placement for the Treatment of AcuteAoritic Dissection[J].N Eng l JMed, 1999, 340 (20) :1546～1552.

[3] 景在平, MullerWH, RithialD, 等.腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤[J].中华外科杂志, 1998, 36 (4) :212～214.

[4] Bettex DA, Lachat M, Pfammatter J, et al.To compar egeneral, epiduraAnd local anaesthesia for endovascular aneurysm repair[J].Eur Jvas Endovasc Sury, 2001, 213:179.