胆囊切除术后并发主动脉夹层死亡尸检1例分析

胆囊切除术后并发主动脉夹层死亡尸检1例分析（通用3篇）

篇1：胆囊切除术后并发主动脉夹层死亡尸检1例分析

【关键词】主动脉夹层；医疗纠纷；尸体解剖

【中圈分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2007)02-0086-0

3主动脉夹层临床少见，而胆囊炎切除术后并发

主动脉夹层临床更是罕见。笔者报告1例青年女性

慢性胆囊炎急性发作患者，行胆囊切除术后并发主

动脉

夹层剥离致急性心脏压塞死亡而产生的医疗纠

纷。

案 例

一、案情

某女。27岁，厨师。因“头昏、右上腹疼痛6小

时”于2005年7月18 et 16：00入院，患者从当et上

午10：00出现右上腹疼痛，疼痛以剑突下偏右明显，阵发性加重并向背部放射，伴有呕吐，呕吐物为胃内

容物，非喷射状。腹部b超提示：胆囊炎；胆囊结石。

门诊给予头孢呋辛钠等抗炎治疗，症状无缓解收住

入院。入院查体：神志清楚，t 37．0℃，p 84 分，r

20次，分，bp 120／75 mmhg。皮肤粘膜无黄染，心率

84次／分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，无干湿性罗音。腹平软，剑突下右上腹压痛(+)，无

反跳痛，无肌卫，murphy征(+)，肝脾肋下未触及，无

移动性浊音。查心电图：正常心电图。查全胸片：心肺

未见明显异常。查血常规示：wbc 12．9 x 109几，n

0．85。l 0．15。入院诊断：慢性胆囊炎急性发作；胆石

症。入院后继续给予抗炎等处理，并行术前准备。7

月20日患者症状有所缓解。当日11：30在硬膜外麻

醉下行“胆囊切除术”，手术顺利，于当日13：30手术

结束。术后病理诊断 ：慢性胆囊炎急性发作；胆石症

(混合性)。

患者术后2小时神志清楚，无特殊不适，心电监

护显示心率130—140次，分，血压160／106 mmhg，给

予心痛定5 mg舌下含服，西地兰0．2 mg静脉推注。

至当日23：00患者仍心率较快，约140次，分，但无呼

吸困难现象，查血压136／90 mmhg，床边心电图提

示：窦性心动过速。未予特殊处理，心电监护一直显

示心率130—140次，分，血压136／90 mmhg左右。至

7月21日18：00，患者突然晕厥，即予刺激人中后意

识恢复。测血压130／96 mmhg，急查床边心电图示：

窦性心动过速。床边b超：肠腔内无积液，排除内出

血可能。予吸氧，静脉推注西地兰0．4 mg，皮下注射

肾上腺素1 mg，请心内科会诊考虑有肺动脉栓塞可

能，预后较差，抢救困难，病情告知家属。7月22日

2：30患者自诉恶心欲吐，呼吸20次，分，血压110／6

5mmhg。4：00患者诉胸闷、呼吸困难、腹胀等不适，查

体：神志清，呼吸急促，血压80／60 mmhg，脉搏140

次，分，四肢湿冷。医院考虑急性肺栓塞，即转重症监

护病房抢救。4：30患者呼吸急促，35次，分，心率5

5次，分，律尚齐，血压测不出，四肢稍凉，即予气管插

管。导尿等抢救。5：05患者突然短暂抽搐，随即呼吸

心跳停止。心电监护示室颤，即拳击心前区，胸外心

脏按压，利多卡因、肾上腺素等静脉推注抢救，至5：

40经抢救无效患者死亡。

患者死亡后，家属认为是医院手术不当造成患

者死亡，即停尸医院并聚众闹事，封堵医院大门，严

重影响医院正常医疗秩序，直到当日傍晚在公安干

警的强烈干预下。强行将尸体转移至殡仪馆。随后在公安的调解下。医患双方同意共同委托某市医学会

进行医疗事故技术鉴定。同时委托进行尸体解剖以

查明死因。

二、法医病理学分析

2o05年7月25日由受委托的法医和病理科专

家共同对死者进行尸体解剖。解剖中可见：女尸体态

较胖，两眼瞳孔等大等圆，直径0．5 cm。头颅无畸形，[作者简介]朱朝阳(1966一)，男，汉族，江苏镇江市人，医学硕士，副主任医师，镇江市医学会副秘书长，主要从事医疗事故技术

鉴定管理与研究。te1：+86-511-5021645；e-mail：cyzhu1211@yahoo．con1．cn

法律与医学杂志2007年第14卷(第2期)

头颈部无损伤，颈静脉怒张。胸廓两侧对称，打开胸

腔，左侧胸腔有100 ml淡红色液体，右侧胸腔有150

iill淡红色液体。心包有积血，见血性液体200 ml，并

有一血凝块覆盖于心脏表面，血凝块70 g(测其容量

为80 m1)。心包实际积血量为280 ml。心包膜未见明

显出血点。左心室增厚，厚度为2．5 em～3．0 em，左

心房厚0．5 em～0．8 em，未见出血灶或梗死灶。主动

脉根部右后侧心包壁层有约3 mm可疑裂口。主动

脉剖取长度20 em，内膜散在大小不一淡黄色脂斑，局部似呈糜烂。其全长隔层剥离广泛出血，并波及左

颈总动脉及无名动脉。距主动

脉后侧瓣1．5 cm处升

主动脉右后壁内膜有约3 em×2 em不规则破损，内有约3 em×2 em× 1．5 em大小凝血块充填。左

右冠状动脉开口未见明显闭塞或狭窄。两侧肺体积

缩小．无梗死灶。右腹部有一长9．5 em纵行手术切

口。金属钉缝合良好。打开腹腔，见腹腔内有淡红色

液体约30iill。胆囊切除术后，缝线未松动、脱落。胆

囊窝内无脓性积液。肝脏肿大，暗红色。胰腺无明显

改变。脾脏、肾脏切面暗红。

镜下可见：左心室：心肌细胞肥大，内膜无改变。

主动脉：脂质斑形成，内膜下巨噬细胞散在或灶性集

聚，中层呈囊性坏死，基层粘液变性，出血凝固，主动

脉裂口处粥样灶形成。组织坏死崩解成无定形粥样

物，内有细胞碎屑和固醇结晶。心包：未见明显改变。

双肺：淤血、水肿，巨噬细胞吞噬，部分肺泡腔充满水

肿液或多量巨噬细胞。

病理学诊断：(1)动脉粥样硬化；(2)主动脉夹层

(剥离)，波及左颈总动脉及无名动脉；(3)心脏压塞

(急性心包填塞，主动脉夹层破入)；(4)胆囊切除术

后。

死亡原因分析：主动脉粥样硬化．继发主动脉夹

层(剥离)，并穿人心包致心脏压塞(急性心包填塞)，引起急性心力衰竭死亡。

三、纠纷解决

医患双方在收到尸解法医鉴定书后．因对患者

死亡原因不产生争议。医患双方进行了几次协商。最

后以医院补偿患者家方共计人民币2万元终止了该

纠纷，并签署协议书，同时终止了委托医学会进行的医疗事故技术鉴定。

讨 论

主动脉夹层。是指主动脉腔内血液从主动脉内

膜撕裂处进入主动脉中膜。使中膜分离。并沿主动脉

长轴方向扩张，形成主动脉壁的二层分离状态。又称

· 8’7 ·

主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂。【1]基本病变为主

动脉中层囊性坏死，病理过程为内膜撕裂、管壁剥离

及血肿在壁层中蔓延。本病临床少见，而胆囊切除术

后并发主动脉夹层临床更是罕见。多急剧发病，病死

率很高，有报道48小时内病死率高达50％，而2周内病死率达90％。翻大部分病人在急性期死于心脏

压塞、心律失常等心脏并发症。夹层分裂常发生于升

主动脉，因为此处受血流冲击力最大。病变可从主动

脉根部向远处扩延，可累及主动脉的各分支，如累及

颈动脉。可造成脑缺血，引起偏瘫、昏迷、晕厥、肢体

麻木等症状。心包积血时可出现急性心包炎的心电

图改变。x线见纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形

不规则，有局部隆起。ct是主动脉夹层最常用的诊

断工具之一。超声心电图对升主动脉夹层分离的诊

断具有重要意义．且易识别并发症如心包积血、主动

脉瓣关闭不全等。

一、本案例的临床及病理学特点

患者以慢性胆囊炎急性发作入院，行胆囊切除

术后，并发出现主动脉夹层，最后因主动脉夹层(剥

离)，穿人心包致急性心脏压塞，引起急性心力衰竭

死亡。回顾分析患者的临床表现，有许多症状与体征

符合主动脉夹层(剥离)的诊断。

本案临床特点主要有：右上腹疼痛入院，以剑突

下偏右明显．阵发性加重并向背部放射，伴有呕吐。

查体右上腹压痛(+)，murphy征(+)。b超提示胆囊

炎、胆囊结石。血常规wbc 12．9×10vl，n 0．85，l

0．15。临床诊断慢性胆囊炎急性发作明确，有手术切

除指征。术后病理也支持临床诊断。但术后患者突然

出现心悸、短暂晕厥。血压由160／106 mmhg渐降至

110／65 mmhg、80／60 mmhg。并渐出现胸闷、呼吸困

难、腹胀、四肢湿冷等症状。作为医院仅是考虑急性

肺栓塞。而忽视了主动脉夹层引起急性心包填塞的诊断。未能及时进行一些相关检查和积极救治。错过

了最佳的抢救时机。终致患者因急性心包填塞引起

急性心力衰竭，抢救无效死亡。

从尸体解剖报告分析，死者病理学特点：有急性

心力衰竭的表现．如颈静脉怒张。肝、脑、肾等重要脏

器淤血、水肿。主动脉内膜可见脂质、粥样斑，内膜撕

裂主要位于升主动脉。主动脉根部的“不规则破损”

及“可疑裂口”。支持主动脉夹层破人心包引起心包

填塞。所剖取的主动脉全长隔层剥离广泛出血，并波

及左颈总动脉及无名动脉。造成脑缺血。这与患者出

现的头昏、短暂晕厥有直接关系。根据stanford分

· 88 ·

型，该病例属a型，据统计，a型主动脉夹层患者中

2％～7％伴有晕厥现象。[1]有人认为。心包短时间内急

性积液达200 ml即可导致死亡。该患者心包内的总

积血容量达280ml足以致死。同时，与积液量相比，心包内积液产生的速度对心包腔内产生的压力影响

更大。因为积液产生的速度不仅在某种程度上决定

液体产生的量，也直接影响心脏本身的顺应性。翻所

有这些病理改变，提示患者因主动脉粥样硬化，继发

主动脉夹层(剥离)，破入心包致急性心包填塞，引起

患者急性心力衰竭死亡。

高血压是主动脉夹层最重要的易患因素。患者

中70％～90％伴有血压升高，约半数近端型和几乎全

部远端型主动脉夹层伴有高血压。嗍该患者虽未提

供明确的高血压病史，但病理提示有左心室增厚、左

心室心肌细胞肥大及主动脉粥样硬化之病变，加之

该患者体态较胖，所以该患者很可能有高血压病史，主动脉粥样硬化就是该患者主动脉夹层发生的主要

原因。

二、案例的实践意义及思考

从病理和临床结合起来分析，该患者大部分病

理改变在临床上都有一定的表现，但由于病程较短，病变演变急骤，加之又是胆囊切除术后，有些病理改

变在临床上没有得到充分的反映。或是没有被引起

足够的重视。如病程中患者晕厥可能是主动脉夹层

剥离波及左颈总动脉引起等。绝大多数主动脉夹层

有胸部撕裂样疼痛现象，但该患者没有出现，或者是

因为胆囊切除术后掩盖了胸部疼痛的症状。疾病的复杂性和医务人员对疾病的认识不足。使临床考虑

了肺动脉栓塞，而没有想到会是主动脉夹层，也就没

法律与医学杂志2007年第l4卷(第2期)

有采取相应的检查手段和积极的抢救措施。

其次，该患者主动脉夹层是在入院前或胆囊炎

手术前就已经发生或存在了。在术后病情进一步发

展、加重而致严重后果的。还是在术后才并发出现的，难以推断。笔者认为，不能完全排除前者的可能。

因为患者就诊的主诉即是头昏、右上腹放射性疼痛，而主动脉夹层波及颈动脉或无名动脉时。就会出现

脑供血障碍而致头昏。这就要求临床医生一定要全

方位考虑问题，全面系统分析病情，特别要完善一些

有鉴别意义的相关检查，在病情变化时，更应如此。

再次，发生有死亡病例的医疗纠纷时，在死亡原

因不明或有争议的情况下．要高度重视尸检的重要

性，尽可能及早安排进行尸体解剖，以客观查明死

因。为客观、公正处理医疗纠纷提供科学依据，保护

医患双方的合法权益。假如该案例没有进行尸检。就

不能明确最后的诊断和死亡原因，这样，患方坚持认

为是胆囊切除手术造成的。医方认为是并发肺动脉

栓塞死亡，但缺少客观依据，势必增加医疗纠纷解决的难度。

参考文献

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229—231

(收稿：2007一o1—08；修回：2007—04—23)

篇2：胆囊切除术后并发主动脉夹层死亡尸检1例分析

1临床资料

患者女, 58岁, 右上腹间歇性疼痛3年入院。查体:T36.8℃, P88次/min, BP15/10.7kPa。肥胖体型。皮肤巩膜无黄染。右上腹及剑突下有压痛, 无胆囊肿大。B超示胆囊内有大小2.3cm×1.9cm结石, 胆总管正常, 脾不大。化验血常规白细胞计数5.5×109/L, 嗜中性粒细胞56%, 淋巴细胞44%, 肝功能各项正常, 尿常规及血生化均正常。胸腹透视未见异常, 入院诊断为慢性结石性胆囊炎。择期在全麻下行胆囊切除术, 术中见胆囊呈浅蓝色, 囊壁上见数个紫黑色静脉曲张点, 门静脉周围布满蚯蚓状曲张的血管, 肝脏色泽灰暗, 无结节, 质硬Ⅱ°, 脾略肿大。于胆囊三角处解剖胆囊管时出血, 进行钳夹止血无效, 用纱布填塞压迫止血, 立即从底部顺行切除胆囊, 离胆总管0.5cm处结扎胆囊管, 此时胆囊三角处仍见大量出血, 止血过程中见出血点多, 血管呈蜂窝状, 继续用压迫、钳夹、电凝、缝扎及肝动脉阻断等方法止血仍然无效, 进一步解剖见从肝门至胰头的整个门静脉周围血管扩张, 体积巨大, 出血处越来越多, 出血量大, 血压一度下降为0, 手术中输全血3 500ml。手术历经4h, 终因止血无效导致失血性休克死亡。

2教训分析

该病人因慢性结石性胆囊炎合并肝硬变门静脉栓塞, 胆囊及胆管周围布满异常扩张的门静脉侧支循环血管网, 术中发生难以处理的大量出血, 对此术前未能作出诊断, 术中发现异常血管后未能认识到招致出血的危险性仍按常规进行解剖胆囊三角区, 损伤异常脆弱的侧支循环血管, 导致大量出血。出血发生后, 盲目钳夹和游离, 使侧支循环网破坏更大, 出血更多, 最后顾此失彼未解决出血的根本问题, 导致本例患者死亡。本例手术的失败, 主要是对胆石症合并门脉高压及栓塞形成, 导致异常血管扩张这种病理改变缺乏认识, 基层医院对这种手术中出血的处理缺乏经验, 无思想准备, 最终导致手术失败。

术中遇此类病人, 在操作上应小心仔细, 尽量不触及扩张薄壁的血管, 为防止损伤侧支循环及胆囊壁静脉回流, 安全的方法应是在无血管处切开胆囊取石, 或次全切除胆囊, 从粘膜下近胆囊管处环行缝合残存的胆囊, 外面与相应环形缝合处结扎胆囊管, 结扎处的远端放置引流管。这样, 残留的胆囊危害性远小于对生命的危害性, 本例对此原则未能认识, 应吸取教训。

篇3：尿毒症合并主动脉夹层死亡1例

患者, 女, 43岁, 患尿毒症并规律透析1年, 高血压病史。此次透析前几个小时 (时间具体不详) 于家中口服“冰块”后自觉上腹、后背部疼痛不适, 以中上腹明显, 无发热, 恶心、呕吐、烧心、泛酸, 上机后给予止痛药止痛, 透析30min自觉症状加重, 随即测得体温36.7℃, 血压160/90mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 脉搏79次/min。遵医嘱立即下机转急诊科进行检查。

2 检查结果

(1) 腹部超声检查显示:双肾慢性实质损害, 门静脉增宽, 脾稍大, 副脾。继续行腹部CT示动脉夹层, 胸主动脉、腹主动脉、髂总动脉均夹层、破裂, 胸腔大量血性液体。 (2) 心电图示左心室肥大, 肺部P波, 非特异性ST-T改变。向患者家属交代病情建议患者应行迅速有效的专科治疗, 患者及其家属表示放弃治疗, 自动出院, 返回家中6h后死亡。诊断: (1) 主动脉加层, (2) 急性胃肠炎, (3) 高血压病2级, 极高危组, (4) 慢性肺源性心脏病。

3 讨论

高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高 (≥140/90mmHg) , 常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变, 以器官重塑为特征的全身性疾病。主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层形成的血肿并非主动脉壁的扩张, 有别于主动脉瘤。视病变部位而不同主要表现为: (1) 疼痛, (2) 高血压, (3) 心血管症状, (4) 神经症状, (5) 压迫症状。本例该患者规律透析1年, 高血压并主动脉夹层分离, 实属罕见, 且易发生心血管病变, 有猝死的危险性。进食“冰块”后疼痛不适明显, 以恶心、腹泻为主要症状, 极易误诊。考虑其可能因主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉引起肠系膜动脉供血不足而导致恶心、呕吐。作为门诊护士不但要掌握常见病、多发病的发病症状及急救护理知识, 还应熟悉疑难重症疾病发病症状及急救措施。努力学习专业知识, 提高业务素质和护理水平。认真和每一位患者交流, 及时发现病情病情变化, 为每一位就诊患者提供优质的服务。