以偏瘫为首发症状的夹层动脉瘤一例报导

主动脉夹层 (aortic dissection) 指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿, 并非主动脉壁的扩张, 有别于主动脉瘤, 过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤 (aortic dissecting aneurysm) , 现多改称为主动脉夹层血肿 (aortic dissectin ghematoma) , 或主动脉夹层分离, 简称主动脉夹层。

主动脉夹层指主动脉腔内的血液, 通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿, 并非主动脉壁的扩张。临床遇到1例以偏瘫为主要表现的患者, 现报道如下。

患者男51岁, 工人, “突发胸闷, 左侧肢体活动不灵1h”而于2008年4月22日入院。自述1h前突发胸闷, 胸痛, 气短并呼吸困难, 无发热及咳嗽, 在当地诊所做心电图示:大致正常心电图。随之胸痛缓解, 但左侧肢体活动不灵, 言语笨拙, 伴有头晕, 无头痛, 恶心及呕吐。无意识及尿便障碍。既往:有高血压病史。否认冠心病及糖尿病。无肝炎及结核史。个人及家族史:无特殊记载。

查体:血压:120/80mmHg, 体温:37.0℃, 呼吸:20次/min, 脉搏:100次/min。神清, 不全运动性失语, 双眼球向各个方向活动自如。无眼震, 双瞳孔等大同圆, 直径3.0mm对光反射灵敏。左中枢性面舌瘫, 双肺听诊呼吸音清晰, 心率:100次/min, 律齐, 左侧肢体肌张力低, 肌力0级, 右侧肢体肌力5级。左巴彬斯基征阳性, 右巴彬斯基阴性。

辅助检查:头CT:未见异常。心内科做十二导心电图无明显异常, 急检心肌酶及血尿淀粉酶均正常。急检纵膈CT:胸主动脉夹层已破裂, 血入心包。

入院后10min左右患者左侧肢体活动不灵缓解, 但口唇略发绀, 左腰腹部出现皮下蓝斑, 测血压:90/70mmHg, 转入心内科, 7h后死亡。

2结语

本病例CT示:胸主动脉夹层, 一般来说向下破裂较多, 表现为胸部疼痛, 向胸前及背部放射, 随夹层波及范围而可以延至腹部, 下肢, 臂及颈部。疼痛剧烈难以忍受, 起病后即达高峰, 呈刀割或撕裂样, 少数起病缓慢者疼痛可以不明显。如向上破裂, 主动脉夹层延伸至主动脉分支, 如颈动脉或肋间动脉, 可造成脑或脊髓缺血, 引起偏瘫, 昏迷, 神志模糊, 截瘫, 肢体麻木, 反射异常, 视力与大小便障碍。本患即是后一种情况, 除此之外, 还可有血压改变, 心血管症状, 局部压迫症状。本病病因未明, 80%以上的主动脉夹层患者有高血压史, 不少患者有囊性中层坏死, 高血压并非引起囊性中层坏死的原因, 但可促进其发展, 临床与动物实验发现不是血压的高度而是血压波动的幅度与主动脉中层坏死相关, 发生主动脉夹层的机会也多。正常成人的主动脉壁耐受压力能力颇强, 因此造成夹层裂开的先决条件为动脉缺陷, 尤其中层的缺陷, 一般而言在年长者中以中层肌肉退行性变为主, 年轻者则以弹性纤维缺少为主。合并有动脉粥样硬化, 有助于主动脉夹层的发生。夹层分裂常发生于升主动脉, 此处经受血流冲击力最大, 而主动脉的远端则病变少而渐轻, 主动脉壁分裂为二层, 其间积有血液和血块, 该处主动脉明显扩大, 呈梭形或串状, 病变如涉及主动脉环则环扩大而引起主动脉瓣关闭不全。病变可从主动脉根部向远处扩延。超声心动图对诊断主动脉夹层分离具有重要意义且易识别并发症。核磁能直接显示主动脉夹层的真假腔, 能确定夹层范围和分型。数字减影血管造影, 为有创性检查。白细胞计数常迅速升高, 可出现溶血性贫血和黄疸, 尿中可有红细胞, 甚至肉眼血尿, 治疗目的是减低心肌收缩力, 减慢心室收缩速度和外周动脉压, 治疗目标收缩压控制在100～120mmHg, 心率:60～75次/min这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离, 使症状缓解疼痛消失。一但破裂, 多很快危及生命, 本病例确诊时动脉夹层已经破裂故死亡, 所以早期诊断很重要, 遇到一种临床表现要多考虑几种可能。

摘要：主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤, 是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一, 其发病率为每年50～100人/10万人群, 随着人们生活及饮食习惯的改变, 其发病率呈上升趋势。

关键词：偏瘫,夹层动脉瘤,报导

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