医疗保险体系研究论文

[摘要]基于广东省总体和各类型地市的医保制度和运行情况，提出了广东省医疗保险制度总体和各类型社会基本医疗保险体系存在的问题。研究表明，这一体系未能做到全民都享有基本的医疗保障，不能满足实现社会基本医疗保险体系发展的要求，离全民医保的制度目标尚有差距。这种社会基本医疗保险体系的制度不足和人民日益增长的医疗服务需求决定了整合的必要性和紧迫性。下面是小编为大家整理的《医疗保险体系研究论文(精选3篇)》的相关内容，希望能给你带来帮助!

医疗保险体系研究论文 篇1：

医疗保险预算影响分析研究质量的评价体系构建

摘 要 目的：構建评价医保药品谈判中医保预算影响分析（BIA）研究质量的评价体系，为医保等相关部门提供切实可行的评价工具。方法：基于国际药物经济学与结果研究协会（ISPOR）和加拿大、波兰、美国等国家的BIA指导性文件及相关实证文献，结合专家访谈法，确定医保谈判BIA材料相关要素（包括关键要素和辅助要素），并运用层次分析法确定各要素的权重，构建计算BIA研究质量评价总分的量表及体系。结果：关键要素有目标人群、市场情景和治疗成本三大数据块，包含人口总数、新药情景市场份额、治疗方案成本等共计14个关键要素;根据符合程度分别赋值0～3分，并以归一化后的最低分作为BIA研究质量的基础分。辅助要素有标题&摘要、研究背景、分析框架、结果呈现和其他五大数据块，包括标题、摘要、研究角度、研究时限等23个辅助要素;根据要素是否存在质量等级差异分为A类与B类，分别采用等级评分（0～4分）和0/1评分（是为1分，否为0分），并以此计算后相加即得BIA研究质量的附加分。根据基础分和附加分乘以不同权重（分别为0.67和0.33）再相加可计算出BIA研究质量评价总分体系。结论：本研究成功构建了一种全新的BIA质量评价体系，可用于评价医保药品谈判所提交的BIA研究质量。

关键词 医疗保险;预算影响分析;评价体系;关键要素;辅助要素

ABSTRACT   OBJECTIVE： To construct the evaluation system of the research quality of medical insurance budget impact analysis （BIA）， and to provide feasible evaluation tool for related departments as medical insurance department. METHODS： Based on BIA guidance documents and relevant empirical literatures of ISPOR， Canada， Poland， the United States and other countries， combined with expert interview， the relevant elements of medical insurance negotiation BIA material were confirmed （including key elements and adjuctive elements）. The scale and system was established to calculate total score of BIA research quality evaluation. RESULTS： Key elements included three data blocks as target population， market situation and treatment cost， involving 14 key elements such as total population， new drug scenario market share， treatment cost， etc.. According to the degree of compliance， 0-3 points were assigned and the lowest score after normalization was taken as the basic score of BIA research quality. The adjunctive elements included five data blocks as title & abstract， research background， analysis framework， result presentation and other， including 23 adjunctive elements such as title， abstract， research angle， research time limit， etc.. According to whether there is quality grade difference， the elements were divided into type A and type B; the grade score （0-4 points） and 0/1 score （1 point for yes and 0 point for no） were used respectively， and the additional score of BIA research quality was obtained after calculation and addition. According to the addition of different weights （0.67 and 0.33） of basic score and additional score， the total score system of BIA research quality evaluation could be calculated. CONCLUSIONS： This study successfully constructed a new BIA quality evaluation system， which can be used for the quality evaluation of BIA research submitted by medical insurance drug negotiation.

KEYWORDS   Medical insurance; Budget impact analysis; Evaluation system; Key element; Adjunctive element

近年来，国家医保基金运营面临着巨大压力，药品支出控费受到学者的广泛关注[1]。2019年，在国家医保药品目录的调整工作中，国家医疗保障局基于医保基金的可承受程度专门成立了基金测算专家组，评价谈判药品对医保基金预算产生的影响。医保预算影响分析（Budget impact analysis，BIA）是指从医保基金运营方角度出发，在有限的医疗资源约束的前提下，分析将一种健康干预措施纳入或排除在医保范围内所产生的经济后果[2]。

在国际上，BIA已得到广泛应用，但我国BIA研究起步较晚，BIA研究文献质量参差不齐，难以衡量其对医保部门的参考价值[3]。目前，部分学者正试图建立BIA研究质量评价标准，例如Vooren K等[4]通过定性描述BIA研究的基本要素，评价BIA研究质量。但总体而言，BIA文献质量评价相关研究较少，缺少定量研究，且已有的定性研究评价标准存在过于简单、质量差异性小等局限性[5]。因此，本文拟采用定量与定性结合的方式，科学系统地构建医保BIA研究质量评价体系，为医保等相关部门提供切实可行的评价工具。

1 关键要素和辅助要素判定

本文根据BIA要素是否将对研究结果导向性产生决定性影响而将各要素划分为关键要素与辅助要素。BIA本质上是对医保支出的定量计算，有研究表明，多数BIA研究的局限性源自于数据的不确定性和不合理性[6]。因此，本研究邀请北京大学、天津大学、香港中文大学、中国药科大学等高校及科研院所BIA研究领域相关专家17人，结合他们的意见，将影响BIA研究导向性的主要数据要素划分为关键要素，将其余影响BIA研究整体质量，但不对结果导向性产生影响的要素划分为辅助要素。

2 关键要素的确定及质量评价

2.1 关键要素的确定

笔者所在团队曾在前期研究中对关键要素的确定及质量评价进行了报道[7]，故本文仅列出相关结果。前期研究从国际药物经济学与结果研究协会（International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research，ISPOR）和加拿大、波兰、爱尔兰、比利时、法国等国家的BIA指南及实证文献中筛选出数据要素作为基础，根据BIA计算模型（如图1所示），由专家讨论得出关键要素主要为目标人群、市场情景和治疗成本三大数据块。目标人群的要素包括人口总数、患病率/发病率、诊断率/就诊率、确诊率、治疗率、参保比例;市场情景的要素包括新药情景市场份额、新药情景市场增长率、对照情景市场份额、对照情景市场增长率;治疗成本的要素包括治疗方案成本、医疗服务成本、不良反应成本、并发症成本。

2.2 关键要素的质量评价

关键要素具有“木桶效应”特征[8]，即BIA研究质量受到一块块组成研究的“关键数据木板”长度的影响，而“关键数据木板”中最短的那块则决定了整体BIA研究的基本质量。因此，在对BIA研究质量进行评分时，应取关键数据块中质量评分最低的一项作为该BIA研究质量的基础分值。

对关键要素进行的质量评价可以分为整体评价和数据来源评价两部分。整体评价从数据整体质量进行考量，0～3分分别对应完全不符合、基本不符合、基本符合、完全符合，可作为关键数据质量评分的权重[权重=（评分-最低分）/（最高分-最低分）]。数据来源评价从单个数据要素出发，评价每一要素数据来源的可靠性：假设、专家意见、企业提供、公开发表的期刊文献/调查研究报告、统计局等官方机构网站/数据库所发布信息等5种获取途径的评分分别对应为1～5分（其中目标人群数据块中的要素数据来源不包含企业提供途径，其余来源评分分别对应为1～4分）。若关键要素缺失，則数据来源部分按0分计算。根据“木桶效应”，取目标人群、市场情景和治疗成本关键要素质量评分中的最低分作为BIA研究质量的基础分值，计算公式如下：

SBIA基础=min{a，b，c}

a=Ta×[（Ra1+Ra2+Ra3+Ra4+Ra5）/5]×1.25

b=Tb×（Rb1+Rb2+Rb3+Rb4）/4

c=Tb×（Rc1+Rc2+Rc3+Rc4）/4

其中，SBIA基础为BIA研究关键要素评分所得的基础分，a、b、c分别表示目标人群、市场情景、治疗成本3个关键要素数据块的质量评分;T表示对关键数据块的整体评价;R表示对各具体要素数据来源评价，Ra1、Ra2、Ra3、Ra4、Ra5分别表示人口总数来源评分、患病率或发病率来源评分、诊断率来源评分、治疗率来源评分、医保参保比例来源评分，Rb1、Rb2、Rb3、Rb4分别表示新药情景的市场份额来源评分、新药情景的市场增长率来源评分、对照情景的市场份额来源评分、对照情景的市场增长率来源评分，Rc1、Rc2、Rc3、Rc4分别表示治疗方案成本来源评分、医疗服务成本来源评分、不良反应成本来源评分、并发症成本来源评分。

值得说明的是，由于三个关键要素数据块之间的数据来源评分的满分不相等，分别为4、5、5分，无法直接比较大小，因此需要对所得分值进行均一化处理，在本文中将目标人群数据块（a）的数据来源评分×1.25即可。

3 辅助要素的确定及质量评价

3.1 初筛辅助要素

采用文献研究法初筛辅助要素

3.1.1 辅助指标筛选标准 本文在筛选辅助要素时遵循以下三大原则[9]：①科学性原则——评价要素体系应紧扣BIA质量的内涵，能够有效体现BIA质量的本质或主要特征。在具体设计时，要以BIA质量和辅助要素的概念为基础，选取适合于反映其各自概念特征的要素进入评价体系。②系统性原则——评价要素体系中各个评价指标间应该满足完备性和互斥性两条基本性质的要求。所选取的评价要素应全面，可以确保该评价体系具备充分的涵盖面;而评价要素之间的互斥则可以有效杜绝要素之间的意义重叠和操作干扰。完整的BIA研究应至少包括模型设计、研究角度、治疗成本、对照情景、目标人群、研究时限及贴现/通货膨胀、敏感性分析等七大要素块[3]。本文将依次从七大要素块中筛选辅助要素并进行分类、剔除与总结，确保无遗漏、无重合。③普遍性原则——筛选BIA研究中普遍具有的辅助要素，对少数特殊情形中出现的辅助要素则不予考虑。

3.1.2 文献检索策略与方法 通过检索、整理、归纳ISPOR和各国BIA指南与文献，梳理BIA研究中应该囊括的基本数据要素，并筛选出其中的辅助要素。以“医保预算影响分析” “BIA” “指南”等为中文关键词检索中国知网（CNKI）、万方数据资源系统数据库等中文数据库;以“Budget impact analysis”“BIA”“Guideline” 等为英文关键词检索PubMed、Web of Science等英文数据库;检索时限均为各数据库建库起至2020年5月30日。收集各数据库中的指导性与实证性文献。文献排除标准如下：①重复文献;②未对BIA过程进行详述的文献;③无法获取全文的文献;④其他领域与BIA主题无关的文献。

由两位研究者独立进行文献的筛选与数据要素的总结，并交叉进行核对、删增、修改;如遇分歧，则由第三位研究者介入共同商议得出结果。在文献筛选时，研究者首先通过文章的标题与摘要进行初步筛选，排除不符合上述标准的文献，然后仔细阅读所筛选的文献内容，对辅助要素进行归纳整理。

3.1.3 辅助要素初筛结果 通过文献检索与筛选，共获得ISPOR[10]、加拿大[11]、波兰[12]、美国[13]、比利时[14]、法国[15]等国家或国际组织现有的BIA指南或指导性文件以及17篇中文和60篇英文实证文献。经分析上述指南、指导性文件及BIA实证文献后发现，实证文献中涉及要素均已涵盖于上述指南与指导性文件中，因此本研究仅对各国或国际组织BIA指南与指导性文件中的辅助要素进行归纳整理，初步获得辅助要素，详见表1（注：本表根据各相应国家或国际组织官方网站中的BIA指南整理而得，由于不同国家或国际组织对同一要素的解释可能不完全相同，或对不同的数据要素也可能有相近函义的解释，为防止遗漏，表中辅助要素筛选按BIA研究必有七大要素的逻辑进行筛选，要素名称包括但不限于上述七大要素。表中“√”表示该国家或国际组织的指南或文件中涉及此项，空缺则表示无此项）。

3.2 辅助要素的确定

采用专家访谈法确定辅助要素。本研究收集了BIA期刊与新闻媒体上的相关专家信息，邀请在医疗保险研究领域具有较高知名度、从事医疗保险方向的研究年限在3年以上的专家进行访谈。由专家根据BIA实际研究经验对前述文献研究法初筛所得的BIA辅助要素进行调整和最终确定。

3.2.1 辅助要素的排除标准与结果 经专家讨论，建议将具有下述特征的辅助要素进行排除：①与某些关键要素重合;②概念重叠，且有常用细分概念;③对BIA研究质量意义不大;④须根据实际情况确定，不具有普适性。根据上述标准，“健康治疗体系特征”与“流行病学信息”、“治疗方案概述”与“研究药物”等多个要素概念重叠，将其排除，采用上述常用细分概念;“透明度”体现在数据来源、研究资金来源、利益相关声明等多个方面，为免重复考量将其排除;“死亡率或疾病进展率”与关键要素重合，将其排除;由于BIA主要研究医保纳入或移除某种健康干预措施对医保资金池的经济影响，“重新部署资源的概率”对BIA质量评估的意义不大，故将其排除; “BIA结合CEA”考量的是BIA与药物经济学联合评价健康干预措施是否适宜进入医保，需根据实际情况使用，不具有普适性，且对BIA本身研究的意义不大，因此将其排除。

3.2.2 辅助要素的最终确定 最终确定的辅助要素共有23个，按照辅助要素在BIA研究中发挥的功能作用，可将其划分为标题&摘要、研究背景、分析框架、结果呈现以及其他五大数据块，具体见表2。

3.3 辅助要素的评价

3.3.1 辅助要素评价方式的确定 根据专家访谈结果，笔者认为辅助要素对BIA研究的整体质量并无关键性的影响，因此对辅助要素的评价不宜用基于“木桶效应”原理的方式，而应采取定性或半定量评价的方法进行整体评价。

经专家讨论深入区分BIA要素的类别，本文将辅助要素分为A类和B类，分类原则在于要素是否存在质量等级差异。对不同类别的辅助要素采取不同的评价方式，尽可能对BIA整体的质量评价体系进行细化，使其能够提高BIA质量评价结果的客观性和准确性。A类辅助要素较复杂，简单判断“有”/“无”不能准确反映其质量水平，因此本文参考目前常用评分量表[12]对其进行0～4等级的打分，以区分不同质量等级：对“未提及”“提及但完全不符合”“完全符合”的评价等级进行等距评分，即相邻评价等级间评分间隔为1分;不同评价等级转换为权重后依然等距。具体来说，0分对应“未提及或提及但完全不符合”，例如对于“病理学介绍”，BIA研究中没有涉及到该要素，或者虽涉及到该要素，但所阐述的具体内容与现实完全不符，则此项为0分;1分对应“仅提及但缺乏具体阐述”，例如BIA研究对于“研究年限”仅提及但没有对其选择依据进行解释，则此项为1分;2分对应“基本不符合”，例如BIA研究对“流行病学信息”进行了介绍但未包含全部目标人群，则此项为2分;3分对应“基本符合”，例如BIA研究对于“社会学影响”进行了较为全面的阐述，但仍存在一定的主观性，则此项为3分;4分对应“完全符合”，例如BIA研究对“敏感性分析”进行了科学完整的呈现，参数选择合理，对各参数的变动范围亦给出了具体依据，则此项为4分。B类辅助要素为构成BIA研究的组成要素，但不存在质量等级差异，因此以简单的0/1评分即可准确地体现其质量。例如“模型的附加”，其评价结果仅为“附加”或“未附加”，因此仅需对此类辅助要素进行定性评价。A类和B类辅助要素质量评分标准详见表3、表4（注：表中冒号后指要素质量评分标准/依据）。

3.3.2 辅助要素权重的确定 本文采用现有药物经济性研究量表中使用最多的层次分析法（AHP）[13]，以非定性与定量相结合的方式对各辅助要素赋予权重，再将各辅助要素的定量或定性评分乘以各自权重的总和即得到BIA研究质量的附加分值。具体公式为：SBIA附加=   Σ（Fi×Wi）。其中SBIA附加为辅助要素總评分加和所得的附加分;i为1～23个辅助要素序号，Fi表示第i个辅助要素的评分，Wi表示第i个辅助要素的相应权重。所有数据收集与处理均经Yaahp 12.0软件实现。

由Yaahp 12.0软件直接处理得到一级、二级指标的相对权重，其中一级指标指辅助要素被划分成的标题&摘要、研究背景、分析框架、结果呈现、其他数据块，二级指标指具体辅助要素。由于篇幅有限，本文仅展示辅助要素一级指标的相对权重结果（二级指标的相对权重结果与一级指标类似，故略过），标题&摘要、研究背景、分析框架、结果呈现、其他的最终权重分别为0.185 7、0.130 7、0.367 1、0.249 4、0.067 1，详见表5（注：表中数据为专家评分计算矩阵）。进行简单的数据处理后得到具体辅助要素权重赋值，结果见表6（注：表中二级指标权重是相对于一级指标权重为1时的权重。以“A标题&摘要”数据块为例，数据块权重为0.185 7，A1以A为对照，二级指标权重为0.489 8，A2二级指标权重为0.510 2，A1+A2=1）。

4 BIA研究质量评价分值确定

BIA研究质量评价分值由关键要素分值和辅助要素分值两部分组成，由于关键要素质量对BIA研究结果导向性具有重大影响，因此将其评分称为基础分，将辅助要素质量评分称为附加分[13]。

4.1 专家访谈法确定基础分与附加分的权重

本文运用专家访谈法，确定基础分与附加分的结合方式为分别对两者赋予权重后加和，专家权重赋值结果显示基础分权重为0.67，附加分权重为0.33，详见表7。

将基础分和附加分分别乘以各自权重后相加，即得到BIA总体的评分值（SBIA总）：SBIA总=SBIA基础×0.67+SBIA附加×0.33。

4.2 BIA研究质量评价总表的确定

至此，BIA研究质量评价体系已初步制定完成。本文根据要素的不同特征，设计了4种评价标准，分别为关键要素整体评价标准、关键要素数据来源评价标准、A类辅助要素定量评价标准、B类辅助要素定量评价标准。BIA研究质量评价总表见图2。

BIA研究质量整体评价总分计算公式为：SBIA总=min{a，b，c}×0.67+Σ（Fi×Wi）×0.33。

5 讨论

本文旨在为医保BIA研究质量评价提供一种新的思路，以提高BIA研究结果的合理性与可信度，更好地为医保相关部门提供决策依据。不同类型的要素对BIA研究的意义不尽相同[16-17]，本文将其分为两大类，即关键要素和辅助要素，辅助要素又分为A类辅助要素和B类辅助要素;根据各自特点分别建立相应的评分标准，得出BIA研究质量的基本分和附加分;并将这两部分的得分进行权重处理后加和，确定BIA质量的总体得分。

BIA研究质量主要受所使用数据质量的影响。其中关键要素体系（目标人群、市场情景和治疗成本）的质量对BIA研究结果质量具有“木桶效应”，即其中任一关键要素质量较差，均会导致BIA最终研究结果的可靠度降低。该三大关键要素体系共包括14个关键要素，通过对该14个关键要素的质量进行整体评价与数据来源评价，可确定每个关键要素的质量评分。并根据“木桶效应”理论，取其中的关键要素最低分值作为BIA研究质量的基础分值。

另一方面，辅助要素对BIA研究整体质量的影响亦不可忽视。本文构建的辅助要素体系共有23个，包括研究角度、研究时限、研究模型等。通过对这23个辅助要素的定量或定性评分和相对权重赋值，可确定BIA研究质量的附加分值。基础分值和附加分值结合即得到BIA研究质量的总体分值，从而形成了BIA评价体系。

但目前而言，本文可能还存在以下不足：在方法上，本文采用定量与定性相结合的方法，所得结果依然可能存在定性研究导致的主观偏倚，如受层次分析法本身的局限性影响，辅助要素质量评价的权重赋值可能受评价者对BIA要素了解程度的影响。在内容上，在文献检索过程中可能遗漏部分文献信息，且目前已有BIA质量评价的研究内容较少，对本文所构建的BIA质量评价体系难以形成有效支撑与检验。

综上所述，本文所构建的是一种全新的质量评价体系，可用于评价医保药品谈判所提交的BIA研究质量。但其在实际的运用中的可操作性、实用性、稳健性尚未得到验证优化，将在未来的研究中进一步深入探索。

参考文献

[ 1 ] 邵蓉，席晓宇，裴佩，等.日本药品费用控制的措施与借鉴[J].中国医疗保险，2020（1）：78-80.

[ 2 ] 顾佳慧，柳鹏程.浅析药物经济学评价与医疗保险预算影响分析的差异[J].中国药物经济学，2018，13（3）：40-44.

[ 3 ] 柳鹏程，顾佳慧，白铭钰，等.中美两国医保预算影响分析研究文献的质量评估[J].中国药房，2019，30（12）：1684- 1691.

[ 4 ] VOOREN K，DURANTI S，CURTO  A，et al. A critical systematic review of budget impact analyses on drugs in the EU countries[J]. Applied Health Economics and Health Policy，2014，12（1）：33-40.

[ 5 ] 马爱霞，钱焊森，张籍元，等.中国与加拿大预算影响分析研究的研究质量评价[J].中国循证医学杂志，2017，17（10）：1231-1236.

[ 6 ] 柳鹏程，江欣悦，李灿，等.浅析医保谈判准入中预算影响分析相关研究所需数据及处理方法[J].中国医疗保险，2020（5）：57-62.

[ 7 ] 柳鹏程，方刚，王敏娇，等.基于关键数据要素的医疗保险预算影响分析質量评价体系[J].卫生经济研究，2020，37（7）：22-25.

[ 8 ] 郑慧.从“木桶原理”说开去[J].江南论坛，1994，1（3）：48.

[ 9 ] 杜丽霞.政府统计数据质量评价方法及其应用研究[J]. 现代经济信息，2015 （12）：128.

[10] SULLIVAN SD，MAUSKOPF JA，AUGUSTOVSKI F， et al. Budget impact analysis：principles of good practice：report of the ISPOR 2012 budget impact analysis good practice Ⅱ task force[J]. Value in Health，2014，17（1）：5-14.

[11] MARSHALL DA，DOUGLAS PR，DRUMMOND MF， et al. Guidelines for conducting pharmaceutical budget impact analyses for submission to public drug plans in Canada[J]. Pharmacoeconomics，2008，26（6）：477-495.

[12] ORLEWSKA E，MIERZEJEWSKI P. Proposal of Polish guidelines for conducting financial analysis and their comparison to existing guidance on budget impact in other countries[J]. Value in Health，2004，7（1）：1-10.

[13] 郭金玉，张忠彬，孙庆云.层次分析法的研究与应用[J].中国安全科学学报，2008（5）：148-153.

[14] MAUSKOPF J，EARNSHAW S. A methodological review of US budget-impact models for new drugs[J]. Pharmacoeconomics，2016，34（11）：1111-1131.

[15] NEYT M，CLEEMPUT I，SANDE SVD，et al. Belgian guidelines for budget impact analyses[J]. Acta Clinica Belgica，2015，70（3）：175-180.

[16] GHABRI S，AUTIN E，POULLIE AI，et al. The French national authority for health （HAS） guidelines for conducting budget impact analyses （BIA）[J]. Pharmacoeconomics，2018，36（4）：407-417.

[17] 高海亮，盧颖，姜婷婷，等.药物经济学评价报告质量评价指南[J].中国药物经济学，2019，14（2）：18-28.

（收稿日期：2020-06-28 修回日期：2020-08-01）

（编辑：刘明伟）

作者：王敏娇 李灿 杜怿 柳鹏程 曹春烨 曹阳

医疗保险体系研究论文 篇2：

从制度整合视角探究社会基本医疗保险体系的建构

[摘 要]基于广东省总体和各类型地市的医保制度和运行情况，提出了广东省医疗保险制度总体和各类型社会基本医疗保险体系存在的问题。研究表明，这一体系未能做到全民都享有基本的医疗保障，不能满足实现社会基本医疗保险体系发展的要求，离全民医保的制度目标尚有差距。这种社会基本医疗保险体系的制度不足和人民日益增长的医疗服务需求决定了整合的必要性和紧迫性。

[关键词]基本医疗保险；三元制；二元制；一元制；整合

一、引言

早在2003年，中共中央在十六届三中全会通过《关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》，将“统筹城乡发展”的思路纳入了国家发展的战略任务和战略目标之列。十六届六中全会更是明确地提出构建和谐社会的目标和任务，即“城乡、区域发展差距扩大的趋势逐步扭转”和“覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立”；在党的十七大上再次强调“统筹城乡发展”和“加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系”；而在十二五规划的建议中也进一步深入地阐述了“统筹城乡发展，积极稳妥推进城镇化”和“健全覆盖城乡居民的社会保障体系”。国家的战略任务和发展方向一再强调“统筹城乡发展”和“建立、健全覆盖城乡居民的社会保障体系”，为医保制度的整合提供了良好的政治环境。同时，国务院出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）的通知》分别强调了“逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小水平差距，最终实现制度框架的基本统一”、“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”和逐步解决三种医疗保险制度之间的衔接问题。可以看出，发展战略和规划方案对医保制度发展方向所做出的判断是有利于推动医保制度的整合的。

而在区域层次和广东省省级层次，《珠江三角洲地区改革发展规划纲要2008-2020》和《关于经济特区和沿海开放城市继续深化改革开放 率先实现科学发展的决定》分别明确提出“统筹城乡发展”、“促进城乡基本公共服务均等化”、“建立健全统筹城乡、保障基本医疗、满足多层次需要的医疗保障体系，实现全民医保”和构建三种医保制度的统一管理以及可转换衔接的社会医疗保险制度。广东省劳动和社会保障厅在2009年出台的《关于进一步完善基本医疗保险政策和规范管理有关问题的意见》〔粤劳社发（2009）11号〕中明确指出“整合城乡医疗保险制度和管理资源”，“构建职工医保、居民医保和新型农村合作医疗统一管理、可转换衔接的社会医疗保险制度，实现医疗保险城乡一体化运作和管理”。而后，《广东省基本公共服务均等化规划纲要（2009-2020年）》所描述的医疗保障均等化的建设目标和实施路径为：“到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民”，“到2014年，全面建立城乡一体化的基本医疗保险制度和医疗救助制度。”，“到2017年，全面建立统一的社会基本医疗保险制度和城乡一体化的医疗救助制度，城乡居民基本医疗保险制度与城镇职工基本医疗保险制度并轨运行”，这实质上也论述了医保制度的整合路径。广东省人民政府发布的《广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》〔粤府（2009）139号〕也进一步强调了基本公共服务均等化中提出的要求，提出：“整合基本医疗保障管理资源，统一政策、补助、筹资标准和待遇水平，逐步构建城镇职工医保、城镇居民医保和新农合统一管理、可转换衔接的社会医疗保险制度。”由此可以看出，广东省未来社会医疗保险制度的发展方向和路径即为制度整合，相关政策文件为社会医疗保险制度的整合提供了强有力的支撑和基础。

本文在系统梳理广东省社会医疗保险制度变迁和现状的基础上，将广东省21个地市的社会基本医疗保险体系分为一元制、二元制和三元制等三种类型。在前期研究对广东省现有多元制社会医疗保险制度的变迁路径的分析基础上，本文系统研究广东省总体和各类型社会基本医疗保险体系所存在的问题，并尝试给出医保制度整合的建议。

二、广东省多元制医疗保险体系现状

广东省医疗保险制度的各地区运行情况如下：大多数地区实行“三元制”社会基本医疗保險体系，一些地市实行由城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险组成的 “二元制”社会基本医疗保险体系，少数经济发展速度较快、城乡差距较小的地区已经彻底打破医保城乡界限，实行 “一元制”的社会基本医疗保险体系。

（一）“三元制”社会基本医疗保险体系

“三元制”的社会基本医疗保险体系，即指城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度并存的医疗保险体系。其中，城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险实行市级统筹的管理方式，而新农合实行区级统筹，三种制度在缴费水平、待遇标准、基金管理等方面存在一定差异。实行“三元制”基本医疗保险体制的地市有梅州市、肇庆市、韶关市、河源市、云浮市、汕头市、汕尾市、潮州市、茂名市、广州市、阳江市、江门市和揭阳市。

（二）“二元制”社会基本医疗保险体系

在“二元制”社会基本医疗保险体系中，有两种医疗保险制度并存：一是为职工提供基本医疗保障的城镇职工基本医疗保险； 二是为农村居民以及城镇非从业人员提供基本医疗保障的城乡居民基本医疗保险制度。实行“二元制” 社会基本医疗保险体系的地市有佛山市、湛江市、清远市、珠海市、惠州市和江门市。

（三）“一元制”社会基本医疗保险体系

“一元制” 社会基本医疗保险体系，是指将该统筹区域的所有人群，包括城镇职工、农村居民和城镇居民等全部纳入同一医疗保险制度中，实现全社会的无缝覆盖。广东省实行“一元制”医疗保险制度的地市有深圳市、中山市、东莞市。

三、不同类型医疗保险制度存在的问题

不同类型社会基本医疗保险体系除了广东省社会基本医疗保险体系总体存在的问题，还存在一些特殊的问题。本部分将依次对“三元制”、“二元制”和“一元制”社会基本医疗保险体系共同存在的问题进行分析，并对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险这三大社会医疗保险制度各自存在的问题进行系统研究。

（一）“三元制”社会基本医疗保险体系存在的问题

1·管理机制与效率问题

目前，广东省基本医疗保险由不同管理部门分块负责也会妨碍全民医保的实现，给整个制度体系的完善形成一定的阻力，主要表现在导致资源的浪费、管理经办机构的重复投入和行政管理成本的增加。基本医疗保险由不同管理部门分块负责就会导致资源的浪费和管理经办机构的重复投入，行政管理成本就被大大增加了，工作效率降低，同时，对基金的监管不到位。另外，从制度的实施过程来看，政策虽对各项工作、机构乃至基金的管理有明确的规定，大部分地区的各级政府也都设立了相关机构，但仅仅是行使收入保费和报销医药费的职能，对医疗服务提供机构的监管职能没有充分发挥出来，这种监管对医疗机构几乎没有约束力。如医疗机构对参合农民开大额处方，用药不合理、不规范，进行不合理化验与仪器检查，随意放宽入院指标，挑选住院病人，推诿重危病人或人为分解住院，违反规定自立项目、自定收费标准等。

2·基金管理与效率问题

目前，广东省“三元制”社会基本医疗保险体系基金的管理模式是由社会保障部门（城职和城居）和卫生部门（新农合）主导管理。财政部门和审计机关对基金的使用进行监督。社会保障部门和卫生部门分别负责管理城职城居医保基金和新农合医保基金。各种社会医疗保险基金都纳入财政专户，执行收支两条线管理。目前，基金管理与政策执行中的问题主要表现在以下两个方面：第一，医保基金统筹层次较低，削弱了医疗保险基金的互助共济功能。目前，广东省“三元制”社会基本医疗保险体系城镇职工和城镇居民基本医疗保险基金的统筹层次多为市级统筹，新农合基金的统筹层次一般为乡镇、县级统筹。低层次的统筹区域不符合大数法则，降低了基金的调剂能力。第二，医保基金分部门管理，导致资源的浪费，管理经办机构的重复投入和行政管理成本的增加。基本医疗保险统筹基金由不同管理部门分块负责就会导致资源的浪费和管理经办机构的重复投入。同时对不同基金要开发不同的信息管理系统，行政管理成本就被大大增加了，工作效率降低。

3·保障水平问题

现阶段广东“三元制”社会基本医疗保险体系三种社会医疗保险制度分开运行，在保障水平方面的规定更不相同。保障水平问题主要体现在以下两个方面：

第一，保障水平差距大。首先，不同统筹地区间差别大。以梅州市和云浮市的城居医保为例，梅州市参保人的住院费用在起付线以上部分基金补偿比例为50%，云浮市参保人的住院费用在起付线以上部分基金补偿比例在一、二、三级医院分别为80%、70%、60%，可见地区间差距之大，这也给医保整合带来一定难度。其次，制度间差别大。在同一统筹区域，通常也是城镇职工的待遇最好，而且远高于城镇居民和新农合的待遇。以云浮市为例，城镇职工的住院费用在起付线以上部分基金补偿比例为85%，新农合参保人的住院费用在起付线以上部分基金补偿比例在一、二、三级医院分别为75%、60%、50%。制度间的差距也很明显，不利于社会公平的实现。

第二，城乡居民保障水平普遍偏低。以梅州市新农合为例，在住院待遇方面，城镇职工的报销比例是根据费用的大小分段设定的，农村居民的报销比例则根据医院的等级来设定，城镇职工发生住院费用时最少可报销70%，农村居民最多可报销70%，农民参保人的这种待遇标准与城镇职工基本医疗保险比起来显然过低。偏低的保障水平不利于保障城乡居民参保人的医疗权益，同时造成基金的过多结余，降低医保制度的运行效率。

（二）“二元制”社会基本医疗保险体系存在的问题

1·地区间差异引起的问题

在“二元制”社会基本医疗保险体系中，同一制度在不同统筹地区间存在差异，包括缴费水平、待遇标准的不同等。这种地区间差异会引起异地就医问题、医保关系转移接续问题和公平性问题等，由于在广东省社会基本医疗保险体系的总体问题中已经详细分析，在此不再重复。

2·制度间差异引起的问题

（1）基金管理與效率问题

目前，广东省“二元制”社会基本医疗保险体系基金的管理模式是由人力资源和社会保障部门主导管理。财政部门和审计机关对基金的使用进行监督。各种社会医疗保险基金都纳入财政专户，执行收支两条线管理。目前，基金管理与政策执行中的问题主要表现在以下两个方面：第一，医保基金统筹层次较低，削弱了医疗保险基金的互助共济功能。目前，广东省“二元制”社会基本医疗保险体系城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金的统筹层次多为市级统筹。低层次的统筹区域不符合大数法则，降低了基金的调剂能力。第二，对两种基金要开发不同的信息管理系统，行政管理成本被大大增加，工作效率降低。

（2）保障水平问题

现阶段广东“二元制”社会基本医疗保险体系两种社会医疗保险制度分开运行，在保障水平方面的规定更不相同。保障水平问题主要体现在以下两个方面：

第一，制度间保障水平差距大。在同一统筹区域，通常也是城镇职工的待遇高于城乡居民的待遇。以江门市为例，城镇职工起付标准以上部分基金补偿比例为40%、70%、75%、80%和85%，城乡居民医保的为35%、40%、55%、60%和70%，明显城镇职工基本医疗保险的补偿比例更高，不利于社会公平的实现。

第二，城乡居民保障水平普遍偏低。以珠海市城乡居民为例，住院费用起付线根据医院等级的不同，从低到高依次为300元、500元、700元、800元；统筹基金报销比例根据医院等级的不同以及住院费用的分段分为由30%到80%不等，分类相对复杂；住院费用报销封顶线由连续缴费时间确定，由5000元到10万元不等。与珠海市城职医保的支付比例（在职职工92%，退休人员94%）比起来，城乡居民参保人的这种待遇标准显然过低。偏低的保障水平不利于保障城乡居民参保人的医疗权益，同时造成基金的过多结余，降低医保制度的运行效率。

（三）“一元制”社会基本医疗保险体系存在的问题

由于“一元制”社会基本医疗保险体系只有一种医保制度，因此，不存在制度间差异引起的问题，以下都是由于地区间差异引起的或者制度本身存在的问题。主要表现为：首先，社区门诊管理待统一，社区门诊实行属地管理原则，为参保者的就医和报销带来诸多不便。其次，对流动人口的医保宣传工作有待加强，在目前实现“一元制”的三座城市，流动人口都占有很大的比重。尽管制度设计中充分考虑了流动人口就医问题，比如东莞市多家医院成为四川、河南等地市新农合的定点医疗机构，实现新农合住院费用的异地结算、即时报销。而完全实现全国各地社会医疗保险与一元制城市的异地结算还有很多工作要做。既不利于医保制度的建设，也不利于农民工本身的健康保障，所以在整合医保制度的过程中要加强对流动人口的宣传。最后，农民工医疗保障水平待提高，随着农民工医疗服务需求的提高，相应的医疗保障水平已无法实现其制度设计初衷，因此要在改革相关筹资机制的基础上提高医疗保障水平。

综上所述，首先，广东省社会基本医疗保险体系的总体问题中包括普遍存在的统筹层次问题、基金总体结余过大的问题和由地区间差异以及由制度间差异引起的负担水平问题、基金平衡问题、异地就医问题、医保关系转移接续问题、公平性问题。其次，在“三元制”的社会基本医疗保险体系中，除了广东省社会基本医疗保险体系总体存在的问题，还存在一些特殊的问题，包括“三元制”的社会基本医疗保险体系共有的管理机制与效率问题、参保人权益受损问题、基金管理与效率问题、保障水平问题和三种制度各自存在的问题。再次，在“二元制”的社会基本医疗保险体系中，除了广东省社会基本医疗保险体系总体存在的问题，还存在一些特殊的问题，包括由地区间差异引起的问题和由制度间差异引起的参保人权益受损问题、基金管理与效率问题、保障水平问题。最后，在“一元制”的社会基本医疗保险体系中，除了广东省社会基本医疗保险体系总体存在的问题，还存在社区门诊管理待统一、对流动人口的医保宣传工作有待加强和农民工医疗保障水平待提高的问题。

四、广东省社会医疗保险体系改革建议

基于以上问题，本文研究发现，导致这些问题的根本原因是广东省社会基本医疗保险体系长期处于城乡二元分割和碎片化运行的状态。碎片化运行，包括两层含义：在制度层面上，一个统筹地区内的社会医疗保险主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、外来人口医疗保险、新型农村合作医疗等碎片组成；而在统筹区域层面上，一个统筹地区就是一个碎片，彼此互不兼容。首先，在制度层面上的碎片化，即同一个统筹区域内不同医保制度独立运行。各制度分属不同部门就引起了管理机制与效率问题和制度间基金管理问题，同时制度间的差异就导致保障水平和负担水平差异大、制度间医保关系难以转移接续和人群间医疗资源分配利用不公平等问题。其次，在统筹区域层面上的碎片化，即一个统筹地区就是一个碎片，彼此互不兼容。这便导致统筹层次问题，进一步导致统筹区域间基金管理与效率问题、区域间保障水平和负担水平差异大、异地就医问题、区域间医保关系难以转移接续和区域间医疗资源分配利用不公平等问题。

立足广东省社会基本医疗保险的现状，迫切需要加强各个地区和各个制度的联系和统筹，提高统筹水平和管理水平，减少对人口流动形成的阻力，切实提高广东省的社会医疗保险保障水平，减轻医疗费用压力和经济负担，适应统筹城乡和区域经济的步伐和要求促进社会的稳定与和谐发展。

因此，未来改革的核心任务是在各地级市统筹范围内，实现多元医疗保障制度的全面整合，从而构建统一的全民医疗保险制度。其关键措施主要有：

（一）建设形成全省统一的标准化的医疗保险信息系统

为了实现这一目标，首先，需要在制度推广的基础上，建设形成全省统一的标准化的医疗保险信息系统，实现各统筹区域内城乡居民医疗保险和城镇城镇职工医疗保险信息系统的对接和统一，杜绝重复参保现象，以便数据的共享和医疗保险机构的监管。同时，充分利用数据和信息，采用医疗保险精算预测和技术方法，科学确定缴费和收益水平，建立起科学的调节机制，且建立起医疗保险基金风险监控和预警系统，确保医疗保障制度健康、平穩、协调、可持续发展。

（二）继续加大财政投入力度，缩小居民医疗保险和职工医疗保险的保障水平差距

考虑到城乡居民医疗保险与城镇城镇职工医疗保险之间存在的较大的筹资与保障水平差距，在对这两个制度进行整合时需要加大财政投入，进一步缩小制度之间的差距，并提高医疗保险制度总体的保障水平，同时提高医疗服务的质量，真正解除国民医疗后顾之忧。

（三）形成并逐步完善医疗关系转移接续机制

为实现城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险之间的制度整合，要以解决流动人员基本医疗保险关系转移接续为重点，实现不同险种、不同统筹地区的医疗保险关系无障碍转换和接续，完善医疗保险关系转移接续相关规定和办法。

（四）构建统一的费用支付和服务购买机制

构建职工和居民医疗保险统一付费和服务购买机制及其相关运行管理机制。在逐步完善城镇职工基本医疗保险门诊和住院分类费用支付制度的同时，构建更为系统科学的多层次医疗服务机构的服务质量评价体系，并将该指标体系与费用支付标准相挂钩，从而推动和激励医疗服务机构不断控制医疗费用，提高医疗服务质量。通过构建统一的医疗费用支付和服务购买制度，整合城镇职工和居民基本医疗保险制度，以此推动和促进地级市统筹区域内统一的国民医疗保险制度的建立。

[参 考 文 献]

[1]广东省基本公共服务均等化规划纲要[Z]·2009.

[2]郑功成.中国医疗保障改革与发展战略——病有所医及其发展路径[J].东岳论丛，2010（10）.

[3]仇雨临，郝佳.统筹城乡医疗保障制度的模式与思考——以太仓、成都为例[J]. 湖北大学学报：哲学社会科学版，2010（3）.

[4]夏迎秋，景鑫亮，段沁江.我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状、问题与建议[J].中国卫生政策研究，2010（1）.

[责任编辑 孙广耀]

作者：初可佳

医疗保险体系研究论文 篇3：

精细化医保管理对城乡居民基本医保整合改革的影响

摘 要：当前我国社会主义已经进入了新时代，经济取得了较快的发展，由高速增长阶段转变为高质量增长阶段。在当前背景下，我国的医疗保险制度经过了一系列的发展和改革，形成了一套较为完备的医疗保险体系，为我国城乡居民的身体健康带来了更多的保障，有效地维护了城乡居民的利益。对城乡居民基本医保进行有效整合是提升医疗保险水平的有效手段之一，本文运用精细化医保管理的手段对城乡居民基本医保整合进行阐述，希望能够给同行业人员带来一些帮助。

关键词：精细化;医保管理;城乡居民医保改革

我国的国民医疗保障体系正在逐步完善，尤其是近年来我国城乡居民基本医疗保险不断改革，为我国人民的健康提供了良好的保障。但是在新时代背景下，我国城乡居民基本医疗保险仍然存在着不少有待改善的地方，本文就其面临的风险和挑战进行分析，并运用精细化医保管理的手段对其进行分析和探讨，阐述其影响，希望能够对我国医疗保险的改革发展提供一些实质性的借鉴。

一、医疗保险和医保管理的定义及城乡居民医疗保险整合的标准

（一）医疗保险的定义和医保整合标准

医疗保险具体指基本医疗保险，为了补偿劳动者由于疾病而导致的经济损失而构建的一种保险体系。医疗保险有两种缴纳方式，分别为个人缴纳和单位缴纳，构建医疗保险基金，当医保参与人员就诊时，会发生一定的医疗费用，此时医疗保险机构会对其进行经济补偿。建立医疗保险制度是我国医疗公共卫生体系逐步完善的一项重要体现，最大限度地提升了人们的医疗权利和医疗利益，不仅调动了单位部门和社会个人的力量，而且政府参与其中，让患病的医疗成员享受到最佳的医疗保障，为他们提供必要的物资支持，减轻医疗负担，避免因病致贫返贫。医疗保险体系在我国得到了很多年的发展，受到社会广大人民的支持与喜爱，真正地为人民服务。

目前我国基本医疗保险主要分为两大类，分别为城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险。城乡居民基本医疗保险是以没有参加职工基本医疗保险的成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度，职工基本医疗保险主要为有固定工作岗位的职工服务。在当前环境下，我国整合城乡居民医疗基本保险，最终目的是提升人民的合法权益，并根据以下要求进行整合：①扩大覆盖的范围，不但要辐射到基本医疗保险参与人员，还要覆盖到城乡所有居民;②统一缴费的标准，在缴费时，应根据国家相关医疗规章和社会经济发展的客观情况进行适当调整，统一缴费标准后，缴费标准应等于或大于国家最低标准;③统一医疗保险待遇标准，对城乡居民基本医疗保险进行整合，逐渐统一支付标准和保证范围，统一规定城乡居民的最低起付标准、最高支付限额，并根据相关标准制定适当的支付比例，应按照政府政策规定的基本范围，把平均支付比例固定在75%左右;④统一医保目录，在整合城乡居民医疗基本保险后，应统一执行省和国家的基本医疗药品、服务项目目录和诊疗手段等相关规章制度，并运用动态管理、分级调整的手段加强管控;⑤统一定点管理。根据相关医疗机构的管理章程，对全部的医疗机构实施相等标准的定点管理措施，并整合之前的医药机构，并将其归纳到管理的区间内;⑥统一基金管理。在城乡居民基本医疗保险体系整合完毕以后，应遵守国家相关标准，执行国家统一的会计制度、基金财务制度，并管控好医疗资金，对其进行合理管控。

（二）医保管理的定义

城乡居民基本医疗保险要想发挥好作用，需要运用适当的医保管理手段，唯有如此，才能使医疗系统得到长久繁荣稳定。顾名思义，医疗保险管理指通过相关的程序和机構，并运用适当的手段和方法，对整个医疗保险过程进行组织和计划、指挥和协调、控制和监督的过程。医保体系由很多个互相配合和联系、互相作用和统一的部分构成，在适当的环境中可以发挥出不同的作用，如财务系统等等。在推进医疗保险的过程中，医保管理发挥着核心的作用，能够使医疗保险顺利进行，同时运用精细化的方法能够使医疗保险体系健康运转，并使得医疗保险在实行的过程中能够得到根本的制度保障，使医疗保险政策真生落实到位，为人民争取更多权益，保障社会的稳定。

二、精细化医保管理对城乡居民基本医疗保险的影响及改进措施

（一）研究分析整合政策

在运用精细化管理的手段来处理城乡居民基本医疗保险的过程中，应遵守我国法律的有关规定，并根据适当的标准和原则来实施。整合城乡居民基本医疗保险制度，就是为了让城乡居民享受到相同的待遇水平，当城乡居民在就诊时，不受地域和身份所限，能够享受到平等的政策，体现了社会的公平正义，使城乡居民获得同等的福利待遇，有效地维护了他们的基本权益，维护了我国医疗卫生体系的稳定，有利于加快改革，充分体现了社会主义制度的优越性。

（二）做好宣传工作

整合城乡居民基本医疗保险制度，扩大了居民的利益，使得居民能够享受到对等的权益，帮助他们节约了很多的医疗费用，居民在看病时不再担心看病难、看病贵的问题，有力地提升了他们的健康水平，体现了社会的公平公正。因此在上述背景中，参与医疗就诊的居民数量就会越来越多，但是有的居民学历有限，无法快速接受上面的政策信息，很多居民不能明确国家的政策内容，报销和就诊流程等等。因此政府部门应该履行责任，做好相关的宣传工作，如派遣工作人员深入农村或社区进行宣传，与当地干部群众进行深入交流，了解他们思想上的困惑，帮助他们解答政策信息和医疗保险操作流程;政府部门还可以向居民发放医疗保险宣传手册，运用最为普及和通俗的方法，使得居民在第一时间了解国家政策，方便以后就诊。

（三）对报销结算工作进行结算

在整合城乡居民基本医疗保险制度前，医疗报销的流程相当复杂，不但耗费的时间长，而且手续繁杂，给城乡居民的报销工作带来了不少的难度，导致很多城乡居民无法适应。因此为了提升工作的效率，降低报销的时间，应当运用一系列方法和手段，对报销结算工作进行处理整合。如今我国已经进入了信息化时代，相关部门应当抓住这个机遇，利用多媒体技术，建立相关的信息化系统，并整合信息化资源，通过构建信息化渠道，建立立体化、标准化的报销流程，这样能够有效削减不必要的报销手续，大大提高了工作的效能和质量。

（四）对信息医疗系统进行整合

要想提升整合醫疗保险的效率，就应该适应时代的变化，调整好信息系统，让信息技术在医疗保险中发挥核心作用。因此相关部门应当全面统一完善基本医疗保险工作，最大限度发挥好信息系统的功能，把城乡医保体系联动起来，实现全方位覆盖、立体性辐射，运用“一网式”的经办方法，提高办理效率。与此同时，应当采用精细化管理的方法，解决数据不精准、覆盖不全面等问题，让老百姓真正享受到医疗保险改革所带来的实惠，让改革成果惠及到所有的城乡居民。除此之外，还应建立相关信息化制度，明确出信息化技术在整合信息医疗系统方向的方法，形成常态化工作机制，推动落实，做好监督，使信息化理念深入人心。

（五）提升参保人员的就诊效率

我们应该准确地认识到，国家整合城乡居民基本医疗保险的最终目的是提升城乡居民的就诊率，努力消除城乡在医疗上的隔阂，促进社会公平正义。因此，为了做好相关整合工作，有关部门应当不断改进就诊流程，优化工作模式，减少工作手续，除了运用“一卡式”工作方法，我国当前还在深入推行电子医保制度，不管是职工医保，还是城乡居民基本医疗保险，不管身在何地，都可以使用医保进行就诊，有效优化操作流程，为城乡居民带来更多的便捷。

三、总结

在此大背景下，我国居民对医疗健康的需求也越来越高，人民群众越来越意识到只有拥有一个良好的身体，才能为社会和国家做出更大贡献。我国城乡居民医疗保险体系正在不断地完善，在精细化医保管理模式的带动下，我国的城乡居民医疗保险应进行系统完善的改革，本文通过对医疗保险和医保管理的定义进行阐述，并从研究分析政策、做好宣传、做好报销结算、整合医疗信息系统、提升参保人员的就诊效率五个角度进行分析，使精细化医保管理在医疗保险改革中得到了落实，希望能为相关人员提供帮助。

参考文献：

[1]费婧萱.精细化医保管理推进城乡居民医疗保险整合改革[J].现代经济信息，2019，（29）：81.

[2]胡进秋.小议医院等级评审和开展医保精细化管理之间的辩证关系[J].基层医学论坛，2016，（4）：532-533.

[3]王芳.精细化医保管理推进城乡居民医疗保险整合改革[J].中国现代医药杂志，2020，22（1）：96-97.

[4]孙向辉.医保信息化建设的思路与探析[J].神州，2020，（26）：294.

[5]黄震威，高志，范日臻.完善特殊医用材料医保结算管理探索[J].养生保健指南，2016，（31）：191.

作者：刘盼盼