卫生服务体系下农村医疗论文

摘要：随着社会经济和卫生计生事业的发展，医疗卫生体制改革全面展开，医疗卫生服务体系逐步完善，基本医疗保障制度建设稳步推进，人民群众健康水平明显提高。对文山州医疗卫生服务体系建设的现状进行简要概述，总结目前文山州医疗卫生服务体系建设中存在的困难和问题，并在此基础上对文山州医疗卫生服务体系的建设提出有效的对策和建议。下面是小编精心推荐的《卫生服务体系下农村医疗论文(精选3篇)》，仅供参考，希望能够帮助到大家。

卫生服务体系下农村医疗论文 篇1：

云南省贫困地区村卫生室建设研究

摘要:村卫生室作为农村三级医疗预防保健网的网底,是实施初级卫生保健的最基层组织,是国家卫生体系与农村居民发生联系的第一级接触点,在农村公共卫生和基本医疗服务中发挥着极其重要的作用。云南地区具有其特殊性,农业人口多,幅员辽阔,经济基础薄弱,其农村卫生室建设是广大农民迫切的医疗需求,是促进城乡协调发展、建设社会主义新农村、构建社会主义和谐社会的重要内容。

关键词:云南;贫困地区;村卫生室;建设

一、研究背景及意义

胡锦涛总书记在党的十七大报告中指出“坚持预防为主、以农村为重点,建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”,并进一步指出要“加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设”。在2008年《关于深化医药卫生体制改革的意见》(征求意见稿)中提出:“要加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络”。而西部农村地区具有其特殊性,农业人口多,幅员辽阔,经济基础薄弱,但对农村卫生室建设是广大农民迫切的医疗需求。据调查结果显示,农村地区61.4%的居民选择村卫生室作为第一就诊地点,对农民来说无论是常见病、多发病的诊疗,还是急危重症的院前急救和转运,都离不开村级医疗机构。同时,村卫生室承担着农村疫病监控和防治的重要职责,是农村公共卫生的忠实守护者,在整个公共卫生体系中占据重要地位。由此可见,对云南省贫困地区农村卫生室建设的调查研究就彰显了其重要性。

二、云南地区基本状况以及贫困地区村卫生室存在的问题

云南地处祖国西南边陲,是集边疆、山区、民族、贫困为一体的省份。全省辖16个州市,129个县(市、区),总人口4483万,其中农村人口3600多万。国土面积为39.4万平方公里,其中山区面积占94%。全省拥有8个民族自治州、29个民族自治县、197个民族乡,有5000人以上的世居少数民族25个,少数民族人口有1415.3万,占全省总人口的31.6%。有国家扶贫重点县73个,7个省级扶贫重点县,2006年底,全省还有农村绝对贫困人口228.4万人,低收入人口442.4万人,贫困发生率18.7%。由此可见对于云南省贫困地区村卫生室建设研究有着极其重要的意义。

村卫生室是农村三级医疗预防保健网的网底,在农村卫生服务体系中发挥着重要的作用,村卫生室承担着农民群众计划免疫接种、传染病筛查报告、妇女儿童保健、健康教育等农村公共卫生服务和农村居民常见病、多发病的基本医疗服务工作,是农村基本医疗服务的提供者和公共卫生服务的具体责任人。由于云南省贫困面广、贫困程度深,地方财力不足,村卫生室的基础设施条件还比较差,据2006年云南省卫生部门统计,全省无业务用房的村卫生室尚有近6000所,占村卫生室总数的45%,无业务用房村卫生室中有84%分布在88个贫困县、边境县、少数民族县。

其中,涉及到的共同的问题主要有以下方面:

(一)缺乏建室资金

云南是一个情况比较复杂和特殊的省份,农村人口居多,而农村又是医疗卫生服务的大阵地和主战场,其重要性不容忽视。党和政府一贯关心农民的健康,把卫生工作的重点放在农村,但由于地方政府资金不足投入不够,从而导致部分村卫生室为了自身的生存和发展,对患者进行滥诊治以及多收费等现象。胡锦涛总书记在中共中央政治局2006年10月23日进行集体学习时强调:“要坚持公共医疗卫生的公益性质,深化医疗卫生体制改革”。村卫生室作为一种公益性质的事业,政府起着主导和推动作用,在政府投入不足,我国的慈善和公益事业发展还不成熟,社会资金投入也不足的情况下,村卫生室建设资金的筹措彰显困难,这就导致大部分农村的村卫生室缺乏相应的硬件医疗设施和医疗服务人员,这严重影响到广大农民的身体健康和卫生事业的发展。

(二)人员素质和业务水平不高及人力资源匮乏

根据卫生部的要求,到2010年全国大多数乡村医生要具备执业助理医师及以上执业资格,农村地区乡村医生要全部达到中专以上学历水平,其中85%的乡村医生要完成向执业助理医师的转化。而目前的实际情况是:毕业于中专的乡村医生人数非常少,其知识水平有限,而高专毕业的乡医就更加稀缺,具有执业医师资格和助理医师资格的乡村医生的比例更低,人员的学历还远不能达到要求。再加上农村的农业收成不好、农民收入非常低,因此兴起了一股“打工潮”,许多农民选择走出农村,这就带来了乡村医生严重流失,农村三级医疗预防保健网濒于解体,虽然乡村医生的流失引起了政府的重视,但由于大势所趋,政府不可能留得住这些当时农村的“知识分子”,随之而来的是个体行医失控,游医药贩骗钱随处可见,新来的乡村医生医药知识缺乏,业务水平低下,人才结构老化等问题非常严重。

(三)村卫生室基础设施缺乏

长期以来,由于医疗卫生资源过度集中于城市,城乡医疗资源分配不均,农村医疗基础设施严重不足,尤其是村卫生室残缺不全,广大农民看病难。省卫生厅的相关资料显示,云南省应有村卫生室13235个,目前尚有5825个村卫生室无业务用房,有业务用房的村卫生室大部分也仅有体温计、血压表、听诊器等“老三件”,一些卫生室虽然有房屋,但是很不规范。例如,将自己的住房设置成诊疗室,白天在前面的房间看病,晚上就在后面的房间睡觉休息,没有固定的业务用房,生活与医疗场所不隔开,很容易造成医疗感染和医源性感染。

(四)村卫生室服务管理混乱

门诊登记制度和传染病报告制度是村卫生室日常管理工作的基础环节,是最起码的工作流程,然而很多贫困地区的村卫生室在这方面做得不够,另外在处方书写方面也不规范,滥用抗生素和激素、注射剂使用率偏高、平均单张处方药品费用高、对《处方管理办法(试行)》和新版处方签的推广滞后等问题在这些贫困地区普遍存在,而且情形比较严重。究其根源,有技术层面的原因,更有管理上的原因,即卫生政策和卫生资源规划不完善、不配套和法规执行不力等。

(五)存在安全隐患

首先,村卫生室与上级医疗机构之间的急转诊系统没有建立起来,其原因有多方面,如交通不方便,缺乏资金等,但不管怎样,我们必须重视急转诊系统建设问题,以患者的健康和卫生资源的优化配置为目标。其次,村卫生室的药品问题也是一重难点,目前有很多卫生室专门的药品存储室和专业的药品管理员,村医一人身兼医生、护士、药管员、采购员、财务会计员等多职,这难免会出现这样或那样的问题,给业务开展带来了许多困难,更重要的是给医疗安全带来了不可忽视的安全隐患。

三、相关的解决措施

我国是一个农业大国,农民人口占绝大多数,那么保障农民医疗健康问题当然成为重点考虑问题,虽然国家每年都在逐渐加大农村医疗卫生投入,但西部一些贫困偏远地区的村卫生室的总体医疗环境却很少得到改善,依然存在上述一些问题。对此本文提出以下建议,旨在对农村卫生室的建设有所帮助。

(一)对省内偏远贫困地区加大资金投入

政府应明确村级卫生室性质,加大投入,加强基础设施及内涵建设,通过政府财政给予专项支持,建立以中央和省为主的稳定投入机制,多渠道筹措资金。例如,“希望工程”实施多年来,对改善贫困地区办学条件、资助贫困学生上学发挥了重要作用,那么为解决当前广大农村农民看病难的问题,我们不妨考虑是否可以采取类似“希望工程”的做法,发动实施“农村医疗机构建设工程”,由国家和当地政府投资一部分,同时积极动员全社会企事业单位和有能力的个人向“农村医疗机构建设工程”捐款,加快建设以村卫生室为重点的村、乡二级卫生服务网,要真正做到专款专用,重点优先解决贫困地区村卫生室建设,从实质上改善贫困地区农民的医疗卫生环境。

(二)加快卫生室基础设施的补足

关于这一点,2008年云南省省级财政厅安排补助资金3484万元,用于一次性为全省村卫生室配齐基本设备。省财政厅通过整合“兴边富民工程”中央专项转移支付资金和省财政补助资金,安排1256万元用于边境县2093个村卫生室的设备配置,每个村卫生室补助0.6万元;安排2228万元用于全省除25个边境县外的11142个村卫生室的设备配置,每个村卫生室补助0.2万元。通过安排以上一次性补助资金3484万元,为全省村卫生室配置冰箱、冷藏包、消毒锅等基本诊疗设备,为村卫生室有效开展公共卫生和基本医疗服务创造了条件,为村卫生室建设提供了有效的前提基础,同时以提高村医务人员的待遇的方式来吸引具有相关专业医务知识的人员来从事农村医疗卫生服务工作。

(三)加强医务人员培训提高卫生室服务水平

建议采取多种形式对乡村医生进行培训:一是建立健全在岗乡村医生的培训制度,县级卫生行政部门要发挥培训职能,承担乡、村两级卫生技术人员的培训任务,有计划地开展培训工作,为农村卫生人员接受培训提供必要的条件。二是高、中等医学院校和城市卫生机构要积极组织支援农村的各种培训项目,充分利用各种形式提供培训机会,提高培训水平。三是建立乡村医生定期进修学习制度,定期组织、安排乡村医生到县及县以上卫生机构进修学习。四是有条件的县级以上医疗卫生机构或中心镇卫生院要增加培训村医的职能。

(四)改善并加强医疗卫生服务管理机制

首先,加强对乡卫生室的管理要做好财产登记,明确产权关系。政府补助建设项目属国有资产,财政投入部分由乡镇卫生院代管,政府补助建设的村卫生室必须实施乡村卫生服务一体化。其次,对农村卫生室实行村委会和卫生院双重领导,行政领导和管理以行政村为主,业务领导和管理以乡镇卫生院为主,推行镇村卫生机构一体化管理,乡镇卫生院对农村卫生室的业务、人员、收费实行统一管理。最后,明确乡镇卫生院的业务指导和管理职能,学习贯彻《乡村医生从业管理条例》,根据形势的发展修订我省农村卫生室有关管理规范和制度,推进农村卫生室逐步实现工作制度化,基本设施规范化,管理科学化,同时政府有关部门要加强对农村卫生室的监督管理,规范其医务行为,严厉查处违规事件,保障其医疗卫生服务质量,维护农民健康权利。

(五)加快建设急转诊系统,同时规范行医保证农民医疗安全

村卫生室与上级医疗机构之间的急转诊系统是急病患者急诊的极其重要的转诊渠道,必须快速建立起来,因此村卫生室应该与上级医疗机构紧密合作,加强急转诊交流,协商急转诊方式和渠道,快速建立起一个合理安全高效的急转诊系统。同时各村卫生室要严格规范的办医、行医,分设诊断室、治疗室、药房和观察室且四室分开;有专业的医师、护士、药师等;不断学习完善相关的医务知识;要有效地防范医疗安全隐患,从而保证农民的医疗安全。

四、小结

村卫生室是农村三级卫生服务网的网底,是最贴近农村群众的卫生机构,在农村卫生服务体系中发挥着极其重要的作用。农村卫生工作是农村工作的重要组成部分,做好新时期的农村卫生室建设工作,畅通生命救助绿色通道,是解决农村群众“看病难、看病贵”问题的重要途径;是促进城乡协调发展、建设社会主义新农村、构建社会主义和谐社会的重要内容。村卫生室建设的好与差,直接关系着广大农民医疗需要的满足,直接关系到广大农民身体健康和生命安全,也影响着我国社会的稳定和经济的可持续发展。

参考文献:

1、胡锦涛.十七大报告[R].2007-10-15.

2、尹爱田.村级卫生机构在中医药服务过程中的地位与作用[J].中国卫生事业管理,2005(7).

3、王健,刘兴柱,李士雪等.山东省村卫生室服务能力现状分析[J].中国卫生事业管理,1996(10).

4、肖生彬.西部农村居民就诊单位选择的原因分析[J].中国公共卫生,2005(7).

5、陈资全.农村卫生人力资源状况分析与思考[J].中国农村卫生事业管理,2005(7).

6、吕龙驹,刘毅,张鹏,王海江.四川省贫困地区村卫生室服务能力现状分析[J].中国卫生事业管理,2006(212).

(作者单位:云南民族大学管理学院)

作者：陈 涛 刘田甜 王晓爽

卫生服务体系下农村医疗论文 篇2：

文山州医疗卫生服务体系建设研究

摘 要：随着社会经济和卫生计生事业的发展，医疗卫生体制改革全面展开，医疗卫生服务体系逐步完善，基本医疗保障制度建设稳步推进，人民群众健康水平明显提高。对文山州医疗卫生服务体系建设的现状进行简要概述，总结目前文山州医疗卫生服务体系建设中存在的困难和问题，并在此基础上对文山州医疗卫生服务体系的建设提出有效的对策和建议。

关键词：文山州；医疗卫生；体系建设

引言

健康是人类最基本的诉求，是人类生存和发展的基础条件。健康问题不仅关系到个人和家庭的福祉，也影响着经济与社会的发展。建立完善的基本医疗卫生服务体制，实现基本医疗卫生服务均等化不仅是全面建成小康社会的重要目标，更是实现人类全面发展和进步、体现社会公平正义的基本要求[1]。近年来，我国医疗卫生领域不断进行着改革，提供基本医疗卫生服务的广度深度也在不断延伸，保证所有居民公平享有基本医疗卫生服务仍是重要议题。

文山州医疗卫生服务体系建设，是全面贯彻落实党的十八大、十八届三中、四中及五中全会精神和科学发展观的重大举措。医疗卫生事业发展是群众最关心的一项社会问题，关系到群众自身的基本生存权利和发展权利，对于推进和改善民生，全面建设服务型政府，构建社会主义和谐社会具有十分重要的意义。

一、文山州医疗卫生服务体系建设概况

文山州在医疗服务体系建设方面，加大了对基础设施建设的投入，医疗服务环境得到明显改善，截至2015年，文山州卫生计生机构总数达1 390个、病床总数达4 523张。不断增强医院的创等升级工作，2015年已经有8个医院达到二级甲等水平。建立完善权责明细的分工协作机制，使得分级诊疗制度能够得到顺利实施。加强了信息化在医疗卫生方面的应用，使得医疗卫生机构的信息化水平得以提升。加大了对医疗卫生设备的配置，目前全州有乙类大型医用设备达22台。重视医疗卫生人才队伍的建设，实施医院对口帮助指导工作，对医疗卫生从业人员进行规范化培训，加大对中医药人才的培养力度，促进医疗卫生服务体系的不断发展。强化重点专科建设，目前文山州二级以上综合医疗机构建成和在建的重点专科达16个，中医院重点专科达19个。加强了对医疗卫生服务体系的政策扶持，不断理顺医疗卫生的服务价格、加大了对公共服务的政府投入、完善医疗卫生保障政策、出台了促进中医药事业发展的规章制度，使人们日益增长的卫生医疗需求不断得到满足。

二、文山州医疗卫生服务体系建设存在的困难和问题

（一）医疗卫生资源不足，政府政策资金不够

虽然政府加大了对基础设施建设的投入，但文山州医疗卫生服务体系的投入与发展需要之间还存在较大差距，文山州共有卫生计生机构1 390个、病床总数4 523张，每千人拥有病床数4.02张，医疗卫生基础设施依然薄弱。医疗卫生事业投入城乡间的差距较大，虽然城市和农村医疗卫生费用都在增加，但两者增加幅度不同，城市明显高于农村，严重影响了基本医疗卫生均等化的发展进程。资金短缺使得公共卫生服务和基本医疗设备不足、设备老化等问题突出，医疗卫生综合服务能力弱，难以满足群众日益增长的医疗卫生需求，病人外流现象突出[2]。近年来，文山州的部分医院进行了整体迁建，由于政府财力有限，政策资金投入较少，医院的建设、设备的购置主要依靠医院业务收入和银行贷款，医疗卫生机构债务逐年增加。目前，全州累计负债达57 718.16万元，由于负债较多，医院还要维持日常运转，导致医院负担过重、运行困难。

（二）医疗队伍建设滞后，技术人才相对匮乏

随着群众看病就医需求量的逐渐增长，医疗卫生机构人员总量不足的问题日益突出。截至2015年，文山州卫生服务人员共15 761人，每千人拥有卫生计生人员4.13人，远远低于全国全省平均水平。城乡卫生技术人员的供给严重失衡，其中乡村医生仅有2 805人，由于工资待遇较低，工作压力大，农村医疗卫生工作人员短缺，基层医疗队伍建设难度大。由于受地理条件、工作环境、福利待遇等众多因素影响，高学历、高素质人才不愿到边疆贫困地区工作，人才大量外流现象日益严重。实施新的城镇基本医疗保障制度和新型农村合作医疗制度后，医院的病员人数剧增，由于医疗卫生机构人员总量不足，使得医务人员长期超负荷工作现象突出。医务人员总体学历水平偏低，特别是农村医务工作人员缺乏必要的医疗技术和管理方面的培训，医疗卫生队伍整体素质不高。

（三）医疗保障制度不完善，城乡之间发展不平衡

虽然城乡基本医疗保障水平在不断提高，但医疗保障制度仍不够完善，城乡医疗保障水平差距较大。城镇医疗保险的缴费标准和基本医疗保险的待遇要高于农村。城乡医疗报销比例差异较大，尤其是在大病医疗救助方面，城镇职工和居民医疗保险的范围要大于农村。近期，文山州对城镇医疗保险进行了调整，将城镇职工大病医疗保险最高支付限额由现行的16万元提高到20万元，调整城镇居民住院起付线与新农合起付线一致。城乡医疗补偿机制存在着差距，医疗保障制度的不完善，不利于城乡间医疗卫生均等化的发展进程。医疗费用不断增长，医疗卫生保障制度尚不健全，“看病难”“看病贵”问题日益突出，因病致贫、因病返贫成为当下新的致贫因素。

（四）中医药服务体系不健全，综合服务能力较弱

文山州境内中药资源丰富，但综合开发利用程度较低。政府虽然加强了对中医药事业发展的扶持，但文山州中医药服务体系建设水平仍然相对落后。目前，文山州8县（市）中仍有3个县（市）没有中医院，现有5所县中医院中，1所在建，其余中医院虽有一定发展，但基础差、底子薄，中医药综合服务能力弱。目前全州仅有24个乡镇卫生院、3个社区卫生服务机构设有中医科和中药房，不能达到基层中医药服务能力提升工程的基本要求，基层中医药医疗卫生服务体系建设薄弱。没有国家级中医药重点专科项目，中医药专业人才较为缺乏，不能发挥中医药更好地为广大群众服务和推动其他产业发展的优势[3]。

三、促进文山州医疗卫生服务体系建设的对策和建议

（一）加大医疗卫生服务体系的政策资金支持力度

政府在医疗卫生服务体系建设中肩负着重大的责任，因此，政府应当加强对医疗卫生服务体系的政策扶持和资金投入，加大对向农村投入扶持的倾斜力度，不断增加对社会弱势群体的医疗卫生支出，推动医疗卫生服务体系均等化的进程。增加医疗卫生设备的配置，解决医疗设备老化、综合服务能力弱的问题，使群众日益增长的医疗卫生需求不断得到满足。增强卫生计生信息化建设的投入力度，统筹安排好信息化项目建设资金，促进信息化建设资金保障机制不断完善。建立财政对医院长效、稳定的投入机制，解决文山州医院长期存在的历史债务问题，减轻医院债务负担，在保证医院得以正常运行的基础上，促进医疗卫生服务环境的改善和医疗卫生综合服务能力的提升。

（二）加强医疗卫生人才队伍建设

从医疗卫生从业人员情况来看，人才队伍的整体素质不高，医务工作人员总量不足，人员长期超负荷工作现象突出。对此应当加大对医疗卫生从业人员的培训力度，引进留学和省内外高层次卫生计生人才，加快重点学科发展和学术技术带头人培养，使得医疗卫生服务队伍的综合素质和业务水平能够得以提升。同时，应当改善医疗卫生事业的福利待遇和完善人事薪酬制度，提高边疆少数民族地区医疗机构医务人员的工资待遇，稳定医疗卫生人才队伍，防止人才外流问题的产生[4]。加强农村医疗卫生人才队伍建设，加强其学历教育和业务培训，促进农村医疗队伍的综合服务水平不断提升。加强卫生计生监督人才、妇幼保健人才、疾病预防人才等队伍建设，充实医疗卫生人才队伍建设力量，不断协调解决医疗卫生事业发展所需人才问题，满足文山州医疗卫生事业发展对人才的需求。

（三）加快医疗卫生体制改革

加快推进覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，完善城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，提高对困难人群和弱势群体的医疗保障扶持力度，帮助困难群体减轻医疗费用负担，把部分最贫困群体承担的个人缴费改由政府承担，适当提高对参加新型合作医疗的农民的补助范围和补助标准，使群众的基本医疗需求得以保障，缩小城乡间医疗卫生服务体系上的差距。进一步深化医疗卫生体制改革，逐步建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系和地方病防治体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉、健康的医疗卫生服务，使群众“看病难、看病贵”的问题得到有效缓解，推动医疗卫生服务体系均等化建设的进程。

（四）加强中医药综合能力建设

加强中医药专项资金的扶持力度，保护和合理开发中药材资源。加强中医药科研项目建设，加快中医特色专科建设，加大对中医药人才的培养力度，加快民族药方的开发和新民族药的申报，为中医药的综合发展夯实基础。加强中医药文化宣传建设，整合文山州中医药文化宣传资源，发挥中医药学会在中医药文化宣传中的作用，依托砚山县中医医院作为全国中医药文化宣传教育基地建设单位，推动文山州中医药养生、保健、康复、旅游、文化产业的发展。加强中医药服务能力建设，加大对中医院建设的投入力度，促进中医医院、乡镇卫生院和社区卫室等中医药卫生服务机构的发展。

参考文献：

[1] 汪丽娜，亢林贵，刘琼莲.拉近城乡医疗差距实现公平医保[J].邢台学院学报，2012，（2）：28-32.

[2] 王晓春.温州市瓯海区新型农村合作医疗制度改革发展研究[D].上海：同济大学，2007.

[3] 高萍.区域基本医疗卫生服务均等化现状、成因及对策——基于全国各省面板数据的分析[J].宏观经济研究，2015，（4）：90-152.

[4] 林蜜.医患关系失谐及缓解对策研究[D].长沙：湖南大学，2009.[责任编辑 吴高君]

作者：巩典典 李宏

卫生服务体系下农村医疗论文 篇3：

医疗卫生保障公共财政投入:有效性与政策路径

摘　要：当前，基本医疗卫生是改善民生的领域之一。基本医疗卫生服务的经济社会属性决定了对其保障的投入是民生财政的重要内容。在政府财力和投入规模的现实约束下，公共财政投入的有效性问题更应成为关注的重点。作为医疗卫生资源配置的主要机制，公共财政必须借力调整投入结构和实施有效政策措施，从供给和需求两个方面确保医疗卫生资源分配的公平与效率。

关键词：医疗卫生保障；公共财政投入；有效性；政策路径

　一、问题的提出

　医疗卫生服务可以区分为两个方面：一类是公共卫生服务，例如免疫预防、传染病防治等；另一类是普通的医疗服务，即对个体疾病的诊断和治疗。现代社会没有任何政府完全放任市场力量解决医疗卫生服务问题，而都通过公共财政在其筹资和保障领域加以干预，其主要原因在于公共卫生服务具备显著的外部效应、规模收益递增和公共物品的特征；而普通的医疗服务具有不确定性、信息不对称性、道德风险、逆向选择和可能发生的诱导性消费等特点，导致“市场失灵”和次优水平的供给。尤为重要的是，人们普遍将接受必需的医疗卫生服务看做是人的一项基本权利，符合社会基本价值观的要求。这个观点通过多数国家的公共支出支持“卫生医疗系统的扩展以及个人以低成本获得医疗服务普遍化”得以证明。

虽然政府干预在一定程度上能矫正“市场失灵”和增进社会福利，然而，也会存在着干预“失灵”。我国在转轨过程中政府对医疗卫生市场干预的“缺位”就是导致医疗卫生体制改革不成功的重要因素之一。因此，为了实现党的“十七大”提出的“病有所医”的民生目标，必须合理定位和有效发挥政府在承担全民医疗保障责任中的主导作用。

政府在医疗卫生领域的干预主要通过政府卫生支出(即政府致力于开展医疗卫生活动所使用的全部公共资源)来实现，相应地，医疗卫生保障就转化为公共财政的投入问题。政府应当通过何种方式来承担其在医疗卫生领域的责任?在多大程度上“主导”?对此问题国内存在着“政府主导派”和“市场竞争派”的观点分歧。在“政府主导派”看来，政府增加的投入应当投向医疗服务提供体系，控制医疗服务提供体系，并承担医疗部门的投资和医务人员的薪酬，促使其采用免费或降低收费的方式向公众提供基本医疗卫生服务，从而降低公众的医疗负担。在“市场竞争派”看来。政府出资应当投向社会医疗保险体系，通过向低收入阶层提供补贴的方式组织建设社会医疗保险体系，同时要促进医疗服务提供体系的竞争以提高效率。 　上述观点的偏颇之处在于注重从筹资的角度，对公共财政投入的规模以及投向进行分析，而忽视了对投入的绩效研究。从我国政府卫生支出的规模看，随着社会经济协调发展和政府职能转变，政府对卫生的投入力度有所加大，全社会卫生筹资总额中，政府卫生投入所占比重开始回升。从20世纪90年代末以来，某些关键指标已经接近韩国、并领先印度，说明在一致口径的比较下，政府卫生支出是具有一定规模的。卫生部卫生经济研究所出台的《中国卫生总费用研究报告2006》显示，1978～2005年，卫生总费用年均增速为11.47％，增长略快于GDP增长速度。2008年1～11月，全国财政收入58068.21亿元，比上年同期增长20.5％；全国财政支出45825.34亿元，增长23.6％；医疗卫生支出1948.71亿元，增长37.3％。

但是，在政府卫生支出规模扩大的同时，我国的医疗卫生保障并没有切实形成公平和效率的机制。20世纪90年代以来医疗卫生资源的利用效率及公平性均呈下降趋势，集中体现在医疗费用的超常快速增长、医疗费用负担不公平、低收入人群医疗可及性下降、医疗服务水平改善幅度有限，多数居民对医疗问题消极预期，以及医疗卫生资源供给不能有效满足个人对医疗卫生的需求，等等。可见，为了实现“建立全民医疗保障制度，保证人人享有基本医疗保障”的目标，在政府医疗卫生投入增加的同时，公共政策的取向应逐渐从“扩大投入”转向“有效投入”，更加关注公共财政投入方式的有效性及其所产生的政策效应，提高政府医疗卫生资金使用的目标效率。

二、医疗卫生公共财政投入有效性的厘定

在医疗卫生的供求链条中，公共财政投入对供求都会产生直接的影响(如图1所示)。一方面公共财政的投入转换为公共卫生资源，形成医疗卫生商品和劳务的供给；另一方面，形成对个人直接补助以及医疗保险机构的补贴，进而影响对医疗卫生需求的选择。由于个人对医疗卫生的需求是一种派生需求，获得医疗卫生服务是满足健康需求的一个根本途径，因此，合乎逻辑的供求有效性的衡量标准是，通过公共财政投入形成的医疗卫生供给能满足居民获得有效医疗卫生服务的需求，实现预期的健康改善目标。

从供给方面看，公共财政投入的有效性是医疗卫生资源配置层面的效率与公平的统一，应包含四个基本的维度：(1)从经济学的角度，确保具有公共物品性质、外部效应的医疗卫生服务的有效提供和避免社会福利的净损失。(2)既定预算下医疗卫生资源的合理配置，医疗卫生支出的边际产出最大化。即同质的医疗卫生服务或商品，应该以尽量少的成本获得，或者单位支出能够形成最大数量的医疗卫生服务。(3)医疗卫生资源协调配置。表现在不同地区、不同级别、不同医疗卫生项目之间，尽可能减少投入方向的资源配置错位问题，避免资源的闲置和浪费。(4)医疗卫生服务供给的效率和质量能形成有效的医疗卫生需求。

我国公共财政医疗卫生投入对居民健康的改善作用并不明显，突出表现在医疗卫生资源主要投向城市的大中型医院，基层卫生机构资金匮乏，预防资源与医疗资源失衡。在投入的项目上，更多地投向固定资产，忽视了卫生人员素质的提高和医疗卫生服务质量的改进。根据卫生总费用研究报告分析，1990～2005年，城市医院所占卫生费用比重基本保持上升趋势，从32.76％上升到50.09％；县医院、乡镇卫生院占卫生费用比重均有明显下降，特别是乡镇卫生院所占比重从10.62％逐年下降到6.26％。这样的资源配置引起城乡之间、地域之间、预防与治疗之间的不平衡，以及不同社会群体受益程度的很大差别。因为对医院(特别是高级别医院)利用程度高的人群主要是居住在城市的高收入居民，农村或低收入人群受各方面条件制约，不可能充分利用这部分资源。从这个意义上说，医疗卫生投入的总体效果欠佳，对大多数人的健康影响比较小。

在公共财政医疗卫生投入预算既定条件下，投入的有效性还取决于公共医疗卫生部门服务供给的效率和质量。高效良好的医疗卫生服务是投入与实现健康改善目标的传递和转化机制。如果医疗卫生机构管理效率低下，或者医疗卫生机构

和人员提供过度服务，政府投入就无助于健康状况的改善，居民对医疗卫生的可及性、可获得性、满意程度都会下降。从我国农村医疗卫生保障的现实看，尽管在全国大部分省市基本上都实现了乡镇有卫生院，村村有卫生所，但由于医疗设备条件差，医务人员素质低，不能满足参加新型农村合作医疗的农民医疗需求，农民很难通过政府提供的医疗卫生服务增加自身的健康资本存量。此外，服务质量低还会引发医疗卫生的规避(Bypassing)行为(患者选择更高成本，如距离更远、价格更高的卫生医疗机构进行治疗)，进一步降低了公共医疗卫生设施、资源的使用率。 　从需求方面看，公共财政医疗卫生投入对需求的有效影响是：通过降低居民需求的机会成本，提高其购买医疗卫生服务的能力，最大程度地获得与其需求相耦合的服务质量。依此来设计公共财政投入机制。

1　合理确定政府和个人的费用负担比例

医疗卫生费用对居民的医疗卫生需求是一个决定性因素，特别对于低收入群体而言，它的影响更大。从世界各国的情况看，居民医疗卫生需求水平与个人负担的医疗卫生费用水平成反比。个人医疗卫生自费比例越高，政府支出对个人需求的影响越小。如果政府支出不能减轻个人在医疗卫生需求上的负担，那么政府的投入就不能引致有效需求。在世界范围内，尽管低收入国家个人负担的医疗卫生费用很大，但居民对医疗卫生的需求却远远低于高收入国家居民，这是因为后者能够免费或以更低的价格获得公共医疗卫生部门提供的服务。我国卫生总费用构成中，政府预算卫生支出从1990年的25.1％下降到2007年的20.3％，个人现金卫生支出则从1990年的35.7％上升到2007年的45.2％。所以，尽管居民收入水平不断提高，但是个人对医疗卫生需求的水平却在不断降低，居民对公共卫生医疗机构的规避行为有加剧趋势，这也是导致我国内需不足的一个重要原因。

2　适度界定医疗卫生保障的范围

医疗卫生保障体系的覆盖范围包括基本医疗和公共卫生。不同医疗卫生项目的需求价格弹性大小与政府投入对个人需求的影响呈正相关性，因此，政策制定者应该根据个人对医疗卫生需求的弹性而有目的的选择干预领域。一般来说，对于必需的医疗卫生服务而言，如大病或严重疾病，个人对影响购买这些服务的价格、可及性等因素的变化是不敏感的，而预防服务相对于治疗服务的价格和可及性而言具有较高的需求弹性。

从增加需求的角度，加大健康保健和预防性服务的投入是一个可行的选择。但是，出于增加低收入人群需求的公平理念考虑，在政府财力和管理能力有限的制约下，公共财政投入的重点还应放在需求弹性小的项目上，因为低收入人群医疗卫生支付能力严格受到收入的预算限制，往往注重需求弹性小的项目。

3　正确考量影响医疗卫生需求的因素

个人对医疗卫生的需求是由多种因素综合而成的，其中主要因素包括收入水平、医疗保险制度和就业状况。此外，医疗卫生机构特征(医疗卫生可及性、可得性、医疗卫生人员、医疗卫生费用、等待时间等)因素也是影响个人医疗卫生需求的重要变量。收入水平高、医疗保险制度健全、就业状况良好直接决定了对医疗卫生需求的程度高，获得医疗卫生资源的可能性和可行性增大。相反，收入水平低、自费医疗和下岗无业人群的医疗卫生服务需求就会受到一定程度的抑制。研究表明，城市居民家庭收入提高10％将会增加他们对医疗卫生机构的需求概率，降低自我治疗的概率(从41.82％下降到36.98％)，他们对市级以上医院需求的比例也会大幅提高，相对增长率大约为15％。农村居民家庭收入增加10％之后，患者选择县级和市级以上卫生医疗机构的概率分别增加15％和38.11％；通过增加城市居民基本医疗保险人数的比例和新型农村合作医疗人员的比例，个人对公立医院的需求都会明显增加，而对私人机构和自我治疗的需求都有所下降。但是，由于两种保险在范围、性质、补偿额度等方面仍有较大差别，因而新型农村合作医疗对个人医疗卫生需求的增加效应要低于城市基本医疗保险，前者自我治疗概率降低9.9％，而后者降低33.2％。

上述分析表明，公共财政医疗卫生投入只是影响个人医疗卫生需求的一个变量，在制定提高政府医疗卫生支出有效性，或提供有效医疗卫生服务的政策时，还需要综合考量其他相关的公共财政政策，如收入分配政策、社会保障制度，促进就业的财税政策等，把它们纳入到有效改善医疗卫生需求的政策系统，各项政策协调配合，共同实现优化政府医疗卫生支出提供需求机制的目标。

三、公共财政投入结构调整与政策路径选择

在公共财政投入规模一定的情况下，解决公共财政投入的有限性与居民对医疗卫生需求的无限性之间矛盾的可行途径就是，根据实际情况对公共医疗卫生资源进行合理的结构性调整，彻底改变重投入、轻产出，重规模、轻绩效的公共财政支出模式。这对于契合新一轮医疗卫生体制改革，以及在当前的经济危机中保障基本民生、提高消费率、促进经济增长和提高经济运行的稳定性和可持续性也具有重要的现实意义。

1　健全医疗卫生服务体系

建立医疗卫生服务体系必须由政府承担责任，政府应当保留甚至完善一些布局合理、可及性程度高、费用低廉、以社区为依托的公立医疗卫生机构，主要解决贫困人口和一般居民大众的基本医疗问题。鉴于我国目前医疗卫生服务体系的不合理布局，公共财政投入的政策取向应是“抓小放大”，重点支持城市社区卫生服务中心、卫生服务站和乡镇卫生院、中心卫生院的建设。社区卫生服务机构是城市居民初级卫生预防和医疗的核心，对于满足城市居民基层医疗卫生需求具有很大的作用，应力争在3—5年基本实现城市社区卫生服务全覆盖。乡镇卫生院服务主要针对的是农村地区，代表着农村医疗卫生资源，与农民基本医疗卫生需求息息相关。通过加大农村地区医院医疗设备、业务用房等基础设施的投入力度，改善农民就医条件和医疗环境，切实改变乡镇卫生院建设的负增长状态，增强农村居民医疗卫生的可及性和可得性。 　2　促进地区间基本医疗卫生服务均等化 　医疗卫生投入作为人力资本投资的重要组成部分，其均等化要求全体社会成员不论通过什么样的方式、途径，获取和享受基本医疗卫生服务的机会、数量和质量具有均等性，而不取决于其支付能力。我国财政体制的变化和地方财政分权政策的实施，对不同地区间基本医疗卫生服务的均等化产生了负面的影响。地方经济发展水平差距的拉大导致基本医疗卫生发展的地方差距也越来越大。为此，需要改革中央和地方政府间财政关系，使各级政府的医疗卫生支出职责与其财政资源相匹配。中央政府的职责是提高基本医疗卫生服务的公平性，通过完善中央与地方的财政转移支付体系，缩小各地基本医疗卫生服务的差异。地方政府的职责是提高地方基本医疗卫生服务水平，

充分利用财政分权的优势，研究设立适合地方特色的基本医疗卫生服务标准。在转移支付制度的设计中，要充分运用科学的“因素法”，全面考虑各地税收能力、医疗卫生资源的稀缺程度、提供有效服务的水平、不同收入层次居民需求的程度和居民整体健康水平的改善情况等，确定各地区转移支付规模和对卫生机构、设施、人员补助规模的依据，从而改善地区间基本医疗卫生资源的配置能力，提高基本医疗卫生事业的社会性、公益性和福利性。

3　建立农村新型合作医疗保险的长效筹资机制

政府为居民提供基本医疗保障可以采取两种方式：一是将资金投入到供方，加强公立医疗卫生机构的建设；另一种是补贴需方，通过对参保者进行补贴建立社会医疗保险体系。近年来，一些国家(典型的如英国)都纷纷实行了从对医疗卫生服务机构投资向对医疗卫生服务购买者转变的改革，目的是在医疗卫生服务提供体系中引入市场竞争机制，根据医疗服务效果提供经费补偿，激励医疗卫生服务机构从营利导向转向保障居民健康导向，更好地尊重需求方对医疗卫生服务的选择权利。同时，在财力有限的情况下补贴需方，便于利用财政投入更有针对性的照顾特定群体，如贫困人群，由此可以促进卫生公平。我国试行的新型农村合作医疗就是按照这一思路，利用中央财政和地方财政补贴引导居民参保而建立的一种自愿性、非营利性的医疗保险。

新型农村合作医疗的有效性在很大程度上取决于筹资机制的设计。按照“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资原则，各级政府重视和加大对新型农村合作医疗的财政补贴比例，是降低集体、个人筹资成本的重要保障。为了使财政补贴科学化、规范化，需要权衡当地农村居民的医疗卫生需求量，社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，根据不同区域农村的经济情况采取多种形式的医疗保障方式。如在贫困型农村中，应以国家和集体出资为主，并与个人出资相结合，采取半积累半现付制的方式；在富裕型农村，应采用基金制，以个人积累形成基金，建立医疗保障稳定的资金来源。与筹资机制相关的另一个问题是尽可能地扩大人群覆盖面。解决这一问题的可行选择是“隐性强制”推行这项制度，这样才能降低新型农村合作医疗的管理成本，增强资金统筹能力，提高补偿水平和农民抗大病风险的能力，使参保农民从中获得最大利益，进而吸引更多的农民加入新型农村合作医疗。 　4　规范公共卫生服务券制度 　长期以来，我国的公共卫生服务都是由公立卫生机构或国有医院有偿提供，服务对象不但要向这些机构缴纳一定数量的服务费，并且政府的公共卫生经费，也不直接补贴到人头，而是以人员经费和工作经费的形式定额补助到公立卫生机构。在这种情况下，卫生机构之间没有竞争意识，居民也根本没有选择权，这也是造成目前“看病难、看病贵”的原因之一。公共卫生服务券是政府将公共卫生服务经费以“券”的形式补贴到“人头”，不仅使居民成为公共卫生服务的自主消费者，使卫生机构成为公共卫生服务的自主生产者，更重要的是，促进卫生机构之间的公平竞争、优胜劣汰，提高医疗市场的服务效率。公共卫生服务券作为一项财政支出制度，其实质是从公共财政投入改为购买公共卫生服务，从投向供方改为投向需方，从“养人”改为“养事”，合理、高效和公正地配置医疗卫生资源。

目前一些地区进行了试点改革，从2004年10月开始，浙江淳安县给农民发放公共卫生服务券，提供疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健和基本医疗四个方面的服务，从2007年7月1日起，江西全面启动城市社区公共卫生服务券的发放工作。从实施成效看，增强了医疗卫生单位履行职责和创新运行机制的意识，提高了服务对象利用卫生服务的能力，保障了他们享受公共卫生服务的权益。但也存在两个主要的问题：一是城乡制度分立；二是购买经费不足。建议整合城乡不同的制度，从制度的角度推动城乡二元结构的弥合，对城乡服务对象赋予同等的机会，特别是避免农民在公共卫生资源分配中再一次被边缘化。在经费保障方面，要把购买服务的经费列入地方财政的经常预算，并随着财力的增加，逐渐扩大购买的范围和增加预算支出，推动公共卫生服务券制度的可持续发展。

作者：刘明慧