医疗卫生体系论文

想必大家在写论文的时候都会遇到烦恼，小编特意整理了一些《医疗卫生体系论文(精选3篇)》，仅供参考，希望能够帮助到大家。【摘要】近年来，随着我国体制的不断改革，事业单位也开始被推向市场，许多事业单位的财务管理环境发生了根本性的变化，特别是医疗卫生事业单位的财务管理环境变化得较为严重。面对市场经济激烈的竞争，医疗事业单位目前的会计体系、财务体系无法适应市场的变化，对医疗卫生事业单位的财务管理进行改革已刻不容缓，是医疗卫生事业单位财务人员所必须尽早进行的工作。

第一篇：医疗卫生体系论文

我国公共医疗卫生保障体系发展预测分析

摘要：公共医疗卫生保障是我国社会保障事业的重点，我国政府依然面临着严峻的挑战。文章充分考虑影响我国公共医疗卫生保障发展水平的因素，首先，基于主成分分析方法，将政府卫生支出作为一个综合性的指标，分析其与影响因素之间的相关关系;其次，建立人工神经网络模型，将提取的公共因子作为输入变量，预测2011~2013年的政府卫生支出;最后，客观地评价我国公共医疗卫生保障的发展水平，有建设性地提出了促进其发展的策略。

关键词：医疗卫生保障;主成分分析;神经网络;预测决策

公共医疗卫生保障是我国社会保障事业的重点，是国计民生的主要支柱，关系到最广大人民的切身利益。同时，我国的基本公共医疗卫生保障事业起步较晚，但近年来发展迅速，还面临着严峻的挑战与考验。政府卫生支出主要包括医疗卫生服务支出、医疗保障支出、

人口与计划生育事务支出、医疗行政管理事务支出等项目，因此，本文选择这一综合指标进行分析预测，通过其内容充分认识我国医疗卫生系统正常运转的水平，发现其中的问题，并提出相关的解决对策。

另外，综观已有文献，目前尚未有研究者对我国政府卫生投入的影响因素进行客观评价，本文综合应用主成份分析法与人工神经网络的结合方法进行建模，应用主成分分析法将存在相关关系的输入变量转化为无相关关系的输入变量，在此基础上，再应用人工神经网络建立预测的数学模型。在影响我国公共医疗卫生保障的影响因素的相关分析和主成分分析过程中，采用统计分析软件SPSS，然后应用MATLAB进行神经网络模型的学习预测，从而进一步提高了建模质量。

1构建我国公共医疗卫生保障的指标体系

在参考相关文献，以及考虑到数据获得的科学性、可操作性、充分性原则，本文选取了有代表性的15个指标来分析我国公共医疗卫生保障水平，包括X1政府卫生支出(亿元)、X2医疗保险基金支出(亿元)、X3人均GDP、X4总抚养比(%)、X5医疗保健用品与服务的居民消费价格指数(上一年100)、X6卫生总费用占GDP比重(%)、X7城镇基本医疗保险覆盖率(%)、X8城镇居民医疗保健支出占消费性支出(%)、X9农村居民医疗保健支出占消费性支出(%)、X10城镇居民人均可支配收入(元/人)、X11农村居民家庭平均每人纯收入(元)、X12每千人医疗卫生机构床位(张)、X13每千人口卫生人员(人)、X14医疗卫生机构诊疗人次数(亿人次)、X15新型农村合作医疗参保人数(亿人)，通过主成分分析与人工神经网络模型相结合的方法进行预测分析。

2基于主成分分析与人工神经网络结合的预测方法

由于选择的15个指标中有些指标之间有一定的相关性，对卫生医疗保障体系有相似地影响，并且为了使政府卫生支出的预测误差达到尽量小，笔者以上述卫生医疗保障体系的影响因素指标为基础，首先运用主成分分析法，得到其它影响因素与政府卫生支出的相关关系;其次，分析提取其它14个指标的主成分;最后，将主成分作为人工神经网络模型的输入变量，从而预测未来三年政府的医疗卫生支出，分析其结果。在此笔者选择采用三层BP网络。BP网络通常由输入层、输出层和若干隐含层构成，每层由若干个结点组成，每一个结点表示一个神经元，上层结点与下层结点之间通过权联接，层与层之间的节点采用全互连的连接方式，每层内结点之间没有联系。然后选取的有关参数，通过多次神经网络的训练学习，对预测样本子集进行预测比较，观察学习效果。最后，选择达到训练要求最好的模型对要预测的年份数据进行计算，并分析结果。

3对政府卫生支出影响因素的主成分分析

因子分析是用较少个数公共因子的线性函数与特定因子之和来表达原观察变量的各分量，以达到合宜的解释原变量相关性并降低其维数的多元统计分析方法。本文选择从1993~2010年共18年的指标数据，来源于《中国统计年鉴》、《中国劳动统计年鉴》和《卫生统计年鉴》，对其中某些指标进行了必要的计算，并且通过SPSS软件进行主成分分析。

3.1变量特征值及贡献率的计算与分析

对14个指标进行主成分分析，选定特征值>1的特征根，通过SPSS的特征值和贡献率的计算，KMO检验值为0.659，显著性检验水平远远<0.001，说明指标数据适合做因子分析。通过计算结果把所有的观测变量定为两个公因子，两个公共因子的累积贡献率91.124%，足以表达原始变量的信息。

3.2公因子命名与分析

为了更清晰地反映每个公因子的含义，对因子载荷矩阵进行方差最大化旋转，得到每个变量在这两个公因子上的载荷。计算结果显示指标X2，X3，X7，X10，X11，X12，X13，X14和X15在公因子F1上有较大载荷值，这8个指标从不同侧面说明了经济发展水平、医保参保情况及医疗机构设置情况，所以，将公因子F1命名为卫生医疗基础建设因子。

同时，指标X4，X5，X6，X8，X9在公因子F2上有较大载荷值，这五个指标表明医疗负担情况，因此，将F2可命名为卫生医疗负担因子。另外，由于X4，X5在F2上载荷为负值，说明该指标越高，则相应因子得分越低，反之，相应因子得分越高。

4政府卫生支出预测的BP神经网络模型实现

采用BP网络与主成份分析法结台建模，建立的BP模型是一种输入节点到输出节点的高度非线性映射模型，输入、输出数据的不相关可大大提高建模质量。本文应用MATLAB软件进行建模学习，预测分析结果如下所述。

4.1相关系数矩阵特征根的计算

本文主要从政府卫生支出的角度进行预测决策，所以在这里从因子分析方法上着手，得到政府卫生支出与其它14个指标之间的相关关系，分析其影响程度。由结果分析如下：

首先，医疗保险基金支出、人均GDP(X3)、城镇居民人均可支配收入(元/人)(X10)、农村居民家庭平均每人纯收入(元)(X11)与政府卫生支出的相关系数均在0.95以上，说明随着国家经济发展、家庭经济水平的提高以及国家在医疗保险投入的增加，政府对于卫生费用的支出有明显地增加。由于人们的消费理念及生活水平的提高，对于医疗和保健的需求也越来越多，主要反映在选取的城镇居民医疗保健支出占消费性支出(%)(X8)和农村居民医疗保健支出占消费性支出(%)(X9)的指标上，对政府卫生支出有影响，但总体的影响不大。

其次，对政府卫生费用投入影响较大的是城镇基本医疗保险覆盖率(X7)和新型农村合作医疗参保人数(X15)，这两年由于政府推出了医疗改革制度，城镇基本医疗保险覆盖率基本到达了90%以上，同时新农合也为农村提供了一定的保障，国家政府同时加大了城镇与农村医保的力度。

再次，总抚养比(%)(X4)和医疗保健用品与服务居民消费价格指数(上一年100)(X5)与政府卫生支出的相关系数分别为-0.8290和-0.5690，这种负相关关系表明在国家总抚养比以及医疗消费价格指数地逐年相对减少的情况下，国家政府需要在公共卫生医疗保障建设中投入更多。

最后，每千人医疗卫生机构床位(张)(X12)、每千人口卫生人员(人)(X13)、医疗卫生机构诊疗人次数(亿人次)(X14)三个指标与卫生支出的相关系数分别为0.9490、0.5550和0.9700，表示国家在考虑卫生支出时，依然要注重整个医疗体系设置的结构问题，要达到保质保量的目标。

总之，经济因素中对政府卫生费用支出的影响最大，在其他指标不变的情况下，这几个指标的变化会产生很大的卫生费用的变化。经济的发展是产生医疗保障需求的直接因素，市场经济越发达，对医疗保障水平要求越高。另外，医保参保情况、医疗负担因素和医疗机构设置成为反映我国卫生医疗保障体系发展的重要因素。

4.2BP神经网络模型输入变量的选择

政府卫生支出作为分析的综合性指标，其变化趋势能够充分地反映我国政府在卫生医疗保障体系中的投入力度，基于以上主成分分析法计算结果，本文选择F1和F2两个公共因子作为输入变量到神经网络，将政府卫生费用支出(亿元)作为输出变量，预测分析2011~2013年的支出情况。

4.3政府卫生支出预测过程

归一化后开始进行对归一化的数据进行MATLAB中的学习，设计Matlab学习程序;在建模过程中有关参数的设定为：学习率0.1，学习误差为10-5，训练次数为10 000，将1~16号样本作为测试样本子集，17~18号样本作为预测样本子集输入模型中进行训练，观察训练效果，当效果较好时，然后把18年(1993年~2010年)的数据全部输入神经网络进行预测所需要的年份数据;分析学习效果，通过2 000次训练可知选取1个隐层，隐层节点数为8个节点时最佳，系统对样本的训练误差为2.7719×10-6，仿真结果与原始数据之差的绝对值均控制在10%以内，基本达到训练要求。该网络的学习能力以及预测效果已经比较满意了，经过训练后的BP神经网络模型具有较高的预测精度。现在主要预测的数据为：2011年的值为0.9738，2012年的值为0.9080，2013年的值为0.9130;预测数据的反归一化，对于我们己经预测出的归一化数据进行反归一化才能使预测更有意义，对2011~2013年的政府卫生支出反归一化的结果为：2011年为5546.727亿元，2012年为5 190.316亿元，2013年为5 217.399亿元。可以将预测结果绘制为折线图，如图1所示。

5结论与对策

从预测的结果可知，政府卫生支出相比较2010年以前，依然维持在一个较高的水平上，对于国家的公共卫生保障还需不断地增加其投入，本文根据前面分析的影响因素以及预测结果，提出了相关的发展对策。

5.1增强国家经济基础

经济发展水平决定着医疗发展的水平和规模，经济发展水平越高，医疗卫生事业的物质基础越雄厚，持续发展的动力越强。因此，努力促进经济增长，成为我国提升医疗卫生事业发展水平所需要面对的最主要的任务。

5.2转变医疗卫生体制改革的思想观念

政府和卫生行政主管部门在进行宏观管理过程中主要应对医疗卫生单位贯彻执行党的路线、方针、政策及有关重要规定进行检查和督促，在对医疗卫生单位适当地放手放权;对卫生医疗业务建设，单位改革进行指导;对区域内医疗卫生资源进行合理配置，合理组合，以适应于社会主义市场经济的要求，适合于卫生事业的发展，满足人民群众的健康需求，减少资源的浪费和不必要的重复投资。

5.3强化政府自身责任

在今后的发展中应该做好以下几个方面的工作：制定科学的医疗卫生事业的战略规划、发展计划和实施方案;增加政府投人，合理配置医疗卫生资源;政府在进行工作的同时，还必须制定出相关的配套法律法规，将与公共医疗卫生的各种相关因素纳人到法律的框架之中，最大限度地确保卫生系统的公平性和公益性。

5.4大力扶持卫生医疗基础设施建设

我国与国际卫生平均水平相比较，医疗卫生事业基础设施建设水平还有一段距离。政府最为重要的措施就是不断加大对相对落后地区医疗卫生事业的财政投入，加强医疗基础设施建设，这样才能为医疗卫生事业的持续发展提供良好的物质保障，才能有效缓解大型医院的住院压力，方便基层群众疾病医疗，减轻病人医疗费用的负担。

总之，无论从整个国家，还是各个地方政府看，都要切实贯彻公共医疗卫生保障的相关战略政策，树立以人为本的发展观念，不断地探索可持续发展的道路，为我国公共卫生医疗保障事业做出努力。

参考文献：

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[4] 秦寿康.综合评价原理与应用[M].北京:电子工业出版社,2003.

[5] 张平.构建我国社会保障支出绩效评价指标体系[J].中国社会保障,2010,(7).

[6] 朱晓,封军,辛立秋.我国各地区医疗保障水平的聚类分析[J].中国市场,2009,(39).

[7] Yao Xin.A review of evolutionary artificial neural networks[J].Inter-

national Journal of Intelligent systems,1993,(4).

作者：蒋紫艳 赵燕妮

第二篇：医疗卫生事业单位财会体系探究

【摘要】近年来，随着我国体制的不断改革，事业单位也开始被推向市场，许多事业单位的财务管理环境发生了根本性的变化，特别是医疗卫生事业单位的财务管理环境变化得较为严重。面对市场经济激烈的竞争，医疗事业单位目前的会计体系、财务体系无法适应市场的变化，对医疗卫生事业单位的财务管理进行改革已刻不容缓，是医疗卫生事业单位财务人员所必须尽早进行的工作。笔者根据自己的一些工作经验，谈谈自己对医疗卫生事业单位财会体系改革的一些个人看法，希望对大家有所帮助。

【关键词】医疗卫生 财会体系 措施

建国以来，我国医疗卫生事业单位的财会体系一直是按照预算会计体系。直到1993年，这种财会体系才开始产生了变化。在1993年，我国开始进行以“两则”、“两制”为主要内容的会计改革，为了适应当时经济体制的需要，企业必须对财会体系做出改革。企业先从财务管理和会计合算模式这两方面入手，对财会体系实施了改革。在企业对财会体系做出改革之后，我们医疗卫生事业单位的财会体系改革也逐渐开始有了变化。随后，财务部也颁布了相应法规，这些法规成了事业单位财务管理和会计核算工作的重要规范。

一、经济体制对医疗卫生事业单位财会体系的影响分析

预算会计(也叫行政事业单位会计)和企业会计是我国会计体系的两个组成部分。医疗事业单位属于预算会计这一类。随着市场经济的发展，医疗事业单位被推向市场，这样也使得医疗事业单位的定位发生了变化，这使得以前许多的公益性福利机构(如各大医院等)都开始实施企业化管理。以前的全额或差额拨款也发生了变化，变成了如今的少量补贴(比如医院一些大型设备的补贴)和通过宏观管理以实现税收减免的优惠。这样的变化，使得医疗卫生事业单位现行的会计体系的理论基础发生了变化，以前的会计体系已经不再适用如今财务体系的现实要求了。只有做出改变才能适应新的要求。

政医分开，目前我国医疗卫生事业单位不再有行政职能和行政收费项目，对于预算内收支和预算外收支再也没有清晰的划分。政府财政对医疗卫生事业单位的拨款也在逐渐减少，有些区域甚至取消了政府财政拨款，只剩下少量的补贴。医疗卫生事业单位的资金来源要求单位必须按照市场要求进行管理，才能适应现在的发展形势。

医疗卫生事业单位行业内的垄断被破坏，行业内开始实行竞争机制。现在医疗行业，研究机构在行业内部出现了竞争，疾病控制机构中某些传统业务也慢慢开始在行业内部开放，垄断地位越来越低。医疗卫生事业单位要想在当今激烈的市场竞争中能够站稳脚跟，并且取得良好的发展，就必须自主生财、广开财源。对以前预算体制下的财会体系进行改革，建立起一个能适应当前形式需要的财会体系。

二、医疗卫生事业单位财务管理体系的变革方向分析

(一)健全内部控制制度的考评系统

假如医疗卫生事业单位财务管理内部控制的运行没有设置相应考核考评，那么就不能够保证该项制度的实施。需要对内部控制系统的各个组织之间进行横向与纵向的比较，分析原因，并进行综合评价，客观地给予考评评价和奖惩措施，这样才能够真正激励相关部门及其员工将工作做好。

(二)会计人员进行再教育

财务工作是一个专业性比较强的工作，假如会计人员没有专业化的素质及职业道德是不能够很好胜任的。财务人员的素质不高，必然会引起经济活动的会计失真现象严重。因此，抓好内部控制，这是当前的重中之重。要不断强化会计人员的业务素质，开展人才培训的各项有效渠道，培养有经济知识、会计知识，同时具备计算机等多项技能于一身的会计人员。

(三)财务管理

随着医疗卫生事业单位体制改革的逐渐深入，医疗卫生事业单位的理财环境也在慢慢地向着企业化靠拢。在没有进行体制改革之前，医疗卫生事业单位的经济来源主要是来自政府拨款，政府并不要求资金的收益权，对于所有者权益各项目的内容也没有必要进行反映，当时财务部门的主要责任就是监督。因此，重视的是社会效益而不是经济效益。但是，在进行了体制改革之后，我国医疗卫生事业单位面临的竞争日益激烈，要想在激烈的竞争中得以生存，必须要有充足的物质保障作为基础。在市场经济下，没有资金可以供免费使用，债权人和所有人对投入资金是要求收入权的，这就使医疗卫生事业单位的理财活动的工作重点发生了转变，使得医疗卫生事业单位不得不把工作重点转移到资金的筹集决策和投放决策上来。这样，医疗卫生事业单位就必须建立起以现金流量指标为主的决策评价管理体系，才能做好现在财务管理的主要工作。

在未进行体制改革之前，医疗卫生事业单位收入的资金会存入银行，从而造成资金的闲置;而进行了体制改革之后，医疗卫生事业单位的财务管理人员必须要树立起现金只有用来投资才能产生利润的观念。所以为了减少决策失误，医疗卫生事业单位必须建立起健全的投资评价体系，完善内部监控。医疗卫生事业单位不仅要把握好直接投资，还要使单位的医疗决策和医疗评价体系得到完善，以使单位获得最大的经济效益。

三、医疗卫生事业单位财务管理的对策分析

(一)强化公共卫生财务内部控制

基层医疗卫生机构要配备专门的财务人员，如果没有，兼职人员必须进行专门培训，取得会计证后方可上岗，并且要保持相对稳定。制定健全有效的财务内控制度，会计、出纳、收费员不得互相兼任，以约束各项财务收支行为;医院的一切财务收支必须统一纳入单位核算，财务收支到年底要进行张贴公示，接受群众的监督。

(二)加强监管

一些卫生事业单位的主管部门对于会计基础工作过于放松管理，并没有真正担负起监督及其检查的责任。在医院卫生事业单位改革开放过程当中，人们对于卫生事业单位会计工作管理产生了模糊的认识。诸如，会计基础工作是各个单位的内部工作，由各个单位负责人承担即可，上级主管部门并不需要过多与干涉。这些问题导致一些医疗卫生事业单位的会计工作处在一种无人监管的状态。因此，一定要加强国家监督，即财政、审计、税务等部门对于医疗卫生事业会计部门的监督，要强化社会的监督，即对会计事务所实施的监督。

(三)完善会计队伍

要做好财务工作，财务工作人员的素质非常重要。财会工作人员的素质必须要引起我们的重视。首先，我们要把财务部门的负责人配备好，并且要尽快选出一个思想觉悟强、业务能力强的领导班子;其次，我们要使财会人员的思想、业务能力和综合素质得到提高，要对财会人员组织定期的培训，学习科学的现代的管理知识，对市场经济的运行规律有一定的了解，能充分认识到自己在医疗卫生事业单位财会管理系统中的重要地位，并且能利用新知识对财会信息进行预测和分析，在整个工作当中都能保持一个比较高的效率，并且能准确地完成工作;最后，要对医疗卫生事业单位的财会结构进行优化。

(四)强化财务制度的建设

近年来，我国医疗卫生事业单位在财务制度建设方面做了很多的工作，也取得了一些成绩。但是，我们距离科学的管理还存在着不小的差距，必须还要继续努力，在遵循国家法律法规的前提下，根据本单位的具体情况，建立起一个健全的、科学的以内部控制为中心的财务管理制度，从而使各项财务工作得到规范。

四、小结

在社会主义市场经济蓬勃发展的大背景下，我国医疗卫生事业单位的财会管理体系只有做出改革才能适应我国经济的发展，才能在激烈的竞争中得以良好的生存。在改革我国医疗事业单位财会管理体系的过程中，随着我国事业体制改革的进一步深化，改革也必须进行必要的深化。我们必须要根据我国医疗卫生事业单位财会体系的具体情况做细致的分析，根据实际情况制定出最适合我国医疗卫生事业单位的方案，采用科学的方法和措施进行改革，这样才能使改革取得良好的成效，才能使我国医疗卫生事业单位有一个良好的前景。

参考文献

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[2] 曹金亮. 关于我国事业单位财会制度改革的若干思考[J]. 商业文化(下半月)， 2011(9)： 338.

[3] 次仁顿单. 加强医疗卫生部门财会监管工作[J]. 西藏医药杂志， 2008(1)： 32-35.

[4] 张文静. 浅谈医疗卫生事业单位财会体系的变革[J]. 商业文化(下半月)， 2011(11)： 159.

[5] 张敬东. 事业单位财会制度探讨[J]. 财会通讯， 2011(13)： 52-53.

(责任编辑：唐荣波)

作者：刘惠坚

第三篇：基层医疗卫生机构预算支出标准体系研究

【摘要】本文通过梳理社区卫生服务中心支出标准体系发展历程以及支出标准现状，分析了支出标准体系存在问题和原因，构建了基层医疗卫生机构预算支出标准体系，并提出了相关对策建议。

【关键词】基层医疗卫生机构 预算支出标准 问题研究

建立健全本市基层医疗卫生机构支出标准体系，是提高预算编制、管理水平的重要举措，对促进本市社区卫生服务事业健康发展，实现“人人享有基本医疗卫生服务”目标具有重要意义。本文全面梳理本市社区卫生服务中心支出标准发展历程，深入分析支出标准现状和存在的问题，提出了本市基层医疗卫生机构支出标准体系和配套政策建议，以期为促进本市社区卫生事业可持续发展提供参考。

一、基层医疗卫生机构支出标准体系现状

(一)基层医疗卫生机构支出标准体系发展历程

(二)本市基层医疗卫生机构支出标准内容

社区卫生服务中心发展到实行 “核定任务、核定收支、绩效考核补助”的综合预算管理办法。各区县均加强了对社区卫生服务中心收支预算编制的管理，对于预算编制的支出项目及标准在本区范围内均有统一的依据，但距离“核定任务、标化工作量、核定收支”的目标还有差距，预算编制标准未完全按社区卫生服务中心工作任务核定。

社区卫生服务中心支出类别较多，为便于研究分析，对支出科目内容归类如表(2)所示。

本文将聚焦人员经费支出、公用经费支出和项目经费支出3大类支出内容。

1.人员经费支出。包括基本工资、津补贴、绩效工资、社会保障缴费。基本工资、津补贴按照国家和市级有关规定执行，绩效工资按照各区县人事部门核定绩效工资额度执行，社会保障缴费按照国家和市级有关规定执行。

2.公用经费支出。包括政府收支分类科目中的“商品和服务支出”和“其他资本性支出”中属于基本支出内容的支出。具体包括办公费、印刷费、咨询费、手续费、水电费、邮电费、取暖费、物业管理费、交通费、差旅费、出国费、日常维修费、租赁费、会议费、培训费、专用材料费、劳务费、委托业务费、工会经费、福利费和其他公用经费等。

3.项目经费支出。主要包括基本建设、房屋修缮、设备购置及其他项目性经费支出。

(三)本市各区县基层医疗卫生机构支出标准

各区县大都制定了社区卫生服务中心的有关支出标准，但支出内容、口径、支出标准等不统一，且差异较大，主要与各区县人口、地域、区级财力状况等因素密切相关。主要表现为人员经费支出标准不统一(主要指编制人员绩效工资和非编人员工资)、公用经费支出标准不规范，项目经费支出缺乏采购标准。如徐汇区人员经费按区人社局、财政局、卫计委商定绩效工资标准以及“五险一金”规定核定，公用经费按照区财政局对区内事业单位的统一标准进行核定，其他项目经费按照工作安排和实际情况编制;黄浦区则按照区卫生局、财政局制定的《支出零基预算编制口径》要求编制年度支出预算。

根据《关于进一步完善本市社区卫生服务中心收支两条线管理的指导意见》要求，区县财政应按照社区卫生服务中心支出预算核定每年投入。截至2013年年底，全市有7个区县采取了这种方式，但由于支出预算尚缺乏具体、细化的标准，造成财政投入与社区卫生服务中心实际运行需求之间不平衡。有5个区县财政按照若干个业务项目(如设备、公共卫生项目等)确定投入预算，未能完全体现全面预算管理的要求。有4个区县财政每年按照定额确定投入预算，未能体现“收支分离”原则。

二、基层医疗卫生机构支出标准体系存在问题

(一)人员经费支出标准不统一

1.编制人员经费支出。编制人员经费支出主要问题为绩效工资支出控制线标准不尽合理。一是控制线的设置普遍不能真实反映社区医务人员实际收入水平，据初步统计，2011年全市17个区县中，有14个区县绩效工资控制线低于2010年实际收入水平，占到82.4%，如某区县2011年绩效工资控制线为66 791元，实际2010年该社区医务人员实际收入已达到人均95 000元;二是控制线的设定一定程度上反而限制了社区卫生服务的积极性，由于控制线的封顶作用，社区医务人员普遍感受到即使增加工作量、提高工作效率，所能获得的收入并不能同比例增长，产生了负面的影响;三是绩效工资政策缺少合理增长机制(仍按照2011年调控线)，对新增工作任务的劳务补偿没有体现，有待进一步完善。

2.非编制人员经费支出。对非编制人员经费支出标准不明确。绩效工资的政策中明确对人员经费的发放以实际在岗编制人员为基数，从目前社区现状来看，一段时期内编外人员仍有存在的必要性。据统计，2013年上海市社区卫生服务中心实际在岗人员为34 065人，其中编制内人员为29 157人，编外人员4908人。之所以存在数量较大的编外人员，原因是多方面的，短期内很难将编外人员纳编或清退，编外人员还将在很长一段时期内在社区卫生服务中心存在。由于绩效工资的政策中明确以实际在岗编制人数为基数，非编制人员参照执行，但过渡期为3年(至2013年止)。如严格按此年限执行，非编制人员经费支出标准将难以确定。

(二)公用经费支出标准不规范

为保证社区卫生服务中心的正常运行，公共经费大多由财政按照定额补助。2013年，全市社区卫生服务中心公用经费占医疗卫生支出的比例占到8.3%。在职职工人均公用经费水平为4万元，近郊人均4.39万元、市区人均4.01万元、远郊人均2.94万元，差异较大。公用经费名目有20多类，各区县支出科目、口径、标准及结构也不尽相同，大部分社区未开展成本核算，为公用经费支出标准核定带来了困难。

(三)项目经费支出标准缺乏

2013年，《上海市社区卫生服务中心新一轮发展设置基本标准》(征求意见稿)下发，进一步明确社区卫生服务中心的房屋面积、区域分布、科室设置、设备配备等要求，但缺少相应的采购标准。从2013年医用设备价值来看，各区县存在较大差距。以200MA以上X光机为例，全市平均价值为56.88万元，从单个社区卫生服务中心来看，最低单价仅为1.98万元，最高则达到209万元。

三、基层医疗卫生机构支出标准体系构建内容

(一)人员经费结合绩效工资体现按劳计酬

社区综合改革文件要求岗位管理用人制度从编制管理逐渐转向岗位管理，建立按需设岗，以岗定人，以岗定薪，同岗同待遇的岗位管理制度。但在过渡期内，建议人员经费仍按编制职工经费、离退休人员经费和聘用制人员经费三部分进行分类补偿。

1.编制职工人员经费支出标准构建。目前各区县在编在职人员经费支出，一般根据人事部门核定的人员编制和支出标准确定。由于基本工资、津补贴与职工职业属性等相关，因此不建议设立具体的人均支出标准，但可以将全市或市区、近郊和远郊三类地区均值作为基准线，设置上下限浮动范围，用于调控实际发放，并实行动态调整。构建绩效工资标准，要在各区县绩效工资定额标准的基础上，充分考虑各社区卫生服务中心原来工资收入水平及业务量，并完善卫生与人保、财政的联动机制，不断完善动态调整机制。

2.离退休人员经费支出标准构建。离退休人员经费根据人事部门规定的标准确定，按现行支出标准定额执行，所需经费按相关规定予以保障，在财政保障支出范围内，对一些离退休人员占比较大以及亏损的社区可适当提高财政保障比例。

3.聘用人员经费支出标准构建。聘用制人员经费的标准构建有两种不同的方式，在事业单位实行职业年金后，可采取政府购买服务方式解决非编制人员无法缴纳职业年金的问题，按社会化用工标准，根据聘用人员的职称、学历等核定，或定员定额，由人事部门核定额度，按人头列支，应考虑岗位、职级和工作年限等，按照同工同酬予以核定，同时按聘用人员所属区域的上年度平均支出动态调整支出标准。退休返聘人员支出标准，考虑到卫生系统退休聘用人员具有丰富专业经验，应按岗位、职级(高、中、低)和工作年限核定。

对于非编制人员的支出标准应区别对待，对于编制充足却招不到人的社区卫生服务中心，相关部门应加大支持力度，配套相应的人才倾斜政策;而对社区卫生服务中心符合条件的岗位人员，应按照有关要求及时纳入编制管理，在纳编条件设定时要充分考虑社区卫生服务行业特点，体现优先倾斜的原则。

(二)公用经费在定额标准下根据性质核定

公用经费支出按照实际发生额由财政、医保和个人补偿其成本的同时，可从医保、医疗服务监管等入手，规范药品和材料的合理使用。不同的公用经费有各自的成本特性，如工会费、福利费等与人头相关，按照政府有关部门统一制定的标准执行;而其他公用经费，按照服务量、房屋建筑面积、设备金额和在岗人员等分类计算;办公费、印刷费、咨询费、手续费、水电、邮电费、交通费、差旅费、出国费、会议费、招待费、天然气费、劳务费、委托业务费和其他按照服务量分摊，取暖费、物业管理费按照房屋面积分摊，根据市场价格调节，维护费按照房屋面积和设备金额共同分摊，培训费按照人员分摊。需要在分析和比较各区县人均公用经费水平的基础上，收集、对照目前各区县社区卫生服务中心公用经费预算具体编制标准，进而能够提出相对合理的具体公用经费定额标准。

(三)项目支出结合社区发展设置标准核定

基本建设应按照《上海市社区卫生服务中心新一轮发展设置基本标准》规定的建造标准由区级建设财力保障。设备购置也应按照设置基本标准配置，对基本医用设备进行规范，并对不同型号设备设立参考单价，同时应注意根据市场价格进行适当调整，或参考全市医用设备平均单价对新增设备进行管控。

四、基层医疗卫生机构支出标准体系配套政策

(一)深化社区卫生改革，明确基层医疗机构定位

一方面要明确基层医疗卫生机构的定位。社区卫生服务中心作为政府履行基本卫生职责的公共平台，提供基本医疗和基本公共卫生服务。根据区域卫生规划、服务人口等完善设置标准和服务内容等，满足居民就近便捷获得基本卫生服务需求。另一方面要建立以家庭医生为主体的运行机制。根据区域服务人口和社区卫生服中心的服务量等确立家庭医生的配置标准，即护士与全科医生比例至少达到1：1;公卫医生与全科医生比例不超过1：3;药剂、检验、影像、专科执业医师、信息、财会等专业人员不超过全科医生、社区护士与公卫医生总人数的30%。

(二)明确基本服务内容，制定标化工作量

从规范社区卫生服务中心基本项目入手，对每一项目标化工作量进行合理界定，并依据标化工作量核定资源投入和分配依据。基本医疗服务(包括基本诊疗、康复、护理)主要由医保基金与居民就诊自付费用补偿，重大公共卫生服务项目由中央和市财政专项投入，基本公共卫生服务与家庭医生健康管理服务主要由区县财政补偿。根据这一基本补偿渠道，按照“城区、近郊、远郊”三种类型，运用成本核算与卫生经济学方法，重点对以基本项目中没有收费标准和收费标准明显偏低的项目进行支出标准测算，测算出每一项目的标化工作量。

(三)规范机构设置，完善设备标准和成本测算

《上海市社区卫生服务中心新一轮发展设置标准》征求意见稿对机构设置、建造面积、设备配置等提出新的要求。建议进一步明确医用设备的配置价格区间标准，各社区卫生服务中心参照执行。可借鉴基本药物招标采购模式，对卫生材料统一招标采购，达到增加透明度、加强管理、降低成本的目的。成本核算是确定政府定额补助额度和收费标准的依据，在以“政府购买服务”为主的补偿机制下，完善成本核算与分摊标准，依托信息化等手段测算项目成本，为基本医疗服务项目价格的制定提供依据，同时完善价格动态调整机制。

(四)加强信息化技术应用，推进全面预算管理

目前本市已基本建立了覆盖各级医疗机构的信息化平台。将信息化技术与社区卫生服务基本项目、服务流程与运行管理各环节相衔接，构建基于基本项目的信息化平台，探索移动互联等先进技术，促进服务模式转变和服务流程规范。同时，在综合预算管理基础上，利用信息化技术，建立人员配置管理、财政补偿投入、薪酬分配激励等机制，实施全面预算管理。健全成本控制与综合评价体系，强化成本管理与效益管理，构建现代管理制度。

(五)建立基于基本项目的政府补偿机制。

通过社区卫生服务基本项目的建立可明晰政府保障投入的基本范围，为规范化服务、精细化管理与标准化应用奠定基础。以基本项目服务规范为依据，合理确定社区卫生服务基本项目标化工作量，并形成基本项目可比对的衡量标准，可将其作为各类资源投入与考核分配的依据。各社区卫生服务中心应按照区域服务人口、年龄结构、就诊结构、主要健康问题等，根据基本项目和标化工作量，结合质量系数，合理核定年度工作负荷。在社区内部全面预算管理和财政综合预算管理的基础上，按照中心基本项目、年标化工作总量、对应补偿标准、质量结果系数等，合理核定财政对于社区卫生服务中心完成基本项目的运行补偿。过渡期间应首先保证运行补偿金额与财政补偿力度的匹配，避免出现基本项目运行支出远超财政补偿能力的现象，财政资金注重在发挥导向作用，提高服务效率和效果;而在社区卫生服务中心成本核算标准统一，核算结果相对科学后，可考虑真正根据标化工作量、对应的补偿标准和质量系数等确定财政补偿额度，同时可探索根据社区卫生服务特性重新确定基本支出类别，优化人员经费等编制预算方式，建立与以家庭医生为主体的服务模式相适应的补偿模式。

参考文献

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作者：马季